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peu ces cavités s’agrandir et se circonscrire nettement. »

Nous citons cette partie de l’examen à titre de renseienement; mais nous hésitons à en tirer des conclusions qui ne seraient peut-être que de simples hypothèses.

Plus nombreux et par conséquent plus concluants sont les examens microscopiques des kystes nettement constitués. Il résulte de ces examens que les productions morbides sont essentiellement formées par du tissu fibreux avec diminution très grande, raréfaction du réseau vasculaire, et que souvent, dans le voisinage des kystes, le tissu glandulaire a subi la dégénérescence graisseuse COBSALLEV I AIX SEX IA XVI)

Garrigues (1) a publié en 1882 une étude intéressante sur l’histologie des kystes du pancréas, à laquelle nous empruntons le passage suivant qui semble venir confirmer les conclusions de nos observations :

« Il s'agissait d’une tumeur monokystique, mais, en plusieurs endroits on apercevait des kystes secondaires aussi gros qu'un pelit œuf de poule. La couleur extérieure élait d’un gris légèremeut bleuâtre ; l'intérieur était rouge sombre et par places d’un brun verdâtre. De grandes cloisons avec de larges trous divisaient l’intérieur de la cavilé du kyste, comme des vestiges de parois séparant différents kystes. »

« Sur la surface interne, on trouva une ouverture de la grandeur d’un dollar conduisant dans un canal long

de six pouces qui diminuail rapidement de calibre; la

1. The Medical Record, New-York, 1882, 286 (Trad. de M. le Dr À, Saulay).

première moitié admettait le pouce, la seconde une sonde puis il se terminait dans la paroi du kyste... »

& La paroi du kyste principal était généralement mince et mesurait seulement deux ou trois millimètres. La paroi externe était lisse, dure et ce ne fut qu'avec difficulté que lon put obtenir par le râclage quelques cellules plates de l’endothélium péritonéal. La surface interne, au contraire, élait douce au toucher et,- par le grattage, des morceaux d’épithélium étaient détachés : on pouvait alors observer des cellules longues, étroiteset en colonne; Deux de ces cellules mesuraient 32 pouces de longueur et 8 pouces d'épaisseur. L’extrémité supérieure était arroudie, l'extrémité inférieure présentait un prolongement étroit dans le voisinage duquel s’observait un noyau. À la partie supérieure on voyait quelques petits granules graisseux. »

« Le grattage de l'ouverture du canal ci-dessus mentionné permit de constaler seulement quelques corpuscules de Bennett pigmentés, des cellules épithéliales, modifiées, quelques globules de sang et quelques petites gra- .nulations. » |

« Une parcelle enlevée de la surface intérieure d’un kyste secondaire permit de constater un bel épithélium polygonal régulier, exclusivement semblable à celui des kystes de l'ovaire... »

« La paroi est composée d’un tissu fibreux connectif qui, dans les parties les plus internes, contient de nombreuses cellules rondes, tandis que la partie moyenne en contient peu. »

« La surface interne nous montre la formation des

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LAURE kystes secondaires... On peut voir d’abord combien il y a de dépressions profondes ou superficielles, séparées par des éminences légères ou élevées ; ensuite les bases deviennent profondes, les criques étroites, séparées par des promontoires plus amincis. Finalement l'ouverture externe est fermée par des cellules épithéliales- et les prolongements du tissu conenctif se réunissent. » En résumé, la principale modification subie par le pancréas kystique consiste en une prolifération du tissu *fibreux, en üne sclérose de la glande. Les parois des kystes, constituées par le tissu fibreux de nouvelle formation, peuvent présenter sur leur face externe quelques traces de l’épithélium périlonéal. La surface interne présente un épithélium de caractères variables (à cellules cylindriques, polvgonales, cubiques, elce IT. — Contenu des kystes. — Le liquide contenu dans ces kysles peut se présenter sous plusieurs aspects. Dans l'observation de M. Cornil (Obs. I), il n’est pas identique dans les différentes cavités : dans les unes, c’est un liquide citrin, dans les autres une substance très épaisse et comme caséeuse. Notre observation IT présente la même particularité : le liquide varie, dans les différents kystes, depuis l'apparence claire et transparente, jusqu’à la teinte d'une infusion de café diluée. D’autres fois, il est séro-sanguinolent (Lediberder, Gross, Janeway, Zukowski). Il peut être épais, trouble, jaunâtre (Virchow, Goodmann). Souvent aussi c'est un liquide clair, transparent, sereux (Cruveilhier, Nichols, Schrüder, Expér. de Thiroloix).

D'après les quelques cas où la densité a été notée, on

peut penser qu'elle est de 1002 à 1020 (Gould (1), Zukowski, Garrigues (2).

L'examen microscopique y fait découvrir des globules rouges, des globules blancs, de la graisse et des débris épithéliaux.

Le liquide a toujours présenté une réaction alcaline, sauf dans le cas de Garrigues où il était acide : « Je ne puis expliquer, dit cet auteur, ce phénomène que par l’endosmose de l'estomac. »

La tumeur, en effet, avait des rapports intimes avec cet organe. Dans l'observation IV, où le liquide fut analysé par Barruel, il contenait du mucus, de la soude libre, du chlorure de sodium et du phosphate de chaux. Dans les observations XII et XIII, dues à Schrüder, le liquide contenait du ferment diastasique. Cet auteur, ainsi que Zukowski, Virchow, Sharkey (3), a constaté la présence de cholestérine. Enfin, le plus souvent, le liquide kystique présente des traces d’albumine.

Outre le liquide, les kystes contiennent fréquemment des calculs. Virchow (Obs. VIII) a trouvé dans le canal pancréatique une concrétion blanchâtre de la grosseur d’un pois. Gross (Obs. IX) a signalé de nombreux calculs dont deux oblitéraient complètement le canal. Goodmann

(Obs. XI) a rencontré, au niveau de l’union de la tête

1. The Lancet, London, 1891, II, 290 (trad. de M. Emile Delaroche).

2 ODRELL

3. Soc. de clinique de Londres. Reprod. in Semaine inédicale, 7 décembre 1892, p. 491. II s’agit d’un kyste rempli d’un liquide

riche en albumine et contenant des cristaux de cholestérine.

se

avec le corps de la glande, deux sacs où | poches renfermant une matière calculeuse. Enfin, dans le kyste expé-

rimental obtenu par M. Thiroloix, il ÿ avait une multi= 3 ; * tude de calculs de la grosseur d’une petite têle d’épingle,

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durs et irréguliers. L'auteur nous a dit les avoir fait. ana, -

É ë 1er : ‘ils s étaient formés de carbonate à de nn SE on

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SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC,

Si nous faisons abstraction des kystes pancréaliques volumineux, accessibles au palper et à la percussion, il faut bien reconnaître que, le plus souvent, l'affection kystique du pancréas présente un ensemble de symptômes au milieu desquels le clinicien éprouve un grand embarras à poser un diagnostic certain. Ces symptômes sont du reste à peu près les mêmes, pour toutes les affections pancréatiques et toutes également sont d’un diagnostic difficile. M. le professeur Jaccoud (1) explique ces difficultés de la façon suivante :

D'abord il est tout à fait rare que le pancréas soit altéré seul ; ses lésions coïncident avec des lésions de même ordre dans les organes voisins, de là un ensemble très complexe, dans lequel il est bien difficile de faire exactement la part qui incombe à chaque organe.

De plus, les fonctions du pancréas ne lui appartiennent point en propre et exclusivement ; par conséquent, elles peuvent être troublées sans que le pancréas soit altéré et le pancréas peut être altéré sans qu’elles soient troublées, grâce à l'intégrité des organes qui partagent avec lui les mêmes propriétés fonctionneiles.

1. Lecons de clinique médicale de la Pitié, 1884-85, leçons X et

LRO

Les expériences des physiologistes faites dans ces dernières années, permettent pourtant aujourd’hui de rechercher avec plus de sûreté les signes propres aux lésions pancréatiques. Ces expériences sont basées sur la destruclion totale de la glande ; voyons donc quels renseignements elles peuvent nous fournir.

La suppression de l'action du pancréas dans la digeslion est-elle caractéristique ? Non, répond M. Jaccoud, car le pancréas saccharifie l'amidon qu’il transforme en dextrine, glycose et acide lactique ; mais il partage cette propriété avec la salive et avec le suc intestinal, notamment avec le suc des glandes de Brünner. La non-arrivée du suc pancréatique dans l'intestin n’engendre nullement la glvcosurie. ;

Le pancréas peptonise les albuminoïdes, mais il partage cette propriété avec le suc gastrique et avec le suc intestinal. Toutefois, ainsi que l’a fait remarquer M. le professeur Sée, le liquide peptonisant n'étant plus en assez grande abondance après la suppression du pancréas, une partie des albuminoïdes se retrouvent dans les matières fécales.

Les graisses neutres, émulsionnées par le pancréas, le sont aussi par la bile et mème par le suc intestinal (Steiner). Cependant, après suppression de la glande, elles sont moins modifiées et l’on observe des selles graisseuses.

Les selles graisseuses ont élé produites pour la première fois par Claude Bernard à la suite d'injections diverses dans les canaux pancréatiques. Arnozan en donne la descriplion suivante : la graisse dans les selles

re.

PO peut se présenter sous plusieurs aspects ; tantôt elle forme de petites boulettes arrondies, reconnaissables à leur aspect onclueux, tantôt elle nage sous forme d'huile à la surface des selles, ou bien on la trouve figée autour des malières fécales durcies ; enfin elle peut être mélangée avec du sang, de la bile. Quelle que soit la forme sous laquelle elle entre dans les déjections, il se peut qu’elle soit difficile à reconnaître. Aussi, M. Bonamy, dans les cas douteux, où il est intéressant de savoir si la stéarrhée existe réellement, propose d'employer le procédé suivant: on recueille un peu de matière fécale qu’on agite dans de l’'éther, on filtre, et s’il existe réellement de la graisse, après filtration et évaporation, le papier filtre est taché comme si on l'avait mis en contact avec de l'huile.

Dans certains cas, rares il est vrai, des vomissements graisseux viennent se joindre à la stéarrhée. Comme dans les selles, la graisse peut être isolée ou mélangée à des aliments non digérés. La salivation et les éructations accompagnées d’un liquide filant et salivaire sont pour Aran deux symptômes importants des affections du pancréas.

Les urines graisseuses ont été signalées par Clark et par Bowditch dans les cancers du pancréas. Nous n'avons jamais trouvé ce symptôme dans les différentes observations de kystes que nous avons consultées.

Ces trois grandes actions digestives du pancréas, sur les malières amylacées sur, les albuminoïdes, sur les graisses, étant entravées par une lésion de l'organe, il s’en

suit un amaigrissement profond et rapide. Mais, pour

amener ce résultat, viennent s'adjoindre fréquemment deux autres symptômes fondamentaux: la glycosurie énorme et l’azoturie.

La glycosurie peut reconnaître une double pathogénie, l'altcration intra ou extra-pancréatique des filets nerveux solaires, ou être d’origine cellulaire.

Les expériences de Klebs, Munk et Thiroloix mettent très bien en évidence la première de ces deux causes de glycosurie. J

Klebs et Munk, expérimentant sur des chiens, ont constaté que l’extirpation même parti-lle des ganglions semilunaires est suivie d’une glycosurie, tantôt passagère, Lantôt persistante. Ils concluent, à tort, de leurs expériences que le diabète, au cours d’une lésion pancréatique exprime non pas cetle lésion même, mais l’altération secondaire fonctionnelle ou matérielle des ganglions et du plexus solaire.

Thiroloix a vu les sections de pancréas normaux ou scléreux consécutivement à des injections modificatrices, être suivies de glycosurie.

Ce même auteur, dans un mémoire récent {1), a montré d’une façon irréfutable la suppléance digestive des glandes duodénales vis-à-vis du pancréas, lorsque cet organe est soumis à une destruction lente. Voici du reste les conclusions de cette intéressante communication :

« Le pancréas possède une propriété spécifique, il règle la consommation du sucre (2). Réduit à une quantité

1. Comples-rendus dela Société de biologie, 1892, 9° série, IV, 303. :

2. Les glandes n’exercent que d’une façon infime cette fonction,

pour ainsi dire négligeable (quelques centigrammes), il continue à exercer celte fonction capitale. Les effets de la suppression lente de cette fonction se traduisent d'abord par une glycosurie abondante lors de l’ingestion d’aliments amylacés, de glucose, puis nulle si l'animal est au régime carné ; lors de l’atrophie de la dernière parcelle glandulaire laissée en place, malgré le régime carné exclusif, la glycosurie s'accuse de plus en plus et reste à

un taux élevi. Jamais elle n’est intermittente. Le diabète qui suit ces altérations revêt toujours une forme très lente, l'animal ne perd qu’insensiblement son poids. Si au contraire on pratique trop tôt l’arrachement de la glande sclérosée (premier ou deuxième mois), on obiient les mêmes résultats qu'avec l'ablation totale de la glande saine. » |

« Le pancréas peut être parfaitement suppléé au point de vue digestif par les glandes intestinales, duodénales surtout (l'hypertrophie de cette portion de l'intestin ayant toujours été notée). C'est à cette suppléance digestive des glandes duodénales qu'est due Ja lenteur de l’évolution du diabète qui suit la disparition absolue de tout le parenchyme glandulaire sclérosé .»

« Le pancréas injecté, arrivé à un certain degré d’atrophie, ne subit plus de changements pendant des mois. On peut alors le séparer de ses connections vasculaires primitives, il n'en continue pas moins à exercer son action. »

A côté de la glycosurie névropathique extra ou intrapancréalique il faut signaler la pigmentation cutané:. Ces symptôme a été observé pour La première fois par Aran.

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Fay: | a

Lawrence (1850), Gussenbauer (1887), Traube (1887) et Juergens (1888), ont rapporté des faits analogues. La pigmentation est imputable à l'affection du plexus solaire tout comme la mélanodermie d’Addison.

Quant à la glycosurie d’origine cellulaire pancréatique, elle semble aujourd’hui solidement établie par les belles recherches de MM. Lépine, Hédon, Gley et Thiroloix.

Le pancréas se comporte comme une glande qu'avec

Brown-Séquard on peut appeler glande à sécrétion interne. Les veines lui servant de canaux excréteurs, elle verse dans letorrentcirculatoire des produits qui assurent et ménagent la consommation du sucre dans l'organisme.

En résumé, lorsque différents symptômes feront soupçonner l'existence d’un kyste ou de plusieurs kystes du pancréas et que de plus où verra apparaître la glycosurie, on pourra affirmer presque à coup sûr, en se basant sur les magnifiques travaux que nous venons d’analyser, que non seulement il y a lésion pancréatique, mais encore que le processus morbide a détruit la totalité de la glande (Obs. VIT).

A côté des symptômes précédents, il faut mentionner les phénomènes de compression sur les organes voisins.

La gêne apportée à la circulation veineuse ne s’observe que dans les kystes de grandes dimensions ; ce n’est guere en effet que dans ces cas qu’on a observé de l’ascile.

Par contre, l’ictère est assez fréquent, ce qui s'explique facilement par les rapports analomiques de la tête du pancréas et du canal de Wirsung avec le canal cholédoque. M. le professeur Straus, ainsi que MM. Bard et

Pic, ont insisté d’une manière toute spéciale sur la grande valeur du symptôme ictère dans le diagnostic des tumeurs du pancréas,

Dans l’iclère pancréatique, le foie est absolument normal comme volume, jamais il ne dépasse le rebord des fausses côtes et la vésicule biliaire qui recoit le trop plein de la bile ne pouvant plus s’écouler dans le duodénum, se distend progressivement et arrive à former, au niveau du bord externe du muscle droït, une tumeur énorme,

dépassant souvent la grosseur du poing, pleine de liquide et donnant à la palpation une sensation précise de fluctuation.

La marche de l’iclère pancréatique est lente êt progres= sive. On ne signale pas d'augmentation de la températüre.…

Les kystes séreux peuvent atteindre un volume considérable, celui d’une tête de fœtus ou même d’un adulte : mais il faut avouer que c’est l’exception. On peut dire qu'ils forment rarement une tumeur reconnaissable pendant la vie par la palpation ou la percussion.

S'ils sont volumineux, il faudra en rechercher le siège et déterminer tout d’abord si l’on est en présence d'une tumeur pariétale ou cavitaire.

Nous résumerons ici les signes mentionnés par. M. J. Bœckel (1).

Pour éliminer les tumeurs de la paroi, la palpation suffit le plus souvent. Plusieurs artifices permettent aussi d'acquérir à cet égard une certitude plus grande. Si la