CAS DE SPLÉNOTOMIE CONSÉCUTIVE A DES MALADIES DE LA RATE

I. Cas de Zacurelli et Fioraventi. Guèrison. (Fioraventi. — Del tesoro délia vita humana, lib. II, cap. 8. — Cura di una donaacui cavai délia milza.) — La femme d'un capitaine italien, âgée de '24 ans, à la suite d'une fièvre quarte, portait une rate très-volumineuse; les membres inférieurs œdématiés présentaient plusieurs ulcérations. Cette dame, dont la beauté avait été très-remarquée autrefois, perdait de jour en jour ses forces avec ses charmes.

Beaucoup de médecins, consultés, avaient conseillé de faire enlever la rate. Le capitaine vint me trouver et, pour ne pas déplaire à la malade, je lui promis de faire l'opération qu'elle réclamait. J'ai fait depuis une deuxième opération de ce genre ; mais, n'en ayant pas fait jusque-là, et ne voulant pas aller à l'aventure, je demandai à un vieux chirurgien napolitain, Zacarelli, qui jouissait d'une grande réputation, s'il voulait se charger de l'opération ; il n'y consentit qu'à la condition que je lui prêterais mon concours.

Au commencement du mois d'avril 1549, l'opération fut ainsi

pratiquée : on fait avec un instrument tranchant une incision en avant de la rate; on isole l'organe de ses vaisseaux et de ses

ZIZ! Un,,°n ; °" renIève en entier; la P'aie est ferm^ par dès !TnZ' °\ ^ t0Ulef0is Une P^ite ouverture (spiracolo) pour 1 eçou ement des liquides. Guérison en vingt-quatre jours. La rate enlevée pesait 32 onces italiennes, ou 1,340 grammes (1).

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lado succomba, deux heures après l'opération, à une hémorrhagie produite par une des branches de l'artère splénique qui n'avait pas été liée. .

La rate enlevée pesait 1,500 grammes. A l'autopsie, on trouva du sang diffluent dans la cavité pelvienne et une cirrhose atropliique du foie.

IV. Cas de M. Spencer- Wells. — Mort six jours après l'opération. (Gazette des hôpitaux, no 88, 1866.) — Une femme de 34 ans, mère de trois enfants, et qui n'avait pas antérieurement été sérieusement malade, commença à éprouver du malaise et de la faiblesse à partir des derniers mois de l'année 1864 ; mais le ventre n'augmenta de volume que vers les premiers mois de l'année suivante.

Au mois d'octobre, la rate, considérablement hypertrophiée, descendait si bas qu'on pouvait, par le toucher vaginal, la trouver au-devant de l'utérus. Elle s'étendait latéralement dans une grande étendue, et on ne pouvait, ni par la palpation, ni par la percussion, trouver de séparation entre le bord droit de la rate et le bord gauche du foie. Il n'y avait ni ascite ni œdème des jambes. Tout traitement médical ayant été inutile, le Dr Jenner, appelé en consultation, fut d'avis que l'état de la malade réclamait l'intervention chirurgicale.

L'opération fut faite en présence des Drs Bowen, Richier et Wright.

Incision le long du bord externe du miiscle droit de l'abdomen du côté gauche, commençant à 5 pouces au-dessus et se prolongeant à 2 pouces au-dessous de l'ombilic. Ligature des artères pariétales avant l'ouverture du péritoine. En incisant celui-ci, une artère, cachée dans un repli épiploïque adhérant au bord antérieur de. la rate, fut incisée et liée. M. S. Wells détacha l'épiploon, parvint à circonscrire la rate et à l'attirer au dehors. 11 essaya de tordre le pédicule de la rate, afin d'en faire une masse; mais la veine splénique se rompit et donna immédiatement du sang qui s'écoula en dehors de la cavité péritonéale. Tous les vaisseaux furent serrés dans un clamp et la rate enlevée. Deux artères et une veine furent liées séparément; le reste du paquet vasculaire fut lié en deux faisceaux. Une partie de la queue du pancréas avait été enlevée en même temps que la rate. La plaie abdominale fut réunie au moyen de fils de soie.

La rate enlevée pesait 3,150 grammes; elle avait 11 pouces de lon°- 8 de large et 3 à 4 d'épaisseur. La malade alla assez bien jusqu'au cinquième jour; mais le sixième jour, elle s'affaiblit rapidement et mourut pendant la nuit.

A l'autopsie, pas de péritonite; l'abdomen renfermait de la sé-

rosité épanchée; mais il n'y avait de rougeur et de lymphe plastique qu'au niveau de la plaie. Il n'y avait nulle trace d'abces métastatique ni d'infeetion purulente.

V. Vient ensuite, par ordre chronologique, l'admirable résultat obtenu par le Dr Péan, dont nous avons rapporté l'observation.

VI. Enfin, quinze jours après l'opération de M. Péan, M. Kœberlé, auquel l'observation de ce cas avait été communiquée, enleva, à Strasbourg, une rate de 6 kilogr. 750 chez une femme de 42 ans. Jusqu'au mois de novembre 1864, cette dame avait été bien portante.

A cette époque, M. Kœberlé remarqua une tuméfaction insolite à l'hypochondre gauche ; il constata qu'elle était due à une hypertrophie de la rate ; la tumeur ne tarda pas à atteindre un volume très-considérable, en dépit de tous les traitements internes qu: furent conseillés. L'extirpation de la rate parut aux Drs Kœberlé H Schutzemberger la dernière ressource à offrir à la malade.

L'opération fut faite le 21 septembre 1867.

Incision de le ligne médiane dans une longueur de 30 centimètres, à partir du tiers moyen de l'espace compris entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, ligature des vaisseaux du hile de la rate échelonnés dans une étendue de 25 centimètres. Le calibre de ces vaisseaux était énorme. Grandes difficultés pour attirer au dehors l'extrémité supérieure de la rate, à cause de ses adhérences au diaphragme et de la brièveté de Pépiploon gastro-splénique. Enfin, la rate fut enlevée, elle pesait 6,500 grammes, et il s'en éf ail écoulé au moins 2 litres de sang. En outre, la malade avait perdu beaucoup de sang pendant l'opération ; au niveau des adhérences de la rate au diaphragme, l'hémorrhagie en nappe continua de se produire ; malgré les lavages à l'alcool, on ne put l'arrêter, et la malade succomba peu de temps après l'opération. A l'autopsie, on trouva une augmentation assez considérable du volume du foie (i).

Il est à remarquer que tous les faits de splénotomie partielle ou totale pratiquée à la suite du traumatisme, que j'ai trouvés épars dans la science, sont suivis de guérison. Les chirurgiens qui ont été moins heureux dans leurs ré-

(l)J'ai cru pouvoir résumer cette observation, qui vient d'être publiée dans plusieurs journaux, Gazette hebdomadaire (25 octobre) et Gazette des hôpitaux.

sultats auraient-ils oublié de publier leurs observations ? 11 ne faut cependant pas trop s'étonner de ces succès, car on agit dans ces cas sur un organe peu volumineux, le plus souvent normal, et qui n'est pas indispensable à la vie.

Quoi qu'il en soit, la splénotomie, partielle ou totale, à la suite de hernie de la rate dans les plaies de l'abdomen , qu'elle soit plus ou moins dangereuse, devra être faite lorsque le chirurgien n'est appelé qu'après que l'organe hernié aura augmenté de volume au point de ne pouvoir être réduit sans que cela nécessite d'exercer sur lui une funeste compression et lorsqu'on ne pourra sans danger agrandir la plaie.

A plus forte raison elle est indiquée, lorsque la rate est contuse, ramollie ou sur le point de se gangrèner.

Dans les cas ou la splénotomie a été faite pour des maladies de la rate, certainement les résultats favorables sont beaucoup moins nombreux.

La malade de Quittenbaum est morte six heures après

l'opération ;

Celle du Dr Kùchler, au bout de deux heures ;

Celle de M. S. Wells, au bout de six jours;

Celle de M. Kœberlé, quelques moments après l'opération ;

Mais je ne puis partager l'effroi que témoigne le Br Ch. Kidd, dans son article sur le chloroforme, publié par le Dublin quarterly Journal of médical science, à propos de l'extirpation de la rate; et en effet :

La malade opérée par Zacarelli et Fioraventi guérit en vingt-quatre jours;

Celle de M. Péan, lorsque je la revis trois jours après l'opération, était déjà dans des conditions excellentes ; elle n'avait pas la moindre fièvre, et sa convalescence fut bien

courte. Certainement, il y a une différence considérable entre les dangers que peut produire l'ablation d'une rate dont l'hypertrophie a atteint un poids de 6 kilog. et celle d'une rate kystique dont le parenchyme pèse 2 kilog. En effet, il faut bien ne pas perdre de vue que la rate est avant tout un organe de circulation, une sorte de réservoir du sang. Si. vous enlevez à un individu une rate d'un volume immense, vous le privez tout d'un coup d'une quantité considérable de sang, perte qui lui sera tout au moins préjudiciable. Qu'arrivera-t-il donc si vous ne prenez pas les plus grandes précautions pour éviter les dangers d'hémorrhagies qui pourraient se produire pendant et après l'opération ? Votre malade mourra d'épuisement, exsangue comme dans certains cas que nous avons rapportés. La malade de S. AVells portait une rate de plus de 3 kil.; elle perdit du sang pendant l'opération ; elle a résisté, il est vrai, pendant six jours, mais elle est morte épuisée au bout de ce temps.

Chez l'opérée de Quittenbaum, la ligature unique appliquée sur les vaisseaux comprenait la queue du pancréas, il est bien possible qu'elle ait été insuffisante ; et puis, que penser de cette onction des intestins avec de l'huile d'olive chaude? N'est-ce pas un procédé digne tout au plus des temps les plus reculés ?

Faut-il parler de celle du Dr Kûchler ? Une division de l'artère splénique n'avait pas été liée.

Il ne m'appartient pas de dire à quel poids l'hypertrophie de la rate devient une contre-indication de la splénotomie, mais je puis affirmer que si M. Péan a enrichi la science d'un des plus brillants résultats de la chirurgie, il ne le doit qu'à son grand sang-froid, qu'aux soins minutieux qu'il apporte à conjurer tout danger d'hémorrhagie.

Certains organes se suppléent dans leurs fonctions ; ce qui se passe pour les reins se passe aussi d'une façon analogue pour les glandes vasculaires sanguines, dit M. Béclard, dans son Traité de Physiologie, page 531. Lorsque la rate est enlevée, d'autres organes la suppléent, sans doute, dans ses fonctions.

Les observations de M. Fûhrer, de M. Adelmnan et de M. Gerlach viennent à l'appui de cette manière de voir. M. Fûhrer enlève la rate à un chien; six mois après, l'animal est mis à mort et l'on trouve les ganglions lymphatiques abdominaux, pectoraux, cervicaux et céphaliques remarquablement hypertrophiés. L'observation de M. Àdelmann est rapportée ci-dessus ; M. Gerlach a trouvé sur une souris blanche un ganglion lymphatique abdominal hypertrophié, après l'extirpation de la rate {JDeutch Klinik). Malheureusement pour cette hypothèse, les choses ne se passent pas toujours ainsi :

Assolant, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1801) sur la râte, s'exprimait ainsi :

« Depuis deux ans, on a obsersé avec la plus scrupuleuse attention, dans le laboratoire du chef des travaux anatomiques, des chiens dératés qui s'y sont succédé au nombre de 40, et ces observations n'ont jamais donné que des résultats négatifs. »

M. Nonat publiait dans la Gazette de hôpitaux, 1846, page o34, un fait remarquable de lièvre intermittente dans lequel le sujet fébricitant fut pris d une hématémèse abondante. Le sang rendu dans les vomissements était violacé, semblable à de la lie de vin, et paraissait contenir des débris organiques analogues aux cellules de la rate. Le malade guérit parfaitement ; mais plus tard, il succomba à une autre affection, et à l'autopsie, on trouva une

perforation ancienne de l'estomac parfaitement cicatrisée. Dans le point correspondant à la cicatrice, la rate adhérait aux parois stomacales; cet organe était flétri, ratatiné, aplati, fermé par le tissu phériphérique seulement ; tout le parenchyme avait disparu, et c'est à peine si l'on retrouve quelques traces des vaisseaux spléniques. C'est bien le tissu propre de l'organe qui avait été rendu par les vomissements, et la destruction de ce tissu avait été rapidement suivie de la guérison de la fièvre.

Il n'est pas question dans ce fait d'hypertrophie ganglionnaire, et pourtant il est probable que les fonctions de cette rate réduite à l'état de coque fibreuse se trouvaient singulièrement compromises.

Il y a huit mois que Mlle A. C... a été opérée. Nous avons pu nous assurer, tactu et visu, qu'elle n'avait pas de rate supplémentaire, et chez elle il n'y a pas encore actuellement d'hypertrophie ganglionnaire apparente. Toutes les fonctions chez elle se font normalement : la menstruation est périodique, régulière ; l'écoulement n'est pas plus abondant ni plus durable qu'avant qu'elle ai s été opérée.

Dans une lettre au Dr Galligo, de Florence, M. Péan voulait dire que son opérée avait recouvré tout son appétit, que ses fonctions digestives se faisaient bien 'mais, soit que la lettre ait été mal interprétée, soit qu'elle n'eût pas été suffisamment explicite, elle a fait dire au Dr Galligo, dans rimparziale (n° du 1" janvier 1868), que Mlle A. C. avait un appétit excessif; et M1 Marchai (de Calvi), trompé parce renseignement inexact, publia dans la Tribune médicale (n° 18, 2 février 1868, page213) un article intitulé: Boulimie des dératés.

Cette idée, développée et discutée avec le talent et la

vaste érudition que nous connaissons tous à M. Marchai, n'a qu'un tort, celui de reposer sur un fait inexact (pour le cas de M11' A. C. du moins), et j'ai cru démon devoir, dans l'intérêt de la science., de relever cet petite erreur. L'opérée de M. Péan n'a jamais eu cet appétit excessif qu'on a bien voulu lui prêter.

Les animaux sur lesquels M. le Dr Schiff observe, rats et chiens, sont naturellement très-voraces, et je ne sache pas qu'il faille que les chiens soient dératés pour que Ton puisse rencontrer chez eux tous les troubles delà nutrition, depuis la boulimie jusqu'à la malacie, voire même jusqu'au pica ; et si les chiens de M. Schilf mangent leur propre rate, c'est, à mon avis, moins parce qu'ils sont affamés que parce que ces animaux sont agacés, irrités par les douleurs que doit leur procurer un organe en voie d'élimination et dont ils cherchent à se débarrasser à tout prix. Je possède deux chiens congénères, âgés de S mois ; j 'ai enlevé la rate à l'un d'eux il y a quatre mois; et jusqu'à présent je n'ai pas pu apprécier de différence dans les besoins alimentaires de ces deux animaux. Je ne prétends pas attacher à un fait unique une importance autre que celle qu'il doit avoir, aussi ne fais-je que le signaler en terminant ma thèse.