CHAPITRE PREMIER

Les kystes séreux de la rate sont plus rares que les kystes acéphalocystiques dont ils ne diffèrent que par leurs caractères histologiques ; leur symptomatologie, leur diagnostic et le traitement qu'ils réclament étant les mêmes, nous les étudierons en même temps que ceux des kystes hydatiques.

Caractères anatomiques . — Ces kystes, développés dans l'épaisseur même du parenchyme de la rate, peuvent être uniloculaires ou multiloculaires, suivant qu'ils proviennent de la distension d'une ou de plusieurs cellules voisines entre lesquelles s'est établie une communication. Le kyste une fois formé, augmente peu à peu de volume en se portant vers la périphérie de l'organe, et l'inégalité de résistance qu'il rencontrera dans les différents points contribuera à l'irrégularité et à l'inégalité d'épaisseur de ses parois. Celles-ci sont tapissées à l'intérieur d'une membrane blanchâtre, comme nacrée, revêtue d'un épithélium pavimenteux ; elles sont, comme celles des kystes hydatiques, quelquefois incrustées de phosphate et de carbonate de chaux.

Le liquide contenu est de la sérosité transparente dans laquelle on peut observer quelques globules sanguins, des leucocythes, des cristaux de cholestérine ; ses caractères essentiels sont de précipiter abondamment par l'acide nitrique, de se coaguler par la chaleur, et de ne pas renfermer d'hydatides.

Observation Ire.

(Soc. anat., t. XXVII, p. 120.)

En avril 1853, M. Leudet présentait à la Société anatomique un kyste séreux multiloculaire, existant dans l'intérieur de la rate. L'organe ne présentait rien de particulier à sa surface et avait conservé son volume normal; au s«in de son tissu, à la partie supérieure, on trouvait une cavité divisée en quatre ou cinq loges formées par une membrane fibreuse, tapissée à son intérieur par une séreuse revêtue d'épithélium pavimenteux. Ces cavités contenaient de la sérosité sans boue splénique ni hydatides. Les exemples de ces kystes intra-spléniques, auxquels on a attribué la formation des concrétions cartilagineuses, sont rares, ajoutait M. Leudet; je n'en connais que quatre ou cinq, et je ne crois pas que l'on en au montré à la Société anatomique.

Observation II ("1).

Kyste séreux uniloculaire développé dans l'épaisseur de la rate. - Splénotomie pratiquée avec succès par M. Péan.

M"8 Adèle Cercily (2), pensionnaire de l'Orphelinat de Saint- Mandé, âgée de 20 ans, d'une constitution assez robuste, d'un tempérament lymphatique (3), avait joui d'une santé satisfaisante jusqu'à l'apparition des premiers symptômes qui se manifestèrent, il va deux ans. par l'augmentation de volume de la région hypogastrique, accompagnée de douleurs vives dans cette partie. Ces symptômes s'accrurent peu à peu, mais, deux mois avant l'opération, les souffrances étaient devenues tellement violentes qu'elles arrachaient des cris à la malade et qu'elles l'avaient jetée dans un profond état de tristesse et de découragement. Ces douleurs, qui notaient pas d'ailleurs franchement intermittentes, siégeaient surtout dans la fosse iliaque droite et avaient résisté à tous les moyens médicaux.

La malade vint me consulter vers le 20 août; ses souffrances lui étaient devenues si insupportables qu'elle était disposée à ne reculer devant l'emploi d'aucun moyen.

Voici les résultats de l'examen auquel je la soumis à cette époque :

État général profondément débilité; anémie poussée à un degré vancé; fonctions digestives profondément troublées; dysménorrhée; la respiration est un peu gênée.

La malade est sujette à éprouver des mouvements fébriles et tourmentée par des douleurs névralgiques disséminées. Enfin elle est dans un état d'épuisement déterminé surtout par la souffrance. Pas d'oedème; encore un peu d'embonpoint.

Le ventre, dont le développement est très-peu prononcé dans les hypochondres et la région lombaire, est augmenté de volume et présente une saillie très-considérable au milieu de l'hypogastre. Cette saillie, qui offre à sa surface quelques grosses bosselures, est du reste analogue par sa position, son étendue et sa forme à celle que détermine l'utérus gravide dans les dernières semaines de la

(1) Vu l'importance pratique de cette observation, je la rapporte telle qu'elle a été publiée dans VUnion médicale, novembre 1867.

(2) L'opérée fut présentée le 19 novembre 1867 à l'Académie de médecine. L'observation fut communiquée à l'Académie des sciences, par M. Robin, le 9 décembre 1867.

(3j Plusieurs de ses frères et sœurs, qui sont au nombre de cinq, ont éprouvé des accidents assez «raves déterminés par le lyinphatisme héréditaire.

gestation. La circonférence abdominale mesure i mètre 40 centimètres.

La palpation détermine un peu de douleur en certains endroits; la tumeur est de consistance variable suivant les points ; la fluctuation est très-apparente sur la ligne médianè et du côté droit; au niveau de certaines bosselures, particulièrement du côté gauche, la consistance est plus ferme, solide, et rappelle celle des fibromes.

A la percussion, matité absolue sur toute la surface de la tumeur, perception du flot très-nette dans une grande partie de son étendue. Sonorité évidente sur tout son pourtour, à l'épigaslre, à l'hypogastre et surtout dans la région lombaire.

La tumeur semble franchement circonscrite sur toute sa périphérie, et en particulier sur son contour supérieur; elle est complètement dépourvue de mobilité.

Le toucher montre intacte la membrane hymen. L'utérus est à l'état normal et semble comme enclavé dans l'épaisseur de la tumeur qui l'immobilise, en faisant sur ses faces antérieure et postérieure une saillie qui déprime les parois vaginaies ; la pulpe du doigt perçoit très-nette'ment l'existence d'un liquide et le sentiment du flot par la pression et la percussion exercées sur l'hypogastre. La consistance plus solide de la tumeur à gauche et en bas donne à supposer qu'elle s'est développée dans l'ovaire gauche ; et la douleur que détermine de ce côté le toucher vaginal fait craindre qu'il n'existe d'assez nombreuses adhérences.

Le 6 septembre, au couvent des sœurs Augustines de la rue de la Santé, je pratiquai l'opération, assisté de MM. les docteurs Ordonez, G. Désarènes, Gaudin, Morpain, Cossé et de M. Magdelain, interne de mon service.

La malade fut rebelle à l'action du chloroforme, et il détermina à plusieurs reprises, dans le cours de l'opération, des vomissements qui furent une sérieuse complication.

Une incision fut faite sur la ligne médiane de l'ombilic au pubis. La paroi abdominale, assez épaisse, fut divisée par couches successives; quatre ligatures durent être posées sur les vaisseaux intéressés; le péritoine fut incisé sur la sonde cannelée, et il ne sortit de sa cavité aucun liquide.

Les bords de l'incision ayant été écartés, la face antérieure de la tumeur apparut appliquée fortement contre la paroi abdominale, et recouverte dans toute son étendue par Pépiploon, qu'il fut impossible d'éloigner à cause de ses adhérences, et à travers lequel je me résolus à pratiquer la ponction à l'aide d'un trocart de forl ca libre.

Cette ponction donna issue à 3 litres de liquide épais, visqueux, d'un brun jaunâtre.

La tumeur ayant diminué de volume, je pus introduire la main dans la cavité péritonéale, et, en la portant en bas, il me fut possible de détacher l'épiploon du bassin et de la tumeur, avec lesquels il était adhérent, à l'aide de quelques tractions, lesquelles ne déterminèrent qu'une effusion de sang qui s'arrêta sans qu'il fût nécessaire d'appliquer de ligatures.

En vain je cherchai alors, du côté de l'ovaire, à reconnaître la situation du pédicule ou de la base d'implantation du kyste, qui, débarrassé de l'épiploon dont il était recouvert, nous présentait un aspect analogue à celui du tissu utérin; il me fut possible de constater, non-seulement qu'il n'y avait pas de pédicule, mais encore que la tumeur était complètement indépendante, dans toute sa partie inférieure, des organes contenus dans la cavité pelvienne. Sachant que des kystes, ayant la plus grande analogie avec ceux qui prennent naissance dans l'ovaire, pouvaient se développer dans le mésentère ou môme dans le parenchyme rénal, je portai mon attention de ce côté; mais le résultat de mon examen fut complètement négatif.

L'impossibilité d'amener la tumeur au dehors pour pousser plus loin l'exploration rendait nécessaire l'agrandissement de l'incision, et je la prolongeai, sur le côté gauche, jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de l'o*nbilic. Je pus alors amener dans l'angle supérieur de l'incision la portion du kyste constituant la poche évacuée par la ponction; elle contenaitencore du liquide. Pour la vider complètement, et pour faciliter l'extraction, la partie la plus amincie de la paroi de cette poche fut excisée et je pus l'attirer au dehors.

Nous fûmes alors frappés de l'aspect de ce kyste, de sa couleur insolite, de la nature du tissu qui en constituait les parois, surtout dans les points où elles offraient une grande épaisseur; mais bientôt nul doute ne fut possible; la recherche des points d'implantation du kyste, l'exploration, qui conduisit la main jusque dans l'excavation diaphragmatique de l'hypochondre gauche, et qui permit de circonscrire la masse charnue constituant la portion supérieure de la tumeur, tout prouvait que c'était la rate qui était intéressée; que le kyste, placé en avant et en bas, s'était développé dans sa masse hypertrophiée dans l'épaisseur de laquelle il se confondait sur une étendue considérable.

Le kyste était uniloculaire et les bosselures, ainsi que les différences de résistance des divers points de sa surface, constatées par la palpation, provenaient de la différence d'épaisseur des diverses parties de ses parois, épaisseur variant de quelques milli-

mètres à 4 ou 5 centimètres ; ces portions épaissies étant situées et dans la partie inférieure du kyste abordable par le toucher, et sur • ses parties latérales, en particulier sur celles qui occupaient le flanc gauche.

La surface de la tumeur était sillonnée de vaisseaux et partagée en arrière par un tronc veineux volumineux de l centimètre 1 [2 de diamètre.

Malgré l'étendue donnée à l'incision, l'extraction immédiate de la tumeur en totalité était rendue impossible par sa situation, et je dus songer à l'extraire en plusieurs parties.

Considérant la disposition du système artériel de la rate, qui la divise en départements indépendants les uns des autres, nous procédâmes à la ligature successive des diverses branches de l'artère splénique, de manière à circonscrire et à isoler la portion de la rate qui portait le kyste; la veine, volumineuse, étendue sur la face postérieure, ayant été préalablement liée le plus près possible de son embranchement dans la veine splénique, la partie inférieure de la tumeur fut réséquée, et cette section ne donna lieu, comme nous l'espérions, à aucune hémorrhagie.

La partie supérieure de la tumeur, constituée par le tiers environ de la masse totale de la rate hypertrophiée, était dès lors devenue accessible ; quelques adhérences intestinales et épiploïques purent être détachées et ne donnèrent lieu qu'à l'ouverture de vaisseaux de petit calibre dont la compression suffit à arrêter l'hémorrhagie. Alors même que sa structure n'eût subi aucune altération et qu'elle eût été parfaitement saine, l'on n'eût pu songer à conserver cette dernière portion de la rate : la nature du tissu en rendait la compression impossible dans un clamp, et d'ailleurs ce clamp n'aurait pu être amené au dehors ni maintenu dans l'angle supérieur de la plaie, attendu que la masse qui lui servait de base était située très-profondément dans la cavité sousdiaphragmatique de l'hypochondre gauche; de plus, la surfacé de section du tissu splénique à étrangler aurait été trop considérable.

Voici comment il fut procédé à l'extraction de cette dernière portion de la rate :

Préalablement quatre ligatures métalliques furent soigneusement placées sur l'épiploon gastro-splénique, aussi près que possible de la rate, dans le court espace qui la séparait de la queue du pancréas et de la grosse tubérosité de l'estomac. Suivant toutes les vraisemblances, ces ligatures devaient comprendre tous les vaisseaux et éloigner tout risque d'hémorrhagie.

Cependant pour nous tenir encore mieux à l'abri de ce danger immédiat dont nous avions lieu de craindre la gravité, nous ne

procédâmes à l'extirpation des portions restantes que par leur destruction successive, au moyen de la cautérisation au fer rouge, après les avoir étreintes dans un clamp spécial et conçu en vue d'obtenir par l'étranglement des tissus des eschares linéaires. Ces cautérisations successives atteignirent les limites les plus élevées du parenchyme splénique placé en dessous des ligatures, si bien qu'elles en intéressèrent les dernières parties et qu'il ne resta aucun vestige du tissu de la rate.

Les quatre fils métalliques furent alors coupées ras et laissés dans la cavité de l'abdomen.

La malade n'avait pas perdu 100 grammes de sang par le fait de l'opération : pendant l'évacuation du kyste, aucune portion du liquide ne s'était épanchée dans l'abdomen ; néanmoins je ne négligeai aucun des soins attentifs que je prends en pareil cas, et, après avoir nettoyé les anses intestinales, j'épongeai à plusieurs reprises la cavité péritonéale. Je fermai ensuite la plaie, et pour avoir une occlusion complète, je plaçai neuf ligatures métalliques dans les parois abdominales, à une assez grande distance des lèvres de l'incision et intéressant le péritoine pariétal, et cinq sutures entortillées sur les points qui se trouvaient béants entre ces ligatures.

L'opération, ainsi terminée, avait duré un peu plus de deux heures; elle avait été exécutée sans qu'il y eût eu une perte notable de sang, en dehors de celui que contenait en assez grande abondance le tissu même de la tumeur. Pendant toute la durée de l'opération, la malade avait été maintenue dans un état de parfaite insensibilité ; l'ivresse chloroformique était si complète qu'il fallut près d'une demi-heure de soins pour la faire sortir du sommeil profond dans lequel elle était artificiellement plongée.

Pendant la journée et la nuit qui suivirent l'opération, il n'y eut pas de fièvre; le pouls était à 80, la respiration était redevenue libre. La malade ne se plaignit que de malaise et eut quelques vomissements déterminés par l'action du chloroforme ; elle prit du bouillon froid et quelques boissons stimulantes.

Le lendemain, les vomissements revinrent à deux reprises différentes et provoquèrent un peu de douleur du côté de l'hypochondre gauche; toutefois, le ventre resta insensible à la pression et n'offrit aucune apparence de météorisme. Le pouls était normal et battait 90 pulsations.

Le troisième jour, les vomissements cessèrent, la malade reprit toute sa gaieté. L'amélioration était telle qu'elle pouvait s'asseoir et se retourner dans son lit sans ressentir la moindre douleurl'abdomen était souple, non douloureux à la oression.

Les bords de la plaie étaient parfaitement rapprochés, et les

épingles des points de suture entortillée furent retirées.-— Bouillons, potages.

Le cinquième jour, tous les fils métalliques furent enlevés et remplacés par une suture sèche collodionnée. A ce moment, l'état général de la malade était aussi satisfaisant que si elle n'eût pas subi d'opération ; il n'y avait ni fièvre ni douleur, et les fonctions digestives s'exécutaient si bien que l'on permit l'usage des aliments solides.

Dès le huitième jour, la malade put descendre de son lit et s'étendre sur une chaise longue, sans qu'aucune réaction fût provoquée. La cicatrisation de la plaie était solide et complète dans toute son étendue.

A cette date, les menstrues, qui jusqu'alors avaient été assez régulières, mais peu abondantes, et dont la dernière époque avait cessé trois jours avant l'opération , apparurent en grande abondance ; le sang qu'elles fournirent avait une teinte rutilante, beaucoup plus foncée qu'à l'état normal. Cet écoulement dura trois jours et provoqua seulement quelques légères douleurs dans le côté droit de l'hypogaslre.

Ce fait de l'apparition anticipée de l'époque menstruelle se produit d'ailleurs fréquemment à la suite des opérations d'ovariotomie, et, pour ce qui me concerne, j'ai eu à le constater souvent et toujours clans de telles conditions que je le considère comme un symptôme des plus favorables.

Au dixième jour, il fut impossible d'empêcher la malade de sortir. On la descendit, et elle remonta seule les deux étages qui conduisaient à sa chambre, après avoir passé quelques instants assise dans le jardin, distant d'une centaine de mètres du corps de bâtiment qu'elle occupait. Elle allait aussi bien que possible.

Le lendemain, elle était allée dans la cour d'entrée du couvent, lorsqu'elle fut saisie d'une frayeur extrême à la vue d'un cheval qui arrivait, sans guide, dans sa direction ; cette jeune fille, d'ailleurs extrêmement nerveuse, fut tellement impressionnée, qu'elle perdit connaissance, malgré les soins dont elle fut aussitôt entourée , et qu'elle fut prise d'un tremblement nerveux qui dura trois heures. Elle eut ensuite du d/élire et quelques phénomènes extatiques.

A partir de ce moment, l'appétit et le sommeil disparurent complètement; le pouls oscilla entre 100 et 120 pulsations. Des douleurs extrêmement violentes se manifestèrent dans l'orbite droit ; et provoquèrent une injection vive du côté de la conjonctive et du larmoiement. Cet état dura quelques jours et produisit un découragement moral et un affaiblissement physique qui inspirèrent d'assez vives inquiétudes. Néanmoins, grâce aux bons soins dont

la malade fut entourée, tous ces symptômes disparurent successivement. La douleur orbitaire et l'injection de la conjonctive lurent jugées par une épistaxis; mais ces accidents locaux se reproduisirent ensuite à trois reprises différentes et de huit jours en huit jours; chaque fois, d'ailleurs, cette crise se jugea par une

épistaxis. , ,

Dès le quinzième jour, la malade, qui avait été obligée de reprendre le lit, put le quitter et revenir à l'usage des aliments solides. Il lui fut permis de sortir, et, depuis lors, elle descendit dans les cours et les jardins, où elle passa la plus grande partie de ses journées. Pendant ce temps, l'état général de l'opérée ne laissa rien à désirer, ainsi que purent le constater plusieurs médecins distingués qui voulurent bien la visiter, et en particulier MM. les Drs Belin, Blanchard, Galligo (de Florence), Kœberlé (de Strasbourg), et mon illustre et vénéré maître M. Nélaton, aux savants conseils de qui je dois les succès que j'ai obtenus dans la pratique de l'ovariotomie.

Toutefois, et pour ne rien omettre, il faut mentionner quelques faits qui se produisirent pendant le cours de la convalescence. C'est ainsi que, pendant la troisième et la quatrième semaine, en même temps qu'apparaissent les douleurs orbitaires et les épistaxis, l'estomac fut affecté de violentes douleurs névralgiques, qui disparurent immédiatement par l'emploi du sulfate de quinine ; en outre, les menstrues n'étant pas revenues la cinquième semaine, furent remplacées par des douleurs utérines assez vives, que calmèrent promptement quelques lavements laudanisés ; enfin pendant la sixième semaine, on vit apparaître une phlébite adhésive de la' saphène interne, phlébite accompagnée d'un œdème, qui cessa bientôt d'être douloureux, grâce à l'emploi de quelques topiques.

La convalescence ne fut d'ailleurs aucunement entravée par ces symptômes, qui ne laissèrent à leur suite aucun trouble manifeste. Les règles sont revenues la deuxième ' fois soixante-quinze jours après l'opération. La respiration est parfaitement libre; l'opérée prétend pouvoir accélérer sa marche sans inconvénient, ce qui lui était impossible auparavant. Enfin, lors de la présentation de la jeune fille à l'Académie de médecine, M. Ba ri h lui ausculta les jugulaires et ne découvrit aucun bruit de souffle, fait extrêmement rare chez les jeunes filles de son âge qui habitent Paris.

Examen de la tumeur. — La tumeur, examinée immédiatement, après fopération, avait une coloration et une consistance analogues à celles des rates hypertrophiées. La masse enlevée Sans le premier temps et constituant l'enveloppe du kyste, comprenait en-

viron les deux tiers de la production morbide : elle pesait 1,140 grammes.

Les parois du kyste avaient une épaisseur variable ; sur certains points elles étaient minces et réduites à une coque fibreuse; su d'autres, au contraire, elles avaient deux et môme trois travers de doigt d'épaisseur, et elles étaient formées par une trame rougeàtre, molle, d'aspect splénique.

La structure de ce tissu fut examinée par M. le Dr Ordonez A l'aide du microscope, cet habile observateur reconnut qu'il contenait : 1° un grand nombre de globules sanguins non altérés; 2° une très-grande quantité de glomérules dits de Malpighi, hypertrophiés, au point qu'il était facile de les isoler à l'aide d'une loupe; 3° sur les points où la substance était plus amincie, on voyait ces éléments disparaître progressivement et faire place à une trame très-serrée de tissu fibreux qui constituait seule, par places, la paroi du kyste. Cette paroi elle-même était parcourue à l'extérieur par un grand nombre de vaisseaux sanguins de toutes dimensions.

L'intérieur de la poche était lisse et recouvert, sur certains points, de plaques très-dures, formées par des carbonates et des phosphates de chaux et de magnésie.

Le liquide ne différait pas beaucoup, à l'examen, de celui qu'on rencontre dans certains kystes de l'ovaire. Il était épais, d'un brun jaunâtre, et contenait une proportion très-considérable d'albumine, de leucocytes, de cristaux de cholestérine, de globules sanguins à différents degrés d'altération, et enfin quelques granulations calcaires.