II. Procédé de Récaniier

Ce procédé, comme on sait, a pour but de déterminer des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale; on commence par faire des applications successives d'un caustique quelconque (potasse caustique, pâte de Vienne) sur la peau de l'abdomen au niveau du point le plus saillant de la tumeur. L'effet qui en résulte au bout de quelques jours, est l'apparition d'une escarre plus ou moins large, plus ou moins profonde, suivant la quantité et la qualité de la substance employée.

Cette escarrification des téguments s'accompagne dans la profondeur d'un travail inflammatoire plus ou moins intense, qui a pour effet de souder intimement le péritoine pariétal au péritoine qui recouvre la tumeur. Lorsqu'on juge les adhé-

rences assez solides, on incise l'escarre et on pénètre dans le kyste, soit en le ponctionnant, soit en l'incisant. Grâce aux connexions intimes établies entre ces différents plans par l'action du caustique , le péritoine se trouve à l'abri de toute contamination, de toute souillure, et la guérison peut être obtenue sans aucune complication. A l'époque où l'ouverture du péritoine inspirait encore aux chirurgiens de légitimes appréhensions, ce procédé pouvait être considéré comme un progrès indéniable. La sécurité qu'il procurait, la facilité de son exécution devait le faire adopter; et de fait, on lui doit dans la guérison de certains abcès, de certains kystes abdominaux, d'éclatants succès. Employé tout d'abord pour la cure des kystes hydatiques du foie, on a généralisé son emploi à d'autres kystes de l'abdomen avec des succès divers. Puis on a reconnu que ce procédé était infidèle et que la sécurité qu'on croyait pouvoir lui octroyer , n'était rien moins que certaine. Plusieurs objections sérieuses lui furent adressées. D'abord le peu de garanties qu'il offrait au sujet de la formation des adhérences, la lenteur que celles-ci mettaient parfois à se former. Je rappellerai à ce sujet une observation de Nélaton, ayant trait à un kyste hydatique du rein', qui fut traité par le procédé en question. Or, après vingt jours, il n'y avait pas d'adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. Nélaton fit une nouvelle application de caustique, et, au bout de vingt-cinq jours, ponctionna le kyste à travers l'escarre. Quarante-cinq jours d'attente avant de pouvoir agir efficacement !

Même délai, ou peu s'en faut, dans une observation de Michon (v. Béraud, ioc. cit.), se rapportant à un kyste de la rate. Trente-quatre jours entre la première application de caustique et la ponction du kyste !

C'est bien long. Qu'il surgisse entre temps quelque complication (occlusion intestinale, ictère par compression, etc.), le chirurgien assistera les bras croisés au dénoûment fatal, ou bien, se voyant la main forcée, il agira daus des circonstances assurément plus défavorables que s'il s'était décidé à intervenir dès le début par un procédé différent.

I. Voy. Bérand, Des hydalides du rein. Thèse de Paris, 1861, p. 80.

Une objection non moins sérieuse a élé laite au procédé de Récamier : la difficulté d'obtenir un écoulement suffisant par le trou de la ponction. Dans l'observation de Nélaton, en effet, cette ouverture, trouvée insuffisante, dut être dilatée. Il en résulta une péritonite enkystée qui guérit. Le kyste s'étant reproduit, on dut le ponctionner une seconde fois. L'opéré mourut de péritonite généralisée le neuvième jour.

Mêmes tribulations dans le cas de Michon. Ce chirurgien, dans le cas que j'ai mentionné, dut faire plusieurs ponctions avec des trocarts de plus en plus gros, pour combattre la suppuration et la fièvre hectique qui menaçaient d'emporter l'opéré. La guérison fut obtenue, mais le malade ne put être évacué qu'au bout de quatre mois et demi.

Ce qui rend ce procédé particulièrement dangereux dans les kystes du pancréas, ce sont les rapports spéciaux qu'ils affectent avec les organes voisins, particulièrement avec l'estomac. Sans doute, ces rapports peuvent être tels, que, dans certains kystes particulièrement développés, la paroi antérieure de la tumeur vienne se mettre en contact direct avec la face postérieure des téguments abdominaux. Dans ces circonstances on ne courrait pas grand risque, à part les objections formulées il y a un instant, en appliquant le procédé de Récamier, si pour une raison ou une autre on ne disposait pas d'un moyen différent. Encore est-il que la détermination exacte de ces rapports n'est pas toujours facile; l'estomac, le côlon transverse peuvent, à un moment donné, s'insinuer entre le kyste et la paroi et exposer le chirurgien qui aurait eu recours au procédé en question, aux plus graves mécomptes.

L'observation que nous a fait connaître M. Le Dentu , doit nous mettre en garde contre la possibilité d'une pareille éventualité.

On se souvient que chez le malade dont il nous a retracé l'histoire, l'application du procédé de Récamier eut les plus graves conséquences.

Une dizaine de jours après la première application de potasse caustique sur la partie saillante d'un kyste abdominal supérieur, son chef de service fit une ponction au fond de l'escarre. Il s'écoula 4 à 5 cuillerées d'un liquide muqueux.

Aussitôt le malade tomba dans un état d'anxiété extrême; une heure après se déclarait une péritonite rapidement mortelle.

L'autopsie fit voir que l'escarre correspondait à la face antérieure de l'estomac, qu'il n'y avait pas d'adhérences entre cet organe et la paroi abdominale, bien que la mortification des tissus fût arrivée jusqu'au péritoine. L'estomac était repoussé en avant par une tumeur grosse comme une tête de fœtus de neuf mois.

C'est, d'ailleurs, la seule observation de kyste pancréatique où le procédé incriminé a été mis en œuvre. Il faut dire que le diagnostic n'avait pas été posé; l'eût-il été, on aurait sans doute hésité à l'appliquer.

La condamnation du procédé de Récamier, pour tous les motifs que je viens d'indiquer, me paraît légitime, d'autant plus que depuis l'avènement de la méthode antiseptique nous pouvons aujourd'hui ouvrir le péritoine en toute sécurité et aborder les kystes du pancréas avec la même facilité que ceux du rein ou du mésentère.

Les deux seuls procédés sur lesquels doit porter la discussion, s'appliquent en réalité à la laparotomie suivie de l'incision et de la suture du kyste à la paroi, et à l'extirpation totale du kyste.

III. Laparotomie avec incision et suture du kyste à la paroi abdominale.

A. Opération en deux temps.

Ce procédé appliqué pour la première fois par Péan dans un cas de kyste rénal, préconisé par Volkmann pour le traitement des kystes hydatiques du foie, a été mis pour la première fois en usage dans les kystes pancréatiques par Thiersch (1881). Il n'a toutefois été érigé définitivement en méthode que quelques années plus tard, par Gussenbauer.

Thiersch, en effet, n'avait pas reconnu la tumeur qu'il avait sous les yeux ; il croyait avoir affaire à un abcès de la paroi abdominale. Après avoir incisé cette paroi, il constata dans le ventre une tumeur fluctuante, dont il ne put déterminer la

nature. Jugeant prudent d'attendre que les adhérences se lussent formées, il s'arrêta et n'incisa le kyste que deux mois plus tard. Ce ne fut qu'à ce moment qu'on établit son origine pancréatique. Le procédé auquel ce chirurgien eut recours, pouvait être considéré à cette époque comme un procédé de nécessité.

■ Gussenbauer, par contre, fît d'emblée et de propos délibéré l'incision d'un kyste pancréatique, après l'avoir préalablement fixé à la paroi abdominale (1884) (procédé en un temps). J'ajoute qu'il est le premier qui ait fait un diagnostic à peu près rigoureux; en effet, s'il n'a pas déterminé le siège exact de la tumeur qu'il a observée, il en a du moins reconnu la nature kystique et l'origine rétro-péritonéale.

Kulenkampf, quelques mois auparavant (1882), avait répété l'opération de Thiersch dans un cas de kyste du pancréas, non diagnostiqué d'ailleurs. Ce n'est qu'en 1887 que Bull fit en pleine connaissance de cause l'opération en question (procédé en deux temps), après avoir posé un diagnostic juste.

Quoi qu'il en soit de ces questions de priorité, qui dans l'espèce n'ont qu'une importance secondaire, voici en deux mots comment il convient de pratiquer l'opération: On fait une incision sur la ligne blanche, commençant au-dessus ou au niveau du kyste, par conséquent au-dessus de l'ombilic; on la prolonge en dessous de l'ombilic de la quantité voulue, pour mettre la tumeur à nu. Cette incision mé'diane est celle qui permet d'arriver le plus facilement sur le kyste; elle donne un jour suffisant et permet d'agir avec toute facilité. Lorsque la tumeur proémine à gauche, on pourra, à l'exemple de Senn, de Karewsky, faire une incision parallèle au rebord des côtes, ou bien choisir la partie la plus saillante du kyste et diviser les téguments à ce niveau. D'autres fois encore on incisera le long du bord externe du muscle droit, du côté gauche. Mais, je le répèle, ces incisions sont généralement inférieures à l'incision médiane, qui constitue le procédé de choix. Cela fait, on va à la recherche du kyste, qui peut se trouver en contact direct avec la paroi abdominale. Dans ce cas rien n'est plus simple. Ou bien on laissera les choses en place, ou bien on suturera le péritoine pariétal aux bords

cutanés de la plaie abdominale (Kulenkci'mpf) et on appliquera un pansement antiseptique. Puis on attendra que les adhérences soient établies. Au bout de quelques jours (4 à 8 jours, Kulenkampf, Fenger) on incisera le kyste, puis on suturera ses bords à la plaie cutanée. On pourra faire cette suture d'emblée et inciser 3 ou 4 jours plus tard. Le kyste pourra dès lors être vidé, désinfecté et drainé. Il n'y aura plus qu'à attendre la guérison, qui se fera normalement si les précautions voulues ont été prises. Voici le cas le plus favorable.

Les choses sont loin de se passer toujours aussi simplement. En effet, lorsque la tumeur est profondément située, il s'agit tout d'abord de la mettre à nu. Nous avons appris à connaître les organes qui peuvent la recouvrir; il faudra par conséquent les écarter, les diviser avant d'apercevoir le kyste. Voici les couches que l'on aura à traverser, après avoir préalablement divisé la peau et le péritoine : tout d'abord l'épiploon, qui se trouve étalé au devant de la tumeur et en rapport médiat avec elle, puis le ligament gastro-colique, et finalement le mésocôlon transverse. C'est derrière ce feuillet péritonéal que se trouve la tumeur. Dans certains cas ces différentes couches adhèrent entre elles (Bull) et se confondent intimement, de sorte qu'un seul coup de bistouri peut la faire apparaître; d'autres fois le mésocôlon transverse se trouve soudé au kyste; peu importe, l'essentiel est de ne pas intéresser l'estomac, qu'on attirera vers l'extrémité supérieure de la plaie et qu'on maintiendra dans cette position à l'aide de compresses stérilisées chaudes. Quant au côlon, lui, il est généralement refoulé vers les parties inférieures de l'abdomen; Solger l'a rencontré derrière la symphyse pubienne ; d'autres chirurgiens l'ont trouvé logé dans l'excavation pelvienne. Sa blessure semble donc peu à redouter, si l'on procède avec méthode et lenteur. Tout au plus pourrait-on le léser (Zukowski) en cherchant à rompre les adhérences qu'il contracte parfois avec la paroi antérieure du kyste. Mais, en allant avec douceur, on évitera cette complication.

Ce premier temps achevé, on procédera de la façon indiquée plus haut, c'est-à-dire qu'on suturera la paroi du kyste, attirée en avant, à la plaie pariétale à l'aide de quelques fils

de soie; mieux encore à l'aide de crins de Florence. Cette manœuvre dans le cas spécial présente parfois quelque difficulté, en raison de l'éloignement normal des deux plans à rapprocher. On y remédiera dans une certaine mesure, en donnant à l'incision externe, comme le conseille M. Nimier, assez de longueur pour que ses lèvres puissent être refoulées en arrière, et l'on se gardera de vider le kyste avant de l'avoir ainsi fixé. On se comportera, pour mener l'opération à bien, comme il a été dit plus haut.

Une manœuvre recommandée par quelques chirurgiens (Fenger, Nimier) dans le cas où le kyste plonge profondément dans l'espace rétro-péritonéal et sur laquelle je désire encore appeler l'attention, consiste à passer un drain en arrière à travers la région lombaire, au-dessus du rein. A cet effet, on pousse une longue pince dans la paroi postérieure du kyste, jusqu'à ce qu'on la sente sous la peau; sur elle on pratique une petite incision cutanée, qui sert à saisir et à attirer dans la" poche un tube à drainage. Au cas môme où, vu la distance de la paroi abdominale antérieure à la paroi antérieure du kyste, le chirurgien craindrait de ne pouvoir créer une fistule externe, il pourrait, après avoir placé ce drain postérieur et désinfecté la poche, refermer les incisions antérieures, c'est-à-dire l'ouverture antérieure du kyste et la plaie pariétale. La position du malade, dans le décubitus dorsal, assurerait de cette manière l'écoulement des -liquides d'une façon parfaite.

C'est à cette pratique qu'eut recours Steele dans un cas de kyste pancréatique opéré par lui, par le procédé que je décris ici, et resté fistuleux. Au bout de trois mois, l'écoulement par la plaie abdominale atteignait encore 70 centimètres cubes; de plus, la poche contenait, à l'état de distension, 800 centimètres cubes; des loges s'étaient formées par plissement de la paroi. Pour arriver à la guérison complète, cet auteur, après avoir discuté divers procédés, fit passer un drain dans le kyste par la région lombaire gauche, en dehors du rein, et guérit son malade en peu de temps.

Je n'insiste pas sur la façon dont il convient de pratiquer la désinfection du kyste; chaque chirurgien agira suivant ses

préférences particulières, usant soit d'une solution boriquée, soit d'une solution phéniquée, mieux encore d'une eau chargée de naphtol p, dont la toxicité est nulle et dont les propriétés microbicides sont d'ailleurs très énergiques, comme l'ont prouvé les recherches de M. Bouchard et les faits que M. Juhel-Thénoy vient de communiquer tout dernièrement à la Société médicale des hôpitaux. (Voy. Gaz. mêd. Paris, 1890, n° 25.)

Je passe également sur la question du pansement, qui devra, cela s'entend, être fait et renouvelé avec les précautions que nous prenons tous journellement.

Ce procédé, exécuté pour la première fois par Thiersch, a été répété depuis lors par Kulenkampf, Sleele, Subotic, Bull, Fenger, Annandale et Albert (de Vienne) (deux fois). Il a par conséquent à son actif 9 faits, qui tous ont été suivis de succès.

Un seul de ces opérés est mort plusieurs semaines après l'opération, et quinze jours après sa sortie de l'hôpital (Bull). Néanmoins, l'intervention qu'on lui a fait subir ne saurait être incriminée; en effet, à la suite de l'opération, est-il dit dans l'observation de ce chirurgien, l'état général du malade s'améliora en très peu de temps. Du 13 août au 14 septembre son poids corporel augmenta de 12 7» livres. L'appétit et les forces revinrent. L'opéré quitta l'hôpital presque entièrement rétabli. Ce fait peut donc être enregistré comme un succès opératoire.

Il est regrettable assurément que l'autopsie n'ait pas eu lieu; elle aurait, à n'en pas douter, fourni des renseignements sur cette mort subite, que je serais, pour ma part, tenté d'attribuer au diabète dont il est fait mention dans l'histoire de ce malade et qui, certes, n'a pas été étranger à ce dénouement rapide.

Au point de vue de la durée du traitement, je note deux cas (Kulenkampf et Subotic), où la guérison s'est effectuée en quatre et six semaines sans fistule ultérieure. Ce sont les cas les plus brillants. Viennent ensuite ceux de Fenger, d'Annandale et d'Albert, qui ont guéri sans l'ombre d'une complication, en trois et cinq semaines, avec une fistulette suppurant à peine; les malades, d'ailleurs, ont pu quitter l'hôpital au bout

du délai indiqué; tout permet de supposer que leur fistule s'est rapidement oblitérée dans la suite.

Cependant, comme les détails complémentaires font défaut il faut, jusqu'à un certain point, se tenir sur la réserve, avant de conclure dans un sens trop optimiste sur ce point spécial.

Ce qui me pousse à m'abstenir de tout jugement sur ces quatre derniers faits, publiés peut-être un peu prématurément, c'est la lecture des observations de Thiersch et de Steele. Les malades de ces deux chirurgiens ont, en effet conservé pendant des mois une fistule qui semblait incurable; si bien que l'un d'eux, opéré d'un kyste pancréatique par un médecin de campagne, fut dirigé sur le service de Thiersch, pour s'y faire traiter de sa fistule; le malade de Steele, lui, n'était pas guéri au bout de trois mois; ce chirurgien dut lui faire le drainage lombaire, pour amener la cicatrisation de la fistule eu question.

En résumé, l'incision des kystes pancréatiques, précédée quelques jours auparavant de la laparotomie (opération en deux temps), est une intervention simple, facile, inoffensive, qui n'a à son actif que des succès. Elle est parfaitement légitime et mérite par conséquent de prendre rang dans les cadres de la chirurgie.

B. Opération en un temps. .

Plus confiants dans l'emploi des moyens antiseptiques, plus expérimentés dans la technique opératoire des affections abdominales, les chirurgiens n'ont pas tardé à s'enhardir dans le champ que nous explorons ici.

En présence de l'inefficacité et des dangers des méthodes anciennes, ils n'ont pas tardé à employer pour la cure des kystes pancréatiques, bien souvent en dépit d'un diagnostic rigoureux, un procédé plus rapide, plus brillant, et tout aussi sûr aujourd'hui. En un mot, ils ont, de propos délibéré, incisé la paroi abdominale et le kyste en une seule et môme séance, appliquant ici les règles adoptées presque généralement pour la cure des kystes hydatiques du foie, règles que M. P. Segond vient de formuler à nouveau, dans un remarquable rapport

présenté tout dernièrement à la Société de chirurgie, à propos d'une observation de M. Leprevost (du Havre)1.

Le procédé opératoire ne diffère en rien du précédent, si ce n'est qu'il s'exécute en une fois. Je n'ai par conséquent plus à le décrire, et me bornerai à résumer les différents temps qu'il comporte.

Technique opératoire. — On fait d'abord la laparotomie, de préférence sur la ligne médiane; puis, après avoir incisé le péritoine, on divise les différents revêtements qui recouvrent la tumeur, réclinant l'estomac en haut, le côlon en bas, si c'est le cas. Le kyste mis à nu, il faut le ponctionner à l'aide d'un trocart aspirateur, pour le réduire et diminuer en même temps sa tension et surtout pour éviter que son contenu ne se déverse dans le péritoine pendant qu'on applique les sutures. Celles-ci sont d'ailleurs plus aisées à placer quand le kyste est en partie vidé. La ponction préalable permet en même temps d'amener le kyste plus facilement en contact avec la paroi. Gela fait, on place une pince en T sur le trou de la ponction et on attire le kyste au dehors. Si le besoin s'en fait sentir, on peut réséquer une portion plus ou moins considérable de sa paroi et fixer ensuite la poche aux bords de la plaie péritonéo-cutanée. Sinon, on fait cette suture kysto-pariétale d'emblée et on réduit en même temps l'incision tégumentaire par un double plan de suture : l'un comprenant le péritoine et les aponévroses, l'autre la peau.

Le péritoine étant bien fermé, on agrandit le trou de la ponction par une incision de quelques centimètres. Puis on achève de vider le kyste et on y fait passer une injection soit d'eau bouillie, soit d'un liquide antiseptique, telle qu'une solution d'acide borique, mieux de naphtol (3, jusqu'à ce que le liquide injecté ressorte clair. Si la 'cavité était tapissée de petits kystes internes, d'excroissances quelconques, ou remplie de grumeaux, difficiles à évacuer par la seule injection, on pourrait la curer avec la cuiller tranchante, ou bien râcler sa paroi à l'aide de chiffons d'une gaze antiseptique

i. Voy. Bull, et Mém. Soc. chir.,. séance du 3 avril 1890.

quelconque, montés sur des pinces et achever la toilette en pratiquant un nouvel et dernier lavage.

En cas de suintement sanguinolent, je conseillerais de faire le tamponnement de la cavité kystique avec de la gaze iodoformée; dans le cas contraire, cette précaution sera inutile. Cela fait, on établira le drainage au moyen d'un ou de deux tubes de moyen calibre, que l'on fixera à la peau par un point de suture. Pour prévenir l'eczéma si fréquent à la suite de cette opération, on fera bien d'enduire préventivement la peau avoisinante avec une pommade de zinc. Par-dessus le tout on appliquera un pansement antiseptique approprié.

Ainsi pratiquée, cette intervention a généralement des suites excessivement simples, comme l'attestent les observations que nous relatons plus loin. Lorsque l'opération est bien conduite, il n'y a généralement pas de fièvre. La guérison s;opère par granulation et est généralement achevée au bout de quelques semaines. Dans deux cas (Wolfler, Karewsky) il y eut nécrose d'une partie de la poche, ce qui paraît avoir été dû à la constriction trop énergique des fils à suture et à la minceur de l'enveloppe kystique.

Préconisé tout d'abord par Gussenbauer, ce procédé a été exécuté en tout 15 fois par Habn, Koatz, Senn, Kûster, Lardy, WOlfler, Tremaine, Karewsky (2 fois), Filipow, Ochsner, Trêves, Gathcart et Riegner. Six fois le diagnostic avait été fait d'emblée et confirmé pendant l'opération. Trois fois '(Gussenbauer, Senn, Filipow) le siège du kyste avait été soupçonné. Dans les six autres cas la nature et surtout le siège de la tumeur avaient été méconnus.

Ces 15 opérations ont fourni 15 succès, dont 14 définitifs. Un de ces opérés, celui de Koatz, était en bonne voie de guérison, lorsque sept semaines après l'intervention il succomba à une péricardite séro-fibrineuse, compliquée d'oedème pulmonaire et de pyélonéphrite. Du côté de la plaie opératoire et notamment du côté du péritoine tout était dans le meilleur état.

Les complications ont fait défaut dans toutes ces interventions; à part un eczéma du pourtour de la plaie dû à l'action irritante du sac pancréatique, que je trouve noté ciuq fois, la marche vers la guérison a toujours été normale. Une seule

fois, dans le cas de Wûlfler, la poche se gangréna partiellement; sa vitalité, au dire de l'auteur, avait sans doute souffert d'une compression excessive exercée par le liquide kystique. Peut-être aussi la tension exercée par les fils à suture avaitelle contribué à amener la mortification de cette membrane. Cet accident, du reste, à part une élévation de température passagère, un peu de somnolence et de céphalée, n'eut aucune suite fâcheuse. A partir du vingt-cinquième jour les choses étaient revenues à leur état normal, et au bout de neuf semaines la guérison était complète. C'est donc malgré tout un bel exemple de guérison radicale d'un kyste pancréatique, qui ne le cède en rien à ceux des autres chirurgiens.

En ce qui concerne la durée du traitement, nous trouvons dans les 14 cas que nous analysons ici (celui de Koatz non compris), qu'elle a varié entre quatre semaines et quatre mois, soit pour :

l'opération de Senn = 4 semaines.

pour celle de Kuster = 4 —

— Karewsky (1er cas) = 6 —

— Riegner = 8 —

— WOlfler = 9 —

— Tremaine = 3 mois.

— Hahn = 4

— Ochsner — 4 —

Gussenbauer . . . j Gaérig(m

LardY notée

Karewsky (2e cas) 1 comme rapide,

— Filipow I sans indication

— Gathcart de date.

L'opéré de Filipow put quitter l'hôpital le dix-huitième jour, n'ayant plus qu'une petite fistule. La guérison chez tous les autres était définitive ; on ne constatait plus aux dates indiquées la moindre fistule.

Seul le malade de Trêves conserva une fistule pendant un an.

Reste l'opération de Hagenbach; comme elle a dû être interrompue par suite d'accidents graves, indépendants de

l'opération, je la passerai sous silence ici, y ayant suffisamment insisté plus haut.

Au point de vue des résultats, tant immédiats qu'éloignés, ce procédé, on le voit, ne le cède donc en rien à l'opération en deux temps.

Étant donnée son innocuité absolue, j'estime que c'est à lui que nous devrons nous adresser aujourd'hui; il est plus rapide, plus brillant et plus conforme sous tous les rapports aux préceptes de la chirurgie actuelle.