PONS

immédiatement des douleurs dans le dos et les membres. On croit à un traumatisme de la moelle.

Depuis 1867, sa santé périclite.

En 1873, diarrhée incessante, sortie involontaire de matières ayant la consistance de l'huile douce et laissant des taches graisseuses sur les draps. Polydipsie. L’urine contient du sucre en grande quantité. Poids spécifique de l'urine : 1044; réaction acide, sans Sédiments. Urates et acide urique diminués ; chlorures en quantité normale. Pas d’albumine. |

Les selles contiennent des cellules muqueuses épithéliales, à différents degrés de désintégration, et des matières étrangères ; la plus grande partie est formée de graisse, sous forme de masses sphériques, résultat de l’agglomération interne de petits cristaux comme ceux de margarine. Grande solubilité par l'addition du chloroforme. |

Mort de cachexie en 1876. Un ou deux mois avant sa mort hydropisie.

Autopsie. — Tubercules dans le pancréas, hydrothorax et hydropéricarde. Tumeur volumineuse dans la queue du pancréas. C’est un kyste à parois fermes, rigides, contenant un liquide jaune verdâtre, d’une consistance plus fluide que le blanc d'œuf. La dissection démontre que la cavité du kyste n’a aucune communication avec le canal pancréalique. Le canal s'étend de l'intestin à l'extrémité de l'organe, près du kyste, où il se termine brusquement. La lumière du canal est très large dans toute l'étendue du corps de la glande ; elle diminue seulement à l'approche du kyste. La partie du canal qui traverse la tête du pancréas pour se rendre à l'intestin est plus étroite que normalement ; la sonde pénètre difficilement dans ce conduit au niveau de l'intestin. Lorsqu'on ouvre le conduit à l'union de la têle et du corps, on y

découvre deux sacs ou poches, renfermant une matière calculeuse.

° lg

Le tissu glandulaire de l’organe semble entièrement atrophié ; la tête du pancréas n’est constituée que par une masse de tissu fibreux, qui se continue avec du tissu connectif de nouvelle formation, agglutinant le pancréas, le duodénum et le colon transverse. Le tissu conjonctif enveloppe les vaisseaux sanguins de la région ; il opère évidemment une pression, une constriction sur le

LA

conduit.

Opservarion XII

Kyste du pancréas ; guérison par l’extirpation totale ; par Schrôder (Dissertation inaugurale, Breslau, 1892). Reproduit in Archives générales de médecine, 1892, p. 611

(première observation). ;

Fille de 26 ans, opérée à l’âge de 18 ans d'un abcès de la paroi abdominale. Il y a dix-huit mois, apparition dans le ventre d’une tumeur du volume d’un œuf de poule ayant graduellement augmenté. 0

Le 10 janvier 1888, à l’entrée, voussure très marquée de la région mésogasirique droite, occasionnée par une tumeur du volume d’une tête d’enfant, lisse, mobile, fluctuante, matité à la percussion se continuant par en haut avec celle du foie, partout ailleurs sonorité tympanique, urines normales. Aucune particularité du côté des autres organes abdominaux. Le 24 janvier, évacuation par la ponction d’un litre environ d’un liquide clair comme de l’eau ne contenant pas d’échinocoques. La malade se trouve soulagée, mais au bout de dix jours la tumeur a repris son volume.

Laparotomie le 7 février. Incision de 13 centimètres de longueur en dehors du muscle droit antérieur gauche. Après division mousse du mésocôlon, on tombe sur le kyste lui-mêine for-

tement adhérent au péritoine avoisinant. Après un essai d’énu-

cléation suivi de rupture, on pinceet on vide avec le trocart le contenu brunâtre de la poche. La main introduite dans le ventre, découvre le point d'implantation de la tumeur à gauche, tout près de la colonne vertébrale. A l’aide de nombreuses ligatures vasculaires et en masse, on parvient à détacher et à enlever la plus grande partie des parois extrêmement épaisses de la tumeur, Après une interruption de deux heures motivée par l'état de la malade, on fixe à la peau les parois du kyste à l’aide de quelques points de suture. Tamponnement iodoformé ; sécrétion très abondante ; guérison au bout de huit semaines sans fièvre. La paroi kystique enlevée contenait du tissu pancréatique,

et la sérosité contenue du ferment diastasique.

OBservaTION XIII

Kyste du pancréas; guérison par l’extirpation totale, par Schrôder (Dissertation inaugurale. Breslau, 1892). Reproduit in Archives générales de médecine, 1892, p. 611 (2+ observation.).

Femme de 55 ans, habituellement bien portante, Apparition il y a six mois environ d’une tumeur qui a insensiblement augmenté de volume sans occasionner aucune souffrance. Ponction et évacuation d’un liquide brunâtre contenant des globules sanguins blancs et rouges, des cristaux de cholestérine, des particules graisseuses, de l’épithélium et une petite quantité d’albumine et de trypsine.

Le 17 octobre. — Jour de l'entrée à la clinique de Breslau, tumeur du volume d’une lêle d’enfant, lisse, à peine mobile, repoussant en avant l'hypochoadre et le mésogastre du côté gauche. Entre la tumeur, le foie et la rale, sonorité tympanique. Le 10 novembre, nouvelle ponction, livrant passage à un liquide brunâtre doué du pouvoir diastatique et émulsionnant.

où

Le 11 novembre. — Incision de 10 centimètres de longueur en dehors du muscle droit. La tumeur revenue sur elle-même, recouverte presque tout entière par l'estomac, paraît très difficile à enlever. On referme la plaie. La malade sort au bout de trentesix jours avec une tumeur encore diminuée de volume.

Au bout de quatre mois la tumeur a reparu et occasionné de l’œdème des membres inférieurs. D’ailleurs aucun changement notable dans l’élat de la malade.

Le 2 juin 1891. — [ncision au point le plus saillant. Le kyste est ponctionné, attiré au dehors et vidé complètement.

Il adhère à la queue du pancréas et ne peut être détaché de cet organe qu’à l’aide de nombreuses ligatures et non sans une perte de sang.

Suture en étage. Guérison au bout de quatre semaines.

Le liquide évacué contient des globules sanguins, de la cholestérine, de Ja graisse émulsionnée, et il jouit des propriétés émulsionnantes et diaslasiques.

La paroi du kyste est constituée par des faisceaux épais de tissu conjonctif, et elle contient dans ses parties les plus épaisses des débris de tissu pancréatique.

OBsEervATION XIV

Kyste du pancréas par M. Le Dentu.

(Bulletins de la socièté anatomique, 1865, p. 203)

Un homme de 26 ans, charretier, entre le 3 février 1862 à l'Hôtel-Dieu. Il raconte que deux mois et demi avant son admission à l’hôpital, il a reçu un coup de timon à la partie antérieure de l'abdomen ; qu'un vomissement a suivi immédiatement l’accident et qu’il à été obligé d'interrompre ses occupations pendant trois semaines. Il souffrait de douieurs assez vives et intermitien-

tes vers l'hypochondre droit et l’épigastre. Après avoir éprouvé

MU le

quelques rémissions dans les symptômes, il recommence à souffrir, ses digestions deviennent difficiles, elles sont accompagnées d’envies de vomir et de diarrhée. Pendant ce temps,.le malade maigrit et sa constitution s’altère.

A son entrée, on constate au-dessous des fausses côtes droites, une tumeur fluctuante, limitée inférieurement par un bord tranchant, qui simule parfaitement celui du foie par sa consistance et sa direction. Au-dessous, la sonorité reparaît à gauche; la ligne de matilé s'arrête aux limites de l’épigastre et de l’hypochondre.

Le chef de service diagnostique un kyste séreux du foie probablement enflarmmé à la suite du traumatisme signalé plus haut.

Le 7 février, au moment de la visite, le malade éprouve une douleur subite dans l'abdomen ; on s’apercçoit que sa tumeur a en partie disparu et que à la place qu’elle occupait, la percussion produit un bruit hydroaérique. Bien qu'aucune évacuation particulière n’ait eu lieu par l’anus, on conclut des phénomènes observés que le kyste s’est ouvert dans le péritoine et que le son hydroaérique indique sans doute une communication ancienne ou récente de la tumeur avec l'intestin. Un traitement énergique est institué (calomel à doses fractionnées, frictions d'onguent pvapolitain sur l'abdomen), pour prévenir la péritonite; celle-ci se produit, mais peu intense.

Elle disparaît en trois jours et celte circonstance est invoquée à l'appui du diagnostic qui avait établi la nature séreuse du liquide de la tumeur. Peu à peu, le kyste se reforme, les choses reviennent à leur premier état ; le bruit hydroaérique ne se percoit plus. | |

Alors le chef de service, encouragé par un succès complet récemment obtenu par la méthode de Récamier dans le traitement d’un abcès du foie, se décide, un peu à contre-cœur, à atta-

quer de la même façon la tumeur de ce second malade. On fait, à des intervalles de deux ou trois jours, cinq applications de potasse caustique et, le 7 mars, on fait une ponction au fond de l'eschare. Il s'écoule quatre à cinq cuillerées d’un liquide muqueux mélangé du sang de la plaie. Aussitôt le malade tombe dans un état d’anxiété extrême ; des douleurs intenses se déclarent dans l'abdomen. Une heure après, une péritonite existait et, au bout de deux jours et demi, le malade succombait.

A l’autopsie, on découvre que le foie est parfaitement sain, que l’eschare correspond à la face antérieure de l’estomac, qu’il n’y a point d’adhérences entre cel organe et la paroi abdominale, bien que la mortification des tissus soit arrivée jusqu’au péritoine. L’estomac est repoussé en avant par une tumeur grosse comme une tête de fœtus de neuf mois, qui s’en sépare facilement par la dissection, mais qui a avec le pancréas des connections intimes. La glande ne paraît pas beaucoup diminuée de volume ; mais elle est étalée sur la face postérieure de la tumeur et il est impossible de l’en isoler. La production morbide a pris naissance dans le corps du pancréas ; le canal de Wirsung, appliqué sur le kyste, peut être suivi sans peine jusqu'à l'intestin. Le canal cholédoque et les vaisseaux hépatiques ne présentent aucune altération. Quant à la péritonite, elle est des plus manifestes.

Vue extérieurement, la tumeur a une forme régulièrement sphérique ; à l’intérieur, ses parois ont un aspect grenu et une coloration rosée. Elles sont d'apparence fibreuse et ont près d’un demi centimètre d'épaisseur. Dans un point se voit un petit culde-sac, veslige probable de la perforation qui s'était faite que.-

ques jours auparavant.

OBSERVATION XV (Zukowski, Wiener med. Presse, 1881, n° 45).

Femme de 36 ans ; tumeur fluctuante, mobile, occupant l'ab-

Faucillon 6

Te

domen, s'étendant à partir de deux travers de main au-dessus de l’ombilic jusque dans le petit bassin.

La tumeur a débuté il y a près de trois ans au niveau dela région épigastrique et s’est accrue depuis lors.

Diagnostic. — Kyste ovarique.

Nous passerons sur l'opération.

Mort le 9 mars. -

Autopsie. — Péritonite suppurée. La paroi postérieure du kyste renferme des excroissances, longues, molles, peu vasculaires ; le reste de la poche est lisse. Cetle portion du kyste est en rapport avec le pancréas ; la tête de cet organe est bien visible ; le corps se continue à gauche avec la paroi du kyste, la queue fait défaut. Le canal de Wirsung est conservé au niveau de la tête et du corps ; en poussant une injection dans ce canal on constate que de nombreuses ramifications s’étalent sur la paroi kystique, même là où il n’y a pas de tissu pancréatique.

Analyse du liquide kystique. — Le liquide du kyste est rouge brun, trouble, alcalin ; sa densité est de 1014 ; il renferme des grumeaux faiblement colorés, de l'hémoglobine, de la séro-albu-

mine, de la séro-globuline, de la cholestérine, de la paralbumine et des sels inorganiques.

OBsERvATION XVI

(Hagenbach, Disserl. inaug. Bâle, 1887; reprod. par Roux, Th. de Paris, 1892).

Catherine B..., 45 ans, de Steinselz (Alsace), entre le 48 mai 1887 à la clinique interne de l'hôpital de Bâle.

Pas d’antécédents héréditaires, ni morbides, sauf une pneumonie contractée il y a quelques années.

La malade est mariée, elle n’a jamais eu de couches. Menstruation irrégulière.

Le début de la maladie actuelle date du 13 mai ;ila été brusque el s'est manifesté par des douleurs lancinantes dans toute la région du bas-ventre, sans causes appréciables. Vomissements incoercibles de matières verdâlres, amôres, mêlées à différentes reprises d’une pette quantité de sang rouge.

Constipation depuis le 15 mai. Urines foncées.

Etat actuel. — le 15 mai. Constitution chétive. L'abdomen est plat ; la moitié inférieure du ventre est souple, élastique ; l’épigastre etles deux hypochondres sont plus résistants et sensibles à la pression. Il n’y a pas de tumeur. Tous les organes sont normaux. Pas d’œdème des extrémités inférieures. Ni suere ni albumine dans les urines.

La malade vomit d’une façon presque continue de grandes quantités de liquide verdâtre, peu odorant.

Douleurs très vives dans l’hypogastre. :

Traitement. — Repos au lit, application de glace sur l’épigastre; glace à l'intérieur; lavages de l'estomac. Ce traitement amène un certain soulagement dans l’état de la patiente.

Le 21. — Elle rend une selle copieuse, à la suite de l’administration de plusieurs lavements forcés.

A partir du 22, selles régulières, plus de vomissements.

Le 25, — La langue est moins chargée, le ventre est souple, indolore, état général satisfaisant. Apyrexie.

Les jours suivants, l'état empire. Epigastre très douloureux.

Le 1* juin. — On constate pour la première fois la présence d’une tumeur de la grosseur d'une tête d’enfant, qui fait saillie sous le rebord costal droit. Les limites inférieures et latérales sont assez nettes ; à droite elle s'étend jusque dans le voisinage de la ligne maxillaire; à gauche elle dépasse la ligne blanche de trois travers de doigt.

Sa consistance est élastique; elle n’est pas fluctuante, mais

trés sensible à la pression. Elle présente une certaine mobilité

latérale, mais ne suit pas les mouvements de la respiration. On y constate la présence de battements isochrones au pouls; au devant de la tumeur, on constate une zône de sonorité.

Le foie est normal et peut être délimité par la percussion dans toute son étendue.

L'abdomen est d’ailleurs aplati dans sa partie inférieure, insensible ; il n’y a pas d’ascite, urines normales.

Ce qu’il y a de curieux dans cette observation, c’est l’apparition soudaine de la tumeur. Le 31 mai, au soir, on n’en avait pas constaté trace ; la malade elle-même suppose qu’elle a dû se développer pendant la nuit, l'ayant sentie le matin pour la première fois.

L'analyse des symptômes observés jusqu'à ce jour, la consti-

pation datant de sept jours pleins, les vomissements opiniâtres et |

la grande sensibilité de la tumeur, plaident en faveur d’une torsion intestinale ; la tumeur elle-même ne serait que le résultat de l'arrêt plus ou moins subit des matières fécales accumulées derrière l'obstacle.

Une intervention chirurgicale étant jugée nécessaire, on dirige la malade sur le service de chirurgie de M. le professeur Socin.

L'état relativement satisfaisant de la patiente, en particulier les caractères à peu près normaux de son pouls, plaident en faveur

d’une intervention immédiate.

. On y procède à 10 heures 1/2 du malin de la façon suivante : Désinfection habituelle et chloroformisation. Incision de 12 centimètres sur la ligne blanche; après ouverture du périloine, l’estomac vient faire hernie ; un aide est chargé de le maintenir dans l'angle supérieur de la plaie; un peu plus bas on tombe sur le côlon transverse, adhérent à la face inférieure du foie. Le bord libre du foie est, de même que la vésicule biliaire, parfaitement normal.

Au devant des vertèbres, et dans l’espace rétro-péritonéal, se

Dhs. |

M AlreL

trouve une tumeur de la grosseur d’une tête d'enfant, recouverte par le mésocôlon et à droite par le foie ; immédiatement en avant de la tumeur se trouvent le côlon transverse et la grande courbure de l'estomac. La tumeur est fluctuance et sonore ; elle fait saillie du côté droit sous le bord libre du foie, dans l'étendue d'un décimètre cârré environ; l'estomac a été refoulé en haut, le côlon transverse en bas. :

On pratique une ponction exploratrice à l’aide d’un trocart capillaire et on retire 30 centimètres cube de sang fluide, rouge foncé. L'opérateur s’abstient d'ouvrir le kyste plus largement ; l’état de faiblesse de l’opérée contre-indique cette manœuvre, d’autant plus que l’on n’est pas sûr de pouvoir se rendre maître de l’hémorrhagie au fond de cette cavité. Puis une autre circonstance encore fait hésiter : la constatalion d’une adhérence sous forme de bride, au niveau du côlon transverse, bride qui a considérablement rétréci le calibre de l'intestin. On sectionne la bride et on fait cheminer dans le bout inférieur le bol fécal arrêté en amont.

Suture de la paroi. Pansement au sublimé. Durée de l'opération deux heures.

Collapsus, pouls à 160. Mort à 6 heures du soir.

L'autopsie, pratiquée par le professeur Roth, révèle les détails suivant(s :

Rien dans les organes thoraciques.

Cavité abdominale. — Péritonite généralisée. La portion pylorique de lestomac est presque verticale ; elle est repoussée en

avant par la tumeur, de telle manière qu'elle se trouve en contact avec la paroi abdominale. Le duodénum est en haut, le côlon transverse en bas.

Le petit bassin contient cinquante grammes de liquide rougeâtre, trouble, qui au microscope révèle la présence de nom-

breux globules rouges, des amas de fibrine avec des cellules ron-

us ER 5

des, et quelques grumeaux de pus. La tumeur est très peu mobile de gauche à droite. Le duodenum est aplati par la tumeur. Sur la circonférence antéro-inférieure de cette dernière on constate uue ecchymose de la grandeur d’une pièce de cinq francs en argent, au centre de laquelle existe un trou gros comme un pois (trou de la ponction d’où sort un liquide rougeëtre, analogue à celui que l’on aretiré du petit bassin). La forme de la tumeur est allongée ; la partie qui correspond à la tête du pancréas est franchement fluctuante, Reins normaux. Cholédoque dilaté.

Le tissu pancréalique est friable; le canal de Wirsung est pâle, ses parois sont minces; après son coude, il se bifurque en deux branches, qui aboutissent à une cavité creusée dans la glande; cette cavité renferme cent trente grammes de matière brunâtre, visqueuse, adhérente en partie à la paroi ; elle renferme des cellules rondes, des gouttelettes graisseuses et des globules sanguins décolorés.

La queue du pancréas est occupée par une cavité plus petite à parois lisses, renfermant un liquide grisâtre avec des grumeaux jaunâtres ,ces deux cavités sont indépendantes l’une de l’autre.

Les dimensions du pancréas sont les suivantes: longueur : dix neuf centimètres et demi ; diamètre vertical du kyste : onze centimètres ; diamètre horizontal: six centimètres. Diamètre vertical de la queue; six centimètres ; diamètre horizontal de la queue: trois centimètres et demi.

Microscopiquement, ‘la surface ainsi que le tissu cellulaire interstitiel de la glande sont en voie de prolifération ; la substance glandulaire existe encore en grande partie; dans le voisinage du kyste, elle a subi la dégénérescence graisseuse.

CAT TRS

OBservarTion XVII

Atrophie totale du pancréas. — Dilatations kystiques. — Lithiase pancréatique.

(J. Thiroloix. — Le diabète pancréatique. — Th. Paris, 1892 — Expérience 5, p. 44).

Sur un chien, poids 10 kil, 700, on pratique, le 4°r juin 1891, après ligature du canal pancréatique accessoire, l'injection dans le canal de Wirsung, de 7 cc. d’un mélange de noir de fumée et d’huile de vaseline phéniquée. Toule la portion verticale du pancréas est réséquée. On isole de l’intestin toule la portion de la glande qui répond à l'embouchure du canal de Wirsung, dans le but d'empêcher la réunion consécutive des canaux réséqués.

Pendant les deux jours qui suivent ces traumatismes, l’animal est glycosurique. Le troisième jour, toute trace de sucre a disparu.

Le chien, pendant les deux premières semaines, présente une dénutrition profonde. Le 14 juin, il ne pèse plus, en effet, que 9 kil. 500, et le 2 juillet 8 kil. 750. À ce moment, sa faiblesse est extrême : il lui est impossible de demeurer dans sa cage, de se tenir sur son train de derrière. La voix est allérée; l'animal gémit sans cesse. À aucun moment, malgré les analyses les plus minutieuses, on ne trouve de sucre dans les urines. L'alimentation est composée de pain et de viande (1 kil. 500 environ). La voracité est grande, mais la soif est peu prononcée.

Pendant le mois d'août, le chien change d'aspect. Il perd son apparence squelettique, il engraisse peu à peu et dépasse même son poids. En effet, le 20 juillet, il pèse 9 kilogr. ; le 2 août 9 kil. 500 ; le 23 août 12 kil. 100, et le 2 septembre 12 kil. 500. L’animal paraissant alors d’une santé parfaite, mangeant sans vora-

cité (800 grammes de viande et de pain), buvant sans excès

Ale

saulant, ayant la voix forte et bien timbrée, nous pratiquons, le 9 septembre 1891, une nouvelle laparotomie.

Tout le pancréas apparaît injecté, noir, extrêmement dur. A l'union des portions duodéno-stomacale et splénique, nous réséquons un fragment de la glande sclérosée, dans une étendue de deux centimètres. Au niveau de la tête pancréatique, comme une parcelle de parenchyme, grosse comme une petite noisette ne semble pas avoir élé-injectée, nous la réséquons aussi, après avoir jeté un fils de catgut aussi près que possible de l’intestin.

Les deux jours suivants, glycosurie très nette, polyurie, polydipsie, polyphagie. L'animal perd, en 5 jours, un kilogramme (7 sept., 41 kilog. 500). |

Le poil tombe, des ulcères se montrent aux palies, la plaie abdominale ne se cicatrise pas, une éventration se produit (on refait alors plusieurs ligatures péritonéales au fil de soie).

Le 10 septembre. — La plaie est cicatrisée. L'animal revient à l’état normal. Tous les phénomènes diabétiques ont disparu.

Le 22 septembre. — L'animal pèse 12 kilogrammes. Malgré une nourriture exclusivement composée de pain les derniers jours, pas trace de glycosurie.

24 septembre. — L'animal revenu à l'état normal est mis à mort. Le pancréas est réduit à deux moignons noirâtres, en forme d'équerre. L'une des branches, la verticale (4 centimètres d’étendue) représente la portion duodéno-stomacale ; l'autre, l’Aorizontale (même longueur) est le reliquat de la portion splénique ; elle est reliée à la première par un pont fibreux très épais (d’un demi-centimètre d’étendue).

La surface des deux portions est granuleuse, bosselée, extrémement dure au toucher; la plupart des granulations sont noires et tranchent sur les enfoncements blancs, fibreux. La coupe de la

portion splénique fait tomber sur wne grande cavité kystique à