IV. Extirpation totale

L'extirpation totale d'un kyste pancréatique peut-elle être pratiquée avec succès, doit-elle être préconisée comme méthode de choix, ou faut-il la réserver à certains cas particuliers et en faire une méthode d'exception? Tels sont les points que nous aurons à discuter dans ce chapitre.

A première vue, la situation profonde du pancréas, les rapports intimes du kyste avec la glande et par-dessus tout l'absence de pédicule semblent contre-iudiquer toute tentative de ce genre. Presque tous les auteurs sont unanimes sur ce point, et de fait l'extirpation totale n'a été faite que rarement, bien qu'on l'ait tentée un certain nombre de fois, sans pouvoir toujours la mener à bonne fin. Mais il faut bien le dire, jamais elle n'a été proposée d'emblée, jamais elle n'a é'té exécutée de propos délibéré. Dans tous les faits connus, il y a eu erreur de diagnostic, les quelques rares chirurgiens qui l'ont pratiquée, croyant avoir affaire à des kystes de l'ovaire.

Deux d'entre eux seulement ont réussi à terminer l'opération et ont sauvé leurs malades. Les autres se sont heurtés à des difficultés presque insurmontables et ont dû laisser l'opération inachevée. D'autres, enfin, plus audacieux, une fois engagés dans cette voie, ont persisté dans leur entreprise; mais moins favorisés que les premiers, ils ont rapidement perdu leurs opérés.

Les dangers immédiats de l'extirpation totale sont, en effet, considérables et rendent cette opération très périlleuse. En premier lieu il faut noter les adhérences intimes qui unissent

le kyste aux organes voisins. Ces adhérences sont parfois tellement serrées qu'il est impossible de les libérer. Tous les chirurgiens ont insisté sur cette complication. Ce sont d'abord les feuillets péritonéaux, épiploon, ligament gastro-colique, mésentère, qu'il s'agit de détacher. On n'y réussit pas toujours, cà preuve les cas de Koatz, de Filipow. Plutôt que de persister, il sera prudent de s'arrêter, ainsi que l'ont fait les deux auteurs en question, quitte à intervenir d'une manière différente, et à choisir l'un des procédés décrits plus haut.

Puis il y a les organes de voisinage qui peuvent contracter avec le kyste des adhérences telles, qu'on ne saurait les libérer sans compromettre gravement le succès de l'opération. Le cas de Zukowski est particulièrement instructif sous ce rapport.

Après avoir incisé le péritoine, ce chirurgien constata des adhérences multiples du kyste avec le tablier épiploïque, la surface postérieure de l'estomac et plus has avec le côlon transverse. Or, en voulant détacher ces adhérences, le côlon se rompit sur une longueur de 2 centimètres. On pratiqua la suture immédiate de la plaie intestinale, puis on dut faire une cinquantaine de ligatures pour libérer le kyste. Tout cela est bien compliqué, bien laborieux, et doit donner à réfléchir avant de se lancer dans pareille entreprise.

L'hémorragie constitue un danger non moins grand. Bien qu'elle n'ait pas jusqu'ici entraîné la mort, elle peut se produire, soit au cours de l'opération, soit ultérieurement, dans des conditions où le placement des fils à ligature est presque impossible. Les vaisseaux que l'on rencontre sont des plus volumineux et ont suscité, dans la plupart des cas, des difficultés inouïes. C'est ainsi que Bozeman, après avoir atteint le pancréas, découvrit une grosse veine très tortueuse (la veine splénique), dont les rapports étroits avec le pédicule inspirèrent à cet opérateur de légitimes appréhensions.

Salzer fait également mention d'une veine volumineuse, très adhérente à la surface de la tumeur, qui dut être liée.

Dans le cas de Martin, des vaisseaux énormes s'étalaient sur la paroi externe du kyste, sous forme de vaisseaux artériels; une veine énorme, grosse comme le pouce, accompagnait ces artères. Les unes et les autres furent sectionnées entre deux

ligatures au cours de l'opération. Je n'insiste pas sur Ies dangers qn entraînerait la blessure de vaisseaux de cette importance ni sur les difficultés que présenterait leur ligatufe à pareille profondeur. La multiplicité des fils à ligature nél sités pour la libération des adhérences, crée de son côté une nouvelle source de dangers dans celte région, où l'antisepsie rigoureuse nest pas toujours aisée, en raison de la profondeur a laquelle on opère et des dégâts que l'on est parfois obligé de produire. e

Le collapsus peut survenir à tout instant dans ces conditions • force est alors d'interrompre l'opération ou de la laisser inachevée; encore peut-on s'estimer heureux, Iorsqu'après avoir constaté l'impossibilité de la terminer d'après le plan conçu on arrive à fermer l'abdomen sans catastrophe immédiate '

La déchirure du côlon est un accident dont il faut tenir compte également. J'y ai déjà insisté à propos de l'observation de Zukowski et montré qu'en dépit de la suture, en apparence bien faite, cette blessure avait eu les suites les plus funestes.

En effet, au bout de six jours un écoulement de matières fécales se fit par le drain et tout le long de celui-ci. La suture avait lâché et, le contenu intestinal venant à se déverser dans l'abdomen, avait déterminé une péritonite rapidement mortelle.

C'est d'ailleurs à cette terminaison, dont la fréquence, bien que diminuée depuis ces dernières années, s'observe malheureusement encore trop souvent à la suite des traumatismes abdominaux, c'est à cette terminaison, dis-je, qu'ont succombé trois des cinq opérés de cette catégorie (cas de Zukowski Riedel, Salzer).

La déchirure de V enveloppe du kyste, bien que moins grave que celle des intestins, peut entraîner des accidents analogues; car tout en admettant avec Senn et la plupart des physiologistes modernes que l'écoulement du suc pancréatique pur dans le péritoine est inoffensif, il ne faut pas oublier que Kûster a observé des symptômes de péritonite à la suite de l'épanchement du liquide kystique dans la séreuse abdominale.

D'après nous l'apparition de la péritonite s'expliquerait par le fait que, dans ces cas spéciaux, le liquide kystique n'est

jamais pur; il contient du sang en plus ou moins grande quantité, des débris graisseux qui, en infectant le péritoine, deviennent la source de pareilles complications.

J'admets que tous les dangers que je viens de signaler aient été écartés, qu'on se soit rendu maître de la situation dans une certaine mesure , on n'en sera pas moins arrêté une fois arrivé au port. En effet, il est une circonstance sur laquelle j'ai déjà attiré l'attention au chapitre de l'anatomie pathologique, et dont il faut tenir compte: je veux parler de l'absence de pédicule. Cette disposition constitue pour l'extirpation des kystes pancréatiques une difficulté de plus, qui à elle seule suffirait pour contre-indiquer l'opération en question, ou tout au moins ne permettrait de l'entreprendre que dans des cas particulièrement favorables.

L'observation de Bozeman est de toutes les observations connues la seule où l'on ait rencontré un pédicule. C'est évidemment grâce à cette bonne fortune que le chirurgien américain put terminer heureusement et rapidement son opération. Comme je l'ai dit plus haut, ce pédicule était formé aux dépens d'un kyste pancréatique accessoire, car dans les kystes pancréatiques proprement dits, le pédicule manque toujours.

Mais, dira-t-on, ne pourra-t-on pas pédiculiser le kyste et terminer alors l'opération sans encombre? Voyons jusqu'à quel point la chose est faisable. Examinons le procédé qu'ont suivi les auteurs pour réaliser ce desideratum. Zukowski, après avoir libéré en partie la tumeur, se vit forcé d'interrompre son opération, à cause d'un collapsus imminent. Il se contenta de pédiculiser la partie du kyste qui avait été dégagée, à l'aide de l'écraseur de Chassaignac, et fixa le pédicule ainsi formé à l'angle supérieur de la plaie. Au bout de vingt-quatre heures, un écoulement fétide se produisit au niveau du moignon; le malade mourut le dixième jour; n'était la blessure du côlon, lésé au cours de l'intervention, il aurait peut-être survécu, si les précautions antiseptiques avaient été plus rigoureuses.

La présence d'un pédicule extra-péritonéal, réalisé au moyen de l'écraseur, dans une région vasculaire et profonde comme l'est celle sur laquelle il s'agit d'opérer dans le cas spécial,

me paraît toutefois créer une source de dangers que l'antisepsie la plus minutieuse ne saurait toujours écarter.

Riedel, lui, semble avoir eu peu de difficultés à vaincre de ce côté: l'énucléation de la tumeur, préalablement ponctionnée, fut aisée et s'accompagna d'une hémorragie relativement faible. Néanmoins le malade mourut le cinquième jour. A l'autopsie on trouva une ligature placée autour d'une petite portion du pancréas. C'est donc une extirpation partielle de cette glande que fit Riedel, sans s'en douter; le pédicule du kyste étant constitué par un fragment du pancréas lui-môme.

Le cas de Salzer offre avec le précédent de grandes analogies sous ce dernier rapport. L'extirpation de la tumeur, faite à travers une boutonnière de l'épiploon, fut cependant ici des plus laborieuses, tant les adhérences étaient serrées et la paroi du kyste friable. Il n'y avait pas de pédicule. La mort survint le sixième jour. L'autopsie révéla une péritonite suppurée. Au niveau du point d'implantation du kyste, on découvrit que le pancréas était sectionné derrière sa tête. Une partie de sa queue existait à l'état de bride de 5 centimètres de longueur.

Ici encore, on le voit, l'extirpation du kyste a entraîné une résection accidentelle et partielle du pancréas. Les rapports intimes de ces deux organes nous font prévoir que, dans les tentatives d'extirpation totale de kystes pancréatiques, une partie de la glande plus ou moins considérable doit fatalement être comprise dans le pédicule que l'on forme ainsi à ses dépens, le plus souvent sans s'en rendre compte.

Ceci nous amène à nous demander si la blessure du pancréas est mortelle en elle-même et si c'est à cette circonstance qu'il faut attribuer l'échec des chirurgiens que nous venons de nommer. A cette question nous pouvons répondre négativement. En effet, si nous nous en rapportons aux expériences de Martinotti*, nous voyons que les animaux (chiens et chats) auxquels cet auteur a pratiqué l'extirpation partielle du pancréas, non seulement ont survécu, mais que leurs digestions

1. G. Martinotti, Sulla estirpazione del pancréas ; le même, Sui fenomeni consecutivi ail' estirpazione totale o parziale del pancréas. (Giorn. délia R. Accad. d. med. Torino, 1888, pl. 7.)

n'ont pas été troublées; bien plus, Martinotti a constaté une régénération de la glande, d'après le type embryonnaire, au niveau du moignon, analogue à celle que l'on observe chez les animaux auxquels on a réséqué une portion du foie ou des reins.

Ces expériences, fort intéressantes, semblent n'avoir de prime abord qu'une valeur bien restreinte au point de vue clinique; à elles seules elles ne permettent pas de conclure à l'innocuité de pareilles lésions chez l'homme.

Toutefois, les faits observés par différents auteurs, parmi lesquels je citerai Laborderie, Otis, Klebers (cité par Salzer, loc. cit.), nous permettent de considérer les blessures du pancréas comme curables, bien que graves. Salzer de son côté a vu un cas de résection traumatique de la queue du pancréas guérir sans accident et, ce qui paraît plus surprenant, sans intervention spéciale, telle que ligature de la portion restante.

Si donc les traumatismes accidentels de cet organe sont susceptibles d'évoluer normalement, sans complications, combien plus une opération bien conçue, bien réglée, bien exécutée n'aura-t-elle pas chance de réussir !

Ce n'est donc pas dans le fait de la lésion, voire môme de la résection partielle du pancréas que réside le danger de l'extirpation des kystes de cet organe, mais plutôt dans les manœuvres longues et difficiles et les dégâts considérables que nécessite une pareille intervention. Puis aussi dans la présence d'une plaie sécrétante forcément très étendue, d'une plaie cavitaire profonde, dont la désinfection demande beaucoup de soins, d'une plaie anfractueuse, renfermant des espaces morts, dont l'effacement est difficile et qui crée ainsi une source de dangers permanents. Dans les cas favorables ces espaces morts peuvent, il est vrai, se combler, grâce au voisinage de la séreuse et alors même qu'ils renfermeraient du pus, ce liquide, en s'enkystant, deviendrait inoffensif ou n'aurait que peu d'influence sur la séreuse voisine. Mais c'est là une éventualité sur laquelle nous ne pouvons malheureusement pas compter, les faits nous démontrant que ces circonstances favorables sont l'exception.

Plus heureux que les chirurgiens précédents, Martin, de

Berlin, a tout dernièrement pratiqué avec succès Extirpation totale d'un kyste pancréatique, dans des conditions en apparence fort graves. Ce fait, communiqué récemment à la Société de gynécologie de Berlin, a trait à une femme portant depuis seize ans un kyste de l'abdomen, que Martin père avait pris pour un kyste ovarique. Une première intervention qui eut lieu en 1873, resta inachevée. On referma l'abdomen, considérant l'extirpation du kyste comme impraticable, à cause des nombreuses adhérences.

Seize ans plus tard, Martin fils tenta une nouvelle opération et guérit sa malade en dix-sept jours. Après avoir mis le kyste à nu, non sans quelques difficultés, Martin le ponctionna, évacua quinze litres de liquide, puis l'attira au dehors, après l'avoir dégagé du péritoine, du mésentère et des intestins. Il arriva jusque près des vertèbres et reconnut alors seulement l'origine pancréatique de la tumeur. Des vaisseaux énormes furent sectionnés entre deux ligatures. Un pédicule de la largeur de deux doigts fut constitué aux dépens de la partie la plus reculée de la tumeur et fragmenté en deux faisceaux, puis réduit dans le ventre, après résection préalable du kyste au-devant des ligatures. L'opération n'avait pas duré trois quarts d'heure. Les suites en furent des plus simples, si bien que la malade put quitter l'hôpital le dix-septième jour, parfaitement guérie. Actuellement, après seize mois, elle jouit d'une santé florissante.

A côté de sa valeur clinique, cette observation intéressante soulève un problème de physiologie des plus importants, sur lequel je désire attirer l'attention. Qu'est devenue la glande pancréatique pendant les dix-sept ans qu'a mis la tumeur à évoluer? Pendant combien de temps a-t-elle fonctionné? Existe-t-elle encore actuellement? Sinon, comment se fait-il que la malade ait subi impunément la perte de cet organe? Gomment n'a-t-elle pas succombé à la cachexie, au diabète? Ce sont là autant de questions que l'on doit se poser.

Et tout d'abord, en nous basant sur les réflexions dont Martin fait suivre son observation, nous devons admettre que le pancréas, dans sa totalité, a subi la dégénérescence kystique ; ce qui le prouve, c'est l'impossibilité où l'auteur s'est

trouvé de démontrer la présence du canal de Wirsung. D'autre part, la présence d'un épithélium cylindrique dégénéré sur la paroi interne du kyste principal et des nombreux kystes y renfermés, nous démontre que ces kystes sont, à n'en pas douter, des débris d'acinis glandulaires. La forme du néoplasme rappelle, en outre, celle du pancréas, en marteau agrandi.

L'organe en entier a par conséquent subi, aussi bien ses éléments glandulaires que son canal excréteur, la dégénérescence kystique. Ce premier point ne paraît pas douteux. Cette dégénérescence s'est opérée lentement, par un processus interstitiel chronique; c'est là précisément ce qui explique l'absence de symptômes particuliers, de cachexie; l'économie, en effet, s'habitue peu à peu à la situation nouvelle, créée par la maladie d'un organe, lorsque le développement de cette maladie est progressif. C'est à la lenteur de cette évolution, dans le cas de Martin, qu'il faut donc attribuer l'absence de diabète, l'organisme de la malade s'étant trouvé par là placé dans des conditions spéciales. Cette opinion n'est pas une simple hypothèse, elle vient d'être confirmée par les expériences de M. Hédon que j'ai signalées plus haut. (Voy. chapitre III, p. 51.)

La connaissance de ces faits a une importance clinique qui n'échappera à personne. Car si l'observation de Martin prouve qu'on peut impunément extirper en totalité un kyste pancréatique ancien, il ne saurait en être de même des tumeurs récentes, à évolution rapide. Dans ces circonstances on verrait survenir des accidents graves, comme chez les animaux qui, privés de leur pancréas, tombent dans le marasme et meurent rapidement.

Pour en revenir à l'opération si heureuse de Martin, je concède que c'est un brillant succès. Il faut toutefois faire la part des circonstances favorables et ne pas s'empresser de généraliser, c'est-à-dire de conclure d'après ce seul cas à la bénignité et à la facilité d'une pareille intervention.

Sans doute, grâce à une antisepsie, voire même une asepsie rigoureuse, l'extirpation des kystes pancréatiques est aujourd'hui possible. Elle doit être considérée, à n'en pas douter, comme l'opération idéale. Mais, comme ils doivent être rares,

les cas où on pourra la réaliser aussi facilement que chez l'opéré de Martin !

Sur cinq opérations, en effet, trois se sont terminées par la mort à bref délai, au bout du cinquième, sixième et dixième jour, ce qui porte la mortalité à soixante pour cent. Les deux tiers des opérés environ ont par conséquent succombé aux suites immédiates de l'opération. Les opérés de Bozeman et de Martin ont guéri rapidement, je l'accorde. Mais chez l'un d'eux la présence d'un pédicule vrai, bien formé, a singulièrement facilité la tâche du chirurgien. C'est donc un cas exceptionnel, qui, à mon avis, ne saurait entrer en ligne de compte pour l'appréciation du procédé en question.

Aussi, fort des considérations précédentes, j'estime que l'extirpation totale des kystes pancréatiques ne devra être tentée que très exceptionnellement et dans des circonstances tout à fait spéciales. Le danger de l'hémorrhagie, la présence d'adhérences serrées, les rapports intimes de la tumeur avec l'estomac, le côlon, la possibilité de léser ces organes, et enfin l'absence de pédicule dans la très grande majorité des cas, seront des motifs sérieux et bien suffisants, pour ne pas la préconiser comme méthode ordinaire de traitement.

Ces mêmes raisons devront engager le chirurgien à recourir à un procédé moins sanglant, moins périlleux, tout aussi efficace.

J'ai nommé l 'opération en un temps, qui peut à bon droit être considérée actuellement comme le procédé -de choix.

On ne serait autorisé, suivant moi, à tenter l'extirpation totale, et cela uniquement à titre de méthode d'exception, que dans les cas où le kyste, libre de tonte adhérence, serait mobile et facilement pédiculisable.

Résumé du traitement applicable aux kystes pancréatiques.

En résumé, voici la ligne de conduite que je proposerais de suivre en présence d'un kyste pancréatique :

1° Faire la laparotomie;

2° Mettre le kyste à nu, après avoir divisé successivement les enveloppes qui le recouvrent;

3° Ponctionner le kyste avec un trocart aspirateur pour le réduire et diminuer en môme temps sa tension ;

4° Fermer le trou de la ponction à l'aide d'une pince hémostatique ou d'une pince en T ;

5° Explorer l'abdomen au point de vue des adhérences et des rapports de la tumeur avec les organes voisins.

Alors de deux choses l'une: ou bien les adhérences pourront être facilement libérées et permettront au doigt explorateur d'atteindre le point d'implantation du kyste; ou bien elles seront trop denses, trop vasculaires.

a) Dans le premier cas on pourra, à l'exemple de Martin, pédiculiser la tumeur et l'extraire en totalité.

b) Dans la seconde alternative, il ne faudra pas s'acharner à extraire le kyste, sous peine de produire des dégâts considérables, qui entraîneront presque fatalement la mort.

La prudence la plus élémentaire commandera dans ce cas de suturer les parois du kyste aux téguments abdominaux et d'agir ensuite suivant les errements connus, en d'autres termes, de faire l'opération dite en un temps, selon les règles décrites au précédent paragraphe.

Telles sont, suivant moi, les principes dont il ne faudra pas se départir, pour peu que l'on tienne à respecter les traditions de la bonne et saine- chirurgie.

Kystes pancréatiques trait;

(laparotomie, puis incisii