CHAPITRE

KYSTES HYDATIQUES.

Le développement des hydatides dans la rate, sans être fréquent, n'est pas absolument rare ; il est vrai que les bulletins delà Société de chirurgie n'en font pas mention, mais par contre, j'ai trouvé dans ceux delà Société anatomique plusieurs cas intéressants à différents points de vue. De l'examen attentif de ces observations, il me parait résulter que des hydatides peuvent se développer primitivement et même uniquement dans l'épaisseur du parenchyme de la rate, mais que le plus souvent, lorsqu'on en trouve dans la rate, il y en a aussi dans d'autres organes, dans le foie surtout.

Ces kystes n'offrant rien de particulier par le fait de leur présence dans la rate, au point de vue de leurs caractères anatomiques, nous ne nous arrêterons pas à décrire ceuxci. (Yoir le Mémoire de M. Davaine, Gazette médicale, 1856, page 45 ; ou la thèse de M. Béraud, Paris, 1861.)

Symptômes. — Si des kystes peuvent se développer dans le foie sans occasionner au début de troubles dans les fonctions aujourd'hui bien connues de cet organe, il n'y a pas lieu de s'étonner de ce que les kystes peu volumineux de la rate passent généralement inaperçus des malades et des médecins.

Les kystes de la rate paraissent avoir de la tendance à se porter vers la partie inférieure ou vers la face interne de l'organe; en effet, se développant par interposition, ils font saillie du côté où ils éprouvent le moins de résistance ; ils refouleront donc, dans la plupart des cas, les intestins

en bas et à droite, ou l'estomac dans la même direction, circonstance avantageuse pour le diagnostic, car elle permettra de limiter plus exactement la matité par les différences tranchées que donnera la percussion dans les points contigus à la tumeur.

Bien qu'il n'y ait pas, comme pour les kystes delà face convexe du foie, de conditions physiques qui obligent la tumeur à se porter vers la cavité thoracique, ainsi que l'a fait remarquer très-judicieusement M. Dolbeau dans sa thèse inaugurale (grands kystes de la face convexe du foie ; Paris, 1856), il n'en arrive pas moins qu'on les rencontre quelquefois vers cette région, témoin le fait de M. Rombeau (obs. 11) et dans le cas d'empyème de la rate observé par Ant. de Haën (V. Swieten, Comment, in Boerhaave, Aph. § 938), qui avait été pris pour une pleurésie, je suis porté à croire qu'il s'agissait d'un kyste suppuré de la rate.

Devenus volumineux, les kystes occasionnent des troubles reconnaissant différentes causes : c'est ainsi qu'on verra survenir de la gastralgie, ou autres troubles digestifs, par suite de la compression ou des tiraillements exercés sur l'estomac par la rate, dont le poids se sera accru proportionnellement à son volume.

Les rapports de la rate avec l'angle des côlons transverse et descendant, font pressentir la possibilité d'un obstacle au libre cours des matières, et d'une sorte d'obstruction intestinale.

Peut-être pourraient-ils devenir une cause d'ascite (rare)?

Enfin ils déterminent une certaine gêne de la respiration en s'opposant à l'accroissement en hauteur de la capacité thoracique. Cette difficulté de respirer est beaucoup plus

considérable, lorsque le kyste en se développant se porte vers la cage thoracique, et elle s'explique parle double déplacement du poumon gauche et du cœur.

Ainsi donc, au début de l'affection, pas de signe appréciable de sa présence.

Mais plus tard, on constatera une déformation au niveau de l'hypochondre gauche, le soulèvement des fausses côtes gauches ; la palpation fera reconnaître une tumeur abdominale, dont l'extrémité inférieure arrondie se trouvera vers l'ombilic, dans la fosse iliaque gauche, ou même plus loin de l'hypochondre, tumeur où l'on percevra la fluctuation plus ou moins nettement, suivant l'épaisseur des parois abdominales et de celles du kyste. Si l'on veut limiter la rate par la percussion, on trouvera en général une augmentation considérale des dimensions de cet organe. On s'apercevra en outre que la matité splénique se continue sans ligne de démarcation avec celle de la tumeur, soit en haut, soit en bas, en dedans ou en dehors, suivant la direction qu'aura prise le kyste dans son développement, et, si l'observateur est assez exercé, il pourra apprécier dans cette matité la différence qui tient à la contiguïté d'un liquide et d'un corps spongieux comme le parenchyme splénique. C'est encore la percussion directe qui donnera un signe caractéristique de l'hydatide, j'ai dit le frémissement hydatique : ce signe n'est pas constant et, pour qu'il puisse être perçu, il faut que le kyste soit assez superficiel, qu'il ne contienne ni trop, ni trop peu de liquide, et de son absence on ne doit pas conclure à l'exclusion de la possibilité d'un kyste hydatique.

Ainsi donc : déformation au niveau de l'hypochondre gauche et des régions contiguës, tumeur plus ou moins fluctuante, matité complète au niveau de cette tumeur,

matité se confondant avec celle de la rate, déplacement plus ou moins exagéré des organes voisins, troubles digestifs variés, difficulté de la respiration, augmentant quelquefois à la suite de l'ingestion des aliments dans la cavité stomacale, et, si nous y ajoutons la douleur obtuse au niveau de l'hypochondre gauche dont se plaignent quelquefois les malades, nous aurons résumé tous les symptômes des kystes volumineux de la rate.

Lorsque ces kystes s'enflamment, soit spontanément, soit à la suite de contusion, on verra se développer une douleur aiguë dans l'hypochondre gauche, en même temps qu'un appareil fébrile dont l'intensité s'accroîtra rapidement, et si l'on n'intervient pas utilement, les phénomènes adynamiques, propres aux suppurations profondes, ne tarderont pas à se manifester.

. On ne peut compter sur la guérison spontanée des kystes de la rate ; infailliblement ils deviennent de plus en plus volumineux et il nous parait admissible que leurs parois amincies par une distension trop considérable puissent linir par se rompre et déterminer ainsi une péritonite promptement mortelle. Un autre mode de terminaison est l'inflammation et la suppuration du kyste.

La durée de cette affection est absolument indéterminée'; ses débuts passent toujours inaperçus, et si l'on peut arriver à diagnostiquer un kyste un peu volumineux , on ne sait depuis quand il existe ni vers quelle époque il mettra en danger la vie du malade. C'est assez dire que nous regardons cette affection comme grave, et nous pensons que, lorsqu'elle sera reconnue, l'art devra intervenir.

■ Diagnostic. — Au début de la maladie, il est impossible de la. reconnaître; je dirai plus, un kyste très- volumineux

de la rate donnera presque forcément lieu à une erreur de diagnostic ou à un diagnostic incomplet. Car, il est de principe en chirurgie comme en médecine, de toujours se défier de croire à des choses rares. Je m'explique : si un malade porte plusieurs kystes, comme dans l'observation de M. Gaillet (obs. 10), ce qui fixera l'attention de l'observateur, ce sera, par exemple, un kyste du bassin, ou bien un kyste du foie, et il ne soupçonnera l'affection de la rate que s'il a fait un examen complet de tous les organes. Si l'on se trouve en présence d'un cas analogue à celui de M. Péan, on sera obligé d'admettre un kyste de l'ovaire si l'on est conséquent avec le principe énoncé ci-dessus.

Ceci posé, voyons quelles sont les maladies avec lesquelles les kystes de la rate peuvent être confondus. Supposons le kyste développé dans la partie inférieure de la rate : la tumeur faisant saillie au-dessous des fausses côtes pourrait être prise pour une rate hypertrophiée, pour un abcès des parois abdominales, pour une tumeur du rein gauche, pour une tumeur épiploïque, pour un kyste de la partie gauche de la face inférieure du foie ou pour une tumeur du bassin, surtout si le malade est une femme.

Lorsque la rate a augmenté de volume s*ous l'influence des fièvres intermittentes ou de cette cachexie désignée sous le nom de lencocythémie splénique, elle conserve toujours sa forme primitive. M. Cruveilhier, dans son Traité .d'anatomie pathologique donne ce signe comme certain; il dit qu'il lui a suffi pour poser un diagnostic précis. La présence d'un kyste déforme l'organe, on ne sent plus son bord antérieur qui est comme tranchant dans le premier cas. Les commémoratifs seront utiles et la percussion pourrait aussi donner un symptôme précieux (différence dans la matité).

l des — Magdclaiu.

Les abcès de la paroi abdominale surviennent à la suite de violents efforts, de contusions, ou bien ils sont symptomatiques d'une carie de côte ; les commémoratifs et un examen un peu attentif permettront le plus souvent de reconnaître l'origine et le siège de la maladie.

Raisonnant à priori on serait tenté d'admettre que la capsule fibreuse du rein s'oppose à l'envahissement de l'hypochondre gauche par les kystes du rein, et que la palpation alternative des deux régions conduira à un diagnostic certain. Les observations 14 et 15, montrent qu'il n'en est rien, et l'on pourra remarquer avec quelles réserves les plus grands chirurgiens posent leur diagnostic, parce qu'ils ont beaucoup vu. A part les cas où il y aurait d'autres signes d'affection rénale, coliques néphrétiques, expulsion d'hydatides dans les urines, etc., si la tumeur occupe à la fois l'hypochondre et la région lombaire gauches, le mieux serait d'imiter la prudence du professeur Nelaton, la méthode à suivre pour le traitement étant du reste la même dans les deux cas.

Les tumeurs épiploïques peuvent simuler les kystes de la rate : En ce moment se trouve à l'hôpital des Cliniques la femme Louise H..., couchée au lit n° 11, dans le service de M. Guyon, chargé du cours de clinique chirurgicale. Cette femme est âgée de 61 ans, elle n'a jusqu'ici jamais été malade, elle a perdu son père à l'âge de 79 ans, et sa mère à 73 ans. Depuis trois mois seulement, elle porte dans la partie supérieure gauche de l'abdomen une tumeur qui a augmenté assez rapidement de volume. Elle a toujours eu bon appétit jusqu'alors, jamais elle n'a vomi ses aliments, et pourtant elle dit avoir maigri très-sensiblement ; l'accroissement de sa bosse l'a décidée à venir le 4 mai, demander des soins à M. Guyon. Lorsque M. Guyon la vit

pour la première l'ois, le ventre était tendu par des gaz, la tumeur était immobile et occupait l'hypochondre gauche ; matité complète au niveau de la rate et de la tumeur sans transition appréciable, etc., tout le porta à croire à une tumeur de la rate, un kyste probablement.

Le 11 mai, j'allai voir la malade et l'examinai attentivement : le ventre était souple, la tumeur faisait saillie entre l'ombilic et les fausses côtes gauches ; à la palpation je sentais des bosselures inégales, très-dures, dont une à la partie inférieure de la tumeur m'a paru avoir le volume d'un œtlf de pigeon. Le bord inférieur de cette tumeur est inégal. J'ai cru reconnaître que la percussion légère et superficielle donnait de la matité au niveau de la tumeur et que la percussion plus forte donnait la sensation d'une sonorité plus profonde. Cette matité se confondait avec celle de la rate. En faisant mettre la malade sur le côté droit, je déplaçais la tumeur vers l'ombilic et par la percussion, il ma paru manifeste que la rate était légèrement déplacée en bas .et en dedans, qu'entre la tumeur et la rate il, y avait un espace à peu près sonore ; cette circonstance m'a fait exclure l'idée d'une tumeur de la rate, et tout bien considéré, j'ai pensé à un cancer de l'épiploon. Le lendemain 12 mai, M. Guyon examina de nouveau sa malade, et j'ai eu la satisfaction de lui voir adopter la même opinion que moi, bien qu'il n'ait été influencé par aucune réflexion à ce sujet.'

Un kyste développé à la face inférieure du lobe gauche' du foie pourrait simuler un kyste de la rate. Mais la détermination précise des limites de la rate par la percussion l'interposition de la sonorité de l'estomac ou d'une anse intestinale entre la matité perçue au niveau de la rate et celle perçue au niveau de la tumeur, donneront de fortes présomptions en faveur d'un kyste du foie.

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Lorsque le kyste l'ait saillie du côté de la cavité thoracique, il sera pris le plus souvent pour un épanchement pleurétique enkysté, ou pour un kyste du poumon ; le diagnostic sera peut-être encore plus difficile à poser que lorsqu'il s'agit d'un kyste de la face supérieure du foie, en raison de la rareté plus grande des kystes de la rate. Les commémoratifs, la percussion et l'auscultation , sans donner de signes certains, pourraient mettre sur la voie du diagnostic.

On ne saurait donc apporter trop de soins dans l'examen des tumeurs abdominales. On doit rechercher autant que possible, un à un, tous les organes qui sont contenus dans la Cavité abdominale, et faire usage de tous les moyens d'exploration dont on peut disposer : inspection, palpation, percussion, toucher, changement de position des malades, auscultation ; et si l'on veut se convaincre des difficultés du diagnostic des kystes de la rate, on peut lire les observations qui suivent :

Olssp.kvation III.

Kyste de la rate méconnu pendant la vie.

J. Dav. Mouehart (Morgagni, De sedibus et causis morbonuii) observa un cas dans lequel la rate avait pris la forme d'un coin1 et avait augmenté de volume. Attachée par sa base au diaphragme, elle égalait une tète d'homme assez grosse; elle pesait 4 livres 4 onces, mais elle contenait quelque chose qui rend cette observation extrêmement rare : 4 livres d'eau renfermée dans une certaine tunique. Mauchart appela cette maladie hydropisie de la rate.

Observation IV.

K\sieshydatiques développés dans le bassin et dans la rate. (Ballet. Soc. anal ,

t. III, p. 168.)

En avril 1820, M. Barret, interne à la Pitié, présentait à la Société analomique un kyste acéphalocystiquc développé dans le

bassin, entre la face postérieure de l'utérus elle rectum; un autre kyste du volume de la tête d'un enfant de 6 mois, développe sur la face interne et le bord postérieur de la rate. La surface externe de ce kyste était lisse, blanche, et de texture fibreuse, assez semblable à la capsule de la rate avec laquelle elle se continuait intérieurement. On v distinguait plusieurs couches. La face interne de ce Kyste était inégale et présentait plusieurs ulcérations. Elle contenait de la sérosité rougeâtre, orangée, mêlée d'un liquide jaunâtre comme limoneux, ayant assez d'analogie avec le pus et dans lequel nageait une quantité prodigieuse d'hydatides de diverses grosseurs; les plus volumineuses en contenaient plusieurs autres et leur liquide ressemblait à celui du grand kyste.

Le début de la maladie de la femme qui portait ces kystes paraissait dater du mois de décembre 1827. La malade fut successivement soignée à la Pitié, à l'Hôtel-Dieu, et enfin à la Pitié où elle succomba dans le marasme.

Le 25 mars, elle s'était plainte de douleurs à l'épigastre ; langue rouge, sèche; frissons; envies de vomir; progrès sensibles de la tumeurs 80J >s;<->1 ->U ....><: •)•:;'.,; \stlimobd£ •'•*.'/!.'.

Le 30 mars, douleurs lancinantes dans l'hypochondre gauche ;

Il 6VTC.

Mort le 16 avril.

Observation V.

-19*(tO 881 8'Itl jff'ifj fin {ojm fil F>h R9J?^îI oiiiOWgsjib V,' . Kyste hydatique volumineux de la rate méconnu pendant la vie. (Ballet. Soc. anat.

t. XV, p. 170.)

M. Pommier présente une tumeur trouvée dans l'hypochondre gauche d'un homme qui a succombé à une pneumonie. Cette tumeur est formée par un kyste énorme développé dans l'épaisseur de la rate, dont une portion conserve, sur le côté de la masse principale, sa texture primitive. Ce kyste n'a pas moins de 27 cent, de circonférence, 24 cent, de diamètre longitudinal et 25 cent, de diamètre transversal. Sa cavité est tapissée par une membrane lisse et renferme des hydatides et des débris membraneux. Autour de ce kyste, on en trouve d'autres plus petits qui renferment, les uns des hydatides d'un petit volume, les autres de la matière mélicérique. On en trouve aussi dans l'épiploon. L'homme qui portait cette tumeur était d'une forte constitution, âgé de 50 ans, sujet à s'enivrer; il n'avait jamais eu de fièvre intermittente.

Observation VI.

Kystes hydatiques du foie, de la rate et du bassin. (Bullet. Soc. anat., t. XX , p. 73.) Le kyste du foie seul avait été diagnostiqué.

En mai 1845, M. Bauvais présente le foie d'un individu qui a succombé à l'Hôtel-Dieu. Durant la vie, le kyste hydatique du foie avait été diagnostiqué bien que le frémissement hydatique n'existât pas. Le kyste de la rate s'était développé dans l'épaisseur du parenchyme de l'organe hypertrophié. Deux autres kystes setrouvaient dans le bassin, l'un à droite, l'autre en arrière du rectum.

Observation VII.

Kyste hydatique de la rate, pris pour un abcès froid. (Bullet. Soc. anat., t. XXV,

p. 112. Avril 1850.)

M. Degaille présente un kyste hydatique de la rate. Un homme de 22 ans, robuste, doué d'une bonne santé, éprouva des douleurs dans le côté gauche. Bientôt il se produisit dans l'hypochondre gauche une tumeur qui devint énorme. Cette tumeur, molle, fluctuante, fut prise par un abcès froid : on supposait que l'abcès était dans l'épaisseur des parois abdominales; mais, comme il était possible que cette collection fût plus profonde, on se décida à l'ouvrir en plusieurs temps, par des applications réitérées de potasse caustique. Après plusieurs applications, M. Boberl incisa le fond de l'eschare; dans le liquide séreux qui s'écoula aussitôt en trèsgrande quantité flottaient des lambaux de membranes tremblotantes, qu'on reconnut pour des fragments de vésicules acéphalocystes. L'opération avait été pratiquée le 25 mars. Le malade mourut douze jours après avec des signes d'infection putride.

A l'autopsie, on trouva dans la rate une énorme cavité ellipsoïde, tapissée à l'intérieur d'une membrane hyaline, opaque, tremblante, semblable à du blanc d'oeuf coagulé. La substance de la rate, refoulée en tous sens, adhérait au côlon, à l'estomac, au foie et au diaphragme. Au niveau du point où l'application de potasse caustique avait été faite, la face antéro-externe de la rate était adhérente à la paroi abdominale; l'incision n'avait pas dépassé les limites de cette adhérence, aussi n'y avait-il aucun épanchement dans la cavité péritonéale.

On n'avait pas cherché le frémissement hydatique, et on ne. peut savoir si ce signe existait; mais l'auscultation pratiquée quelques jours après l'application du caustique révélait un bruit de frottement péritonéal tout à fait semblable au frottement de la plèvre dans la pleurésie.

Observation VIII.

Kystes hydatiques de la rate et du foi méconnu pendant la vie. (Bullet. Soc. anat.,

t. XXVII, p. 116. Mai 1862.)

M. Voisin met sous les yeux de la société un cas de kystes hydatiques de la rate et du foie, recueilli sur un jeune idiot de la Salpêtrière, âgé de 14 ans; aucun symptôme pendant la vie n'avait révélé une semblable lésion. La mort a été accidentelle. La rate est triplée de volume, elle est molle, on y perçoit de la fluctuation. En Uincisant, on trouve, à la partie supérieure et latérale gauche, un vaste kyste. Les parois de ce kyste sont, dans une certaine partie de leur étendue, d'une dureté, d'une fermeté cartilagineuse; dans les autres points, elles sont entourées de toutes parts par le tissu splénique. Ce kyste pénètre dans la profondeur de l'organe. Au dire du présentateur, il n'existe aucune ligne de démarcation entre le kyste et la rate, pouvant faire croire que le kyste s'est développé en dehors de l'organe. Le kyste splénique présente tous les caractères d'un kyste hydatique.

Le kyste du foie ne diffère du précédent que parce qu'il est multiloculaire.

On ne trouve aucun kyste dans les reins, dans le cerveau et dans les poumons.

Observation IX.

Kyste de la rate méconnu pendant la vie. (Bullet. Soc. anat., t. XXVII, p. 273.)

En juillet 4852, M. Broca présente un kyste hydatique de la rate qui lui paraît démontrer plus manifestement que le cas de M. Voisin le développement d'un kyste dans le parenchyme de la rate. Malgré les plus grands soins, il ne peut arriver à séparer le kyste du tissu de l'organe.

Observation X.

Kystes hydatiques multiples, pris pour un kyste de l'ovaire. (Bullet. Soc. anat

t. XXVII, p. 519.)

En décembre 1852, M. Gaillet présente des pièces, dont il donna la description suivante : Kystes hydatiques multiples du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, du ligament large, du grand épiploon ce dernier ouvert dans la trompe utérine droite, dont la plupart ne connennem pas d'échinocoques; quelques-uns renferment un

liquide puriforme dont les globules sont entièrement différents de ceux du pus.

La malade qui portait ces énormes masses kystiques était une femme de 25 ans, morte d'une péritonite aiguë, consécutive à ta ponction d'un de ces kystes. Cette femme jouissait d'une bonne santé habituelle, lorsque, cinq ans avant son entrée à l'hôpital, son ventre commença à se développer anormalement. La tuméfaction apparut d'abord dans la région iliaque droite, gagna peu à peu la ligne médiane, le côté gauche, les régions hypochondriaque droite et ombilicale, refoulant les intestins dans les régions épigastrique et hypochondriaque gauche. Dans les derniers temps de la maladie, l'abdomen avait acquis un développement plus considérable que dans la grossesse au neuvième mois, et la ligne blanche présentait une éraillure étendue de l'ombilic au pubis par laquelle la tumeur faisait une saillie considérable à l'hypogastre. La malade se plaignait de douleurs assez vives dans l'abdomen depuis deux mois; l'état général n'était cependant pas trop mauvais. Elle avait conservé un peu d'embonpoint; la menstruation était assez régulière. La tumeur, bosselée, était nettement fluctuante dans certains points, un peu plus consistante dans certains autres. On pensa à un kyste multiloculaire de l'ovaire, et, dans le but de soulager la malade en évacuant une partie du liquide contenu dans la poche la plus étendue, on ponctionna le kyste qui siégeait à gauche avec un trocart volumineux. On retira environ 3 verres d'un liquide jaunâtre puriforme; des hydatides sortirent en môme temps que le liquide. Des accidents inflammatoires se développèrent presque immédiatement après l'opération, et deux jours après, la malade mourait d'une péritonite aiguë, provoquée par l'épanchement du liquide kystique dans le péritoine.

Les résultats de l'autopsie sont sommairement indiqués au commencement de l'observation ; qu'il nous sufBse d'ajouter que le kyste splénique s'était développé dans l'épaisseur de la partie inférieure de la rate, et qu'il augmentait au moins du double l'étendue du diamètre, vertical de l'organe.

Observation XI.

Kyste hydatique de la rate. (Bullet. Soc. anat., t. XXIX, p. 341.) Jamais d'accidents fébriles intermittents. - 1" septembre, ponction du kyste. - Mort subite le 6 novembre.- Pièce présentée, en novembre 18:14, par M. Rambeau, interne des hôpitaux.

Femme brune, jouit ordinairement d'une bonne santé. Réglée à 12 ans, elle l'a toujours été assez régulièrement jusque il y a dix-

huit. mois. Depuis lors, les époques menstruelles ont moins de durée.

Il n'y a rien à noter dans les antécédents de la famille de cette femme.

I y a environ un an et demi que, sans causes connues, elle éprouva tout à coup une douleur aiguë dans le côté gauche de la poitrine, au-desscus et en dehors du sein, accompagnée de dyspnée. La malade examine le côté, siège du mal, et voit une tuméfaction notable. Application de sangsues, emplâtre de Vigo.

A partir de ce moment, la dyspnée augmente ; elle s'accroît encore au moindre effort. La malade accuse des palpitations. En dehors de cela, l'état général est assez bon; elle n'a jamais eu d'accès fébriles intermittents ou autres.

La tumeur n'augmente pas beaucoup de volume pendant les dix premiers mois ; mais, à partir de cette époque, elle prend un accroissement rapide. La malade affirme qu'elle a acquis, en moins de huit mois, les trois quarts du volume qu'elle présente aujourd'hui.

II y a dix-huit jours qu'enfin survinrent tout à coup des douleurs très-vives, une fièvre intense. — Saignée générale, application de dix sangsues à l'hypogastre ; cataplasmes.

Cette femme entre à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Velpeau. Voici l'état actuel :

Ce qui frappe surtout dans la physionomie de la malade, c'est une sorte d'anxiété, d'angoisse. Il existe une tumeur sur la partie latérale gauche de la poitrine et une partie du flanc correspondant ; les limites de cette tumeur ne sont pas bien tranchées; elle ne forme pas de saillie distincte, mais elle consiste dans un soulèvement en masse de la partie où elle siège. A première vue, elle semble siéger à la face interne des côtes, qu'elle fait bomber; la convexité exagérée à laquelle elle donne lieu se perd insensiblement vers les parties voisines.

Voici, à la rigueur, les limites qu'on peut lui assigner :

Elle part de la moitié inférieure de la mamelle gauche, puis elle s'étend, en longueur, jusqu'au niveau de la onzième ou douzième côte gauche. Elle représente une ellipse, qui aurait 12 centimètres dans sa plus grande largeur mesurée à la partie moyenne du grand diamètre, et dont le segment interne commencerait à deux travers de doigt et demi de la ligne médiane du corps. Il n'y a aucun changement de coloration et de structure à la peau. La tumeur est manifestement fluctuante. La malade avait un sentiment de tension plutôt que de douleur.

L'auscultation démontre que la pointe du cœur est refoulée en

dedans; on la trouve à un demi-centimètre environ au-dessus du mamelon.

Le 31 (jour de l'entrée). M. Velpeau pratique une ponction exploratrice qui donne issue à 1 litre et demi d'un liquide limpide, salin, ayant un goût analogue à celui d'un bouillon gras. ^ 1er septembre. Consécutivement à cette ponction, la malade éprouve des accidents assez inquiétants : vomissements, céphalalgie, mouvement fébrile très-intense; frissons, douleurs vives dans la région malade qui présente quelques caractères d'inflammation; une augmentation dans la température, une assez grande sensibilité à la pression.

Le 23. On constate un épanchement dans la poitrine, dans la moitié inférieure de la plèvre gauche fmatité, égophonie, absence du bruit respiratoire normal) ; douleur vive sur la tumeur. — Vési catoire volant; eau de Seltz.

4 octobre. Nouveaux accidents.

Le 10. L'état de la malade s'amenda d'une manière notable, malgré la dyspnée et l'étendue du kyste qui reprend ses premières limites. Les signes d'épanchement pleural s'observent toujours. La malade est obligée de se tenir la tête très-élevée,

6 novembre. Après quelques frissons, quelques tremblements, survient une mort subite.

Autopsie. Il y avait lieu de supposer possible la perforation du diaphragme et l'épanchement du liquide kystique dans la cavité pleurale.

Pour élucider cette question, l'autopsi9 fut faite avec le plus grand soin, et voici ce que l'on constata :

Le cœur était refoulé vers la troisième côte, vers le bord droit du sternum. En incisant la plèvre pariétale postérieure dans toute son étendue, on donne issue à environ 1 litre d'une sérosité jaunâtre transparente.

Le poumon gauche, qui présente à peine le volume du poing, est ainsi revenu sur lui-même, vers l'origine des bronches.

Il n'existe point de perforation du diaphragme, mais le muscle est fortement soulevé vers la cage thoracique.

Dans la cavité abdominale, le foie est déplacé vers la droite ; son lobe droit est dirigé verticalement en bas, tandis que le lobe gauche va se mettre en rapport avec la portion droite du diaphragme,

L'estomac présente son plus grand diamètre (le diamètre transversal de l'état normal) verticalement dirigé.

La rate, toujours en avant, semble étalée dans toute la portion latérale supérieure gauche de l'abdomen. Elle semble former la paroi d'une tumeur fluctuante, tumeur qui paraît circonscrite

d'autres parts par l'épiploon gastro-splénique, par le côlon transverse et par le côlon descendant, et en arrière par le rein et le feuillet péritonéal qui passe en avant de lui. Mais explorant attentivement la portion de rate étalée vers la région extérieure, on retrouve trop facilement la fluctuation pour ne pas constater que cet organe est considérablement aminci, qu'il est comme déployé, étalé enfin sur une tumeur développée à son centre. Une ponction donne issue à environ 1 litre, 1 litre et demi de pus parfaitement lié.

Avec le doigt introduit, pour explorer l'intérieur de cette cavité pathologique, on amène une énorme membrane sphérique revenue sur elle-même, et qu'il est facile de subdiviser en deux sortes de calottes de sphère.

Indépendamment de cette membrane, la face interne de la paroi est tapissée par une sorte d'enveloppe, de tunique, offrant comme l'aspect d'une ruche à miel, ayant enfin la plus profonde analogie avec ce qu'on désigne improprement sous le nom de membrane pyogénique. Quant à ce qui est de la première membrane, elle est épaisse de plusieurs millimètres. Elle est blanchâtre, lisse à la surface, très-friable; sa consistance se rapproche assez de celle de la gelée de viande. En plusieurs points, elle présente comme de petites sphères blanchâtres, de volume variable, depuis celui d'un grain^de millet jusqu'à celui d'une noisette. Par places, ces petits globes sont réunis en cercles ; en se juxtaposant, ils forment comme de petites cavités.

La rate forme l'épaisseur même du kyste, la membrane propre du kyste ; elle est plus ou moins épaissie en différents points ; mais on retrouve sa substance sur toutes les faces du kyste. En résumé, cette pièce offre un exemple assez rare de kyste développé dans l'intérieur de la rate, sans accès de fièvre pendant la vie.

Indépendamment de ce fait de mort subite de la malade qui a présenté ce kyste, mort subite qui peut s'expliquer par le déplacement du cœur par le kyste et par l'épanchement pleurétique, résultat probable d'une inflammation de voisinage, je crois devoir surtout insister sur la suppuration du kyste à la suite d'une simple ponction exploratrice.