CLASSIFICATION DES KYSTES SYNOVIAUX

Nous est-il possible d'après les éléments de ce travail de donner une classification des kystes synoviaux de la main et du poignet? Nous avons été précédé récemment dans cette tentative par M. Gosselin (op. citât. ) qui les divise en kystes hydropiques , ce sont ceux qui occupent une bourse synoviale tout entière; et en kystes partiels ou ganglionnaires se formant dans une partie très-circonscrite d’une membrane synoviale. Cette classification repose sur la théorie que nous avons déjà discutée.

M. Michon étendant à l'Àïou. crépitation douloureuse des tendons la dénomination de tumeur synoviale, a décrit sous trois chefs l’affection qui nous occupe : 1° la crépitation douloureuse des tendons - Aï ; 2° les tumeurs synoviales à grains hydatifornes ; 3° Le ganglion. Il est évident que la première affection, traitée dans le travail de M. Michon, ne peut entrer dans le nôtre.

Enfin plus récemment encore , M. Bauchet , dans son Histoire anatomo-pathologique des kystes (Mémoires de l’Académie de médecine 1857), partageant les idées de M. Gosselin, a fait des tumeurs synoviales de la main et du poignet de nombreuses classes, et a établi les divisions suivantes : 1° kystes articulaires ; 2° kystes tendineux ; 3° kystes sous-musculaires. C’est la division adoptée déjà parM. Velpeau dans le Dictionnaire en 30 volumes.

Mais M. Bauchet a subdivisé ses divisions en variétés. Les kystes articulaires en comptent trois :

1° Kystes formés aux dépens de la synoviale ;

2° Kystes formés en dehors de la synoviale ;

3° Kystes formés par les follicules synovipares.

Les kystes tendineux en comptent quatre :

1° Kystes limités dans une gaine tendineuse ;

2° Kystes étèndus dans une gaine tendineuse ;

3° Kystes occupant une gaine tendineuse commune ;

4° Kystes situés sur une gaine tendineuse communiquant ou non avec la gaine.

La troisième division reste unique.

Cette classification deM. Bauchet a l’avantage de rappeler l’origine de chaque kyste par sa dénomination, mais elle a peut-être l’inconvénient d’être trop multipliée, tout en demeurant bonne au point de vue anatomique où l’auteur s’est placé.

Pour notre part, nous nous servirons de dénominations anciennes dont le sens est facile à déterminer, et nous traiterons successivement :

1° Des ganglions ou kystes synoviaux proprement dits;

2° Des hydropisies enkystées des bourses synoviales ;

Nous réservant chemin faisant de justifier ces dénominations et de faire l’histoire des variétés qui peuvent se présenter dans les affections qu’elles désignent.

Des ganglions ou kystes synoviaux.

C’est au devant des articulations serrées du carpe et du poignet qu’apparaissent habituellement les ganglions ; on les rencontre aussi quelquefois aux doigts , mais plus rarement. Ils occupent la face palmaire ou dorsale du poignet et de la main, la face palmaire ou dorsale des doigts ; et par exception la face latérale de ces derniers. Nous avons

en partie traité de leur siège anatomique , en parlant des opinions émises par M. Gosselin sur les cryptes qu’il pense en être le point de départ ; nous n’en dirons ici que quelques mots.

MM. A. Bérard et Denonvilliers , dans le Compendium de chirurgie , les regardent comme provenant exclusivement | des tendpns ou de leurs gaines synoviales ; cette opinion | trouve sa raison d’être dans l’observation constatant qu’ils peuvent effectivement se développer aux dépens de ces or- I ganes, aussi bien que des synoviales articulaires.

M. Bégin ( Dict . de médecine el de chirurgie pratiques , art. j Ganglions ), admet qu’ils procèdent des synoviales articu- I laires et des gaines synoviales des tendons par une cause et j un mécanisme analogues ; à savoir par l’accumulation de la | synovie , s’engageant entre les légers intervalles des trous- ! seaux aponévrotiques, ou même y provoquant quelques | éraillures au travers desquels ce liquide proémine au de- ! hors et se trouve renfermé désormais par des feuillets cellulo-fibreux variables dans leur épaisseur.

M. Velpeau, qui leur donne la même origine , a pu deux fois sur le cadavre en suivre la cavité jusqu’à l’intérieur | de la jointure, et M. Jarjavay (Michon , op. cit.) a eu l’occasion, le bistouri à la main, de la démontrer jusqu’à l’évidence, pour les gaines tendineuses.

Observation. — F. Jacquemier, 14 ans, entré le 24 septembre 1850 , à l’hôpital des Cliniques.

« Une tumeur, du volume d’une petite aveline, sans changement de couleur à la peau, non adhérente aux téguments, existe sur la face dorsale de la partie inférieure de l’avantbras , sur le trajet des tendons des muscles radiaux. Cette tumeur n’est pas réductible par la pression.

Ce mode d’exploration cause une légère douleur locale. La tumeur est peu mobile, non transparente.

Le 25 septembre, M. Jarjavay pratique l’ablation de la

tumeur. Le chirurgien fait une première incision longitudinale, puis il procède à la dissection du kyste sur les côtés et en arrière. L’enveloppe fibreuse du kyste se continue immédiatement en arrière avec la gaine des tendons. Pendant cette dissection, le kyste est ouvert, il s’en écoule une masse gélatineuse transparente , légèrement verdâtre; puis, l’enveloppe du kyste enlevée, les tendons brillants, nacrés, sains, apparaissent au fond de la plaie.

Les lèvres de la plaie sont rapprochées. On soumet la main de la malade à des irrigations froides.

Le 7 octobre, la cicatrisation était à peu près complète ; le 13 la malade quittait l’hôpital. »

M. Chassaignac ( Bulletin Société de chirurgie 1845), a rapporté l’examen anatomique d’un kyste trouvé sur le cadavre d’un sujet servant aux manœuvres opératoires; « La tumeur avait le volume d une amande; elle occupait l’espace compris entre le tendon du long supinateur et celui du grand palmaire, et reposait par sa face profonde sur le carré pronateur. L’artère radiale était accolée à sa paroi antérieure en haut et plus bas, à sa paroi latérale externe. Cette tumeur, libre dans les i/5 de son étendue tenait à l’articulation radiocubitale , par un pédicule volumineux et communiquait largement avec la cavité articulaire. Le liquide qu’elle contenait était synovial. M. Chassaignac regarde le kyste, comme un diverticulum de la synoviale articulaire. Il n’est rien dit de la structure des parois du kyste. »

À cet état les ganglions sont à proprement parler des hernies de la synoviale à collet plus ou moins large; ils restent rarement à cette période : le collet se rétrécit de plus en plus et finit par ne plus former qu’un pédicule plus ou moins délié, adhérent à la gaîne fibreuse; le ganglion , tout en restant alors en rapport avec la synoviale, ne communique plus avec elle; c’est le cas le plus commun. La disposition toujours linéaire du collet du sac, l’irritation qui

survient au moment de la production de la hernie, suffit pour amener l’oblitération de son ouverture de communication avec la synoviale; le kyste vit alors par lui- même et s’accroît sous l’influence des mouvements , des pressions et des frottements répétés. Ces deux phases sont de la plus haute importance au point de vue du traitement, et doivent être soigneusement distinguées.

Le pédicule de la tumeur sans cesse exposé à des tiraillements, s’allonge et s’amincit, au point de permettre quelquefois à celle-ci des mouvements assez étendus, et il peut arriver un moment où dissociées par l’absorption , ses fibres se résolvent en tissu cellulaire : le kyste est alors isolé , et semble s’être développé sur place ; toute trace de sa provenance a disparu.

Les faits observés par Eller et par Boyer, avaient fait penser à ces chirurgiens, qu’au lieu d’une hernie il se faisait une déchirure de la synoviale et que le liquide épanché dans le tissu cellulaire ambiant, s’y enkystait : sans doute l’absence de toute connexion de la tumeur avec la synoviale, soit par un trajet direct, soit par un pédicule, les avait conduits à cette étiologie : rien n’empêche de l’admettre, car ces kystes contiennent aussi de la synovie ou un liquide fort analogue, présentant quelques différences de consistance ou de coloration pour toute distinction ; tel était le cas observé par M. Maisonneuve ( Loco cit.).

L’observation suivante que je dois à l’obligeance de M. Larrey et recueillie à sa Clinique, nous fait assister au développement d’un de ces kystes , à la suite d’une luxation du pouce; luxation qui a dû très-certainement s’accompagner de déchirure de la synoviale, avec épanchement dans les tissus environnants.

Kyste synovial du pouce droit.

« Duloroy, 30e de ligne, entré au Val-de-Gràce le 15 janvier 1852, salle 29, n° 6.

Il y a 20 mois, à son premier exercice du fusil, Duloroy se luxe le pouce droit sur le métacarpien correspondant. La luxation fut immédiatement réduite par le chirurgien major du régiment; un bandage fut appliqué et au bout de quelques jours le malade reprit son service.

Bientôt la douleur revint ainsi que le gonflement des deux articulations du pouce ; des cataplasmes furent appliqués, et avec le repos, tout disparut.

Ces mêmes phénomènes se succédèrent plusieurs fois pendant les 20 mois qui ont précédé l’entrée de ce malade à l’hôpital; le repos, des bains tièdes, des cataplasmes ont constamment dissipé le mal qui revenait avec l’exercice du doigt.

Enfin, fatigué, Duloroy demande à être débarrassé de son infirmité, fût-ce au prix d’une opération.

11 entre au Val-de-Grâce le 15 janvier.

Nous constatons à la face palmaire de l’articulation carpienne du pouce droit une tumeur molle , fluctuante , de la grosseur d’une petite noix qui empêchait les mouvements des deux articulations : bains, cataplasmes pendant 3 jours; le 4e on applique un vésicatoire.

24 janvier. — 3 vésicatoires appliqués successivement n’ont pas pris. La tumeur reste stationnaire, douloureuse à la pression , ce qui nous décide à y appliquer la réfrigération.

31 janvier. — L’application des vésicatoires paraît avoir fait résorber une petite partie du liquide enkysté, mais a provoqué une légère angéïoleucite qui nécessite la suppression de ce moyen.

Des frictions mercurielles sont substituées d’abord au vésicatoire.

7 février. — La compression par les bandelettes a remplacé ces moyens, et le kyste diminue notablement.

14 février. — Résorption partielle du liquide contenu

dans le kyste ; des mouvements inconsidérés du pouce reproduisent la tumeur.

21 février. — Le volume et la fluctuation de la tumeur ont sensiblement diminué; mais on sent à la pression un corps dur, mobile , de forme allongée, comparable à un os sésamoïde ou à une concrétion articulaire. Il paraît adhérent toutefois à la paroi du kyste.

28 février. — Le corps dur devient plus mobile par les mouvements que lui imprime le malade d’après notre conseil : le corps est dans le même état , il est de consistance fibrocartilagineuse, de la forme d’un petit noyau, situé au côté externe de l’articulation métocarpo-phalangienne du pouce.

6 mars. — Fatigué du séjour à l’hôpital , le malade demande à sortir; il sort le 11 mars 1852. »

Siège . — Les kystes synoviaux ganglionnaires occupent habituellement la face dorsale du poignet et de la main ; on en rencontre aussi, mais plus rarement à la face palmaire, tandis qu’aux doigts, au contraire, c’est de ce côté qu’ils sont le plus fréquents : on les trouve quelquefois sur les parties latérales des doigts , mais exceptionnellement.

Toutefois les articulations du poignet et de la main peuvent donner naissance aux ganglions; il en est de même des gaines tendineuses, mais le plus communément au poignet, les ganglions sont des kystes synoviaux articulaires , tandis qu’aux doigts ils proviennent plutôt de la gaîne synoviale des tendons fléchisseurs : la physiologie des mouvements de la main et l’étiologie de ces tumeurs peuvent donner l’explication de ce phénomène.

Étiologie. — Les causes presque exclusives de ces tumeurs sont les efforts , les violences imprimées aux organes, ou leur exercice constant et toujours le même ; aussi les voit-on survenir dans des conditions en rapport avec l’âge, la profession et le sexe des individus qui en sont porteurs. L’enfance en est presque généralement exempte ;

c’est une maladie de l’âge adulte , et des hommes livrés à des professions pénibles, comme les portefaix, les forgerons, les imprimeurs, les buandières, les bateleurs, etc. Ce n’est pas qu’on n’en rencontre aussi chez les gens du monde, mais elles sont dues la plupart du temps à des causes occasionnelles.

Nous sommes peu disposé à admettre les causes banales et si souvent invoquées pour arriver à l’explication de toutes les maladies, des affections antérieures , comme la goutte, le rhumatisme , etc. Nous excepterons volontiers de cette proscription l’hydarthrose.

Le tempérament lymphatique serait, dit-on, une prédisposition à ces affections ; en partant de cette idée, il était tout naturel qu’on prétendît avoir rencontré, bien que cette observation ne soit pas confirmée , plus de femmes que d’hommes atteints de kystes synoviaux.

Symptômes , marche , terminaison . — Ils se présentent le plus communément sous la forme de tumeurs arrondies, mobiles dans une petite étendue, moins adhérentes aux téguments qu’aux parties sous-jacentes, assez nettement circonscrites, indolentes, sans changement de couleur à la peau, d’une dureté variable, mais souvent molles , plus souvent fluctuantes, donnant aussi parfois la sensation d’élasticité.

Lorsqu’ils surviennent sans cause appréciable, ils apparaissent lentement, et la difformité qu’ils occasionnent est souvent le seul indice par lequel ils révèlent leur apparition. Mais, en général, c’est brusquement qu’ils surviennent, ou dans un temps très-court, après l’action de la cause qui les a provoqués. Certains d’entre eux apparaissent et disparaissent subitement, quelquefois à la vol nié des malades. Ce phénomène n’a été observé que sur les ganglions articulaires; les causes de ces disparitions rapides sont ou bien la rentrée dans l’articulation du liquide qu’ils contiennent,

| ou bien lorsqu’ils ne communiquent plus avec elle, leur réduction en arrière des ligaments, par l’ouverture qui leur a donné issue, dans quelque loge cellulo-adipeuse. Les mouvements imprimés à l’articulation, augmentant ou diminuant sa capacité, peuvent expliquer le premier fait ; mais la der- I nière explication est seule admissible pour les ganglions ! isolés.

! Quant à l’apparition et à la disparition plus ou moins rapide des ganglions, en rapport avec certains états généraux physiologiques, comme la grossesse, par exemple, tels qu’en j rapportent Acrel et Moïnichen , ce sont des faits tellement exceptionnels qu’ils doivent à peine être pris en considération, et mis au rang des curiosités.

Observation. — « Une femme de 30 ans, mariée, avait,

! comme dans les cas précédents, des douleurs de goutte. Lorsque celles-ci cessèrent, il se montra au poignet droit un ganglion synovial qui augmentait et diminuait* de volume lorsque les affections ci-dessus mentionnées cessaient ou revenaient.

» Pendant des mois entiers la malade ressentait des dérangements moraux et physiques accompagnés de perte du sommeil, de l’appétit, etc. Cet état ne cédait que lorsque le ganglion reparaissait.

» Ce qu’il y eut de plus curieux, c’est que cette femme, qui eut des enfants sains, n’eut jamais de tumeurs pendant ses grossesses, qu’elle se portait bien de corps et d’esprit. Aussitôt après l’accouchement, elle retombait dans l’état morbide caractérisé par la perte d’appétit, de sommeil, etc., tant que le kyste du poignet n’avait pas repris son apparence difforme; j’ai remarqué ce phénomène pendant cinq ans de suite, et pendant le cours de trois grossesses. »

(Acrel, Op. cil.)

Observation. — « Je connais une dame, mère de plusieurs enfants, qui a, depuis plusieurs années, sur le

poignet, un ganglion de la grosseur d’une noisette, sans douleur, lequel disparaît de lui-même toutes les fois qu’elle est près d’accoucher. Quelques jours avant son terme, elle s’aperçoit que cette petite tumeur diminue peu à peu au point de ne plus laisser qu’une petite marque autour, semblable à une ecchymose quise dissipe aussi à la fin ; et c’est ce qui lui annonce que son travail va commencer. Elle a fait plusieurs fois la même remarque. La seconde semaine après ses couches, le ganglion qui paraissait entièrement effacé commence à reparaître et parvient insensiblement à la grosseur qu’il avait auparavant. »

(Actes de Copenhague , ann. 1671 et 1672. Obs. 56).

Les ganglions empruntent à la région sur laquelle ils se développent, des caractères spéciaux; au poignet et à la main, ils sont généralement arrondis , tandis qu’aux doigts, cette disposition moins commune , est modifiée par l’étroitesse de ces organes qui lui permettant de s’étendre moins transversalement qu’en longueur, donne à ces derniers l’apparence fusiforme. Le mouvement des articulations auxquelles ils sont accolés, les fait aussi varier d’aspect, les aplatit et les rend plus durs et moins mobiles dans l’extension du côté de leur siège ; les laisse plus libres au contraire, plus globuleux et plus mous dans la flexion. 11 en est de même de ceux qui appartiennent aux gaînes tendineuses. A la paume de la main et à la face palmaire des doigts , la peau, solide et dure, ne se laisse pas distendre facilement dans l’extension , et applique plus solidement les ganglions sur les parties sous-jacentes ; de là , cette indication capitale dans l’exploration des ganglions, de les explorer alternativement dans la flexion et dans l’extension des parties, mais surtout dans la flexion.

Lorsque le ganglion communique encore avec la synoviale , les variations de capacité de cette membrane imposées par l’extension ou la flexion , font refluer dans le gan-

glion , ou sortir de son intérieur, une plus ou moins grande quantité du liquide qui leur est commun. Ainsi que nous l’avons dit , dans ces conditions , c’est lorsque les parties J seront dans un état de demi-flexion , que les ganglions seront aussi à leur moyen terme de densité , de volume et de mobilité.

La gêne dans les mouvements est souvent le seul phénomène accusé par les sujets qui présentent cette affection ; ils s’en plaignent peu lorsqu’elle occupe la face dorsale du poignet ou des mains, mais il n’en est pas de même lorsqu’elle en occupe la face palmaire; soit qu’elle s’oppose aux mou- ; vements de flexion , soit qu’elle empêche l’application exacte i de la main sur les objets. La forme globuleuse est celle | qu’affectent en général les ganglions de petit volume , et la i forme ellipsoïde ne s’observe que sur ceux qui déjà ont pris j un certain accroissement ; la première est celle du début , la seconde est celle de l’évolution modifiée par les parties voisines ; ils peuvent aussi se porter dans le sens où les dirigent les mouvements naturels ou les pressions, mais cette locomotion se fait plutôt par un accroissement latéral de la tumeur que par un véritable déplacement.

Une fois les ganglions développés, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires, et l’on rencontre des sujets qui affirment que depuis 20, 30 ou 40 ans, leur tumeur n’a pas changé de volume ; d’autres fois, leur accroissement est lent, graduel, à peine sensible, et il faut que les malades reportent leurs souvenirs à de longues années en arrière pour apprécier le développement qu’ils ont acquis ; c’est là le cas le plus ordinaire. Enfin on en a vu augmenter brusquement de volume sans cause appréciable , ou sous l’influence d’un exercice forcé de la partie qui les supporte, d’une violence à laquelle ils auront été soumis.

Sur la face latérale des doigts ils empêchent d’autant plus le rapprochement de ces derniers, qu’ils sont situés plus près

de leur racine ; et à leur face palmaire, ils gênent d’autant plus la flexion qu’ils sont plus rapprochés de la paume de la main. La position entre la flexion et l’extension des doigts peut être considérée comme le phénomène général qu’ils provoquent quelque côté qu’ils en occupent; il est inutile d’en donner la raison ; notons qu’ils sont plus rares à l’extrémité qu’à la racine.

Diagnostic . Il est en général facile de les reconnaître ; mais il faut savoir distinguer les ganglions en communication avec la synoviale de ceux qui en sont isolés. Nous ferons tout d’abord observer que la première variété est la moins commune et que son diagnostic différentiel de la seconde, repose sur la réductibilité : les changements de volume et de densité survenant dans les kystes par l’effet des mouvements imprimés aux articulations ou à la gaîne tendineuse , sont déjà une présomption de leur communication avec la capsule normale; néanmoins ces changements peuvent exister indépendamment de toute communication, en raison des rapports nouveaux des parties : la réduction pour acquérir une certaine valeur, doit se produire assez lentement, sous une pression ménagée, et la réapparition de la tumeur se faire aussi d’une manière graduelle et sans à-coup : une disparition brusque du ganglion sous la pression, et son retour saccadé immédiatement au même volume, ne sont pas des signes de réduction , mais des lignes indiquant que la tumeur tout entière est allée se nicher sous quelque tendon voisin ou au-dessous des ligaments articulaires. On peut avoir affaire néanmoins à des ganglions bilobés , dont une des poches très-apparente est située audessus des parties fibreuses, tandis que l’autre, moins facile à constater, est située au-dessous : le diagnostic dans ces cas sera toujours très-difficile.

Les conditions d’anatomie chirurgicale et d’anatomie pathologique des parties sur lesquelles on rencontre les kystes

synoviaux, et les considérations dans lesquelles nous sommes entré, ne suffisent pas toujours pour arriver à diagnostiquer certainement ces tumeurs , de tumeurs d’une autre nature ou même de nature identique, mais de siège différent.

Nous allons essayer de tracer le diagnostic différentiel des kystes synoviaux de celui des différentes sortes de tumeurs qui peuvent se présenter dans les mêmes régions ; ces tumeurs

Isont solides ou liquides. Disons tout d’abord qu’il est quelquefois très-difficile, pour ne pas dire impossible, d’annoncer ; à l’a vance que les tumeurs qui nous occupent sont ou ne sont pas solides et pleines. Les parois des kystes, en effet , sont quelquefois tellement épaisses, tellement dures et résistantes, encroûtées de plaques calcaires ou cartilagineuses, qu’elles donnent à l’exploration la sensation parfaite de tumeurs pleines, et dissimulent complètement la présence du liquide qu’elles renferment. C’est en se reportant aux signes commémoratifs de la tumeur, à son mode d’apparition, à son développement, au siège qu’elle occupe, à la fréquence de tumeurs analogues souvent rencontrées dans le même lieu , enfin en appelant à son aide tous les secours de son habileté manuelle et de son expérience que le chirurgien pourra arriver à poser un diagnostic certain sur son contenu.

Lorsque ces kystes sont d’un volume assez considérable, on pourra se servir du procédé employé pour constater la transparence de l’hydrocèle de la tunique vaginale; mais , de même dans l’hydrocèle , les variations survenues dans le liquide ou dans les parois du kyste pourront réduire ses enseignements à néant; son secours, du reste, en raison de l’épaisseur générale peu considérable des parties interposées entre l’œil et la lumière, peut être douteux, ou même devenir une source d’erreur de diagnostic ; on sait, en effet, que les parties solides d’une épaisseur médiocre

présentent souvent la transparence des liquides. C’est surtout à la main que ce phénomène a été constaté.

Quoi qu’il en soit, les tumeurs liquides qui peuvent être rencontrées au poignet et à la main, sont : les hydropisies des bourses muqueuses, les hydarthroses, les abcès, les tumeurs sanguines. Les tumeurs solides sont constituées par les tumeurs osseuses, fibreuses, tendineuses, les tumeurs hématiques solides, les lipomes, les névroses et enfin les productions hétéromorphes.

Bourses muqueuses . Le siège des bourses muqueuses n’est pas absolument le même que celui des kystes synoviaux; c’est dans les sillons des os entre eux, en regard des articulations ou le long des tendons qu’apparaissent au poignet les kystes synoviaux, tandis que les bourses muqueuses se rencontrent au contraire sur les saillies osseuses, à la main : au côté palmaire et sur les bords du poignet. A la paume de la main, les bourses muqueuses sont situées en regard de la tête des métacarpiens, là où on peut rencontrer des kystes articulaires ou tendineux ; mais il faut observer qu’elles sont, dans le début, immédiatement superficielles, tandis que les kystes ne le deviennent qu’ après un certain temps ; leur forme est aplatie par la base ; elles représentent plutôt une demi-sphère qu’une tumeur arrondie comme les kystes ; elles donnent, lorsqu’elles sont soumises à l’inflammation, une crépitation différente de celle qu’on peut rencontrer dans les kystes synoviaux ganglionnaires où ce phénomène est rare ; leur augmentation de volume suit habituellement cette crépitation qui n’apparaît dans les kystes qu’à une certaine période.

Les hydarthroses des articulations du poignet et de la main impriment à ces parties une forme spéciale , sur laquelle nous n’insisterons pas ; elles sont souvent précédées d’inflammations plus ou moins vives, de tuméfaction générale périarticulaire, de douleurs ou de gêne tout à fait par-

ticulière à l’article ; et lorsque la distension des capsules est devenue chronique, le liquide synovial les repousse en dehors , dans des endroits déterminés.

Les abcès chauds ne peuvent pas être confondus avec les ganglions ; mais il n’en est pas de même des abcès froids, et nous avons vu survenir dans la profondeur des muscles de l’éminence thénar une tumeur dont il nous fut très-difficile de déterminer la nature : située vers la tête supérieure du premier métacarpien de la main droite, elle avait débuté sans douleur et n’occasionnait que de la gêne; elle était ré- ! gulièrement arrondie , du volume d’une aveline et médiocrement consistante. Pendant que le malade était soumis à notre observation, d’autres tumeurs réparties sur différents points du corps survinrent ; il fut facile de les reconnaître | pour des abcès multiples ; nous pensâmes alors que la tumeur de la paume de la main était de même nature, et une

| ponction exploratrice justifia notre diagnostic.

Des tumeurs sanguines liquides par épanchement sanguin dans les bourses muqueuses violentées, peuvent se présenter au poignet et à la main ; la terminaison de ces tumeurs fera juger de leur nature; nous ferons remarquer que, comme il n’existe pour toutes ces variétés de tumeur aucune indication formelle d’opérer, l’attente et l’observation peuvent être d’un secours véritable.

Des tumeurs vasculaires sanguines se sont rencontrées au poignet et à la main, et ont été la cause d’erreurs de diagnostic singulières; une tumeur érectile a été prise pour un kyste , et à son tour un kyste a été pris pour un anévrysme.

Les faits sont peu nombreux , et par cela même trop intéressants pour ne pas être rapportés.

Obs. — Ganglion au poignet pris pour un anévrysme.

«Une jeune dame demeurant à Ardres, dans le nord de la

France , demanda mon avis sur une tumeur qu’elle voyait depuis un temps déjà considérable se former au poignet.

Cette tumeur ovale était située sur le trajet de l’artère radiale, en avant de l’extrémité inférieure du radius, et s’étendait transversalement de l’apophyse styloïde de cet os au tendon du radial antérieur ; telle était la direction de son grand diamètre. Elle présentait un mouvement général de pulsation, disparaissait lorsqu’elle était comprimée, et reprenait son volume primitif aussitôt que la pression avait cessé.

La situation, les mouvements pulsatifs, et surtout la disparition à la pression de la tumeur firent que je me prononçai pour un anévrysme, et que je conseillai à la malade une opération qui seule pouvait amener la guérison. En cela je me trouvai de l’avis de plusieurs chirurgiens de Calais et Saint- Omer qui avaient été consultés.

La malade , impatiente de se débarrasser de sa tumeur, bien qu’elle ne fût ni douloureuse ni gênante, consentit sans hésiter à ce que je proposais. Heureusement , cependant , aussi bien pour la malade que pour moi, que ses amis s’opposèrent à l’opération qui fut remise.

Je quittai Ardres sur ces entrefaites. A mon retour, après une absence de sept mois, je revis la tumeur qui avait légèrement augmenté ; en en examinant avec soin la surface élevée au niveau de mon œil, je reconnus dans un point particulier des pulsations avec un léger degré d’élévation des tissus. Puis je découvris , par un examen minutieux , deux artères qui passaient au-dessus de la tumeur, immédiatement au-dessous de la peau. Ces artères étaient la radiale et la palmaire superficielle.

La tumeur était donc évidemment un ganglion situé probablement sur la gaine du tendon du long fléchisseur du pouce sur lequel repose l’artère radiale. L’accroissement successif du ganglion avait soulevé l’artère radiale. On sui-

vait facilement le cours des deux artères: l’artère radiale I se dirigeait en dehors pour passer au-dessous des tendons I de l’abducteur et des long et court extenseurs du pouce ; l’artère palmaire descendait en dedans et en avant du ligament annulaire. On pouvait également voir l’origine de l’artère palmaire superficielle exactement sur le bas de la tumeur. »

Le trajet de deux artères croisant la tumeur dans des directions différentes, explique la pulsation générale. La disparition de la tumeur sous la pression a pour cause le passage de la matière qu’elle contient dans la gaine du long fléchisseur du pouce (J. Borne, Journal de Méd. et de Chir. d' Edimbourg, vol. VII, p. 263, 1324).

Dupuytren, dans une de ses cliniques (M. Rognetta, Gazette médicale ), après avoir successivement posé le diagnostic possible d’un lipome ou d’un ganglion, à propos d’une petite tumeur siégeant sur l’éminence thénar, présentant une fluctuation obscure, sans changement de couleur à la peau ; et après avoir conclu à l’existence d’un lipome, incisa la tumeur qui se trouva constituée par une tumeur érectile artérielle et donna une abondante hémorrhagie.

M. Foucher a fait voir à la Société anatomique (mai 1852) le doigt indicateur d’un homme qui offrait sur la face antérieure de la gaine fibreuse, au niveau de la deuxième phalange, une petite tumeur qui lui sembla de nature érectile, et qui en effet, examinée par M. Lebert, fut trouvée formée à sa surface par des veines dilatées et dans l’intérieur par un tissu grenu rougeâtre, paraissant composé de vaisseaux dilatés. Au microscope, on y trouva des éléments graisseux entourés de capillaires; et sur le trajet de ces vaisseaux, de petits sacs qui constituaient autant d’anévrysmes véritables.

L’observation de M. Foucher ne fait qu’indiquer la possibilité d’une erreur de diagnostic avec un kyste, mais elle

ne nous dit pas si l’erreur a été commise pendant la vie. Elle nous paraît se rapporter à un cas de tumeur érectile veineuse , et nous comprenons plus facilement une erreur dans cette circonstance, que dans celle de Dupuytren où il s’agit d’une tumeur érectile artérielle .

Ces dernières, en effet, sont habituellement plus superficielles, offrent des caractères plus tranchés que les secondes situées plus profondément, sans battements, sans changement de coloration de la peau lorsque celle-ci a une cer taine épaisseur ; c’est sans doute à l’épaisseur des téguments de la paume de la main que fut due l’erreur de Dupuytren. A priori , nous pensons que les tumeurs érectiles veineuses se distingueraient des kystes par une gêne moins grande apportée dans les mouvements qui, de leur côté, leur imprimeraient des changements moins considérables qu’aux premiers ; par une diffusion de la tuméfaction ; enfin par leur accroissement soit dans les efforts , soit à la suite de la position déclive prolongée imposée aux parties.

Ces sortes de tumeurs sont beaucoup plus rares que les kystes : toujours est-il que le chirurgien doit être prévenu de leur existence possible.

Quant à l’observation de Burne, les détails très-précis qu’elle renferme sur les causes d’erreur du diagnostic, nous dispensent de la commenter.

Tenant le milieu entre les tumeurs solides et les tumeurs liquides, nous citerons le cancer encéphaloïde et le développement de fongosités. Ces deux affections peuvent, en effet, présenter la sensation de fluctuation à un haut degré ; les erreurs fréquentes commises dans d’autres régions à propos d’affections de cette nature, ne nous permettent pas de poser certainement leur diagnostic différentiel local de celui du ganglion ; nous nous bornerons à remarquer que dans le cas où le cancer ramolli arrive h pouvoir être con-

fondu avec une tumeur liquide, il a dû se traduire par des signes généraux suffisants pour le faire reconnaître.

Nous pouvons en dire autant des gommes ou nodus syphilitiques.

Les névrômes se développant sur le trajet de tous les nerfs, pourront aussi apparaître à la main et au poignet ; si d’une part, leur siège, leur forme, leur volume, leur con- ; sistance les rapprochent par quelques points des kystes, les douleurs spéciales très-vives qui les accompagnent suffiront pour les faire distinguer de ces derniers.

Les lipomes , assez rares à la paume de la main, ont pu néanmoins être confondus avec les kystes ; ils ont, en effet, une évolution analogue : mais s’ils apportent aussi de la gêne dans les mouvements, ils n’occasionnent pas de douleur ; ils sont, en général, plus étalés à la main du côté pal- 1 maire que les kystes ; cependant les erreurs commises par des praticiens habiles nous donnent peu de confiance i dans le diagnostic de ces tumeurs, par les symptômes extérieurs, et nous nous en rapporterions plus sûrement à une ponction exploratrice, la plupart du temps sans danger.

C’est à la ponction exploratrice, en effet, qu’on doit avoir recours dans les cas indécis de tumeurs pleines ou liquides ; mais elle seule ne pourra nous éclairer sur la nature différente des tumeurs hématiques concrétées, des tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques , des tumeurs tendineuses et i osseuses.

Les tumeurs hématiques sont bien quelquefois précédées d’ecchymose ; mais ce phénomène peut manquer : les tumeurs fibroïdes ou les tumeurs osseuses ont bien, la plupart du temps, une large base ; mais la poche qui enveloppe le ganglion, en contractant des adhérences aux parties sousjacentes, pourra en imposer par les mêmes caractères. C’est donc à l’incision de ces tumeurs qu’il faudra recourir pour avoir le secret de leur composition : hâtons-nous de le dire,

en anticipant sur le traitement, l’incision elle-même, jointe à l’extirpation, est une des méthodes opératoires les plus rationnelles à mettre en usage, pour ceux de ces kystes à parois épaisses, laissant place au doute dans l’esprit des chirurgiens.

Les faits ne manquent pas à l’appui de notre opinion : sans parler de l’observation déjà citée de M. Maisonneuve, où l’extirpation même fut insuffisante , et où le chirurgien fut obligé d’inciser la tumeur enlevée pour reconnaître un kyste ; nous pouvons donner la suivante où furent émises trois opinions différentes :

« M. X... , officier aux grenadiers de la garde, après avoir subi, il y a quatre ans, une pression considérable de la main droite, par les deux mains réunies d’un de ses amis, vit se développer quelques jours après, sur le côté latéral interne du médius, une tumeur qui, en très-peu de jours, acquit le volume d’une grosse aveline. Depuis la constriction que sa main a subie, M. X... n’a éprouvé aucune douleur; il n’a réclamé les secours de la chirurgie que parce que sa tumeur le gêne dans le rapprochement des doigts, et qu’il lui a semblé qu’elle gagne la paume de la main.

Une ponction faite par un chirurgien, l’année dernière, avec une aiguille fine et acérée, ne donna issue à aucun liquide ; c’est le seul renseignement que le malade puisse nous donner sur cette petite opération.

Nous fûmes appelé à le voir, le l\ avril 1857, avec quelques autres chirurgiens. On entrevit la possibilité d’une en chondrome , d’une tumeur hématique ou d’un ganglion , dernière opinion qui prévalut. »

11 est facile de rapprocher de ce fait qu’une nouvelle ponction exploratrice n’a pas encore élucidé le fait suivant, recueilli à la clinique de M. le professeur Velpeau (20 novembre 1855), dans lequel la situation de la tumeur avait quelque analogie avec celle de la précédente :

! « Un jeune homme, jouissant d’une bonne constitution,

quoique pâle, entre à la Charité, portant au côté externe de lia phalange du médius droit une tumeur de la grosseur ;d’une noix ; elle a débuté vers l’âge de quatre ans et a eu un développement lent, insensible; la cause est inconnue. Elle est lisse, sans bosselures, indépressible et indolente ; la peau est à peine rosée et glisse librement sur elle. On con- ! state qu’elle adhère profondément à la phalange par la base. Jamais elle n’a fait souffrir le malade , qu’elle ne gêne que i mécaniquement. Quatre jours après l’entrée du malade à | l’hôpital, M. Velpeau pratique la désarticulation métacarpophalangienne, et l’examen de la tumeur montre qu’il s’agit évidemment d’un enchondrôme. »

Dans ce cas, un diagnostic précis avait été porté : mais | voici une erreur confirmée de diagnostic qui m’a été com- ' muniquée par M. Gosselin.

« Une dame portant une tumeur sur la face palmaire de la première phalange de l’indicateur droit fut adressée de la I province à ce chirurgien, comme atteinte d’un kyste syno- | vial. Il adopta aussi cette idée, malgré le siège inusité du I mal , qu’il tenta d’opérer par la ponction et les incisions multiples sous-cutanées; s’étant aperçu qu’il pénétrait dans [ une tumeur solide, il la fragmenta immédiatement sans retirer son instrument, et établit sur la partie une compression sous laquelle elle parut s’affaisser ; mais il a appris depuis que la malade avait dû se soumettre à l’amputation du doigt, le mal ayant récidivé. )>

On pourrait encore confondre avec des kystes des tumeurs appartenant aux tendons ou peut-être à la paroi interne et engainante de la bourse synoviale dont M. Nélaton (Clinique, 1855) a rencontré deux cas. Nous ne citerons que le suivant, où l’exposé très-clair de l’affection suffit pour donner le diagnostic différentiel.

«Une femme, âgée de quarante-cinq ans, entre à l’hôpital

de la Clinique, pour se faire guérir d’une gêne qu’elle éprouve au pouce et à l’annulaire de la main droite. C’est une femme d’une constitution lymphatique, mère de cinq enfants. 11 y a huit ans qu’elle s’est aperçu que les mouvements de l’annulaire et du pouce n’étaient pas libres. Cette gêne a augmenté depuis six semaines, et les mouvements sont devenus douloureux. Le médecin, consulté par la malade, crut reconnaître une affection rhumatismale; malgré le traitement indiqué par le praticien, le mal persiste. La main n’offre point d’altérations appréciables à la vue. Mais lorsque tous les doigts de la main droite sont fléchis, si la malade veut les étendre, le mouvement d’extension se fait bien, excepté pour l’annulaire et le pouce; pour ces derniers, le mouvement d’extension commence à se faire jusqu’à un certain degré, puis s’arrête tout à coup. Si la malade persiste à contracter les extenseurs, ou si avec l’autre main elle vient en aide aux doigts malades, il se fait un mouvement brusque de ressort , comme si un obstacle venait d’être franchi; l’extension devient alors complète.

On observe le même phénomène pendant la flexion.

En explorant attentivement la main, on constate la présence d’un corps du volume d’un petit pois, situé à la base de chacun de ces deux doigts, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne et sur le trajet des tendons fléchisseurs. Les corps sont lisses et présentent la consistance d’un cartilage ; ils roulent sous le doigt qui les presse. Pendant les mouvements d’extension et de flexion, on sent les corps se déplacer, puis s’arrêter, et si l’effort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide, comme s’ils venaient de franchir un obstacle. D’après l’opinion de M. Nélaton, les corps siégeraient dans la gaîne des fléchisseurs, et seraient analogues aux corps flottants des articulations ; ils seraient le résultat d’une inflammation et d’un épaississement du tissu cellulaire sous-synovial, qui se rétrécit sur

un point et s’isole. L’obstacle que ces corps rencontrent pendant les mouvements des doigts est constitué par les arcades fibreuses qui siègent sur la face palmaire des doigts. Quand le doigt commence à se fléchir, le corps roulant éprouve une difficulté à passer sous l’arcade fibreuse ; cependant l’effort continuant, le corps s’engage sous cette arcade et la franchit rapidement.

Que faire pour combattre une semblable affection ? M. Néj laton a employé des résolutifs locaux; alcool, eau-de-vie ! camphrée : des vésicatoires volants fréquemment répétés , tels sont les moyens qui furent mis en usage chez la malade 1 qui fait le sujet de l’observation précédente. La malade a pu quitter l’hôpital, sinon guérie, tout au moins bien soulagée et capable de reprendre ses travaux d’aiguille momentanément interrompus. Si ces moyens étaient impuissants devrait-on recourir à la section sous-cutanée de l’arcade i fibreuse? Exciser le tubercule attenant au tendon? Ou même arriver à l’amputation du doigt? »

Des tumeurs fibreuses formées aux dépens des gaines des fléchisseurs des doigts, ont été rencontrées aussi par M. le professeur Nélaton, et décrites par son neveu.

« Un jeune Espagnol d’une quinzaine d’années, bien portant du reste, est affecté de trois petites tumeurs échelonnées sur la face palmaire de l'annulaire gauche, et dont I le début remonte à quelques mois. Ces trois tumeurs sont sous-cutanées, indolentes, résistantes au toucher; elles n’entravent pas encore les fonctions du doigt. La plus volumineuse atteint à peine la grosseur d’une noisette et se trouve située au niveau de la première phalange; elle paraît avoir une certaine mobilité sur les parties profondes, mobilité cependant incomplète et probablement trompeuse.

» Les deux autres tumeurs se trouvent l’une au-devant de la deuxième phalange, l’autre au-devant de l’articulation métacarpo-phalangienne, et paraissent l’une et l’autre évi-

demment mobiles, roulant sous la peau. Cette mobilité est indépendante des mouvements des tendons fléchisseurs.

» M. le professeur Nélaton, décidé à pratiquer l’ablation de ces singulières tumeurs, et voulant d’un autre côté rendre l’opération aussi simple que possible, éviter les délabrements trop étendus, se propose de la pratiquer en deux fois.

» Une première fois, il enlève avec facilité, à la faveur de deux petites incisions longitudinales, les deux tumeurs mobiles assez éloignées l’une de l’autre.

» Quelques semaines après (8 juin 1856) la cicatrisation étant achevée, il procède à l’ablation de la troisième tumeur, après une incision longitudinale de la peau, de 2 à 3 centimètres.

» Cette seconde opération fut plus délicate et assez difficile, à cause de l’adhérence intime de la tumeur à toute la portion fibreuse de la gaine tendineuse, qu’il fut complètement impossible d’épargner, et que l’on dut ouvrir largement en mettant à nu le tendon, sous peine de ne pas enlever toute la tumeur. On rapproche à l’aide du sparadrap, les deux lèvres de la plaie, au-devant du tendon dénudé, et l’on soumet le doigt à une irrigation continue.

» Disons de suite que malgré la dénudation des tendons, la cicatrisation s’opéra en quelques jours et sans compromettre les mouvements du doigt. Aujourd’hui, plus de trois mois après l’opération, les mouvements s’opèrent facilement, les usages des tendons sont entièrement recouvrés ; il n’y a pas d’apparence de récidive.

» La tumeur examinée à l’œil nu est d’un gris rosé, offre une surface lobulée bien circonscrite, nullement adhérente au tégument, fortement adhérente, au contraire, à la portion de gaine synoviale qui a été enlevée avec elle, et dont la surface, parfaitement lisse, est facilement reconnaissable. Il est aisé de reconnaître également que la production morbide était tout extérieure à la gaine tendineuse, et ne

; pénétrait nullement dans la cavité. Sa consistance est à peu j près celle du tissu musculaire.

| » Examen de la structure intime du tissu, — Ce tissu est

composé d’une trame de fibres de tissu cellulaire, écartées i les unes des autres, non réunies en faisceaux, si ce n’est par places en certains points de la surface de la tumeur. Par rapport à la masse de la tumeur, cette trame ne représente guère environ que le huitième du tissu morbide. Des | vaisseaux capillaires assez nombreux parcourent les portions de tissus placés sous le microscope. La moitié environ de la masse du tissu est composée de noyaux fibro-plastiques, sans cellules proprement dites de cette espèce. Tous les noyaux étaient ovoïdes, allongés; la plupart manquaient de nucléoles, etc. (Gaz. des hôpitaux, 16 septembre 1856). »

Je passe les autres détails d’anatomie microscopique pour dire que la tumeur fut considérée comme une tumeur fibroplastique. Si de ces faits nous rapprochons encore celui de M. Velpeau, cité dans la partie anatomo-pathologique de ce travail, nous arrivons à conclure que l’opération sanglante est dans ces cas le seul moyen d’arriver au diagnostic précis.

Diagnostic du contenu . — Alors que par un examen attentif, on aura acquis la conviction que- c’est un ganglion qu’on a sous les yeux, sera-t-il possible d’annoncer à l’avance la nature du liquide qu’il contient? On peut répondre en général par l’affirmative ; c’est le liquide dont nous avons déjà donné les caractères : cependant on ne pourra trop rien préciser sur sa consistance, qui varie avec l’ancienneté des kystes ; il en sera de même de la présence des corpuscules hordéiformes, qui dans une poche unique, tendue, épaisse, résistante, ne se révèle pas aussi facilement que dans les tumeurs enkystées des gaines carpiennes, à propos desquelles nous reviendrons sur ces corpuscules, moins fréquents dans ceux-là que dans celles-ci.

Peut-être convient-il de dire un mot sur les productions cornées qui peuvent se développer à la surface de ces kystes : M. Maisonneuve a présenté à la Société de chirurgie (1er octobre 1845) un kyste d’un aspect remarquable, extrait de la face palmaire du cinquième doigt de la main droite sur une blanchisseuse qui le portait depuis cinq ans. 11 s’élait développé sur la tumeur une espèce d'œil de perdrix qui s’était ulcéré quelques jours avant l’opération. Était-ce là une bourse muqueuse comme il s’en développe quelquefois au-dessous des cors, ou bien véritablement un kyste?

Le Pronostic des ganglions est très-rarement grave, même lorsqu’ils sont très-volumineux. Il faut ici distinguer les kystes synoviaux dont la communication avec la synoviale persiste, par une ouverture plus ou moins large, et les kystes devenus libres; de plus il faut tenir compte de leur origine, à savoir : s’ils appartiennent ou ont appartenu à une synoviale articulaire ou tendineuse ; il est évident, dans les deux ordres , que les premiers exposent davantage les malades à des accidents que les seconds.

Ces kystes s’enflamment quelquefois et arrivent à suppuration, en parcourant toutes les périodes de ce travail morbide ; le plus souvent ils s’enflamment sans grand appareil de réaction soit locale soit générale; les traitements, dirigés contre eux, amènent beaucoup plus souvent ce résultat que leur évolution spontanée. La terminaison peut en être simple, ou donner lieu à des accidents assez graves retentissant dans les parties plus ou moins en rapport avec la tumeur, et selon la plupart des pathologistes se traduisant par des arthropathies ou des ulcères de mauvaise nature et de longue durée.

En voici un exemple, observé à la clinique du Val-de- Gràce.

« Kyste synovial de la main droite siégeant à la face dorsale , vers le niveau des deux premiers métacarpiens et du trapèze, développé à la suite d’une contusion (par le choc du fusil); ponction, écoulement synovial, inflammation consécutive , amélioration.

Val-de-Grâce. M. Larrey, salle 28, n° 28. Gigon (Jean), fusilier au 44e de ligne, entre au Val-de-Grâce le 17 juillet

Ce malade, âgé de 23 ans, d’un tempérament lymphatique, de constitution peu vigoureuse, n’ayant jamais eu d’affection vénérienne, faisait le 1er juin l’exercice du fusil, lorsque celuici lui échappa et lui tomba sur le dos de la main : c’est le chien qui porta. La douleur fut à peine sensible ; Gigon continua l’exercice ; mais, quelques jours après, une légère tuméfaction se prononça, indolente, sans changement d’état de la peau; cette tumeur augmenta, et, un mois après l’accident, le malade déclara son mal au médecin.

1er juillet. — Des cataplasmes sont appliqués pendant 10 jours; la tumeur diminue, le malade reprend son service; mais au bout de quelques jours, la même tumeur, qui n’avait pas entièrement disparu, revient; Gigon alors entre à l’hôpital, 6 semaines après l’origine de l’accident.

17 juillet. — Nous trouvons sur la région dorsale du poignet droit, au niveau du trapèze, une tumeur molle, fluctuante, hémisphérique, de la grandeur d’une pièce de 2 sous, sans changement d’état de la peau, indolente , ne diminuant point par la pression, non mobile ; la flexion des doigts se fait comme à l’ordinaire, celle du poignet de même.

Jamais il n’y eut de véritable douleur, point d’élancements dans la tumeur.

Quelle en est la nature? ce n’est point un phlegmon suivi d’abcès ; c’est un kyste synovial.

Vésicatoire permanent.

22 juillet. — Point de changement. — Suppression du vésicatoire. Cataplasme.

1er août. — Point de changement dans la tumeur. OEdème du dos de la main : la pression du doigt persiste quelque temps.

3 août. — Ponction dé la tumeur : issue d’un pus séreux, gélatiniforme, de couleur jaunâtre; la poche vidée, la plaie est fermée exactement ; pansement simple.

4 août. — Le linge à pansement est taché par tin liquide de même nature que celui de l’évacuation d’hier.

5 août. — La matière à laquelle l’ouverture donne issue prend un aspect purulent; œdème sensible de la main.

Continuation diL-.pansement simple * du repos complet et de la position du membre sur un plan incliné.

13 août. — La tuméfaction de la main a peu diminué; la plaie continue à verser du pus en assez grande quantité.

27 août. — État stationnaire ; rien à noter.

4 septembre. — On enveloppe les doigts et la main d’un gantelet en réservant le point correspondant à l’orifice de la tumeur.

12 sept. — Le gantelet étant enlevé, on trouve la main peu tuméfiée, mais la tumeur davantage en saillie; aucun nouveau symptôme; suintement par la petite plaie d’un liquide séro-purulent; les mouvements de la main sur l’avantbras sont un peu difficiles. — Réapplication d’un gantelet.

24 sept. — Le gantelet a été enlevé , il y a quelques jours; on ne constate absolument aucun changement dans l’état de la main.

5 oct. — Peu d’amélioration, état stationnaire.

20 oct. — État stationnaire; application d’un moxa.

2 nov. — Amélioration notable; diminution progressive de l’engorgement qui tend à se limiter à la région du poignet.

3 nov, — Même état de la main, seulement depuis

2 jours le malade se plaint d’une douleur située à la partie supérieure et externe de la cuisse, au-dessus du grand trochanter, mais non à son niveau. L’existence de la tumeur synoviale de la main ferait croire au développement d’une tumeur de même nature dans ce point. Cette tumeur est recouverte par la peau qui est normale. Elle est située au devant du grand trochanter, au niveau du bord antérieur du grand fessier; la fluctuation est manifeste : de plus, au niveau de la crête iliaque, à la partie antérieure, existe une autre petite tumeur , circonscrite , offrant aussi une fluctuation manifeste.

La première est ponctionnée et donne issue à du pus phlegmoneux, mais comme délayé dans un liquide visqueux i et blanchâtre, comme, par exemple, dans du sirop d’or- | geat ; la quantité de pus est considérable (environ 2 onces). L’incision est agrandie avec le bistouri : avec les pinces à pansement on enlève quelques lambeaux d’un tissu formant ! évidemment un kyste ( pansement avec une mèche ; compression avec un spica).

4 déc. — La petite tumeur, située au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, est devenue phlegmoneuse et la fluctuation y est très-sensible : incision dans ce point ;

! issue de pus phlegmoneux bien lié.

Rien de particulier à noter les jours suivants. Les deux , incisions à la fesse et à la hanche gauche sont compléte- ! ment guéries; reste l’affection de la main à peu près au même point.

Depuis le 17 décembre, le malade est soumis à l’huile de foie de morue, à la dose de 10 grammes, concurremment ; avec le vin de quinquina et en continue l’usage sans interruption jusqu’au 1er février.

Amélioration progressive.

Le 14 février, le malade demande et obtient sa sortie. La tumeur située sur la fesse gauche est complètement

guérie, celle de la main est considérablement diminuée. »

Ces cas sont assez rares quand on ne touche pas aux ganglions, et sur le plus grand nombre des sujets, les tumeurs restent stationnaires pendant la durée de la vie entière.

On en a vu disparaître sans cause très-appréciable pour ne plus revenir, et nous devons le fait suivant à l’obligeance d’un de nos collègues, M. le docteur Baizeau.

« M. X., officier au 61e régiment, se tordit le pied en faisant un faux pas : il éprouva une vive douleur sur le moment, et le soir même, en se couchant, il remarqua sur le dos du pied, au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne , une petite tumeur arrondie, lisse, dure, indolente, de la grosseur d’une aveline. Après avoir employé sans succès un grand nombre de pommades sur sa tumeur, et essayé même vainement de l’écraser, M. X. ne s’en occupa plus. Quatre ans après, au sortir d’un bain, avant lequel M. X. avait constaté la présence de sa tumeur, il s’aperçut qu’elle avait disparu toute seule et ne la vit plus revenir. Malgré le dire du malade , nous pensons qu’amincie sans doute par la pression continue de la chaussure, l’enveloppe du kyste a cédé et laissé passer dans le tissu cellulaire, le liquide disséminé rapidement sous l’influence du bain. »

En analysant les observations de Platner et de M. H. Larrey, nous avons exprimé notre pensée sur les tumeurs cancéreuses ou autres se développant à l’occasion de ganglions : rien n’empêche en effet que le cancer ou le tissu fibro-plastique envahisse le ganglion, mais ce n’est pas là pour ces affections une cause d’apparition, une épine en un mot, comme on pourrait être disposé à le croire.

Le Traitement des kystes synoviaux ganglionnaires compte un nombre considérable de moyens d’action qui tous ont réussi un certain nombre de fois.

Nous ne parlerions pas du traitement interne de ces kystes.

| si Laënnec ne lui avait attribué des succès ; nous n’y ajou- | tons pas plus de confiance qu’au traitement interne dirigé 1 contre les hernies abdominales, et nous ferons remarquer que le sel marin avait été employé, selon le conseil de | Laënnec, à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur en bains ou applications locales.

Le traitement des kystes synoviaux est exclusivement externe et se compose des médications extérieures et des opé- ! rations.

1° Médications extérieures .

Des médications extérieures , il en est un certain nombre qui n’ont amené des résultats satisfaisants que par l’addition d’un moyen plus puissant, la compression, qui a fait à elle seule les frais de la guérison; telles sont les divers sachets de substances inertes et les corps sans action sur la peau qui ont été maintenus sur le kyste, au moyen de bandes plus ou moins serrées.

Les moyens extérieurs qui, sans le secours de la compression, ont obtenu des succès incontestables, sont assez nombreux ; tels sont les frictions faites pendant un temps toujours très-long avec des pommades mercurielles, iodurées, balsamiques, etc. ; les vésicatoires volants, employés tout d’abord aujourd’hui par la plupart des chirurgiens ; les emplâtres stibiés, les cautérisations transcurrentes et les moxas.

Si ces moyens ont réussi, il faut avouer qu’ils sont aussi souvent restés sans succès ou que leurs résultats n’ont été que passagers.

Entre cette médication et l’opération, se placent la compression et les froissements répétés, qui ne peuvent agir d’une manière efficace qu’ autant qu’il font céder en quelque point les parois du kyste ; ce n’est donc à tout prendre qu’un écrasement produit lentement,

2° Opéra lions.

Les moyens chirurgicaux proprement dits applicables aux kystes synoviaux et qui offrent les chances les plus durables de guérison, sont : les Opérations sous -cutané es; et les Opérations qui exposent à l'air les parties sur lesquelles le chirurgien a agi.

Opérations sous-cutanées . — V écrasement de la tumeur est de toutes ces opérations, la plus innocente et compte un très-grand nombre de succès : comme toutes les méthodes précédentes, elle ne peut suffire cependant, lorsque, par exception, les kystes contiennent des corpuscules mélangés au liquide. Les conditions de sa réussite sont la situation de la tumeur qui devra reposer sur une partie solide du squelette, être irréductible, fixée ou maintenue immobile par le chirurgien. Au poignet, ces conditions s’obtiennent facilement par la flexion de la main appuyée sur un corps solide comme le bras d’un fauteuil ; les anfractuosités de la face dorsale du poignet disparaissent alors et présentent une surface lisse et arrondie sur laquelle la tumeur est écrasée par une pression brusque et vigoureuse, exercée avec le dos du doigt indicateur fléchi, mieux approprié à cet usage que les pouces: l’interposition d’une feuille de carton, l’usage de l’étau réglé par un dynamomètre , la percussion répétée avec un maillet sont généralement et ajuste titre peu usités.

La douleur qui accompagne cette opération est en rapport avec la solidité du kyste. Le liquide passe dans le tissu cellulaire ambiant, est résorbé, et la tumeur peut ne plus reparaître : des récidives cependant ont été observées, et comme adjuvant de l’écrasement on doit le faire suivre d’une compression suffisante pour appliquer les parois du kyste l’une contre l’autre.

La ponction faite à la base d’un repli de la peau, ou après avoir fait glisser les téguments sur la tumeur de manière à détruire la parallélisme de la voie faite par l’instrument, en les abandonnant à eux mêmes immédiatement après sa sortie, a été indiquée par Léveillé, Boyer et M. Bégin ( Dici . de méd. etchir. prat ., t. 8, p. 629). Ce dernier chirurgien ponctionne directement le kyste après avoir pris les précautions décrites précédemment, et le vide dans le tissu cellulaire voisin par des pressions ménagées. Cette opération a réussi trois fois entre ses mains en y ajoutant l’immobilité et la compression.

C’était là bien certainement un acheminement vers la méthode sous-cutanée dont Cumin ( Arch . de médecine , t. XIV, p. 252) indique le manuel opératoire dans son application au traitement des kystes ; avec une aiguille à cataracte, il pénétra obliquement à la base de la tumeur, comme nous verrons M. Chailly le recommander pour la ponction simple, et vida le kyste dans les tissus ambiants.

L’étroitesse de l’ouverture faite à la poche , le peu de réaction qu’elle détermine dans son intérieur, ne suffisant pas pour amener la guérison ou empêcher la récidive , firent recourir aux ponctions multiples dont les résultats ne sont pas plus assurés.

L’incision du kyste fut substituée à ce procédé par M. Barthélemy (Gaz. des hôpitaux , 1838) qui fait passer un instrument sous la tumeur, et la divise en deux moitiés en retirant l’instrument, le tranchant en haut. Ce procédé a subi quelques modifications entre les mains de MM. Marchai et Malgaigne ; ce dernier fut amené à multiplier les incisions dans un kyste multiloculaire, où l’incision simple n’avait pas suffi.

Les injections iodées , employées par M. Velpeau dans le traitement des ganglions ( Mémoire sur les cavités closes ), ont généralement réussi. Leur succès semble dépendre de la na-

ture et des modifications du liquide contenu dans le kyste. Nous reviendrons plus longuement sur ce moyen , à propos des tumeurs enkystées des gaînes tendineuses.

Le séton réduit à la dimension filiforme , a procuré quelques guérisons , mais habituellement achetées au prix d’accidents graves qui ont fait renoncer à son emploi, moins dangereux cependant dans le traitement des ganglions que dans celui des tumeurs enkystées.

Opérations exposant les parties à l'air. — La ponction simple forme la transition des procédés sous-cutanés et des procédés exposant la surface interne du kyste ; on peut dire qu’elle n’est, en général, qu’un moyen palliatif; faite au sommet de la tumeur, la compression, nécessaire à la guérison, peut en fermer l’ouverture; c’est pourquoi M. Chailly a proposé de faire cette ponction à la base de la tumeur ; elle échappe alors à la compression et permet au liquide de sortir sans obstacle.

L'incision , l'excision , l'extirpation et la cautérisation potentielle pouvant être réunies sous le même chef, nous ne les décrirons pas, et nous allons en discuter la valeur dans l’appréciation générale des moyens de traitement que nous venons d’énumérer.

Appréciation . — Il est avant toutes choses à remarquer que les moyens que nous avons désignés sous le nom de médications extérieures , s’ils ne méritent pas grande confiance, sont au moins presque toujours sans dangers. Entre tous, ceux qui ont donné de véritables succès, sont les vésicatoires ; moyen d’un emploi facile, qu’on peut répéter souvent par séries et auquel nous pensons qu’on doit avoir recours avant tout autre. Nous n’en dirons pas autant de la cautérisation transcurrente , ponctuée , et des moxas ; leur action ne peut être toujours sûrement ménagée; ils peuvent amener dans

I les parties une inflammation fâcheuse, et, à la chute des I escarres, donner lieu soit à des cicatrices difformes, soit à dos plaies difficiles à se cicatriser, ou bien à la perforation de l’enveloppe du kyste ; c’est, du reste , un moyen douloureux, qui effraye ou fatigue les malades , et auquel il n’est pas possible de revenir souvent.

Les opérations sous-cutanées et les ponctions simples J sont aussi des moyens sans gravité, mais qui ont un avantage signalé sur les premiers. Nous considérons l’écrasei ment suivi de la compression comme la meilleure méthode de traitement des kystes synoviaux, toutes les fois qu’ils se trouveront dans les conditions où il sera possible de l’employer. La rupture elle-même, l’extravasation du liquide de la tumeur dans le tissu cellulaire , sont autant de circonstances qui suffisent pour déterminer dans les parties opérées un degré modéré d’excitation favorable à l’accolement des parois de la cavité. Pour ces raisons, nous lui donnons plus de confiance qu’aux différentes ponctions qu’on lui a substituées et dans lesquelles la violence nécessaire à l’écrasement n’existe pas. Néanmoins, ce procédé n’étant pas toujours applicable, si l’on a recours à la ponction, ce n’est pas à un instrument aussi fin qu’une aiguille à cataracte que l’on doit avoir recours ; le contenu du kyste est souvent trop consistant pour trouver dans l’ouverture faite par cet instrument une voie suffisante à sa sortie ; il en est de même des trocarts un peu fins qui s’obstruent facilement : nous donnons la préférence au bistouri étroit sur ces instruments, ou bien au ténotome.

Les incisions sous-cutanées, simples ou multiples, réuniraient d’assez bonnes conditions en leur donnant une certaine étendue, s'il n’était à craindre qu’on n’amenât dans les parties, par ces dilacérations, quelques graves désordres; ou qu’en divisant quelques filets nerveux, on ne prq*.

duisît des douleurs et des pertes de sensibilité pénibles et plus ou moins durables.

L’innocuité des moyens de la troisième catégorie est loin d’être aussi grande que celle des précédents, dont l’application peut être généralisée. L’incision, l’excision, la cautérisation doivent être rejetées du traitement des kystes synoviaux en communication avec les synoviales articulaires, pour lesquels on réservera la compression, l’immobilité, la cautérisation transcurrente et les vésicatoires. Toutes les ponc tions des kystes de cette espèce, si elles étaient inoffensives, seraient au moins très-probablement sans résultat. Les injections irritantes et en particulier les injections iodées employées contre l’hydarthrose par MM. Velpeau et Bonnet, de Lyon , avec des résultats heureux, pourraient, après les moyens que nous venons d’indiquer, être mises en pratique avec succès : nous croirions néanmoins plus prudent de s’en abstenir.

Plus applicables aux kystes synoviaux en communication avec les gaines synoviales tendineuses, l’incision et les opérations du même ordre ne laissent pas cependant de présenter des dangers.

Les kystes synoviaux libres et isolés peuvent être seuls traités de cette manière ; il est néanmoins nécessaire de faire observer que les kystes articulaires seront soumis à plus de chances d’accidents que les kystes tendineux. C’est lorsqu’on a reconnu l’épaisseur considérable des parois de ces kystes, lorsqu’on a pu s’assurer, soit par le toucher, soif par une ponction explorative, qu’ils contiennent un liquide très-consistant ou même des parties solides ; lorsqu’ils ont été plusieurs fois le siège de phénomènes inflammatoires qui ont eu pour résultat de mêler au contenu de nombreux flocons de pus, enfin lorsque, bien franchement enflammés, ils menacent de s’ouvrir, c’est dans ces circonstances que l’incision doit être employée. L’excision ne se pratique qu’autant

que les parois trop épaisses ou que le kyste trop volumineux j ne pourraient facilement revenir sur eux- mêmes. L’extirpation est rarement facile, d’autres fois impraticable ; c’est ! un procédé dangereux en raison des rapports intimes que les parois du kyste peuvent avoir avec les parties sur lesquelles | elles reposent : nous ne la croyons indiquée que dans des j cas de kystes parfaitement mobiles, elle n’est jamais d’ab- ! solue nécessité.

La cautérisation potentielle pénétrante, appliquée aux i kystes, semble mettre les opérés à l’abri des accidents consé- I cutifs à l’emploi de l’instrument tranchant; fait confirmatif de la doctrine professée par A. Bérard et M. Bonnet, de , Lyon, sur l’innocuité des caustiques. C’est un procédé vul- : gaire, livré dans quelques contrées aux mains des guérisj seurs.

Le caustique, quel qu’il soit, doit être appliqué sur le kyste dans une assez grande étendue lorsqu’il est volumineux ,

! afin de comprendre une notable portion de la poche, dans | l’escarre qui se détache avec elle ; les parois restantes rej viennent sur elles-mêmes et s’exfolient. M. Payan (Bull, thérap XXIV) a employé avec succès la cautérisation avec la pâte de Vienne. Nous donnerions la préférence à un i caustique à base d’arsenic ou de zinc, pouvant s’incorporer à un emplâtre, agissant plus lentement et donnant lieu à des escarres plus dures, plus longues à. se détacher et apportant des modifications plus graduées et plus profondes dans les parties. La cautérisation potentielle a pour inconvénient la lenteur de la guérison et la cicatrice difforme qui lui succède presque toujours. Ce moyen mérite néanmoins d’être conservé en faveur de son innocuité.

Il ne faudrait pas non plus s’exagérer le danger du traitement par l’incision ou l’excision; s’il est vrai, d’une part, que ces procédés sont plus dangereux que les autres, il faut avouer, d’autre part, que ce sont les seuls avec la cautéri-

sation pénétrante , qui procurent les guérisons stables et mettent à l’abri des récidives. Ils ne doivent donc pas être proscrits de la thérapeutique des kystes synoviaux ganglionnaires, mais seulement réservés aux cas où les médications extérieures, les ponctions diverses, les injections irritantes et l’écrasement auraient échoué.

Des tumeurs synoviales enkystées.

Nous entendons par tumeurs synoviales enkystées du poignet et de la main, ces tumeurs formées par l’accumulation de liquide synovial dans les bourses tendineuses normales de ces parties. M. Velpeau les a désignées sous le nom de kystes tendineux , et les a comprises sous deux chefs , 1° tumeurs hydatiformes; 2° tumeurs séro-synoviales ou glaireuses et gélatiniformes. M. Gosselin leur a donné la désignation de kystes hydropiques. M. Michon a conservé pour elles la dénomination de M. Velpeau, celle de tumeurs synoviales à grains hydatiformes ( Thèse de concours ); ce dernier chirurgien semble n’avoir eu en vue que les kystes contenant des corpuscules hordéiformes , désignés par Dupuytren sous le nom de kystes séreux hydatiques du poignet.

M. Bauchet (mémoire cité) adopte pour elles le nom de kystes tendineux, et les divise, comme nous l’avons déjà dit, en quatre classes, selon qu’ils sont limités dans une gaine tendineuse, étendus dans une gaine tendineuse, ou occupant une gaine commune à plusieurs tendons : nous avons, comme on a pu voir, englobé sa quatrième classe, les kystes situés sur une gaine tendineuse communiquant ou non avec elle , dans nos kystes synoviaux ganglionnaires.

Mais sont-ce bien là de véritables kystes ; et l’accumulation de liquide, dans une gaine synoviale, doit-elle prendre ce nom , alors que l’augmentation de synovie , dans une articulation , prend le nom d’hydarthrose , alors qu’on donne à l’hydropisie de la tunique vaginale celui d’hydrocèle?

Les gaines synoviales distendues par la présence d’un liquide, augmenté dans sa quantité, ne méritent pas, à proprement parler, le nom de kystes synoviaux ; et ce n’est que lorsque des modifications dans la structure et la consistance de leurs parois , aussi bien que dans leur forme, sont survenues, qu’on peut leur donner le nom de tumeurs enkystées . Ce n’est là d’ailleurs qu’une question de mots, à laquelle nous n’attachons pas une grande importance; il nous suffira de rappeler que les kystes hydatiques de Dupuytren , les kystes tendineux de M. Velpeau , les kystes hydropiques de M. Gosselin , les tumeurs synoviales hyda- ; tiformes de M. Michon et les tumeurs synoviales enkystées, désignent une seule et même affection.

j A l’exemple de M. le professeur Velpeau , nous distinguerons ces tumeurs, en tumeurs séro-synoviales, et en tumeurs avec grumeaux hydatiformes. Les unes et les autres se développent dans les mêmes organes, et ne diffèrent que par la présence ou l’absence de ces petits corps, sur la nature desquels nous nous sommes étendus longuement dans l’anatomie pathologique. Elles ont pour siège exclusif, à l’encontre des ganglions le plus souvent périarticulaires, les bourses muqueuses des tendons du poignet et de la main. Ces bourses nombreuses peuvent être , comme nous l’avons dit, classées en bourses synoviales dorsales, et en bourses synoviales palmaires : les premières, moins intéressantes que les secondes, sur la disposition desquelles s’est exercée l’habileté des anatomistes, mais aussi moins souvent affectées de la maladie qui nous occupe. C’est presque toujours dans toute leur étendue que ces gaines sont envahies; il peut arriver néanmoins que des loges et des cloisons anormales ou accidentellement développées, limitent l’épanchement synovial à une certaine partie de leur cavité. On rencontre des loges anormales dans les dissections, et nous les avons

signalées; les loges accidentellement développées peuvent résulter de la maladie elle-même.

Occupons-nous d’abord des Tumeurs synoviales du dos de la main et du poignet. Elles peuvent siéger dans la gaîne de l’extenseur propre du petit doigt, dans la gaîne commune des extenseurs, dans celle des radiaux , du long extenseur du pouce , et dans la gaîne commune au court extenseur et au long abducteur de ce doigt. Assez rares en général , c’est surtout dans la gaîne des extenseurs communs qu’elles ont été rencontrées; ce fait s’explique par la présence dans cette gaîne des méso-tendons, retinacula de Koelliker, qui ne permettent pas de mouvements exagérés, sans exercer quelques tiraillements.

L’excellente thèse de M. Michon sur les tumeurs synoviales du poignet et de la main , ne rapporte que deux exemples de ces tumeurs dorsales, dont nous avons été' assez heureux pour trouver trois nouveaux cas , tous postérieurs à ce travail.

« Kyste synovial de la face dorsale de la main gauche (M. H . Larrey. — Val- de- Grâce.)

Suter, Chrysostôme, fusilier au 32e de ligne, âgé de 30 ans. Entré le 10 juin 185i.

Cet homme, doué d’une bonne constitution, raconte qu’il y a vingt jours, au Gymnase, il a fait, en sautant le cheval de bois, une chute sur la paume des mains. 11 en est résulté une douleur dans la main droite qui a retenti surtout à la face dorsale et a persité pendant cinq jours sans produire de tuméfaction.

C’est alors qu’a paru sur la face dorsale de la main, une tumeur de forme triangulaire et limitée exactement par le trajet du second et du cinquième tendon extenseur, ayant son sommet au niveau de l’articulation du poignet, et sa base à égale distance du poignet et des doigts. Cet homme ne souffrant, plus, ne s’inquiétait pas de son mal ,

et l’a ainsi gardé pendant une quinzaine de jours, tout en continuant son service; la tumeur augmentant par la fatigue, diminuant par le repos. Le mouvement du poignet seul était gêné.

Entré le 10 juin. La tumeur est trouvée telle que nous l’avons décrite; fluctuante, suivant le mouvement des tendons, et développée dans leur gaine. Compresses d’eau blanche.

1 4 juin. La compression et l’eau blanche ne produisant aucun effet, vésicatoire.

16 juin. Le premiei vésicatoire n’ayant rien produit, un second vésicatoire est appliqué.

17 juin. Au pansement du vésicatoire le liquide du kyste, filant et transparent, s’écoule au dehors, mais pas dans sa | totalité. Toutefois la diminution de la tumeur est très-sen- I sible.

19 juin. Un troisième vésicatoire donne issue à une nouvelle quantité de liquide. Pansement simple.

La diminution est progressive jusqu’à la disparition | complète de la tumeur, qui est constatée le 25.

| Le rétablissement des mouvements est complet. Le ma- I lade demande à sortir, et sort le lendemain, 26 juin 185à. »

C’est là un exemple d’hydropisie véritable de la bourse synoviale, commune aux extenseurs, et remarquable par | la perforation de la tumeur, la simplicité des moyens de traitement et la rapidité de la guérison qui eut lieu en quinze jours, et que le peu d’ancienneté de la maladie a | favorisée.

Le second cas ne nous présente pas l’exemple d’une guérison aussi prompte, ni aussi bien confirmée; le malade a été perdu de vue, après un séjour de six semaines à l’hôpital.

« Kyste synovial à la face dorsale de la main gauche.

Dix-sept mois d’invasion, aucune cause connue. Siège

dans la gaine du deuxième tendon de l’extenseur commun. Volume de la moitié d’une noix. Commencement de résolution sous l’influence des vésicatoires (M. H. Larrey. — Val- de- Grâce.)

Marthes (Étienne), grenadier au 38e de ligne. Entré le 11 avril 1853.

Au mois de décembre 1851, ce militaire a vu survenir un peu au-dessus de l’articulation dorsale du médius avec le métacarpien une petite tumeur, aplatie, circulaire, indolore, sans changement de couleur ni amincissement de la peau. Cependant il continua son service, et dans l’espace de quatre mois elle acquit le volume qu’elle présente aujourd’hui. Ce volume est celui de la moitié d’une grosse noix, mais un peu déprimée vers son centre ; les caractères indiqués plus haut existent également. La pression détermine un peu de douleur à la partie interne de la tumeur près de l’articulation métacarpo-phalangienne du doigt annulaire. Dans la paume de la main il existe symétriquement à celui-ci un point légèrement douloureux. Les mouvements des doigts sont parfaitement réguliers et indolores ; la flexion du médius est un peu bornée; le tendon extenseur du même doigt est plus saillant qu’à l’état normal, et cependant c’est à son niveau qu’existe une dépression dans la tumeur. La consistance de celle-ci, qui s’étend surtout vers la partie externe de la région indiquée, est dure, mais élastique, surtout vers les parties latérales, et semble faire corps avec le tendon. M. Larrey diagnostique un kyste synovial de la gaine du deuxième tendon de l’extenseur commun des doigts.

16. On appliquera sur la tumeur un vésicatoire, que l’on fera suppurer quelques jours.

Après dix jours, on peut constater un léger affaissement de la tumeur qui paraît élargie.