PINS LE

par toute la plèvre droite, laquelle contenait environ 3 litres de pus.

Quand on a incisé la poche, on trouve à sä face interne une multitude de petites tumeurs, de volume variable, quelques-unes grosses comme une praline, et ayant toute l'apparence du tissu colloïde. De plus, entre chaque tumeur existe une substance mollasse, non adhérente aux parois de couleur gris sombre, et semblant due à des fragments de fausses membranes.

En incisant les plus grosses des tumeurs, on les trouve formées de deux parties : l’une périphérique, mollasse, jaunâtre ; l’autre centrale, rouge et d'apparence sanguine ; aucun liquide ne s'écoule à la coupe. A la partie inférieure de la poche existe une tumeur du volume d’une petite orange mandarine dont une très petite partie fait saillie dans la cavité du kyste. La presque totalité est située entre le diaphragme et le bord du foie, qui du reste, ainsi que les vaisseaux qui avoisinent ce bord, n’a aucune continuité avec la tumeur. Le diaphragme, au contraire, est perforé, aminci dans une assez grande étendue, etses fibres sont extrêmement pâles, presque décolorées.

A la coupe, cette tumeur présente une apparence caséeuse, et dans quelques points un aspect lardacé analogue à l’encéphaloïde, aucun liquide, du reste, ne s’en écoule, et la tumeur présente une certaine consistance.

Le poumon est accolé le long de la trachée : il est perméable, et à sa base se continue dans une petite étendue avec la tumeur sous-diaphragmatique.

Rien à noter dans les autres organes.

Le foie est parfaitement sain.

La pièce fut soumise à l'examen de M. Robin, et voici l’opinion qu'il émit, sous toutes réserves, sur les deux espèces de tumeur :

Les tumeurs qui tapissent la plèvre ont été probablement des tumeurs hydatiques, ayant contenu des ecchinocoques qui se sont détruits.

On trouve des cristaux de cholestérine dans le liquide des

parois, en assez grande quantité, avec des globules de pus en quantité.

La tumeur diaphragmatique est probablement due à une dégénérescence graisseuse, peut-être même tuberculeuse, d’un des ganglions lymphatiques qui entourent la veine cave ; mais M. Robin ne voit là qu'une analogie avec des productions graisseuses ou tuberculeuses, sans aucun des caractères histologiques de ces produits.

L’acide acétique rend leur forme primitive aux cellules épithéliales nucléaires des ganglions lymphatiques.

En résumé, M. Robinn’a voulu formuler aucune opinionsur la nature de ces deux espèces de tumeurs et n’a émis que des hypothèses, mais les renseignements qu'il a bien voulu nous donner me paraissent suffisants pour faire admetire que nous avons eu affaire à un kyste hydatique de la plèvre, et il n’émet lui-même aucun doute à ce sujet. La seule réserve qu'il ait établie est de savoir à quelle période du développementdes ecchinocoques nous nous lrouvions lorsque la pièce lui a été soumise. Sur ce point, les antécédents et la marche de la maladie peuvent nous éclairer plus sûrement que ne le ferait l'examen anatomique seul, et il me parait cerlain qu'avec cette maladie datant de quinze ans et ayant eu ses manifestations les plus aiguës pendant les 5 ou 6 premières années, ces hydatides se sont développées régulièrement au début et ont disparu depuis dans le travail de suppuration lente qui a envahi toute la surface interne du kyste pleural. Quant à la tumeur sous-diaphragmatique, loin d’avoir une origine différente et de pouvoir être attribuée, comme le suppose le savant micrographe à une dégénérescence particulière, tuberculeuse ou graisseuse, des ganglions périhépatiques, elle me paraitau contraire être, comme les kystes de la plèvre et les petites tumeurs saillantes à sa surface, formée par des débris d’hydatides. On trouve en effet fort souvent, dans l’épaisseur même du foie, des tumeurs toutes semblables qui n’ont pas une autre origine. Le siège insolite de la tumeur en dehors du foie n’est pas une raison suffisante pour empêcher

LAUTE

d'admettre sa nature hydatique, d'autant plus que la dégénérescence graisseuse où tuberculeuse des ganglions lymphatiques de cette région serait chose bien plus rare et bien plus insolite encore. Remarquons du reste que ni à l'œil nu, ni au microscope; celte Lumeur n’a présenté les caractères d’une tumeur graisseuse, ni ceux d’une masse tuberculeuse.

GeorrRoy Er DupuyrREN. — Kystes hydatiques des deux plèvres. Bulletin de l’Ecole de Médecine, 1805, p. 117.

Jeune homme ; à 18 ans pneumonie ; à 24 ans, rhume opiniàtres, douleurs fréquentes dans le côté gauche.

En 1800, ictère qui dure trois mois ; fragment de tœnia par les selles ; quelques temps après, toux sèche et violente; tumeur dans l’hypochondre droit ; en 1803, amaigrissement, la tumeur est énorme, dure, lisse, un peu mobile; battements du cœur dans la région épigastrique, étouffements continuels ; les autres fonctions assez régulières.}En 1804, suffocations fréquentes et mort dans un accès.

A l’autopsie, on trouve un kyste dans le lobe gauche du foie, kyste contenant un liquide louche et beaucoup d'hydatides. On trouve également un kyste volumineux dans chaque plèvre, étendus l’un et l’autre depuis le sommet de la poitrine jusqu’au diaphragme, adhérents aux côtes et à la totalité du médiastin, constitués par une membrane mince, fibreuse, blanche ; contenant l’un et l’autre une hydatide solitaire énorme qui remplissait leur cavité. Chacune de ces hydatides contenait un liquide lim-

pide, évalué à 5 onces 4/2 pour chacun. Le cœur était repous-

sé vers l’épigastre, les poumons comprimés, aplatis, et refoulés vers la partie antérieure de la poitrine.

Cayor. — Hydalite de la plèvre costale, in Larnnec. 7raité de l'auscultation, t. IT, p. 196.

« M. Cayol a présenté à la Société de la Faculté de médecine une observation à peu près semblable à celle de M. Geoffroy, mais elle n’a pas encore été publiée. Dans ce cas, observé par

Es

M. Cayol, le kyste hydatique était situé entre la plèvre et les côtes.

Dans le cas suivant de Southey, les crises de dyspnée étaient remplacées par des crises de toux, qui me paraissent avoir une valeur diagnostique analogue. En tout cas, dans cette observation, ces crises avaient vivement frappé le clinicien et coïncidant avec tous les symptômes d’un épanchement pleurétique, lui avaient fait soupçonner que cet épanchement devait être de nature spé-

ciale.

Souraey. — Case in which à large hydatid cyst was removed from the Chist, with ultimate complete recovery. S. Bartho- Lomews Hospital Reports, 1867, p. 394.

Mme B.., âgée de 31 ans, d'aspect cachectique, se soumet à mes soins en mars 1866.

Elle était très déprimée, et se piaignait de trois symptômes principaux : douleur dans le côté droit du thorax, dyspepsie, toux. Cette toux n'était pas provoquée par un besoin d’expectoration, mais coiïncidait avec une sensation particulière dans la gorge, et était particulièrement intense la nuit, lorsque la malade était couchée. La peau était chaude, le pouls petit et rapide, 96, la respiration haletante au moindre effort, mais non oppressée lorsque la malade restait tranquille. Appétit mauvais, langue pâle et érodée sur les bords ; urination et règles normales. Le début de ces accidents remontait à 4 ans, date d’un séjour dansle Lancashire. Depuis, elle a été mariée pendant 6mois, sans avoir eu d'enfants.

On l’avait traité pour dyspepsie et pour pleurodynie.

Je ne trouvai de crépitation ni dans l’un ni dans l’autre poumon, les battements du cœur normaux, le thorax bien mobile, et pas de troubles de percussion.

Rue fe ces

Des lors, je pensai qu’il s'agissait d’une simple douleur intercostale ; en juin elle passa trois semaines au bord de la mer et revint plus malade qu’elle n’était partie.

Elle n’était du reste pas hystérique.

Je trouvai un peu de distension et de sensibilité dans la région hépatique: le foie était volumineux, et son bord inférieur nettement distinct au-dessous du rebord costal ; la zone de malité splénique était aussi un peu agrandie.

La toux élait de plus en plus pénible, et revenait par crises chaque nuit. Il n’y avait pas d’expectoration, et toujours pas de symptômes pulmonaires. Il n’y avait peu ou pas de fièvre et la débilité n'avait fait qu'augmenter, bien que le moindre mouvement fut cause d’extrêmes fatigues.

J'attribuai tous ces symptômes à un peu de congestion hépatique d'origine miasmatique. Je prescrivai de l’iodure de potassium, des pilules bleues et un régime sévère; elle ne pouvait supporter le sulfate de quinine.

Malgré tout, le foie continua à augmenter de volume, et la ligne de matité correspondante à s'élever. IL n’y avait du reste pas d’irrégularité à sa surface ; le moindre mouvement provoquait la toux, la malade restait couchée tout le temps sur un sopha, du côté droit.

Le 1* décembre, dans l’aisselle de ce côté, je découvris un bruit de frottement ; en même temps la matité augmentait, sans qu'il y ait eu d’égophonie.

Le 11 décembre, tout le côté droit était malade à l'exception d'une zone de sonorité exagérée au-dessus de la clavicule ; en arrière, dans la région scapulaire, la matité était incomplète, et l’on entendait un faible murmure vésiculaire, sans doute transmis par l’autre poumon. La respiration par le poumon gauche était exagérée et compensatrice. Le cœur battait dans l’aisselle. gauche.

La marche de l'affection me portait à rejeter soit le diagnostic de pleurésie simple, soit celui de pleurésie chronique avec tuberculose : j’hésitais donc entre un kyste hydatique venu du

foie et ayant pénétré dans la plèvre par desiruclion progressive du diaphragme et une tumeur maligne du foie et du poumon : j'inclinais du reste vers cette dernière hypothèse, d'autant plus que la mère de la malade était morte de cancer à l’âge de 40 ans.

Frictions mercurielles.

Le 27 décembre la malade passa une nuit agitée et douloureuse, son pouls était à 110, petit, faible ; la toux était plus intense que jamais, si bien qu’on avait dû recourir à la morphine pour l'arrêter.

Cette crise cessa rapidement, mais laissa la malade plus abattue que jamais, et dans l’espoir qu'il pouvait s’agir de liquide pleural ou kystique, je fis une ponction exploratrice. A cette date, j'observai en dedans de l’épine de l’omoplate, une légère saillie de la paroi repoussant cet os. En même temps, il y avait de la douleur et. de la sensibilité à la pression dans la région axillaire, du côté droit, entre les Se et 6° côtes.

Le 1* avril, ponction par le D" Callender et évacuation de 132 onces de liquide puriforme ; le trocart fut laissé en place et pendant toute la nuit qui suivit, l'écoulement continua.

Le 3 avril l'écoulement avait diminué, et l’état général était beaucoup meilleur, mais au bout d’une semaine l'écoulement devint fétide : il se décomposait manifestement dans la plèvre.

On lava à plusieurs reprises celle-ci à l’aide d’une sonde en gomme et d'une seringue, mais la petitesse de l’orifice empêchait certainement de faire ces lavages aussi complètement qu’il aurait fallu.

Aussi le 4 mai, M. Langdon donnant le chloroforme, M. Callender fit à ma demande une incision entre les Ge et 7° côtes, en prenant pour centre la ponction de la plèvre, qui avait été faite à mi-chemin entre la colonne vertébrale et le sternum. On la fit de 2 pouces de long de manière à pouvoir introduire le doigt dans le cavité pleurale, mais l’espace intercostal était si étroit, et les côtes si rapprochées l’une de l’autre qu'il fallut d’abord les écarter péniblement l’une de l’autre Par l'ouverture

fit hernie une masse lisse qui fut de suite reconnue pour la paroi d’un kyste hydatique : on la saisit et on l’attira doucement si bien qu'on put en retirer du thorax la plus grande partie. Cette manœævre fut fort délicate, en partie parce que le kyste glissait sous le doigt, en partie parce qu'il avait tendance à se déchirer. La plus grande partie était déjà extraite, lorsque celle rupture se produisit brusquement et la partie restante du kyste disparut dans le thorax. Une mèche de lint fut insinuée dans l’orifice thoracique, pour empêcher sa fermeture, et la plaie recouverte d’un pansement.

Le kyste extrait était en certains points mince et opalescent, en d’autres épais et opaque ; sa cavité ne contenait pas de vésicules mais 10 onces environ de pus grumeleux et sanieux. Le kyste semblait bien s'être formé primitivement dans la plèvre et non venir du foie, car par l’orifice pariétal je pus introduire mon doigt dans la plèvre et sentir la face supérieure, lisse et régulière, du diaphragme.

A partir de ce jour, la guérison suivit son évolution régulière.

Trois mois suffirent pour fermer cette cavité considérable ; après trois semaines de suppuration abondante, les parois thoraciques s’affaissèrent et dès la 6° semaine les côtes sous et susjacentes à l’orifice s’imbriquèrent si bien qu’il fallait les écarter avec une sonde canelée pour donner issue à la petite quantité de pus qui s’y accumulait pendant les vingt-quatre heures ; graduellement, cette quantité se réduisit : en juillet, la plaie était cicatrisée, et le poumon sur les 2/3 de son étendue avait recouvré sa sonorité et sa dilatabilité normales.

Le 30 août l’état est absolument satisfaisant, la malade ne tousse plus et se plaint seulement d'un peu de douleur au ni-

veau de sa cicatrice.

% Le second des symptômes qui coincidant avec la symptomatologie habituelle des épanchements intra-pleuraux doit faire soupçonner qu'il s’agit d’une collection

enkystée et peut-être d’un kyste hydatique de la plèvre, c’est la forme convexe en haut de la limite supérieure de la matité thoracique.

Cette disposition particulière est notée dans l’intéressante observation de Boyd.

S. Boy. — On two cases of intra thoracic suppurating Hydatid, treated by incision and extraction of the cyst. Australien medical Journal, 1881, p. 170.

Mme G. âgée de 26 ans, mariée et mère de deux enfants, me consulte pour une affection diagnostiquée successivement pleurésie avec épanchement, augmentation de volume du foie, abcès. À l'examen, le côté droit mesure 1 pouce 1/2 de largeur de plus que le gauche, sans saillie des espaces intercosteux. Pas d'histoire de pleurésie mais, du côté malade, anciennes douleurs de caractère pleurétique, et douleurs dans l'épaule rappelant les douleurs d’origine hépatique.

A la percussion et à l’auscultation le diagnostic d’épanchement ,pleural fut rejeté de suite, car la zone de matité caractéristique des kystes hydatiques fut constatée à la partie inférieure du thorax tandis que tout symptôme d’auscultation et de percussion était absent au sommet : la zone mate arrondie se déplacait un peu par les changements de position du corps, en tout cas assez pour me convaincre du diagnostic de kyste hydratique pleural. On décida d'introduire un trocart, ce qui fut fait dans le 7° espace intercostal. Il s’écoula 8 pintes de liquide demi purulent qui se montra, au microscope, rempli de crochets. Il n'y eut pas d'amélioration, et il survint de la matité à la base du poumon droit avec douleur pleurétique, accélération du pouls et élévation de la température. Je déterminerai donc, avec le D' Martin, d'enlever le kyste, seul moyen de guérir mon malade. Le 10e jour après la ponction je fis une large incision entre les T° et 8e côtes, et j’enlevai sans difficulté une large poche, à demi décomposée et déchirée en

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plusieurs fragments. En introduisant mon doigt par la plaie, je sentis la surface convexe du diaphragme régulière et normale. Il s'agissait donc bien d’un kyste intra-pleural. Un peu de pus, et des débris divers firent issue après les parois du kyste puis du sang veineux s’écoula en grande abondance, mais pendant peu de temps. Un drain fut introduit et laissé dans la plèvre.

L'opération fut suivie d’une amélioration considérable. Les symptômes fébriles et la douleur disparurent et les signes physiques de corps étranger intra-thoracique s’effacèrent. En somme pendant quelque temps, la guérisen parüt assurée. Malheureusement au bout d’une quinzaine, la malade commença à se plaindre de dyspnée et d'oppression et en explorant sa cavité pleurale avec une sonde en gomme, je sentis à mon grand étonnement, un autre kyste d’où s’écoulèrent dix onces de liquide hydatique parfaitement clair, fourmillant d’échinocoques vigoureux et vivants. Je réussis à enlever la paroi et irriguai la plèvre à plusieurs reprises avec des solutions faibles de teinture d’iode, dans le but de détruire tous les parasites. Une nouvelle période d'amélioration survint, mais les symptômes reparurent ne me laissant pas de doute sur une nouvelle récidive. Ils consistèrent alors en attaques soudaines et alarmantes de dyspnée, se terminant habituellement par une syncope, avec déséquilibration complète du cœur. Ges accidents augmentèrent si rapidement d'intensité que quelques jours apres leur début, la malheureuse femme mourait brusquement dans une crise. Je ne pus faire l’autopsie, mais je ne doute point qu'il se soit rapidement développé dans son péricarde des hydatides, telles que celles dont j'ai donné une préparation aux travaux de l’Université.

3° Enfin, dans un bon nombre de cas, le kyste ne reste pas intra-pleural et vers la fin de son évolution, par usure de la paroi thoracique fait saillir un espace intercostal, une côte, ou vient faire hernie au dehors sous forme de tumeur

volumineuse.

OR

Lorsque la saillie thoracique est limitée et minime. elle ne diffère guère de celle que peut provoquer une pleurésie purulente vulgaire : il en était ainsi dans notre observation et dans quelques autres que l’on trouvera notées au cours de ce travail.

Lorsque la saillie thoracique est étendue, elle est assez particulière et les tumeurs volumineuses à la fois extra et intrathoraciques, réductibles et liquides, assez rares pour que le diagnostic de kyste hydatique pleural doive entrer d'emblée en ligne de compte.

Voici quelques observations où ces symptômes étaient particulièrement marqués, et le développement de la tumeur extrathoracique des plus remarquable.

Elle peut occuper les sièges les plus divers; axillaire, rétro-mammaire, sous-scapulaire.

WALLMANN, d’après MEissxer. Beitrage zür Lœhre von den Vorkommen des Echinococcus und Cysticercus cellulosæ beim Menschen. Schmidt Iæhrbücher, 1862, t. IV, p. 181 (observation lÎ).

Un homme de 39 ans, recu dans une maison de santé comme vésanique, présenta dans les derniers temps de sa vie, du côté droit du thorax, une tumeur diagnostiquée lipome. A l’autopsie on constata qu'il s'agissait d’une masse toute étendue de la 2 à la 5e côte depuis l’angle jusqu'à la ligne axillaire. Elle était en grande partie recouverte par les muscles grand et petit pectoral, et se présenta, après réclinaison de ces muscles, comme composée d’un kyste principal, et de plusieurs kystes accessoires. Après incision de la capsule, on tomba dans une cavité qui contenait une membrane résistante, blanchâtre, laiteuse contenant une masse de débris, et des vésicules claires, du volume d’une cerise à celle d'une pomme. — La masse était composée

SAS T Va

de cellules purulentes, de corpuscules pigmentaires,de cristaux, de cholestéarine; les vésicules avaientles unes un contenu transparent, les autres un contenu trouble et étaient en partie attachées à la paroi interne du kyste soit par des pédicules en partie fibreux, en partie calcaires, soil par des couronnes de crochets. Après dissection de la poche on trouva les % 3e et 6° côtes cariées et atrophiées au niveau de leur angle, les 3° et 4° très largement écartées l’une de l’autre et le muscle intercostal correspondant manquant sur une longueur de 2 pouces si bien que se trouvait là un orifice par lequel la poche extrathoracique communiquait avec une poche intrathoracique à peu près aussi volumineuse, mais beaucoup plus aplatie. Cette dernière avait une capsule épaisse, solide, cartilagineuse, adhérente en dehors à la plèvre costale, en dedans solidement au poumon refoulé. Elle contenait des acéphalocystes analogues à ceux de la tumeur externe.

Les 2 feuillets pleuraux étaient épaissis, les poumons œdématiés, les branches enflammées.

Carre. — Note sur deux cas de kyste hydatique, (obs. I): Tumeur hydatique siégeant au-dessous de l’épaule gauche. Lyon médical, 1873, t. III, p. 18.

Mme R., coiffeuse, âgée de quarante ans environ, a eu douze enfants dont la plupart sont morts d'hydrocéphalie ou d’affections cérébrales. Il y a trois ans, elle ressentit subitement en levant le bras pour coiffer un client, une douleur dans le côté gauche, douleur vive, mais qui cessa rapidement. Quelque temps après, étant allée à Paris, elle reconnut au côté gauche l’existence d’une petite tumeur. L’ayant examinée moi-même quelque temps après, je la trouvai fluctuante, et me basant sur des signes généraux d’anémie présentés par la malade, sur l’état de santé de ses enfants, je conclus à un abcès froid. Le 12° accouchement, qui se produisit à quelque temps de là, vint augmenter la tumeur, mais Mme R. ayant refusé à plusieurs reprises le conseil que je lui donnais de l'ouvrir ou tout au moins de Je vi-