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pas l’orifice de la fistule devient tôt ou tard l'origine d’un phlegmon ou d’un érysipèle.

On discute encore pour savoir, si la loupe peut être l'origine d'un épithélium, nous avons à propos de l'anatomie pathologique, discuté cette question. Il semble que la transformation ne survient guère que sur des loupes restées longtemps fistuleuses. C’est à ces cas de transformation que l’on doit rattacher cette grave complication: l’ouverture des os du crâne. Cruveilhier a cependant publié l'observation suivante où il rejette absolument le diagnostic de cancer:

« Une femme de 68 ans portait au cuir chevelu un très grand nombre de tumeurs d'un volume très variable, dont la plus ancienne datait de 30 ans. Cette dernière, la plus volumineuüse de loutes, s'était depuis longtemps ulcérée. À sa base la voûte du crâne était détruite, et les battements du cerveau soulevaient le fond de l’ulcère. Cette affection avait été prise pour un cancer durant la vie de la femme. A l’ouverture du corps, on ne trouva de cancer dans aucun point de l’économie. L’ulcère, étudié par le secours de la dissection, n'a présenté aucun tissu de mauvaise nature. Le microscope n'a révélé aucun élément cancéreux. Au niveau de l’ulcère, ilexistait une grande perte de substance des os du crâne dans une étendue de 7 centimètres sur 5. La circonférence de cette : perforation était très irrégulière, très mince, présentant çà et là quelques avances osseuses et quelques lamelles nécro- SOUDE

On peut voir aussi une corne se développer sur la paroi d’un kyste sébacé.

Pronostic.

Sil est un pronostic bénin, c’est évidemment celui des kystes sébacés. Ces tumeurs sont toujours indolentes, car la souplesse de la peau les empêchent de comprimer les troncs nerveux, elelles ne portent aucune atteinte à la santé générale.

Le pronostic est légèrement assombri par la possibilité d’une transformation en cancroïde ; c’est à ces cas de dégénérescence ou bien à des kystes dermoïdes que l’on doit rattacher la perforation des os du crâne que quelques auteurs ont décrit parmi les complications de la loupe.

Les kystes sébacés siégeant sur les parties découvertes, crâne, face, causent une difformité qui engagent les malades à s’en débarrasser. Il en est de même de leur ulcération qui ouvre la porte à tous les accidents d’ordre septique.

Par leur volume qui tend toujours à augmenter ils gènent le port d’un chapeau, et sont une cause de calvitie.

Nous signalerons les cas de kystes sébacés généralisés, plusieurs centaines de kystes chez un même individu, ce qui constitue une véritable infirmité. Autrefois le pronostic devenait plus sombre le jour où le malade se décidait à faire enlever son kyste, car ainsi que l’écrivait Guersant « il ne se passait pas d'année où cette pelite opération n’entraînât la

-mort de plusieurs malades.

ES

GAULEJAC

Diagnostic.

Les caractères des kystes sébacés sont d’une grande banalité, aussi n'est-il pas rare de voir faire une erreur de diagnostic.

Il est nécessaire, cependant, si l’on veut employer l’anesthésie locale, d’avoir un diagnostic sérieusement établi.

L’anesthésie par la cocaïne ne permet qu'une opération de courte durée, la cocaïne n’agit que sur les tissus où le liquide de l'injection à pénétré, aussi l’on causera de vives douleurs au malade, si au lieu d’un kyste sébacé, l’on se trouve en présence d’un kyste dermoïde ou d’un épithélium méconnu. Ces lumeurs présentent d’intimes connexions avec les plans profonds, les os en particulier, adhérence est intime, aussi la dissection sera-t-elle parfois très difficile, le bistouri ne suffira pas, l’on devra s'armer de la rugine et de la curette pour détacher les adhérences. La durée de l'opération sera considérablement augmentée, le malade se plaindra et le chirurgien gôné par les cris et les mouvements du patient risquera fort de faire une opération incomplète. C’est pour cela que nous avons cru utile d'indiquer les caractères des diverses tumeurs qui peuvent simuler le kyste sébacé.

Si l’on adopte les idées de F. Franke, qui assimile tous les kystes sébacés aux kystes dermoïdes, le diagnostic entre ces deux sortes de tumeurs, devient inutile et dans ce cas. pour déterminer la durée et la difficulté de l'intervention,

l'on ne pourra se baser sur des données assez vagues four-

nies par la palpation de la tumeur et la recherche de ses adhérences aux plans profonds. Lorsque l’on aura affaire à ces cas difficiles, il faudra en finissant l’anesthésie ne pas oublier d'envoyer vers les plans profonds quelques gouttes de la ‘solution de cocaïne.

Le diagnostic des kystes sébacés est différent, suivant que l'on aura affaire à une tumeur siégeant au crâne ou sur le reste du corps.

Sur le tronc, le siège de la tumeur peut nous donner une notion utile pour le diagnostic. Nous devons nous rappeler que les kystes sébacés siègent presque exclusivement dans les régions où M. Arnozan a limité le maximum de sécrétion graisseuse. Ces régions, nous les avons indiquées au chapitre de l’anatomie pathologique.

On devra toujours hésiter à poser le diagnostic de kyste sébacé, lorsque l’on aura affaire à une tumeur siégeant en des points où les glandes sébacées n'existent pas, à la paume des mains el à la plante des pieds par exemple. Sur le tronc, l’on pourra confondre le kyste sébacé avec le fibrome mou non pédiculé. Le fibrome est parfois douloureux, le kyste sébacé ne l’est jamais lorsqu'il n’est pas enflammé. Le traitement du fibrome étant le même que celui du kyste sébacé, il ne faudra plus hésiter à enlever une tumeur présentant les caraclères communs à ces deux affections.

Le lipome présente des limites moins nettes que celles du kyste sébacé. À la palpation on sentira une surface lobulée el grenue. « En appliquant de la glace à la surface de la tumeur on peut s’il s’agit d'une tumeur graisseuse, la congeler ct déterminer des modifications de consistance caractéristique » (Quénu, Traité de Chirurgie).

pur

La gomme syphilitique sous-cutanée peut simuler un kyste sébacé, l’on recherchera avec soin les antécédents du malade et l’on attendra que l’évolution .de la tumeur assure le diagnostic.

Sédillot (1) a enlevé un kyste sébacé qui occupait la fossette sternale, et s’engageait assez loin dans.la poitrine ; les battements de la crosse de l’aorte et du tronc brachio-céphalique communiquaient à la tumeur des mouvements de pulsation qui l'avaient fait considérer comme un anévrysme.

Dans le service de Trélat, un kyste sébacé de la paroi abdominale fut pris pour un sarcome. Broca rapporte ce cas dans le Traité de Chirurgie. « La tumeur était intra-cutanée,

grosse comme une mandarine, arrondie, un peu bosselée et

sur deux bosselures présentait une coloration d’un noir vio-

lacé ; deux ou trois grosses veines bleuâtres rampaient à sa surface ; la consistance était un peu élastique mais non fluctuante. Un léger engorgement ganglionnaire inguinal existait. Or la tumeur une fois enlevée, fut trouvée constituée par une poche mince, distendue par un liquide séreux un

peu hématique qui, vu par transparence, était la cause des

bosselures foncées. L'examen histologique de la poche a mon-

tré qu'il s'agissait d’un kyste sébacé ».

Velpeau (2) a vu un kyste sébacé qu’on avait cru être un ostéo-sarcome.

Au crâne, la plupart de ces causes d'erreur sont éliminées : deux tumeurs ; cependant, les méningocèles et les encéphalocèles présentent des caractères assez semblables à ceux des kystes sébacés.

(1) SÉpiLLor, Méd. opératoire, t. IL. (2) VeLPEAU, Méd. opératoire, 1. III, p. 148.

tou

Nous dévons nous rappeler que ces tumeurs sont congénitales et siègent toujours sur les lignes de suture.

Faut-il faire le diagnostic entre les kystes sébacés et les kystes dermoïdes? M. Broca qui semble partisan des idées de Franke sur l'origine des kystes sébacés juge que ce diagnostic est inutile. I nous a semblé qu'il était nécessaire de l’établir pour régler la difficulté probable de l'intervention.

Le diagnostic se fera surtout par l'étude du siège de la tumeur. Les kystes dermoïdes d'après la théorie de l’enclavement de Verneuil siègent au niveau des fentes branchiales. Ils s’observent surtout au pourtour de lorbite, près de la queue du sourcil, près de la racine du nez, au crâne, dans le voisinage des sutures osseuses, enfin au scrotum et dans les parois du thorax et de l’abdomen. Les kystes dermoïdes sont tous congénitaux, si pendant l’enfance ils peuvent passer inaperçus, au moment de la puberté ils augmentent très souvent de volume. ; |

Leur forme n’est pas aussi arrondie que celle des kystes sébacés ; ils sont souvent multiloculaires.

Mais le vrai signe que l’on devra rechercher avec attention, car il est important pour l'intervention, c’est l’adhérence aux plans profonds, aux os en particulier. En cas d’adhérence manifeste et étendue, il ne faudra pas hésiter à donner le chlo-

roforme au malade que nous voulons opérer.

Traitement.

Hisrorique. — Avant la découverte des anesthésiques et la pratique de l’antisepsie, le traitement des kystes sébacés est soumis à une double influence. Le chirurgien craint la suppuration et son cortège de graves accidents, le malade redoute la douleur. |

Cependant les grands chirurgiens confiants dans leurs aides et leur habileté indiquent très formellement Pabiation au bistouri comme traitement de choix. Mais dans la pratique, leurs conseils devaient être bien peu suivis car nous voyons les vieux Traités de Chirurgie ne consacrer que quelques lignes à l'opération sanglante, et au contraire s’appesantir très longuement sur tous les procédés qui permettent d'enlever le kyste sans effusion de sang.

On pourrait placer en tête de la thérapeutique chirurgicale ancienne ces paroles de J. L. Petit: « L’inflammation et la suppuration, la pourriture et la gangrène même font souvent des cures que la prudence ne nous permet pas d’entreprendre et auxquelles nous ne réussirions pas: heureux le malade dont le chirurgien qui, capable de profiter de ces accidents, s’en sert comme de moyens ou d'instruments pour arriver à ses fins (1) ».

Nous ne ferons que signaler les moyens de guérir les kystes sébacés par un traitement général. Malgré un insuccès presque complet on employa les saignées générales, les

(t) J. L. Penir, Œuvres chirurgicales, tome II.

Éd ne, 5 Ve ut pu à 6 d'h

Hunt

sangsues sur la tumeur, les vomitifs, la diète et les purgatifs.

En 1767, l'Académie de chirurgie, propose comme sujet de concours un « Essai sur les loupes ».

Ghopart remporte le prix ; son mémoire fort intéressant est publié en entier dans les comptes rendus de l’Académie royale.

Sous le nom de loupes, Chopart comprend toute une série de tumeurs aujourd'hui décrites à part. C’est ainsi que l’on voit les kystes sébacés, les kystes dermoïdes, les lipomes, cerlains épithéliomas nettement récidivants, classés dans le même chapitre comme des états différents des loupes.

Le chapitre du traitement est traité avec un grand luxe de détails et un ordre parfait.

Pour enlever une loupe, il existe selon Chopart six moyens principaux : la résolution, la suppuration, la ligalure, la cautérisation, l’extirpation et l’amputation.

La résolution esl surtout indiquée dans les loupes à contenu liquide (mélicéris). On peut l'obtenir par divers procédés, les uns d'ordre tout mécanique, les autres utilisant le propriétés résolutives de quelques substances.

Comme moyen mécanique, on pouvait choisir des coups violents portés sur le kyste avec une pièce de bois, Ambroise Paré voulait que le chirurgien fit éclater entre ses doigts l’enveloppe kystique, le massage consistant surtout en frictions et flagellation. Quelques auteurs préconisaient la compression avec une lame de plomb frottée de mercure.

La liste des emplâtres résolutifs est bien longue, la richesse de cette thérapeutique montre bien son inefficacité. Sur un kyste on appliquait tour à tour des cataplasmes d’oseille cuite sous la cendre ou de feuilles et de racines de bardane mêlées

aux quatre farines résolutives, des emplâtres de ciguë, de dia-

RS pe

botanum, de cyclamen, de concombre sauvage, d'huile de scorpion. L'emplâtre de ciguë devait réussir en cas d'erreur . de diagnostic, nous avons vu dans Je service de M. Jules Simon, l'emplâtre de ciguë dissiper rapidement des engorgements ganglionnaires liés à la scrofule.

La suppuration doit être complète dit Chopart. La poche membraneuse doit être irritée, enflammée et ulcérée dans toute son étendue,sans cette précaution, il restera des fistules ; ce moyen thérapeutique est indiqué surtout dans les loupes volumineuses à base très large.

La suppuration s’obtenait soit avec des emplâtres suppuratits (moyen détestable dit Chopart), soit avec des injections ou des sétons.

Pour les injections on employait l'esprit-de-vin, les solutions de nitrate d'argent et bien d’autres substances ; mais le moyen de choix était le séton.

Le séton formé de pièces de linge effilé était passé en croix si la loupe était volumineuse, dans le cas contraire on n’en passait qu’un seul.

Pour éviter la douleur ou plutôt l’effusion de sang on préparait le passage du séton par une application de pâte escharotique sur les parties latérales de la tumeur. On renforcçait son action en enduisant le linge d’onguent ægyptiac.

Plus tard les idées de Bichat, qui comparait les kystes à une séreuse enflammée dont il fallait réunir les deux feuillets, remirent le séton en honneur. Broca passait dans le kyste un ou plusieurs fils de soie ou d'argent qu’il laissait une dizaine

de jours.

D'après les mêmes principes Eug. Bæckel injectait dans

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