Des kystes synoviaux du poignet et de la main

On doit entendre par kystes synoviaux du poignet et de la main, des tumeurs en général globuleuses, de volume médiocre, renfermant un liquide synovial ou analogue à la synovie, se montrant sur les deux faces de ces régions, plus particulièrement sur la face dorsale, et constituées par une cavité accidentellement développée.

C’est à ces tumeurs que la plupart des auteurs ont réservé le nom de ganglions.

Mais, dans une acception plus générale, on a appliqué le nom de kystes synoviaux à toutes les tumeurs synoviales qui apparaissent à la main et au poignet. C’est ainsi que les auteurs anciens les ont décrites sous le nom générique de ganglions, tandis que les modernes en ont fait des classes plus nombreuses, et ont distingué les ganglions du développement des bourses synoviales normales, avec augmentation anormale du liquide qu’elles contiennent.

Nous en avons l’exemple dans le travail de M. Michon (1),

(I) Des tumeurs synoviales de la partie inférieure de l'avant-bras, de la face palmaire du poignet et de la main. Thèse de concours. Paris, 1851.

qui a fait à part l’histoire des tumeurs synoviales hydropiques, à grains hydatifornes , et celle du ganglion ; dans celui de M. Gosselin (1) qui décrit les kystes hydropiques, occupant une bourse tendineuse tout entière, et les kystes partiels ou ganglionnaires se formant dans une partie trèscriconscrite d’une membrane synoviale.

Des pathologistes en assez grand nombre, avant ces derniers, se fondant sur l’origine, le siège et la nature des tumeurs, ont reconnu des hydropisies de la gaine des tendons des muscles fléchisseurs des doigts sous le nom de ganglions; des tumeurs enkystées et synoviales développées aux environs des articulations ou des gaines tendineuses de glissement (2) : des kystes synoviaux qui communiquent ou ont communiqué avec la membrane synoviale articulaire ; des kystes synoviaux qui sont tout à fait étrangers à l’articulation (3).

D’après Chélius, le ganglion est une tumeur ronde, se développant lentement, dont le volume dépasse rarement celui d’un œuf de pigeon, ce à quoi on l’a souvent comparé. Il consiste le plus souvent en un kyste à parois trèsépaisses formé dans le voisinage des articulations et des gaines tendineuses, et contient un liquide analogue à la synovie. Il paraît, dans quelques cas, être le résultat d’une distention partielle des gaines des tendons, mais souvent il constitue réellement une production nouvelle.

M. J. Cloquet (Note sur les ganglions, Arcli. gén. de médecine , 1824) confond sous la même dénomination les ganglions et les hydropisies, et apporte le plus grand soin à distinguer de ces affections les hernies synoviales.

(1) Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet, par L. Gosselin. Mémoires de l’académie de médecine, 1851.

(2) L. J. Bégin. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. Mil.

(3) Velpeau. Dictionnaire en 30 vol., t. XXV.

M. Leguey, chirurgien militaire, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1837) les désigne sous le nom d’unguinocèles, et propose de reconnaître l’unguinocèle sous-cutanée ( hyj groma ) qui comprendrait en même temps les tumeurs des bourses sous-musculaires; l’unguinocèle tendineuse (ganglion proprement dit) qu’on distinguerait elle-même en vaginale et en vésiculaire suivant que la tumeur siégerait dans l’une ou l’autre espèce de ces capsules.

Cette classification de M. Leguey, qu’il n’a fallu rien moins que les mémoires de MM. Gosselin et Michon pour tirer de l’oubli , n’a pas prévalu.

Dupuytren (Leçons orales) désigne sous le nom de kystes séreux, les tumeurs synoviales de la paume de la main et du poignet : il ne semble pas s’être occupé du véritable ganglion, dont l’histoire s’effaçait sans doute de son esprit, sous l’impression qu’y faisaient naître les accidents graves, consécutifs à l’opération des tumeurs précédentes par l’incision.

Division.

Nous pensons , malgré la définition que nous venons de donner des kystes synoviaux, qu’il nous faut admettre dans notre cadre , les différentes tumeurs synoviales qui apparaissent au poignet et à la main.

Le nombre en est grand, et l’énumération en a été encore récemment augmentée , mais il peut se réduire aux suivantes :

Hydarthrose affectant les nombreuses articulations que présentent ces parties ; accumulation de liquide dans les gaînes des tendons qui leur communiquent les mouvements; hernies synoviales , enkystées ou communiquant avec les gaînes tendineuses, ou les synoviales articulaires.

De toutes ces tumeurs, nous ne rejetterons que l’hydar-

throse , parce que la réunion sous un même chef des kystes synoviaux, proprement dits, quelle que soit leur provenance, et des hydropisies des gaines , ou des bourses synoviales, existe en effet dans l’esprit de tous les chirurgiens, en dépit des distinctions établies ; parce que ces tumeurs ont des points de contact intimes par la forme générale, la constitution anatomique , la région qu’elles affectent , les causes qui leur donnent naissance, et leurs diverses terminaisons.

Nous nous proposons donc, dans le cours de ce travail , de traiter 1° Des kystes synoviaux proprement dits , (ganglions des auteurs) ; 2° Des hydropisies enkystées des gaines synoviales. Nous ne nous dissimulons pas combien il nous sera difficile de dire ce que d’autres n’ont pas dit ; les travailleurs qui nous ont devancé nous ont laissé peu de chose à glaner : nous essayerons d’apporter notre mince contingent à leurs recherches, trop heureux si, encore bien qu’éclairé par leurs travaux , nous ne restons pas trop audessous d’eux.

Anatomie normale des gaines synoviales de la main et du poignet.

Au préalable il nous paraît nécessaire d’exposer brièvement l’anatomie des bourses muqueuses et synoviales de la main et du poignet.

De tous les procédés qui ont été donnés pour parvenir à leur étude et à leur connaissance exactes, procédés que nous ne décrirons pas, le meilleur est , sans contredit , celui de M. Maslieurat-Lagémard , consistant dans l’insufflation ; M. Maslieurat a été imité et surpassé par M. Gosselin. Un de nos anciens collègues, M. Leguey, avait précédé ces chirurgiens dans l’étude de la disposition de ces organes , et était parvenu, à force de travail et de patience, par la seule habileté de son scalpel, à des résultats presque analogues.

Des descriptions nombreuses de ces bourses synoviales tendineuses ont été données par un grand nombre d’anatomistes et de chirurgiens, et sauf quelques légères différences, sous le rapport de leur étendue ou de leurs communications, elles se rapprochent beaucoup les unes des autres , et peuvent se réduire, comme le fait remarquer M. Michon ( Thèse de concours 1851), à trois types principaux.

Il faut remarquer avant toutes choses, que, tous les tendons delà région antérieure du poignet, ne sont pas enserrés par le ligament annulaire antérieur du carpe ; tels sont en allant de dedans en dehors, celui du cubital antérieur , du petit palmaire et du long-supinateur.

Le grand palmaire lui-même s’insérant au deuxième métacarpien, ne fournit qu’un trajet très- court sous ce ligament,

| auquel il emprunte une gaine d’enveloppe. De là découlent des considérations chirurgicales importantes , relativement au diagnostic précis des hydropisies synoviales.

A la région postérieure, au contraire, le ligament annulaire bride tous les tendons en raison de sa situation plus élevée; il va de l’apophyse styloïde interne à l’externe, tandis que l’antérieur se porte du pisiforme et de l’os crochu au scaphoïde et au trapèze, et se trouve plus bas de 2 centimètres environ que le premier.

Le cubital postérieur , l’extenseur propre du petit doigt, l’extenseur commun des doigts et l’extenseur propre de l’index, le long extenseur du pouce, les deux radiaux, le long abducteur et le court extenseur du pouce, sont pourvus isolément ou deux à deux, de coulisses ostéo-fibreuses , tapissées par des gaines synoviales, qui peuvent se montrer distendues au-dessus et au-dessous du ligament annulaire postérieur.

Tous les fléchisseurs s’engagent, au contraire, sous la même arcade pour passer de l’avant-bras à la main , et sont accompagnés d’une bourse synoviale générale, qui affecte

avec certains d’entre eux des connexions particulières sur lesquelles nous reviendrons.

M. Marchai, de Calvi, dans sa thèse de concours pour l’agrégation (Paris 1839), a cherché à dénommer toutes les bourses synoviales et les a énumérées dans l’ordre suivant :

1° La radiale interne, enveloppant le tendon du grand palmaire.

2° La cubitale antérieure , située entre le tendon du cubital antérieur et le pisiforme.

3° La carpienne antérieure, ou capsule commune.

4° La bi-radiale, commune aux tendons des deux radiaux qu’elle accompagne ensuite chacun isolément.

5° Celle du long abducteur et court extenseur du pouce, commune à tous deux d’abord, puis subdivisée pour chacun d’eux.

6° Celle du long extenseur du pouce.

7° La carpienne postérieure, commune aux quatre tendons extenseurs.

8° La cubitale postérieure, destinée au tendon du muscle du même nom.

9° Les digitales.

Les bourses synoviales des tendons de la face dorsale de l’avant-bras et de la main, n’ont pas prêté aux discussions anatomiques , et les descriptions n’ont varié que sur la disposition de la bourse synoviale générale ou commune des fléchisseurs.

Fourcroy, Bichat, M. Maslieurat-Lagémard , ne reconnaissent qu’une seule gaine au niveau du carpe :

Winslow, Meckel, MM. Velpeau et Cruveilher, après ; eux MM. Leguey et Gosselin, en reconnaissent deux; l’une commune aux fléchisseurs des doigts, l’autre spéciale au fléchisseur du pouce :

Jankius, Monro (Junior), Koch, Bourgery, en signalent | un plus grand nombre encore.

M. Michon admet une bourse synoviale, spécialement destinée au fléchisseur du pouce , et qu’il appelle bourse tendineuse externe ou radiale ; et une bourse synoviale unique pour les fléchisseurs des doigts qu’il appelle bourse tendineuse interne ou cubitale.

Après tous ces auteurs, nous n’avons pas la prétention de donner une description nouvelle de ces bourses synoviales; nous nous bornerons à dire seulement que, dans les dissections que nous en avons faites à l’époque où parut le mémoire de M. Gosselin , nous avons souvent trouvé une communication directe entre la bourse synoviale du pouce et celle du petit doigt, en insufflant l’une ou l’autre par l’extrémité digitale ; disposition parfaitement en rapport avec la pathologie : que les tendons de l’index, du médius et de l’annulaire, nous ont paru seuls avoir une gaine commune, communiquant quelquefois avec celle du petit doigt , qui , dans ce cas, ne communiquait pas avec celle du pouce; et que deux fois nous avons trouvé la bourse commune divisée en deux loges, l’une antérieure l’autre postérieure aux faisceaux tendineux , sans communication entre elles ; disposition signalée par M. Velpeau.

Nous n’avons aucune remarque personnelle à faire sur les gaines synoviales des doigts, sinon qu’une seule fois nous avons trouvé celle du médius communiquant , comme celle du petit doigt presque toujours, avec la bourse carpienne.

Voilà pour ce qui a trait aux bourses synoviales des tendons du poignet et de la main ; nous nous bornerons à cet exposé , laissant de côté les anomalies longuement décrites par quelques anatomistes.

Anatomie normale des Synoviales articulaires.

Quant aux articulations diverses du poignet et de la main , elles sont trop connues pour que nous en donnions la description ; mais c’est ici le lieu de discuter un point d’anatomie des synoviales articulaires , sur lequel M. Gosselin a appelé l’attention, dans son mémoire présenté à l’Académie, j en 1851, sur les kystes synoviaux de la main et du poignet; point moins important en pratique qu’en théorie dans l’histoire de cette affection, mais auquel le talent de ce chirurgien a donné un certain retentissement ; nous voulons parler des kystes synovipares.

Ces cryptes, ou follicules synovipares, comme les nomme M. Gosselin, existent-ils, et leur présence est-elle normale ou accidentelle? Ont-ils un siège de prédilection, et ce siège est- il en rapport avec les mouvements des articulations ; enfin ont-ils quelque fonction physiologique ? Telles sont les différentes questions que nous allons examiner rapidement.

Ils existent en effet, mais leur présence, à notre avis, n’est qu’accidentelle, malgré l’opinion contraire de MM. Cruveilher,Verneuil, Heyfelder fils, Foucher, dont les communications consignées dans les bulletins de la Société anatomique sont confirmatives de la thèse soutenue par M. Gosselin.

Si ces follicules existent normalement, ils doivent se rencontrer dans toutes les périodes de la vie ; or, c’est précisément ce qui n’a pas lieu. Qu’on veuille bien examiner des synoviales articulaires sur de jeunes enfants et l’on n’en trouvera aucune trace. A mesure qu’on choisira pour l’observation des sujets plus avancés en âge, on verra apparaître les cryptes synoviaux qui se développeront d’abord aux membres inférieurs, puis aux membres supérieurs.

Le résultat de ces recherches dont nous nous sommes

occupé 1852, nous a été confirmé par M. Giraldès : mais afin d’asseoir plus solidement encore notre opinion, nous venons d’en faire de nouvelles, et nous avons examiné comparativement des poignets d’adulte et de jeunes enfants. Il nous a été impossible de rencontrer les cryptes synovipares, même avec une très-forte loupe, sur quatre poignets de très-jeunes enfants; sur deux poignets d’adulte (25 à 28 ans), pris sur le même sujet, nous n’avons pas pu non plus en apercevoir sur le poignet gauche ; mais sur le poignet droit nous en avons rencontré deux , l’un situé en arrière du scaphoïde et du volume de la tête d’une très-petite épingle ; l’autre plus interne n’apparaissait que comme une simple éraillure. L’examen de ces articulations a été fait par la face interne, après une macération de douze heures dans l’eau aiguisée d’acide hydrochlorique, afin d’en détacher l’épithélium.

M. Gosselin, dans son remarquable mémoire, a conclu de recherches faites sur des chevaux, à l’existence des cryptes synoviaux chez tous les animaux; c’est très-probable ; mais il eût fallu remarquer qu’on les rencontre surtout chez les vieux chevaux, principalement sur les vieux chevaux de trait, et aux membres postérieurs.

On peut déjà pressentir que nous regardons les cryptes comme des hernies synoviales, survenant à la suite de l’exercice physiologique prolongé des articulations, ou de violences auxquelles elles ont été soumises. On s’étonnera peut-être de les voir se développer au-dessous des ligaments articulaires et surtout du côté où l’articulation se fléchit davantage ; sur le col de l’astragale, au cou-de-pied ; dans le creux du jarret; sur la partie antérieure du col du fémur ; à la partie antérieure de l’articulation radio-cubitale au coude; derrière le scaphoïde au poignet. L’explication de ce fait nous paraît facile : il résulte des recherches de M. Yelpeau sur les cavités closes de l’économie, une idée

à peu près généralement adoptée ; c’est que les membranes qui les tapissent ne doivent leur formation qu’aux actions mécaniques de froissement, de pression, de glissement exercées sur le tissu cellulaire séreux, interposé aux parties en rapport. En se rangeant à cette manière de voir, on admettra nécessairement que la texture de ces surfaces synoviales est d’autant moins serré qu’on s’éloigne davantage de la surface libre, et que cette surface venant à céder ou à éclater dans quelque point, pourra permettre au liquide contenu de s’épancher dans les mailles moins denses, comprises entre elle et les ligaments, ou d’y former un sac.

Ce phénomène pourra se produire, non -seulement dans l’extension de la capsule synoviale, mais encore dans la flexion passive des articulations, lorsque la capsule repliée, chiffonnée , comme le dit M. Velpeau, sera pincée en quelque sorte entre deux extrémités osseuses.

Ces considérations nous paraissent suffisamment expliquer pourquoi le siège de ces cryptes est à peu près constant, et pourquoi au poignet on les rencontre en arrière du scaphoïde, où se trouve une sorte de fosse dans laquelle vient s’engager le bord postérieur tranchant de l’extrémité inférieure du radius. On sait aussi que toutes les synoviales ont un moment de tension normale , pendant lequel elles offrent la plus grande capacité, et en dehors duquel elles éprouvent, soit dans la flexion, soit dans l’extension des membres, une pression de dehors en dedans; ces faits, mis en lumière par les expériences de MM. Parise et Bonnet, de Lyon, peuvent encore servir à faire prévaloir notre opinion, sans avoir recours aux explications données par MM. Velpeau, Bégin, Vidal, dans leurs écrits; à une hydropisie préalable.

Quant aux phénomènes analogues qui se produisent sur les bourses synoviales tendineuses des doigts , plus adhérentes aux gaines fibreuses que les synoviales articulaires

aux ligaments et aux aponévroses, nous n’hésitons pas à leur donner la même explication , en raison des mouvements de flexion très-étendus des phalanges, de la mise en jeu presque incessante de la main et des doigts, des pressions multiples et variées que subit nécessairement à sa face palmaire l’organe du toucher et de la préhension.

Hâtons-nous cependant de le reconnaître , les ganglions sont de beaucoup plus fréquents autour des articulations du poignet que sur les gaines tendineuses. Les frères Weber et M. Velpeau avaient signalé ce qu’ils ont appelé des franges synoviales, et tout le monde connaît la disposition de celles du genou ; or les kystes synoviaux sont rares au genou et la plupart des ganglions qu’on y rencontre se développent dans les bourses synoviales sous-musculaires ou intermédiaires aux os et aux tendons.

Cette remarque nous confirme dans notre opinion, que la disposition anatomique du poignet, à sa face dorsale, ses mouvements constants et les efforts multipliés auxquels il est exposé , sont la cause de cette prédilection marquée.

La fonction physiologique dévolue à ces cryptes serait de multiplier les surfaces de sécrétion ; c’est là une idée fort ingénieuse de M. Gosselin et qui milite plus en faveur de son opinion que les dissections des adeptes de la nouvelle doctrine, dont les raisons sont loin d’avoir la portée scientifique de cette dernière.

L’évolution de ces hernies ayant lieu dans le tissu soussynovial nous semble aussi facile à comprendre que celle des follicules synovipares; l’ouverture de communication toujours linéaire, comme l’a constaté aussi M. Foucher (Gaz. liebd ., 1855), me paraît être plus en rapport avec une cause accidentelle du diverticule qu’avec une disposition normale; elle paraît résulter de l’écartement d’un tissu fibreux et non constituer l’orifice d’un follicule ; du reste, ce pertuis linéaire nous paraît ménagé peu favora-

blement par la nature pour assurer aux articulations une plus large surface de sécrétion.

L’étranglement de cette sorte de collet en rapproche en effet les parois , et il doit suffire de la plus légère inflammation survenant dans le diverticule, pour oblitérer l’ orifice de communication avec la synoviale articulaire ou tendineuse : la fonction physiologique se trouve alors réduite à néant et le kyste synovial constitué.

Des Bourses muqueuses.

Après nous être occupé des bourses synoviales et des synoviales articulaires dans les modifications qu’elles subissent par l’exercice et avec l’âge, nous signalerons à la main et au poignet la présence de bourses muqueuses trèsnombreuses à l’état normal, et dont le nombre peut encore s’accroître par l’exercice de certaines professions. Bourgerv a signalé une bourse muqueuse stylo-radiale, et une bourse muqueuse stylo-cubitale. M. Velpeau a démontré qu’il existait cinq bourses muqueuses à la face palmaire de la main , vis-à-vis des articulations métacarpo-phalangiennes, et il en a compté quatorze sur la face dorsale. Ces bourses muqueuses donnent rarement lieu à des kystes, et le seul exemple que nous connaissions, présenté par M. Foucher à la Société anatomique , ne nous paraît pas appartenir d’une manière incontestable à la classe des hygromas. « Ce kyste arrondi, siégeant au niveau de l’arti- » culation de la première phalange avec la deuxième du » doigt médius, était situé entre la peau et le tendon ex- » tenseur, diminuait pendant la flexion et semblait aug- » menter, devenait plus dur et turgide dans l’extension;

» néanmoins il ne communiquait nullement avec farticu- » lation. » ( Gazette hebdomadaire , 1855.)

Histologie.

Quant à la structure intime des synoviales tendineuses, nous laisserons parler M. Michon, en faisant remarquer que M. Ch. Robin a bien voulu nous assurer qu’il n’avait pas changé d’opinion depuis sa communication à M. Michon. (Thèse de concours. Paris, 1851.)

« Quelle est la structure intime de ces sortes de synoviales ? sont-elles ou ne sont-elles pas pourvues d’épithélium?

« La connaissance de ce fait est, pour l’anatomo-pathologiste, du plus haut intérêt, à cause de la comparaison qu’il doit toujours faire des produits pathologiques avec l’état normal. M. Robin et M. Lebert ont bien voulu nous aider dans cette recherche. Le résultat certain auquel nous sommes arrivés est celui-ci : La paroi des membranes synoviales tendineuses est, comme on devait s’y attendre, fibroïde, composée de tissu cellullaire condensé ; de plus, et c’est un point important, leur paroi interne est tapissé d’un épithélium pavimenteux.

» Cet épithélium, qu’Henle et Kœlliker ont les premiers démontré, nous l’avons trouvé aussi bien sur le feuillet pariétal que sur le feuillet viscéral dans les points où le tendon semble complètement isolé de la cavité synoviale, comme dans la bourse carpienne interne , ce qui est une preuve de la continuité de la membrane sur les tendons qui traversent la bourse. »

Anatomie pathologique.

Les espérances que faisait entrevoir ce passage ne se sont pas complètement réalisées, et c’est à grand’peine que nous avons pu réunir des cas où l’anatomie pathologique de

ces tumeurs enkystées et des kystes qui font le sujet de notre thèse ait été poursuivie. Tous les chirurgiens y admettent la possibilité de transformations ou de dégénérescences, et tous ceux que nous avons interrogés sur ce sujet ont été fort empêchés de nous donner des renseignements complets et satisfaisants.

L’anatomie pathologique du ganglion a été faite en partie par la description que nous avons donnée de leur formation ; la poche qui les constitue a la même structure que la synoviale articulaire ; on y retrouve le même épithélium pavimenteux à la partie interne; l’enveloppe fibreuse est souvent plus dure que celle de la synoviale, et rendue plus épaisse par les pressions, les frottements, l’addition du tissu cellulaire environnant. Quelquefois au contraire les parois s’amincissent, au point de se rompre sous le moindre effort ; ils sont dans ce cas mous et franchement fluctuants, mais en général durs, tendus, élastiques, résistants.

La poche qui constitue les kystes ne reste pas au-dessous des ligaments, entre eux et la synoviale ; elle passe à travers quelque éraillure du tissu fibreux péri-articulaire , ou des gaines tendineuses, soit à la longue, soit immédiatement, et on la trouve quelquefois isolée, quelquefois communiquant encore avec la synoviale qui lui a donné naissance ; cette poche peut être dilatée comme le prouve le fait décrit par M. Cruveilher ( Ànat . Pathol ., t. m, p. 461), et Tétranglement avoir lieu soit par le fait des tendons voisins, soit par celui des tissus fibreux, dont l’écartement peut, quelquefois, permettre au kyste de rentrer dans le tissu sous-synovial et faire croire à une réduction par communication persistante avec l’intérieur de la capsule.

Le liquide qu’ils contiennent n’est jamais très-fluide; il file comme de la glaire d’œuf, et présente toute l’apparence de la synovie ; ou bien il sort difficilement comme du miel,

de la gélatine ou de la gelée de pomme ; Aston-Key lui trouve une consistance analogue à celle du cristallin : on y rencontre rarement des corps riziformes, comme dans les gaines synoviales des tendons. Lorsqu’ils ont été soumis à des violences, ou que depuis un certain temps une inflammation légère s’en est emparée, le liquide contient quelques grumeaux de pus, et devient plus séreux.

Ils n’adhèrent pas aux téguments non plus qu’aux parties sous-jacentes, sinon par un seul point, le pédicule dont nous avons déjà parlé; mais ils déplacent les parties voisines, sans cependant occasionner de grande gêne : on en i voit un très- bel exemple sur une pièce conservée au musée I Dupuytren, sous le n° 578.

M. Maisonneuve a présenté à la Société de chirurgie, 1er | octobre 1845, un kyste synovial développé sur la face pal- ; maire de l’indicateur, qui n’offrait aucune trace de pédicule | et séparé par un tissu cellulaire assez lâche de la gaine I du tendon. Ce fait pourrait militer en faveur de l’opinion ! de Girard ( Lupioloyie 1775) qui pense que le ganglion se développe, « dans une cellule du tissu folliculeux, qui sépare » les tendons des os. » ; de Boyer et de El 1er ( Mém . Ac. des Sciences de Berlin , 1746) qui professent la même manière de voir.

Les tumeurs enkystés des gaines synoviales tendineuses, présentent, de plus que les véritables kystes, à considérer de petits corps singuliers, qui depuis trente ans, ont provoqué des explications différentes parmi les chirurgiens.

Laënnec, dans son mémoire sur les vers vésiculaires, semble avoir le premier décrit le kyste hydatique du poignet. Dès 1805, il publiait un fait intéressant, qu’il citait comme un exemple de variété rare d’Acéphalocystes qu’on pourrait, dit-il, désigner sous le nom d aceplialocyslis plana.

Dupuytren, malgré l’avis contraire de Bosc et de M. Duméril, les considérait comme des hydatides; Raspail les

désignait sous le nom de corps ovuiigères , et leur accordait une certaine vitalité.

Ces manières de voir sont depuis longtemps abandonnées. M. Cruveilher les considère comme un produit de sécrétion ; Brodie comme des grumeaux de lymphe coagulable : opinions très-voisines l’une de l’autre.

L’opinion émise par M. Velpeau, sur ces corps, dans le Dictionnaire de médecine , 2e édit. , à savoir que ce sont « des concrétions d’albumine, de lymphe plastique, de fi- » brine et même de pus, est encore celle qu’il professe au- » jourd’hui ( Clinique de la Charité , 1er mars 1856). Quand » dans les cavités synoviales, il se fait, dit ce professeur, un » épanchement de sang ou de synovie, ce dernier liquide » contient de la matière coagulable et du sérum, le premier » contient en plus de la matière colorante qui disparaît ra- » pidement. La matière coagulable reste alors dans une » sorte d’hydrocèle, et si la partie est sujette à des mouve- » ments répétés, cette matière coagulable pourra se mor- » celer indéfiniment, de manière à produire ces corpuscules. » La démonstration de ce fait est vulgaire... »

(Observ. par M. Lhonneur).

Rokitansky ( Anat . pathologique , t. 1, p. 335. Vienne, 1844) « considère les corps riziformes que l’on rencontre » dans les synoviales, comme un tissu fibroïde. — La cap- » suie synoviale étant élargie, dit-il, s’épaissit, se recouvre » à l’intérieur de villosités de diverses longueurs, blanches, » feutrées, simples ou isolées, rondes ou plates, disposées » en lambeaux ou en houppes, pédiculées ou supportées par » une large base. »

Cette opinion est partagée par un certain nombre d’observateurs, et s’accorde avec les résultats de quelques dissections. M. Michon rapporte deux examens de ces kystes, qu’il doit à l’obligeance de MM. Lenoir et Froment, et qui sont trop importantes pour ne pas trouver place ici.

Description de la pièce de M, Lenoir .

« La portion du kyste que nous avons sous les yeux est du volume d’une grosse noix ; elle présente à la surface extérieure des filaments, des lambeaux de tissu cellulaire qui la fixaient aux parties voisines.

Lorsque l’on incise la paroi, on peut constater qu’elle est épaisse de 4 à 5 millimètres environ, qu’elle a la consistance du tissu fibreux, mais qu’elle est plus dense et d’un grain plus homogène. Ouverte dans son plus grand diamètre, elle offre une surface interne, lisse dans une partie de son étendue, et présentant dans les autres points un aspect variable que nous devons étudier.

Dans certains endroits, en effet, cette surface est comme chagrinée; un peu plus loin, elle revêt l’apparence de véritables franges , dont quelques-unes sont allongées et comme pédiculées, et toujours réunies en groupes.

Enfin, sur d’autres points, ces franges se changent insensiblement en petits corps blanchâtres, tenant à la paroi à laquelle elles semblent appendues.

Ces petits corps blanchâtres ont beaucoup d’analogie avec d’autres corps de même couleur et de même nature, mais entièrement libres dans le liquide qui était contenu dans la tumeur. Ils présentent de grandes variétés de volume et de forme. Ils varient depuis le volume d’un grain de millet jusqu’à celui d’un petit haricot ; la plupart ressemblent exactement à des grains de riz. Les uns sont arrondis, quelquesuns allongés, d’autres triangulaires ou réniformes, tous semblent aplatis. Quant on les coupe en deux, il est facile de constater que les plus gros sont composés d’une paroi plus ou moins épaisse et d’une cavité. Les plus petits ne présentent pas de cavité, mais la coupe permet de rccon-

naître à leur intérieur une substance plus grise, plus transparente, plus granuleuse que celle qui forme l’enveloppe. En agissant sur le contenu avec une aiguille fine, on parvient sans beaucoup de peine à le séparer de la couche plus dense qui l’environne. »

Pièce de M, Froment.

« Cette pièce se rapporte à une forme de tumeur sur laquelle nous avons insisté.

Nous avons vu en effet qu’il existait certaines tumeurs hydatiformes analogues à celles du poignet, et siégeant sur la limite du métacarpe et de la première phalange de certains doigts, notamment du médius et de' l’annulaire. Nous avons rapporté les observations de Dupuytren, de Lisfranc et de M. Nélaton. La pièce de M. Froment semble calquée sur ces dernières , au moins pour l’apparence extérieure. Elle complète nécessairement leur histoire.

Il s’agit en effet d’une tumeur synoviale du doigt médius. Cette tumeur fusiforme apparaît à la face palmaire de la main qui a été dépouillée de la peau. Elle est située dans la gaîne synoviale des tendons du médius. Sa longueur totale est de 7 centimètres ; elle s’étend depuis l’extrémité supérieure de la seconde phalange , où un rétrécissement extérieur semble indiquer qu’elle se termine en cul-de-sac, jusqu’à la partie supérieure du troisième métacarpien , où elle se termine également en cul-de-sac ; audessus on retrouve le paquet des tendons fléchisseurs qui semblent émerger de la tumeur. La circonférence du doigt au niveau de T articulation métarcarpo-phalangienne est de 9 centimètres. Ce point correspond à la partie la plus saillante de la tumeur. Le fuseau qu’elle représente est interrompu en quatre endroits différents par des rainures ou

I sillons profonds laissant entre eux des bosselures qui présentent quelque chose d’analogue à l’aspect du gros intestin ! insufflé.

La tumeur ayant été ouverte dans toute sa longueur, nous | avons constaté les phénomènes suivants : Il y a deux poches bien distinctes , une digitale et une métacarpienne.

| Elles sont séparées l’une de l’autre au niveau de l’articula- ! tion métacarpo-phalangienne par une cloison transversale assez épaisse.

La poche métacarpienne remonte jusqu’à la partie ! moyenne du métacarpe; elle siège sous l’aponévrose, est complètement vide, à parois lisses, peu épaisses. Elle est exclusivement située dans la gaîne du fléchisseur sublime, qui , au métacarpe , est distincte de celle du fléchisseur profond.

La seconde poche fait saillie au-devant de la première phalange ; elle est très-bornée superficiellement , et ne présente qu’un centimètre d’étendue depuis la cloison qui la sépare de la poche précédente jusqu’à sa terminaison , qui se fait par un épaississement brusque de sa paroi devenue adhérente au tendon superficiel. Dans l’intervalle, la paroi I est très-mince et correspond au plus considérable des plis extérieurs que nous avons signalés. En haut, en bas, au niveau de la cloison et de l’épaississement de la paroi que ; nous venons de noter, la coupe présente une apparence ! fibreuse, consistante et très-homogène. En arrière, la cavité se contourne autour des deux tendons, et, arrivée sous le tendon profond , se prolonge en bas jusqu’à l’articulation de la première phalange avec la seconde, en haut jusqu’au tiers supérieur du métacarpe. En ce point, elle correspond exclusivement à la gaîne du fléchisseur profond et se trouve en rapport avec la poche métacarpienne plus superficielle, que nous avons décrite, mais avec laquelle elle ne communique pas.

La pièce ayant été conservée quelque temps dans l’alcool, les poches ne contenaient plus de liquide; mais dans la cavité digitale et dans ses prolongements on trouve une quantité assez considérable de petits corps blanchâtres, libres, semblables à ceux que l’on rencontre dans les kystes dé la bourse carpienne, toutefois plus petits et sans cavité dans leur intérieur.

La paroi de ce kyste est lisse dans une grande étendue, mais dans quelques points elle présente des franges de diverses grandeurs, et dont les plus allongées sont de véritables corps blancs prêts à se séparer. Il serait difficile d’établir s’il a existé une cavité unique dans le principe, qui, depuis, s’est divisée en deux par une cloison, ou si les deux kystes se sont développés simultanément sous l’influence d’une même cause. Cette dernière opinion est plus vraisemblable et plus en rapport avec les données anatomiques ; nous avons constaté en effet l’existence d’une gaine commune au doigt, se bifurquant au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne, mais présentant en ce point un rétrécissement plus ou moins complet, qui est bien évidemment ici l’origine de la cloison de séparation qui existe entre le kyste métacarpien superficiel et le kyste digital et métacarpien profond.

Voici maintenant les résultats de l’étude microscopique qui a été faite principalement sur la première pièce : 1° Parois du lujsle. Sa face interne est tapissée par des cellules d’épithélium pavimenteux que l’on retrouve dans tous les points lisses et unis, mais qui n’existe pas au niveau des franges et des productions saillantes que nous avons signalées. Ces cellules ont un noyau assez petit et qui manque quelquefois. Elles sont un peu déformées; quelques-unes même sont ratatinées, comme repliées. Leurs angles sont plus arrondis et leur contour moins régulièrement polyédrique qu’à l’état normal.

î La substance qui compose la paroi elle-même est constituée : 1° Par les éléments fibro-plastiques des trois variétés, savoir : des noyaux libres, des cellules sphériques ou ovoïdes, des corps fusiformes; 2° Par quelques fibres de I tissu cellulaire rares et éparses ; 3° Par de la matière amor- | phe unissante parsemée de granulations moléculaires. C’est, de tous les éléments que nous venons de nommer, celui qui forme la plus grande masse dans la structure de la paroi du kyste. Elle emprisonne et maintient réunis les autres éléments, et par sa densité rend leur préparation difficile. Les granulations moléculaires qu’elle renferme sont en assez grand nombre, à contour noirâtre opaque, à centre brillant. Ce sont elles qui rendent la masse de la substance peu transparente et difficile à observer.

On voit aussi dans la figure annexée à la thèse, de quelle manière sont distribués les noyaux fibro-plastiques au milieu de la substance amorphe. L’aspect fibroïde que l’on aperçoit en certains endroits tient aux fibres éparses du tissu cellulaire et aux éléments fusiformes fibro-plastiques.

Il arrive quelquefois que , par dilacération du tissu , l’on entraîne quelques noyaux fibro-plastiques qui restent entourés d’une portion assez étendue de matière amorphe. L’irrégularité des contours et les variations de volume empêchent de confondre ces corps accidentels dus à la préparation avec les cellules fibro-plastiques.

Les végétations qui adhèrent h la face interne du kyste nous offrent , quand elles sont assez volumineuses, une différence entre leur surface et leur intérieur. La surface offre un degré d’organisation plus marqué , et peut être considérée comme une paroi ; on rencontre dans cette paroi de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires. Par place, cette matière est d’aspect fibroïde, sans

qu’on puisse isoler de fibres ni d’éléments fibro-plastiques. Elle renferme cependant quelques noyaux fibro -plastiques épars.

La substance centrale des végétations de la paroi est entièrement constituée par de la matière amorphe remplie de granulations moléculaires qui, çà et là, plus nombreuses, plus agglomérées, donnent aux fragments de cette substance un aspect floconneux.

Les grains, qui sont complètement libres dans la cavité, présentent sous le microscope, tant dans leur paroi que dans leur contenu , absolument la même composition que les végétations adhérentes à la face interne du kyste que nous venons d’étudier. »

MM. Kühn (Gaz. méd ., 1830), Chassaignac (Bull. Société anat., 1845), W. Coulson (The half-yearly Abstract of the medical sciences 1851), Michon ( Thèse de concours) ont signalé que quelques-uns de ces petits corps présentaient une cavité centrale.

Hyrtl (medicinische Jalir bûcher des Osterreicliisclien Slaates , t. XXIX) rapporte, avec détails, la dissection d’une tumeur kystique tendineuse de la face palmaire de la main et du poignet qu’il observa chez une vieille femme , et qui présentait tous les caractères d’une tumeur en bissac ; nous donnons l’analyse de sa description :

Après avoir divisé la peau et le ligament transverse du carpe , on vit à découvert la poche séreuse qui enveloppe la masse des tendons fléchisseurs sous le ligament du poignet, et l’on reconnut que là était le siège du mal. La poche s’était développée au point d’atteindre la grosseur d’un œuf d’oie ; sa membrane fibreuse était remarquablement épaissie sans adhérences avec les parties voisines. Les quatre tendons du fléchisseur superficiel étaient libres dans leur gaine, recouverts chacun par l’épanchement du liquide séreux et transparent contenu dans le sac. Le tendon du fléchisseur

profond du médius, de l’annulaire et de l’auriculaire avaient une seule gaîne commune qui , partant de la paroi supérieure du sac, figuraitun pli longitudinal et se terminait sur les tendons ci-dessus, comme le mésentère sur l’intestin. Le tendon du long fléchisseur du pouce avait une enveloppe isolée pour lui seul. Les tendons du fléchisseur superficiel étaient réduits , par leur séjour dans le sac, à la moitié, à peine, de leur calibre normal. A leur entrée et à leur sortie du sac, ils étaient médiocrement tuméfiés. Ils avaient perdu leur poli et leur éclat ; leur enveloppe séreuse était mobile, et, dans certains endroits, particulièrement ceux qui avaient supporté un frottement plus considérable, elle avait un aspect villeux.

Les intervalles qui séparaient le tendon de la surface interne du sac renfermaient 117 corpuscules libres , de couleur jaunâtre , de consistance molle et variant de volume. Les plus gros ressemblaient à des pépins de citron, les plus petits à de la graine de chanvre. Ils étaient , pour la plupart, aplatis, demi-transparents , d’un poli un peu terne.

Quelques-uns d’entre eux avaient de courts appendices à leur extrémité la plus aiguë ; un petit nombre avaient une forme sphérique. La structure de la surface interne du sac enseigne le mode de formation jusqu’ici problématique de ces corpuscules. Entre la tunique interne et la tunique externe de la poche du sac il y avait par-ci par-là de petites nodosités amassées qui s’appuyaient sur la face interne de la tunique intérieure de ce sac et lui donnaient un aspect glanduleux ou verruqueux. Quelques-unes de ces nodosités avaient déjà tellement attiré en dedans la tunique interne du sac qu’elles semblaient comme suspendues dans de petites poches dont le col se rétrécissait dans certains cas au point que ces poches étaient suspendues par un pédicule de la finesse d’un cheveu ; leur isolement finissait par donner

une existence indépendante à ces petits amasde tissu cellulaire.

Dans les endroits du sac qui correspondaient à l’intervalle des tendons fléchisseurs on pouvait constater la formation de ces corpuscules, à toutes les périodes.

Tous les corpuscules garnis de pédicules comme ceux qui adhéraient directement à la paroi interne du sac étaient petits.

Les plus gros étaient comme une graine de chanvre , pendant que quelques-uns de ceux qui étaient isolés avaient la grosseur d’un grain de café. Cette circonstance remarquable nous a fait admettre nécessairement une nutrition persistante ou plutôt une hypertrophie.

Les études microscopiques donnèrent les résultats suivants : le grain des corps libres comme celui des corps pédiculés présentait, outre les éléments ordinaires du tissu cellulaire, des poches graisseuses très-apparentes et renfermant une substance grumeleuse et concrète. L’enveloppe de cette substance était ratatinée, plissée, difficile à écraser; le contenu graisseux était épaissi, d’une transparence matte et jaunâtre, figurant des fragments de filaments primitifs du tissu cellulaire accouplés par touffes , éparpillés sans règle et sans ordre, frangés, atrophiés et sans contour régulier.

Cette circonstance que même, dans des articulations enlièrement saines, les molécules graisseuses du tissu cellulaire sous-séreux produisent dans les poches synoviales des corps renfermés dans des enveloppes spéciales, corps tantôt petits et fixes (glandules spéciales de Clopton Havers) et se présentant au pourtour de la capsule séreuse articulaire ; tantôt larges, fortement saillants, remplissant les espaces qui restent vacants autour des surfaces articulaires des os mobiles, cette circonstance rendra plus admissible la formation de ces corps libres extra- capsulaires. Autour du noyau se trouvait une enveloppe plus ou moins épaisse de cellules

épithéliales anguleuses avec un noyau "excentrique et des nucléoles de forme pointillée ; elle était gorgée de liquide, gonflée, très-adhérente et pour cette raison anguleuse.

La formation de l’épithélium par apposition ou amas de tissu cellulaire explique la possibilité de l’accroissement continu dans les corps libres et entièrement détachés de la poche.

Aussitôt sortis du sac, les tendons redevenaient plus forts et reprenaient leur structure normale. Arrivés à l’articulation métacarpo-phalangienne, les tendons du fléchisseur profond et du fléchisseur superficiel du petit doigt et de l’annulaire étaient confondus et formaient une seule corde cylindrique adhérente elle-même à toute la surface interne des gaines et des ligaments annulaires des doigts. Ces deux doigts étaient dans la flexion permanente et par conséquent ne pouvaient en aucune façon être redressés. L’épaississement et la mobilité des parois de la poche synoviale faisaient supposer un état d’irritation et de congestion qui pouvait avoir été produit par des efforts violents et subits ou par des agents mécaniques externes, d

Il semblerait donc et nous sommes porté à l’admettre que c’est à ces modifications particulières de la poche kystique, que sont dus les corpuscules riziformes; c’est aussi l’opinion qui paraît la plus rationnelle à M. le docteur Bauchet dans son Histoire anatomo-pathologique des kystes (Mémoire couronnépar l’Académie de médecine, — IG décembre 1856).

Altérations diverses.

C’est là , pour ainsi dire , l’anatomie pathologique normale des kystes du poignet et de la main ; mais là ne doivent pas se borner les recherches : participant de la nature des synoviales , il était tout naturel de penser qu’ils

devaient participer de leurs affections, et quelques aperçus, sans application immédiate , et surtout sans observations ont fait supposer qu’ils pouvaient présenter des altérations analogues à celles qui ont été décrites par M. Deville sous le nom d’arthrites sèches. Aucun fait ne le prouve jusqu’aujourd’hui. Mais d’autres observations, rares il est vrai, montrent jusqu’à l’évidence que des transformations ou des dégénérescences de diverses natures, peuvent y prendre naissance : c'est surtout la dégénérescence fongoïde qui a été remarquée ; que les tystes soient restés intacts jusqu’à l’opération ou qu’ils aient été ouverts par le chirurgien ou spontanément. L’influence de ces altérations retentit alors sur les parties environnantes et provoque des désordres graves et de longue durée , comme le prouvent les observations suivantes :

Altérations des gaines fibreuses. — Le nommé Domergue, soldat au 3e bataillon de chasseurs à pied, entra dans mon service au Val-de-Grâce au mois d’avril 1856 : cet homme a tous les caractères d’un tempérament lymphatique.

Il me montra derrière la malléole interne au pied droit, une tumeur du volume d’une grosse noix, oblongue, médiocrement dure, sans fluctuation manifeste, sans changement de couleur à la peau, indolente, qui s’était développée peu à peu sur le trajet du tendon du jambier postérieur : il ne s’était aperçu de cette bosse, que parce qu’elle avait fini par le gêner dans ses guêtres, et il ne put me fournir aucune donnée sur les antécédents.

Je fis appliquer sur cette tumeur une série de vésicatoires qui n’eurent d’autre effet que d’amener son ramollissement, et un jour que je l’explorais, la peau amincie céda, et laissa s’écouler un liquide onctueux comme la synovie. J’agrandis l’ouverture spontanée, et explorant avec le doigt l’intérieur de la tumeur, je trouvai un kyste à parois parfaitement lisses.

Malgré les pansements les plus méthodiques, et des injections de toute nature, je ne pus obtenir qu’il se refermât : la peau des environs prit une teinte livide, les tissus s’épaissirent, s’endurcirent; des fistules s’établirent, furent incisées, cautérisées; rien n’y fit.

Enfin, après six mois, un peu de mieux se manifesta, et la plaie se réduisit à un ulcère de la dimension d’une pièce de 50 cent. ; mais en meme temps deux tumeurs analogues | à celle du pied, s’étaient développées le long des tendons, des deux bords de l’avant-bras droit ; elles suivirent la

même marche et donnèrent lieu aux mêmes accidents que la première : ni les unes ni les autres ne sont guéries, et le malade, dont la constitution s’est altérée par son séjour j prolongé à l’hôpital oùil est toujours, porte encore au poignet I aussi bien que derrière et au-dessous de la malléole, des | ulcérations, saignant facilement, sur une peau livide, aminj cie dans quelques endroits, épaissie dans d’autres, repoj sant sur des tissus indurés, se prolongeant dans la direci tion des tendons.

Nous pensons que c’est là un exemple, sinon de transfor- I mation fongueuse de kystes synoviaux, au moins d’altération analogue des gaines tendineuses et des tissus fibreux voisins. Ces faits ne sont pas précisément rares dans les I cas où les kystes ont été ouverts; ils peuvent se présenter ! encore dans les cas où le kyste est intact, et du côté de sa face interne.

Des gaines synoviales . — M. Nélaton a vu à Saint-Louis en 1850, un jeune enfant, porteur d’une tumeur fluctuante, sur la face palmaire de l’indicateur. 11 crut à un kyste synovial, ponctionna la tumeur, et la trouvant solide, en fit l’ablation.

La gaine synoviale était remplie d’une matière mollasse, d’un gris rosé, et à laquelle M. Nélaton ne voit pas d’autre nom à donner, que celui de fongosités, sans rien

préjuger sur leur nature. ( Communication verbale. )

M. Atlee (Nélaton’s clinical lectures, Philadelphie, 1855) rapporte l’histoire d’une jeune fille, portant depuis trois ans sur la face palmaire du médius de la main droite une tumeur dont le début s’accompagna de quelques symptômes inflammatoires. La première phalange était intacte ainsi que la troisième ; la deuxième est plus volumineuse qu’à l’état normal et présente une tumeur cylindrique, à la surface de laquelle on constate deux indurations. Sa limitation était remarquable ; elle ressemblait à un second doigt surajouté au premier.

Le chirurgien diagnostiqua une affection de l’os, avec inflammation consécutive de la gaine synoviale et développement de fongosités. Le doigt fut amputé et le tendon recouvert de fongosités fut excisé.

La dissection fit voir que la phalange était le siège d’un gonflement peu volumineux, et que l’os était dénudé dans une petite étendue sur sa face palmaire voisine de l’articulation de la deuxième avec la troisième phalange ; du tissu encéphaloïde avait envahi la tunique fibreuse, et des fongosités s’étaient développées dans la synoviale.

M. Atlee fait observer que cette forme de tumeur n’a j jamais été décrite.

Ces faits nous amènent à nous demander si l’on n’a jamais rencontré de tumeurs de nature maligne développées à l’occasion des kystes du poignet et de la main; les documents nécessaires à la solution de cette question manquent, | et les chirurgiens, probablement dans le doute, n’ont rien dit à ce sujet. Nous rapporterons, en parlant du diagnostic différentiel , l’histoire de certaines tumeurs que nous n’avons pas cru devoir donner ici, parce que l’inspection anato- I mique n’a point éclairé leur nature.

Platner ( Ins Ut . chirurg de ganglion.) rapporte l’histoire d’un ganglion qui occupait le tendon d’Achille, et amena la

; mort du malade par son changement en un cancer horrible.

\ « Tout l’intérieur de la tumeur se fondit, se pourrit, s’ex- » cava; les bords et le contour s’accrurent au point de cou- » vrir la partie antérieure de la jambe. »

( Séance du 27 février 1856). M. H. Larrey a présenté à la Société de chirurgie un pianiste portant une tumeur volumineuse de l’avant-bras, l’enveloppant comme d’un manchon, laissant parfaitement libres les mouvements des doigts. Cette tumeur, dont le siège et la nature furent diversement diagnostiqués, et nécessita l’amputation de l’avantbras , fut jugée de nature cancéreuse, et avait eu pour point de départ présumé un kyste synovial de la face dorsale du poignet.

Le défaut de précision dans cette étiologie, pour laquelle on a dû s’en rapporter au dire du malade, nous interdit de rapporter l’observation tout entière; il résulte néanmoins de sa lecture, que le chirurgien est « porté à croire qu’il a » existé primitivement un kyste synovial de la région dor- » sale du poignet, entretenu et augmenté progressivement » par l’exercice habituel du piano. » L’examen de la tumeur I fit constater un kyste osseux multiloculaire de l’extrémité inférieure du radius ; ce produit pathologique examiné au microscope par M. Ch. Robin n’a offert nulle trace d’élément cancéreux.

Ces deux faits, malgré l’autorité des chirurgiens qui les rapportent ne nous paraissent pas très-probants; celui de Platner nous semble avoir été dès l’origine une tumeur encéphaloïde , parcourant successivement ses diverses périodes; et celui de M. Larrey, que l’inspection anatomique a démontré être un kyste osseux du radius, n’a pas besoin, pour être expliqué, de la supposition d’un kyste synovial comme point de départ.

Du contenu. — Ces diverses observations, dont nous n’avons donné que l’analyse, ont trait principalement à des

altérations des enveloppes elles-mêmes; mais nous allons voir que le contenu des tumeurs, soit liquide, soit corpuscules hordéiformes, peut subir aussi des transformations amenées très-probablement par les modifications morbides des parois.

Le fait unique qui le prouve d’une manière incontestable ayant été démontré par la dissection, nous le rapporterons dans tous ses détails. ( Bulletin de la Société anatom,, 1851,

Dans la séance du 7 juillet, M. Deville a présenté une lésion chronique des bourses séreuses de la paume delà main , avec corps étrangers dans une partie de leur étendue. Voici comment il la décrit :

« Ce fait assez remarquable dans lequel nous assistons à la transformation d’une tumeur liquide avec corps étrangers, en une tumeur solide du genre de celles qu’on a nom mées fongueuses, a été observé sur la main d’un jeune sujet servant dans les pavillons de l’École pratique aux répétitions des manœuvres opératoires.

» En désarticulant simultanément le petit doigt avec le cinquième métacarpien, on constata la présence d’une tumeur profonde de la région palmaire, tumeur mise immédiatement à découvert sans être blessée , par l’enlèvement du cinquième métacarpien, sur la face antérieure duquel elle reposait exactement, et ayant les caractères extérieurs d’un ganglion tendineux.

» Cette tumeur a attiré notre attention plus spécialement sur la main, et alors nous avons remarqué à la face antérieure du poignet l’existence d’une tumeur en bissac que nous avons étudiée avec soin, puis disséquée.

» 11 y avait sur la face antérieure du poignet une tumeur étranglée en forme de sablier au niveau du ligament antérieur du carpe. La partie supérieure globuleuse s’étalait au bas de l’avant-bras, au-dessus du ligament, dans une

étendue d’environ deux centimètres. La partie moyenne étranglée passait derrière le ligament du carpe qu’elle soulevait sensiblement. La partie inférieure profondément I placée dans la paume de la main paraissait bien plus volumineuse que la supérieure et ne pouvait guère être limitée | par la palpation ; elle soulevait toute la région palmaire | moyenne dont elle avait presque complètement effacé la concavité. Toute la tumeur était d’une mollesse élastique ;

! on ne faisait rien refluer par la pression du renflement supérieur dans le renflement inférieur ; réciproquement la pression exercée sur l’un des deux l’affaissait, l’aplatissait notablement sur place , et dès qu’on la cessait , le renflement affaissé, aplati, reprenait de suite ses dimensions. Pas de fluctuation dans toute l’étendue.

» A la dissection, la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose sont sains dans toute leur étendue, et sans adhérence j avec la tumeur.

» L’incision portant sur ces trois couches et sur le ligament annulaire met à découvert la tumeur ; au premier abord on croirait que tous les tendons fléchisseurs sont j compris dans son épaisseur. Mais avec un peu d’attention on parvient à séparer la tumeur en deux parties parallèles, descendant de haut en bas, dont l’une interne englobe dans son intérieur les deux tendons de l’annulaire et le tendon du fléchisseur profond du petit doigt, tandis que l’autre externe contient les deux tendons de l’indicateur et le tendon du fléchisseur profond du médius. Le tendon du flé- | chisseur superficiel du petit doigt refoulé par la tumeur interne , va se perdre en s’amincissant à moitié de la hauteur de la paume de la main, dans l’aponévrose palmaire.

» Le tendon du fléchisseur superficiel du médius paraissait aussi au premier abord englobé dans la tumeur, avant que celle-ci n’ait été séparée en deux ; mais il est incontestable que le tendon est placé justement entre les deux portions

bien distinctes, dans l’épaisseur d’une lame du tissu cellulaire assez lâche qui réunissait ces deux tumeurs : autour de ce tendon, et on peut encore le constater, il y avait tendance à la formation d’une bourse séreuse.

» Ainsi, deux tumeurs parallèles, allongées, accolées, unies l’une à l’autre par un tissu cellulaire contenant, dans son épaisseur, le tendon du fléchisseur superficiel du médius, formaient en apparence d’abord une seule tumeur ; bien distinctes depuis leur extrémité supérieure et dans tout leur trajet, elles finissent par se réunir tout à fait en bas, par une tumeur transversale, placée profondément dans la paume de la main et plus volumineuse que les portions verticales. Réunies ainsi, les trois parties, lorsque les deux supérieures sont tenues écartées, forment en définitive une seule et même tumeur en forme d’U très-allongé.

» La branche interne offre surtout la forme en bissac, à renflement supérieur globuleux d’un peu plus d’un centimètre de diamètre, placé au bas de l’avant-bras; à rétrécissement très-notable, correspondant au ligament annulaire; et à renflement inférieur allongé, occupant de haut en bas toute la moitié interne de la hauteur de la paume de la main. — Le renflement supérieur et le rétrécissement sont constitués par une masse solide d’un gris rose, élastique, légèrement translucide , adhérent intimement à la substance des tendons englobés, substance qui a conservé tous ses caractères sans atrophie , au sein de cette substance solide qui l’entoure. — C’est tout simplement du tissu fibro-plastique qui forme cette tumeur. — Le renflement inférieur composé par une substance solide toute pareille , mais un peu blanchâtre, offre de plus une particularité importante.

» La substance solide n’adhère pas dans une grande partie de sa hauteur, au tendon du fléchisseur superficiel de l’annulaire ; elle laisse entre elle et ce tendon, un espace, une cavité affaissée plus large par en bas que par en haut. Dans

cette cavité n’existe aucun liquide; tout est complètement sec, un peu poisseux seulement. On y trouve une dizaine de I petits corps étrangers, de la dimension d’une lentille et auj dessus, aplatis, déformés, les uns contournés en demi-cornets irréguliers, les autres polyédriques, mais toujours i aplatis, ressemblant pour leur forme à certains fruits [ secs à trois ou quatre arêtes saillantes. Tous sont mous,

! élastiques, un peu tremblotlants, d’un blanc translucide, d’une substance uniforme, comparable à la gélatine coagulée | un peu épaisse. Leur surface est régulièrement lisse, un peu j poisseuse. Tous libres, ils sont logés dans les recoins de la cavité que laissent entre eux le tendon et les parois de la tumeur. Sur les parois de la même cavité, font saillie des crêtes notables, qu’on ne peut mieux comparer qu’à la saillie du véru-montanum dans l’urètre; à base large et adhérente, à sommet libre et mince, lisses sur les deux faces, les unes de forme demi-circulaire, les autres très-allongées au nombre de six; les crêtes composées par une substance identique à celle des corps libres, se continuant intérieurement et insensiblement à la base avec la substance plus ferme et plus opaque déjà citée, qui forme la tumeur. La cavité constituée est fermée, par en bas comme par en haut, au moyen d’adhérences intimes avec la substance du tendon.

» La branche externe englobant les deux fléchisseurs de l’indicateur, et le tendon du fléchisseur profond du médius, commence à l’avant-bras à la même hauteur que la précédente, à laquelle elle est inférieure en volume et en épaisseur. Elle n’a pas la forme de bissac comme sa voisine; de son origine à l’avant-bras, jusqu’à sa terminaison au bas de la paume de la main, elle va en augmentant de volume, un peu dans le genre d’une petite massue. Composée par une substance blanc grisâtre, un peu rosée, dans des points qui paraissent vasculaires, élastiques, résistants, elle n'offre aucune cavité; elle est partout adhérente d’une manière

assez intime avec la substance intacte des tendons englobés.

» La portion transversale qui réunit par en bas les deux branches en forme d’U, est placée derrière les tendons, sur l’aponévrose inter-osseuse , à la terminaison inférieure de la paume delà main, juste au-dessus du niveau de la tête des métacarpiens. D’abord, peu épaisse et solide, elle se renfle au niveau de l’espace intermédiaire aux quatrième et cinquième métercarpiens, de manière à constituer une tumeur globuleuse, du volume d’une petite noix. C’est celle qu’a mise à découvert la désarticulation du cinquième métacarpien. Cette tumeur, bien différente des précédentes, est molle, simple, à parois minces et transparentes, laissant voir à travers elles le contenu qui est un liquide épais et visqueux, d’un jaune ambré, très-semblable à de la gelée de coings à demi coagulée, tenant en suspension une vingtaine de corps étrangers, blancs, translucides, identiques, à part leur volume plus petit et un aplatissement moindre, aux corps libres déjà décrits de la cavité de la branche interne. Il y a continuité intime entre cette substance de la cavité inférieure et la substance des deux branches latérales. Mais la cavité qui forme son renflement interne, ne communique pas avec la cavité vide de liquides de la branche interne.

» A part le tendon fléchisseur du petit doigt, tous les tendons ont conservé leur volume et leur structure intacts. Ils adhèrent plus intimement à la substance grise-blanchâtre des tumeurs, à leur entrée et à leur sortie, que dans le reste du trajet intermédiaire.

» Il y a entre les tendons et les organes en rapport, des déplacements qui n’ont pas grande importance. Ainsi, le nerf médian, au lieu d’être à l’avant-bras, entre les deux plans de tendons, est rejeté en avant, et déjà tout à fait superficiel. Les tendons eux-mêmes sont un peu déviés, mais tout cela est accessoire.

» Dans toutes les parties de la face antérieure, du côté de l’aponévrose superficielle ou palmaire, l’ensemble de la tumeur est bien limité, sans adhérences aucune avec les organes voisins. Il n’en est pas de même sur la face postérieure, où des adhérences nombreuses, par l’intermédiaire d’un tissu cellulo-fibreux assez serré, unissent la tumeur sur beaucoup de points, avec l’aponévrose interosseuse.

» J’ai dit en commençant que nous assistions ici à la transformation d’un kyste séreux, avec corps étrangers, en une tumeur dite fongueuse. Gela n’est-il pas évident? A la partie supérieure, là où les liquides sont peu entraînés par la pesanteur, nous trouvons encore du liquide, mais épais, tendant à disparaître, tenant en suspension des corps étrangers. Plus haut, dans la branche interne de la tumeur, il y a encore des corps étrangers et une cavité ; seulement la cavité ne renferme plus aucun liquide, est affaissée, tend à disparaître, a disparu même dans la moitié supérieure. Dans la branche externe, il n’y a pas de cavité du tout ; on ne trouve plus qu’une substance solide, adhérant complètement à la substance des tendons. Il est difficile de mieux suivre pas à pas les modifications successives.

» On pourrait se demander ce que deviennent les corps étrangers pendant ce travail 5 quelle est à ce point de vue la signification des crêtes adhérentes, que nous voyons dans l’intérieur de la cavité affaissée de la branche interne? Dans sa thèse de concours sur le$ tumeurs ganglionnaires du poignet, M. Michon, rappelant l’opinion de Laënnec et Hyrtl, s’appuyant , du reste, sur mes recherches sur l’arthrite sèche, a pensé que les crêtes dans les bourses séreuses étaient l’analogue des brides et franges des cavités synoviales, et représentaient, dans un cas comme dans l’autre, l’origine des corps étrangers. Mais ici ne pourrait-on pas supposer, contrairement à cette opinion, que les crêtes 11e sont que d’anciens corps libres (puisque leur structure est

identique), devenus adhérents par le fait du travail de guérison, pour se perdre plus tard dans les parois? Une objection se présente contre cette dernière manière de voir, objection puisée dans la longueur de deux des crêtes, qui sont presque analogues, à ce point de vue, au véru-montanum dans l’urètre; il serait difficile de supposer qu’il y eût eu antérieurement dans la cavité un corps étranger aussi long que cela, par rapport à son étroitesse. On pourrait répondre, il est vrai, qu’il a été déformé ultérieurement. Quoi qu’il en soit, il faut reconnaître que cette discussion soulevée, mais non traitée, dans l’exposé qui précède, est encore en litige. »

Là se borne, quant à ce qui a trait à la tumeur synoviale, trouvée sur ce cadavre, l’observation de M. Deville, que nous regardons comme une démonstration anatomique des plus probantes, de la possibilité de transformation des synoviales des tendons de la main et du poignet. L’alTection de ce jeune homme observée pendant la vie, eût très-certainement fait tomber le chirurgien dans une erreur complète , relativement à la nature de la tumeur, et l’eût peut-être entraîné à une opération impraticable.

Un épanchement sanguin se faisant dans le kyste, et parcourant la série des transformations que nous connaissons, peut aussi amener la solidification du liquide ; c’est ce que donne à penser le fait suivant :

» Un jeune homme , âgé de 25 ans, d’une bonne constitution, présente sur la face dorsale du petit doigt de la main droite, au niveau de l’interligne articulaire de la deuxième phalange avec la troisième, une tumeur du volume d’une petite aveline. Le mal a débuté il y a huit mois en occasionnant un léger prurit dans le lieu qui en est le siège. C’est une tumeur lisse, sans bosselures, non fluctuante ; elle offre même un certain degré de dureté et ne paraît pas adhérer beaucoup aux parties sous-jacentes. — Le malade demande

à en être débarrassé, à cause de la difformité qu’elle produit plutôt qu’à cause de la douleur qu’elle occasionne. M. le professeur Velpeau qui diagnostiqua une tumeur hématique ! souscrit à sa demande. (Vermont. Thèses de Paris 1855.) »

Cette tumeur examinée par M. Robin, offrit à ce micrographe des inyéloplaxes , des faisceaux de tissu fibreux, etc.

Quoi qu’il en soit de sa composition, cette tumeur aurait [ pu être prise pour un ganglion articulaire , et peut-être le microscope doit-il ici céder la place à la clinique qui nous apprend que des épanchements sanguins peuvent aussi se faire dans les ganglions.

Le liquide au lieu de se concréter en masse peut se résorber et ne laisser que les corpuscules seuls pressés les uns contre les autres.

» Un militaire du 64e de ligne se présenta à ma visite portant à l’union de la première avec la deuxième phalange du doigt indicateur de la main droite-, une tumeur régulièrement arrondie, du volume d’une grosse noisette, mobile sous les téguments et les parties sous-jacentes sans changement de couleur à la peau, élastique , indolente , mais occasionnant de la gêne dans la flexion du doigt.

Je crus avoir affaire à un ganglion parfaitement isolé des parties environnantes et je l’incisai largement suivant la longueur du doigt, de la base au sommet : c’était un kyste, libre en effet, mais renfermant un produit solide rempli d’un nombre considérable de petits corps d’apparence fibrocartilagineux, d’un aspect blanchâtre, ressemblant pour la forme et la consistance à de petites écailles de poisson : je le vidai entièrement et introduisis une boulette de charpie dans la cavité : le malade était guéri sans accidents le 28e jour après l’opération. »

Était-ce là un kyste à corps riziforme en voie de transformation? Nous sommes disposé à le croire, depuis que nous avons lu l’observation de M. Deville.

Tels sont les seuls cas de transformations ou de dégénérescences des kystes synoviaux du poignet et de la main que nous avons pu recueillir. Nous ne doutons pas qu’en appelant sur ce sujet l’attention des chirurgiens, on ne parvienne assez rapidement à en faire une histoire beaucoup plus complète : les recherches dirigées vers ce but serviraient encore à poser, d’une manière plus certaine, le diagnostic différentiel de ces tumeurs.