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d’une loupe ulcérée dont il ne pouvait enlever l'enveloppe que par lambeaux, Clopart abandonnait le bistouri et par de savantes applications de caustiques détruisait les tissus rebelles, redonnait à la peau percée de fistules une nouvelle vitalité. Aujourd'hui, la curette ira déterger toutes les surfaces douteuses ; l'intervention sera plus longue, el nécessitera le plus souvent l'emploi du chloroforme.

Il en sera de même, lorsque la loupe sera très volumineuse, que l’on aura à craindre une hémorrhagie abondante, diflicile à arrêter. Dans ces cas, la difficulté que l’on aura à insensibiliser une longue incision, sera une raison de plus pour choisir l’anesthésie générale.

Malheureusement les méfaits du chloroforme sont universellement connus et beaucoup de malades refuseront de se laisser anesthésier pour une aussi petite opération. Le médecin, lui-même, hésitera devant les troubles digestifs et la dépression qu'amènent les inhalations chloroformiques; aussi nous a-t-il paru intéressant de signaler ici les nombreux avantages de l’anesthésie par le bromure d’éthyle.

Cet anesthésique a fait ses preuves. M. le professeur Terrier s'en sert journellement et MM. Terrillon (4), Périer et Verneuil l'ont expérimenté avec succès dans leurs services. Voici d’après Dilsch {2} quelles sontses principales propriétés.

19 Il agit très rapidement, deux ou trois minutes suffisent pour que l’anesthésie soit complète.

2° Son action est extrèmement fugace. Le malade recouvre sa sensibilité quelques minutes après la cessation des inhalations.

(1) TERRILLON, Soc. de Chirurgie, 1880.

(2) Bovazs, Th. de Paris, 91.

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3° Les vapeurs ne sont pas irritantes. Il est bien toléré par tout le monde.

4° On observe rarement des effets désagréables comme par exemple, nausées, vertiges si fréquents, après le sommeil chloroformique.

5° Le médicament est-il pur il ne survient jamais d’effets nocifs par son emploi.

6° Dans la plupart des cas, le pouls et la respiration restent normaux.

L'anesthésie par le bromure d’éthyle est donc indiquée dans les opérations sur les kystes sébacés ; grâce à ce médicament les troubles dus à l’anesthésie ne seront pas plus sérieux que les suites de l'opération.

L'emploi du bromure d’éthyle est tout différent, de celui du chloroforme. Il est indispensable d’administrer dès le début de l’anesthésie des doses massives. Un masque de flanelle recouvrira complètement le nez et la bouche de l’opéré, on versera d’un seul coup en inhibant toute la flanelle,15 à 20 grammes de bromure d’éthyle.

La dose sera moins considérable pour les enfants et variera avec la durée d’anesthésie que l’on veut obtenir.

Sous l'influence de cette quantité de bromure d’éthyle, le malade est sidéré, sa face rougit, la partie supérieure du tronc se congeslionne, les pupilles se dilatent et la résolution arrive.

C'est le moment d'opérer, il faut le faire aussi rapidement que possible, car la période d’insensibilité n’est pas très longue.

Au réveil on ne constate qu'un peu d’hébétude, le malade

mine est comme enivré, il titube , il souffre quelquefois d’une

céphalalgie de peu de durée.

On pourra donc employer le bromure d'éthyle mais non sans exercer une surveillance active de la respiration du malade car malheureusement cet anesthésique "a produit un ceraac Ca q P

tain nombre d'accidents.

L’anesthésie par l’éther n'offre pas d'avantages sérieux sur l'anesthésie par le chloroforme. L’éther est beaucoup moins employé et l'on trouvera difficilement autour de soi un chirurgien qui sache manier cet anesthésique.

Dans la grande majorité des cas, on doit employer l’anesthésie locale pour enlever les kystes sébacés,ces tumeurs sont de petit volume, toujours superficielles, ne présentant que peu d’adhérences aux plans sous-jacents, n'exigeant qu'une opération de courte durée el une incision de peu d’étendue, conditions très favorables à l'emploi de l’anesthésie locale. Il sera nécessaire d’avoir un diagnostic ferme car les kystes dermoïdes et certains kystes congénitaux siégeant au niveau des sutures temporo-occipilales, tumeurs que l’on pourrait prendre pour des kystes sébacés, ne pourraient être complètement enlevés sans douleur, en employant l'anesthésie locale. Ces tumeurs présentent de nombreuses adhérences aux plans profonds etil faut parfois s’armer d’une rugine, pour détacher de l'os les, lambeaux de la paroi kystique.

M. Lucas Championnière nous citait un cas de tumeur congénilale, siégeant dans la région temporale,qui avait nécessité une intervention qui dura plus de trois quarts d'heure. La

tumeur avait toutes les apparences d’un kyste sébacé.

Pour produire l’anesthénie locale, on a employé des moyens multiples; aujourd’hui les méthodes les plus usitées sont basées sur la réfrigération des tissus et les injections hypodermiques loco dolenti.

La réfrigération employée depuis fort longtemps est aujourd’hui grâce à la simplicité des appareils un procédé de choix.

Nous sommes bien loin des mélanges réfrigérants composés de glace et de sel marin, voire même des appareils à pulvérisation d’éther, remplacés par le chlorure d'éthyle.

Le chlorure d'éthyle est aujourd’hui rendu très portatif ; on le trouve dans le commerce contenu dans des ampoules fermées à la lampe. Il suffit de briser l'extrémité effilée de l’ampoule et d’incliner le récipient pour que le chlorure d'éthyle sorte en un jet très fin. Divers constructeurs ont muni la pointe de l’ampoule d’un ajutage en cuivre ce qui permet d'utiliser le chlorure d’éthyle pour plusieurs interventions. Pour insensibiliser la peau avec le chlorure d’éthyle on doit projeter perpendiculairement ce liquide sur le tracé de l’incision, en tenant l’ampoule à 10 ou 15 centimètres de la région à opérer.

Le chlorure arrive en formant un fin brouillard; après 3 ou 4 minutes de projection, la peau pâlit, devient très blanche. C'est le moment d'opérer. Chez quelques sujets la peau conserve sa teinte normale.

L'inconvénient du chlorure d’éthyle est de n’anesthésier que les parties superficielles.

Nous avons enlevé des kystes, en nous servant de cet anesthésique, généralement le malade n’accusait aucune douleur

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pendant la section de la peau. La destruction des adhérences des kystes lui arracha quelques plaintes. La suture fut douloureuse.

Souvent la réfrigération produit des phlyctènes, nous n’en avons jamais observé sur la peau du crâne. On peut éviter cet inconvénient en étendant sur la peau une légère couche de vaseline.

Malgré le grand avantage du chlorure d’éthyle qui met à l'abri de tout accident d’empoisonnement ; pour nous, le procédé de choix pour l’anesthésie de la peau, est l’injection hypodermique de cocaïne.

Nous avons eu la bonne fortune d’assister dans le service de M. Reclus à un très grand nombre d'opérations faites avec la cocaïne. Dans presque tous les cas, malgré la durée de l’opération, la longueur de l’incision, les résultats furent décisifs. Les malades n’accusaient aucune douleur.

Nous avonstrouvé dans quelques comptes rendus des cas d’insuccès d'anesthésie par la cocaïne ; le procédé opératoire n'était pas indiqué oudifférait de celui indiq ué par M. Reclus.

Ce procédé a été indiqué tout au long par M. Reclus dans Ja Revue de Chirurgie, 188$. La solution doit être très faible, 1 à 20/0. Dans le service de la Pitié on se sert courammentde la solution à 1 0/0.

Le titre de cette solution permet d'employer plusieurs seringues de Pravaz et de répartir la cocaïne sur toute l’étendue du champ opératoire.

Au point de vue de l’asepsie et de l’antisepsie, l’anesthésie à la cocaïne réclame certaines précautions. L’on devra tou-

Jours se servir de solutions préparées avec de l’eau stérilisée

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dans des flacons stérilisés et de préparations qui soient de date récente (1).

«Nous sommes persuadés, écrit M. Schwartz, qu'un certain nombre de complications (inflammation, gangrène) qui ont été mises sur le compte de la cocaïne mème doivent être mises sur celui de l’impureté de la solution. C’est done un facteur auquel il faut attacher une grande importance ».

La seringue et son aiguille étant bien aseptiques, voici d’après M. Reclus comment l’on doit faire l'injection: « Sur le trajet de l’incision projetée avec l’aiguille de la seringue de Pravaz on fait une piqûre à la peau ; mais, pour ne point la traverser, il faut prendre bien soin de donner à l’instrument une direction presque parallèle à celle du tégument. Aussitôt que la pointe de l'aiguille est en plein derme, on pousse le piston de la seringue afin de faire sourdre quelques gouttes de liquide ; dès lors, si l’aiguille avance lentement, son passage ne peut plus être perçu par le patient, car la cocaïne qui sort de la pointe anesthésie les tissus où cette pointe va pénétrer.

« A partir de ce moment, on pousse d’une manière lente et continue la seringue tenue de la main droite entre le pouce et les trois derniers doigts, l'index placé sur le piston et l’aiguille chemine dans l’épaisseur de la peau qui présente toujours une certaine résistance ; si, brusquement, celle-ci vient à manquer c’est que l'aiguille a pénétré dansle tissu cellulaire: il faut alors donner à la seringue une direction tout à fait parallèle ; à la résistance nouvelle qu'éprouve l'aiguille en avançant, on reconnaît qu’elle est rentrée dans la trame serrée du

(1) ScHwañT?, La pratique de l'asepsie et de l’antisepsie en chirurgie.