Essai sur V anatomie pathologique, tome Ier

C'est Bécourt* qui, dans une thèse fort remarquable pour l'époque, mentionne les deux premiers cas de kyste du pancréas. Ces faits sont trop importants pour être passés sous silence dans cet aperçu historique.

Voici le résumé de la première observation de cet auteur :

Observation de Bécourt.

Il s'agit d'une femme de 28 ans, observée par Stœrck, saine d'ailleurs, qui fut saisie tout à coup et sans cause connue d'un vomissement très violent pendant que ses règles coulaient, ce qui les arrêta. Il s'ensuivit de la gêne dans la respiration, le froid des extrémités et de fortes palpitations de cœur. (Large saignée; médicaments anti-émétiques; lavements.) Cette médication amena un peu de mieux, mais les palpitations et les anxiétés subsistaient encore : la malade s'étanl levée, les mouvements donnèrent à ces symptômes un caractère alarmant; en même temps on commença à sentir au-dessous de l'estomac des pulsations qui répondaient à celles du cœur; la moindre nourriture augmentait la dyspnée. Divers remèdes restèrent sans succès. A l'époque suivante les règles ne parurent pas. Dès lors les pulsations au-dessous de l'estomac devinrent plus violentes, et on reconnut à cet endroit une tumeur rénitente. (Seconde saignée; nouvelle amélioration.)

Les symptômes ne tardèrent pas à se reproduire avec plus de violence: la malade sentait un poids incommode dans la région épigastrique, qui ne diminuait que quand elle était couchée et qu'elle inclinait le corps en avant. Les hypocondres et l'épigastre étaient durs et tendus; le pouls inégal. Point de selle sans lavement. Peu de sommeil. (Rob de sureau; petit-lait en boisson.) Ce traitement réussit, et pendant trois mois et demi la malade se trouva dans un état assez satisfaisant. Tout à coup ses forces baissèrent; elle eut plusieurs vomissements bilieux et des selles de même nature; la tumeur s'accrut: en peu de temps la mort survint.

Autopsie : L'estomac, l'épiploon et les intestins étaient déplacés et comprimés. Le pancréas était tellement vohmiineux

1. Bécourt, Recherches sur le pancréas, ses fonctions , ses altérations organiques. (Thèse de Strasbourg, 1S30.)

et pesant, qu'il dépassait le poids de treize livres. En l'ouvrant on vit que ce n'était plus qu'un sac rempli d'un sang en partie granuleux, on partie coagulé et commençant à s'organiser. L'auteur se demande si, par l'effet du violent vomissement, une artère moyenne du pancréas n'a pas été rompue, si le sang épanché n'a pas transformé l'organe en ce vaste sac.

Le second fait rapporté par cet auteur a trait à une pièce pathologique, conservée au Musée de Strasbourg, dont on ne connaît pas les détails cliniques. C'est un kyste du volume d'une tête d'enfant de 4 ans, développé dans le corps et la queue du pancréas. Ses parois sont fibreuses, blanchâtres, très résistantes, de l'épaisseur d'une ligne. La tête de l'organe paraît être restée saine.

Ces deux faits constituent les deux premiers cas de kystes pancréatiques, bien et dûment constatés.

Depuis lors les observations sont devenues plus fréquentes. Mais ce n'est guère que dans ces toutes dernières années que les faits se sont multipliés, grâce aux progrès accomplis en anatomie pathologique , grâce aussi au nombre croissant des opérations pratiquées sur l'abdomen. L'histoire des kystes du pancréas est par conséquent toute moderne. Nous avons fait le relevé d'un certain nombre de cas de kystes pancréatiques. La plupart toutefois, tout en étant fort instructifs tu point de vue de Tanatomie pathologique, ne nous serviront guère pour retracer l'histoire clinique de l'affection en question. Ce n'est qu'incidemment qu'on les a rencontrés et notés au cours de certaines autopsies, sans qu'ils eussent en rien manifesté leur présence pendant la vie. Bien plus, les quelques rares symptômes, assez mal définis, d'ailleurs, qu'ils avaient déterminés, avaient été mal interprétés et rapportés le plus souvent à la maladie qui les avait engendrés. Ces kystes que j'appellerai symptomaliques, ne constituaient, en quelque sorte, qu'un épiphénomène de l'affection primordiale; ils ne m'occuperont guère dans ce mémoire.

Quant aux kystes indépendants, idiopathiques , c'est-à-dire développés en dehors de toute autre affection, le nombre en est encore fort restreint.

En effet, sur les 38 cas de kystes pancréatiques que j'ai recueil-

lis dans la littérature médicale et qui n'ont été reconnus qu à l'autopsie, 12 fois seulement le kyste s'est formé de toutes pièces, 26 fois il a pris naissance sous l'influence de maladies diverses, parmi lesquelles le carcinome occupe le premier rang.

A ces 12 cas de kystes indépendants, il convient d'en ajouter 32 autres, où l'on est intervenu chirurgical ement; ce qui porte à 44 le nombre des faits connus. Ces 44 observations se répartissent sur une suite de 60 ans, qu'on peut diviser en deux périodes. La première va de l'année 1830 à l'année 1881; elle correspond à l'étude anatomique et clinique des kystes du pancréas. (Période anatomique.)

Avec l'année 1881 nous inaugurons une ère nouvelle, celle de l'intervention chirurgicale, appliquée pour la première fois, avec succès, par Thiersch et bientôt après parBozemann.

Depuis lors, un certain nombre de chirurgiens y ont eu recours avec plus ou moins de bonheur, comme nous le dirons dans la suite. C'est la période que je désignerai sous le nom de Période chirurgicale.

Voici maintenant par ordre chronologique les faits qui se rapportent à ces deux époques.

A. Période anatomique.

Après la thèse si complète de Bécourt, il nous faut attendre dix ans avant de voir paraître un nouvel ouvrage sur les kystes du pancréas.

Engel en 1840 reprend la question, et dans un mémoire inséré dans les Medic. Jahrbûcher des ôsterreichischen Staates (XXIII, S. 418, etc.) nous donne la relation de trois faits qui intéressent notre sujet. II s'agit dans deux cas d'une dilatation du canal de Wirsung en arrière de l'obstacle, qui réside dans une coudure de ce canal; dans un troisième cas, de vésicules de la grandeur d'un pois, au nombre de 8, disséminées dans l'épaisseur de la glande.

En 1842 Crampton (Birmingh. Path, Society, dec. 1842) trouve à l'autopsie d'un sujet mort à l'hôpital un kyste du pancréas arrondi, méconnu pendant la vie; il contenait un liquide séro-sanguinolent.

Hjelt in Schmidt's Jàhrb. der gesammt. Medicin (157) et Hoppe (in Virchoio's Arch., XI) décrivent quelques années plus tard des dilatations kystiques analogues, nées sans doute sous l'influence d'une hyperplasie du tissu cellulaire avec formation consécutive de tissu fibreux résistant, due à une pancréatite localisée au pourtour de l'embouchure du canal excréteur.

L'observation que M. Anger a publiée dans le Bull, de la Soc. anat. de Paris (1865, 2e série, t. X, p. 192), a trait à un kyste sanguin, un hématome, de la dimension d'une tête d'enfant, qu'il rencontra à l'autopsie d'un sujet de 72 ans. Le contenu de ce kyste, qui occupait la queue du pancréas, provenait sans nul doute de la rupture de quelque vaisseau à l'intérieur d'un kyste plus petit, préexistant depuis de nombreuses années et consécutif à un traumatisme ancien (fracture de côtes à gauche, pendant l'enfance).

Dans un remarquable rapport sur l'observation précédente, M. Le Dentu, alors aide d'anatomie à la Faculté de médecine, nous apporte un nouvel exemple de kyste pancréatique, observé sur un sujet mort à l'Hôtel-Dieu de Paris. Ce fait, renfermant un enseignement pratique de la plus grande utilité, mérite d'être transcrit intégralement.

Observation de M. Le Dentu.

Un homme de 26 ans, charretier, entre, le 3 février 4 862, à l'Hôtel-Dieu. Il raconte que, deux mois et demi avant son admission à l'hôpital, il a reçu un coup de timon à la partie antérieure de l'abdomen; qu'un vomissement a suivi immédiatement l'accident, et qu'il a été obligé d'interrompre ses occupations pendant trois semaines. Il souffrait de douleurs assez vives et intermittentes vers l'hypochondre droit et l'épigastre. Après avoir éprouvé quelque rémission dans les symptômes, il recommence à souffrir; ses digestions deviennent difficiles, elles sont accompagnées d'envies de vomir et de diarrhée. Pendant ce temps, le malade maigrit et sa constitution s'altère.

A son entrée, on constate, au-dessous des fausses côtes droites, une tumeur fluctuante, limitée inférieurement par un bord tranchant, qui simule parfaitement celui du foie, par sa consistance

et sa direction. Au-dessous, la sonorité reparaît à gaucli» la ligne de matité s'arrête aux limites de l'épigastre et de l'hypodiondre!

Le chef de service diagnostique un kyste séreux du foie, probablement enflammé à la suite du traumatisme signalé plus' haut

Le 7 février, au moment de la visite, le malade éprouve une douleur subite dans l'abdomen ; on s'aperçoit que sa tumeur a en partie disparu, et que, à la place qu'elle occupait, la percussion produit un son hydroaérique. Bien qu'aucune évacuation particulière n'ait eu lieu par l'anus, on conclut des phénomènes observés que le kyste s'est ouvert dans le péritoine, et que le son hydroaérique indique, sans doute, une communication ancienne ou récente de la tumeur avec l'intestin. Un traitement énergique est institué (calomel à doses fractionnées, frictions d'onguent napolitain sur l'abdomen), pour prévenir la péritonite; celle-ci se produit, mais peu intense. Elle disparaît en trois jours, et cette circonstance est invoquée à l'appui du diagnostic qui avait établi la nature séreuse du liquide de la tumeur. Peu à peu le kyste se reforme, et les choses reviennent à leur premier état; le bruit hydroaérique ne se perçoit plus.

Alors le chef de service, encouragé par un succès complet récemment obtenu par la méthode de Récamier dans le traitement d'un abcès du foie, se décide, un peu à contre-cœur, à attaquer de la même façon la tumeur de ce second malade. On fait, à des intervalles de deux ou trois jours, cinq applications de potasse caustique, et, le 7 mars, on fait une ponction au fond de l'eschare. Il s'écoule quatre à cinq cuillerées d'un liquide muqueux, mélangé du sang de la plaie. Aussitôt, le malade tombe dans un état d'anxiété extrême ; des douleurs intenses se déclarent dans l'abdomen. Une heure après, une péritonite existait, et, au bout de deux jours et demi, le malade succombait.

A l'autopsie, on découvre que le foie est parfaitement sain, que l'eschare correspond à la face antérieure de l'estomac, qu'il n'y a point d'adhérences entre cet organe et la paroi abdominale, bien que la mortification des tissus soit arrivée jusqu'au péritoine. L'estomac est repoussé en avant par une tumeur grosse comme une tête de fœtus de neuf mois, qui s'en sépare facilement par la dissection, mais qui a, avec le pancréas, des connexions intimes. La glande ne paraît pas beaucoup diminuée de volume; mais elle est étalée sur la face postérieure de la tumeur, et il est impossible de l'en isoler. La production morbide a pris naissance dans le corps du pancréas; le canal de Wirsung, appliqué sur le kyste, peut être suivi sans peine jusqu'à l'intestin. Le canal cholédoque

et les vaisseaux hépatiques ne présentent aucune altération. Quant à la péritonite, elle est des plus manifestes.

Vue extérieurement, la tumeur a une forme régulièrement sphérique; à l'intérieur, ses parois ont un aspect grenu et une coloration rosée. Elles sont d'apparence fibreuse, et ont près d'un demi-centimètre d'épaisseur. Dans un point, se voit un petit culde-sac, vestige probable de la perforation qui s'était faite quelques jours auparavant.

Se basant sur son observation et sur une quinzaine de cas déjà connus à cette époque, M. Le Dentu pose les premiers jalons de l'histoire des kystes pancréatiques. Son rapport constitue une monographie fort remarquable; mais, comme le dit l'auteur, « l'histoire complète de cette affection ne saurait être faite encore. Il faut attendre pour cela que des faits nouveaux aient jeté plus de jour sur la question ».

Notons encore dans le même recueil un exemple, rapporté par Cornil (1863), de kystes multiples du pancréas, variant de la grosseur d'un pois à une petite noix et produits par la dilatation d'un certain nombre d'acinis.

Le cas de Klebs (Handb. der path, Anal., 1876, 1, 2, S. 552), analogue à ceux de fljelt etHoppe, est intéressant au point de vue anatomique.

La thèse de Bonamy (Étude clin, sur les tumeurs du pancréas, Paris, 1879) renferme deux observations, dont Tune de Lediberder a été communiquée à la Société anatomique en 1867, dont l'autre a été publiée par Jaueway (in New-York med. Journ., 1878). Elles concernent toutes deux des cas de dégénérescence fibro-kystique du pancréas et n'offrent que peu d'intérêt au point de vue clinique.

En 1880 Zeemann et Oser ont l'occasion de faire l'autopsie d'une femme atteinte d'un kyste pancréatique, pris à tort pour un kyste ovarique (obs. rapportée par Salzer in Prag. Zeitsch. fur Heilkunde, 1880).

Ce cas est le premier où nous voyons un kyste pancréatique volumineux, donner lieu à des considérations diagnostiques. Nous y reviendrons en temps et lieu.

Viennent ensuite, après la thèse de Masseron (Thèse de Paris, 1882), que je dois menlionncr ici, les articles de nos

deux dictionnaires. Celui do Mollière(D ici. de Jaccoud) est des plus sommaires en ce qui concerne l'es kysles. Celui û'Amozan (Dict. de Dechambre-Lereboullet, t. XX, 2e série) esl beaucoup plus étendu. La préface de son travail est un véritable cri d'alarme. Qu'on eu juge par ces quelques lignes:

«Au point de vue clinique, dit-il, le pancréas esl une glande un peu désbérilée. On connaît peu ses maladies, on ne les recherche pas; et bien qu'il ne paraisse jouir d'aucune immunité à l'égard des lésions qui peuvent affecter les autres viscères et en particulier les autres glandes, on est fort en peine de dire s'il est plus souvent atteint que le foie, la rate ou les reins, par la raison bien simple qu'on dédaigne de Je regarder dans la plupart des nécropsies. »

S'appuyant sur les quelques faits publiés, il ébauche en quelques lignes ce qui a trait aux kystes du pancréas; c'est un résumé de l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet, résumé forcément sommaire, attendu que la littérature est encore très pauvre en matériaux suffisants pour édiiier l'histoire de cette affection si rare.

Je citerai encore une observation de Baudach (Ueber Angioma myxomatosum des Pankreas. Inaug.-Dissert. Fribourg, 1885) se rapporlant à un kyste de la grandeur d'une orange, renfermant un liquide trouble séro-sanguinolent, rencontré à l'autopsie d'un phtisique; un cas [dus récent de Nichols {New-York med. Joum., vol. XLVII, p. 576) et 'j'en aurai fini avec rémunération des faits se rapportant à cette première période.

Quelques-uns de ces documents présentent, comme on a pu en juger, un réel intérêt au point de vue analomopathologique ; aussi me seront-ils très utiles sous ce rapport. Au point de vue clinique, ils n'ont, si j'en excepte l'observation si complète de M. Le Dentu, qu'une valeur fort limitée, absolument nulle môme dans quelques cas. De diagnostic il n'a été question qu'une seule fois (Zeemann et Oser); ce qui n'a pas lieu de nous surprendre, car la lésion n'a été reconnue la plupart du temps que fortuitement; quant à l'histoire môme de la maladie, le plus souvent elle est restée inconnue, vu le petit volume des kystes, l'impossibilité de les

reconnaître, le peu de symptômes auxquels ils ont donné lieu et la difficulté d'interpréter ceux qui étaient plus marqués d'une manière satisfaisante.

Il n'en est pas de même des faits qui appartiennent à la période contemporaine. Grâce aux progrès sans cesse croissants, aux méthodes d'investigation plus perfectionnées, aux interventions plus fréquentes, le jour tend à se faire; et quand bien môme la science est loin d'avoir dit son dernier mot, je crois qu'en présence des observations que l'on possède actuellement, on peut tenter d'entreprendre avec quelques chances de succès une étude plus complète de cette affection.

Gomme je l'ai dit, il n'existe pas de travail d'ensemble sur le sujet en question; c'est donc une lacune dans notre littérature. Je me suis efforcé de la comble]', en m'appuyant non seulement sur les faits précédents, mais encore sur ceux que j'ai recueillis dans cette nouvelle période. Il me suffira d'une simple énuméralion, pour montrer le chemin parcouru dans ces toutes dernières années.

B. Période chirurgicale.

J'ai recueilli trente observations de kystes pancréatiques (non compris les faits de Le Dentu et de Dixon) traités chirurgicalement par l'une ou l'autre des méthodes que je décrirai plus loin.

En voici l'énoncé:

La première observation est due à Thiersch. Elle est relatée très sommairement in Berl Klin. Woch,, 1881, n° 40. Vient ensuite une observation très détaillée de Bozemann. C'est la première où l'on ait tenté avec succès l'extirpation d'un kyste du pancréas. Mais, comme je le ferai remarquer plus loin, les circonstances étaient des plus favorables et la réussite était certaine d'avance. Les opérations se succèdent et chaque année nous apporte un fait nouveau. C'est d'abord Kulenkampf qui dans un mémoire étendu (Berl. Klin. Woch., 1882, n° 7) nous rend compte des difficultés qu'il eut pour poser le diagnostic d'une tumeur abdominale donl la nature

ne fut révélée que plusieurs jours après l'opération, grâce a des analyses chimiques successives. Le mécanisme de production du kyste fait [également l'objef de considérations importantes sur lesquelles nous aurons à revenir dans la suite.

Gussenbauer (douzième congrès de la Société allemande de chirurgie, 1883), Dixon (New- York medic. Record, mars 1884), Riedel (quatorzième congrès de la Société allemande de chirurgie, 1885) nous apportent les années suivantes de nouveaux exemples de kystes opérés, le premier avec succès, les autres avec mort.

Senn en 1885 (Amer. Joum. of med. se, July 1885) ajoute un fait de plus aux précédents. L'année suivante, ce même auteur fait paraître un ouvrage sur, les maladies du pancréas (The Surgery of the pancréas or bond up on expérimente and clinic. Remarks, 1886) et un article sur le môme sujet inséré dans Reprinted from the Transactions of the American medic. Associât., April 29. Philadelphia, 1886. Un chapitre spécial a trait aux kystes; la partie expérimentale de ce traité, entièrement inédite, mérite d'être étudiée.

Viennent ensuite par ordre chronologique les observations deKoatz1, le mémoire très complet de Salzer-, les opérations de Zukowski3, de Hahn4, de Kusler* , de Steele6, de Bull1.

Puis la thèse de Kùhnast*, qui renferme un exemple de

1. Koatz, Opération einer Paner eascyste, etc. Dissertât. (Marburg, 1886.)

2. F. Salzer, Zur Diagnoslik der Paner eascyste. (Prager Zeilsclirift fur Beilkunde, 1886, n° 1.)

3. Zukowski, Paner eascyste. Laparotomie. Tod. [Prager Vierteljahrsschrift, 1886, n° 1.)

4. Hahn, rapport par Kramer. Ein Fait von Pancreascyste in Centralblatt fur Chirurgie, 1886, n° 2.

5. Kûster, Zur Diagnose und Thérapie der Pancreascyste in Berl. Klin. Woch., 1887, p. 9.

6. Steele, Kyste du pancréas. (The Chicago med. Journ.rand Examiner, 1888.)

7. Bull, Kyste pancréatique traité avec succès par l'incision et le drainage. (New-York medic. Joum., vol. XLVI, p. 376.)

8. Kùhnast, Ueber Pancreascysten. Inaug.-Dissert. Breslau, 1887.

I urneur kystique, non diagnostiquée pendant la vie. Cette observation très étendue fait la base du travail de Klïhnast, intéressant par les considérations anatomiques et diagnostiques auxquelles il se livre. J'en dirai autant de la thèse de Hagenbach1; cet auteur, témoin d'un cas d'iléus consécutif à un hématome du pancréas, opéré à la clinique de Socin, de Bâle, étudie les complications des maladies du pancréas et le traitement opératoire qu'on peut leur appliquer. C'est un point de vue nouveau qui jusqu'ici n'avait pas attiré l'attention de ses prédécesseurs.

Les observations de Subotic'-, Wôlfler3, Lardy \ Fenger*, Annandale6, et d'une dizaine d'autres chirurgiens cités plus loin, terminent la liste des travaux de cette période. Les cas de Wôlfler, de Lardy, de Bull, de Senn, de Tremaine, de Karewsky, de Riegner, sont les seuls qui aient été reconnus d'avance; tous les autres ont donné lieu à des erreurs de diagnostic, sur lesquelles je m'étendrai dans un chapitre spécial.

1. Hagenbach, Ueber complicirte Pancreaskrankheit, etc. Inaug.- Dissert. Leipzig, 1887.

2. Subotic, Ein operirter Fall von Panhreascyste. ( Wien. med. Zeitg.,

1887, nos 23 et 24.)