OBSERVATION II

Laryngite rubéolique post-éruptive sans bacille de Lœffler. — Guérison.

D... Marcel, vingt-six mois. Entre le 52 juillet à l'hôpital. Vient d’avoir la coqueluche et la rougeole il y a quelques jours. À son entrée, toux rauque, voix claire avec un peu de tirage. Injection préventive de 20 centimètres cubes de sérum. Compresses chaudes. Potion antispasmodique ;

cocci ; pas de bacille de Lœffler. Amélioration.

1e" août. — Sort guéri.

Supposons donc maintenant que nous soyons en. présence d’un enfant chez qui toute la thérapeutique dont nous avons park a échoué : l’enfant a un accès de suffocation plus violent, il se cyanose ; l’'asphyxie va faire son œuvre : comment l’éviter ? Nous aurons à choisir entre deux interventions : le tubage ou la trachéotomie.

Nous disions tout à l’heure que l'accord était unanime parmi les pédiâtres sur la question du moment où l’on doit intervenir, maisil est loin d’en être ainsi en ce qui concerne le mode d'intervention.

Depuis que la trachéotomie avait été conseillée par une voix aussi autorisée que celle de Trousseau, cette opération devait être souvent pratiquée dans

les laryngites graves de la rougeole. Dès 1858, Bou-. chut avait bien eu l’idée de lui substituer l'intubation du larynx, mais les expériences qui furent faites avec ce procédé furent si peu nombreuses qu’on n'eut évidemment pas l’idée d’appliquer aux laryngites morbilleuses ce nouveau traitement. Le tubage, officiellement dénoncé par l’Académie de Médecine . comme un traitement dangereux, devait être banni . pendant plus de trente ans de la médecine française, j uqu’à ce qu'il nous revienne d'Amérique réhabilité, admirablement étudié et perfectionné par

O’Dwyer. | |; Durant cette longue période d’oubli du tubage, la trachéotomie demeurait la seule opération à tenter dans tous les cas d’asphyxie par obstacle laryngé, et tous les médecins durent la pratiquer à cette époque dans les complications laryngées de la rougeole. Bouchut lui-même la préconisait dans son Traité des Maladies de l'Enfance, dans les formes sévères de « cette laryngite aiguë qui peut entrainer la mort si l’on ne fait la trachéotomie ». Mais les résultats étaient absolument déplorables : et cependant Barbier (1886), Godet (1891) la conseillaient encore, alors qu’à l'étranger le tubage était déjà très en faveur et donnait de bons résultats. En 1889, Percy Jakins publiait dans le British Medical Journal un cas de laryngite post-éruptive guéri par le

tubage :

Enfant de cinq ans; cinq jours après la disparition de

l'exanthème, dyspnée violente (66 respirations par minute),

| eyanose des lèvres et des doigts. Tirage sus et sous- -sternal.

DSC extubation le sixième jour. Guérison .

James Ball FAPROTAIE DR autre cas du même genre :

Enfant de six ans, convalescent de rougeole ; toux crou-

pale: pas de fausses membranes ; dyspnée très vive ; intuba-

tion. Guérison après six jours (in Lancet, 26 novembre

A la même époque en France, le tubage n’était pas encore employé dans les affections qui nous occupent, puisque Touchard écrivait en 1893 : |

« Letubage du larynx devrail aussi dans ces formes graves donner de bons résultats, mais nous ne l'avons cependant jamais tenté. » . ;

Dès l’année suivante, Ferroud (/ntubation du Larynx chez l'enfant etchez l'adulte) vantaitle tubage « qui, à côté du croup, peut s'appliquer avec succès, -chez les enfants, à la laryngite striduleuse, à la laryngite rubéolique », et rapportait deux cas d'accidents laryngés morbilleux traités avec succès par le tubage par le D' Rabot, de Lyon. Cette méthode, rapidement vulgarisée, fut essayée par les médecins d'enfants chez les rougeoleux, et trouva aussitôt de nombreux partisans enthousiastes ; elle ne devait pourtant pas être accueillie par tous avecla même faveur, puisque, dès 1897, M. Josias, à la Société de Thérapeutique, combattait violemment le tubage en s’appuyant sur

pere

une statistique de M. Netter, et terminait sa COMINQU». Ve nication par ces mots : :« En résumé, lorsqu? on se trouve ‘en présence d’un enfant atteint de la rougeole #48 d’une complication laryngée, diphtéritique ounon, É nécessitant une intervention immédiate, il convient < de recourir à la trachéotomie. Donc Ja trachéotomie toujours, le tubage j JAMAIS D re

Cette opinion fut sagement cb ide À la réunion suivante de la Société de Thérapeutique par M. Sevestre qui présenta des cas de laryngite rubéolique traités et guéris par le tubage, et soutint que cette intervention est au contraire spécialement indi-

quée dans la rougeole. M. Josias n’admit point ces

conclusions puisque, l’année suivante, il inspirait à

un deses élèves, le D: Retournard, une thèse (Tabage — et Trachéotomie dans la Rougeole) dans laquelle il

proscrit d’une manière absolue lintubation, au moins en ce qui concerne les laryngites secondaires (c’est-à-dire se manifestant du troisième au huitième

jour après le début de l’éruption). Malgré sa con-

damnation, le tnbage continua d'être employé dans la rougeole et de donner des résultats fort encourageanis : à plusieurs reprises, Sevestre et Bonnus,

Variot, Escat firent des communications sur les guérisons qu'ils avaient obtenues par ce traitement, jus-

qu’à ce que la question soit de nouveau traitée devant la Société de Pédiâtrie où elle donna lieu à de nom breuses discussions fort intéressantes et des plus instructives. La série des communications fut ouverte

, par celle de MM. Richardière et Balthazard qui, en

ee k

janvier 1900, présentèrent à la Société de Pédiâtrie

les résultats que leur avait donnés le tubage dans

la sténose laryngée au cours et pendant la convalescence de la rougeole: sur 14 tubages de laryngite rubéolique sans bacille de Loœffler, il y eutg guérisons et 5 morts (dont 1 par manque de surveillance).

En mars 1900, M. Netter apportait une statistique toute différente de la précédente et s'élevait contre les inconvénients du tubage, vantant les bons résultats de la trachéotomie. Après avoir rappelé sa sta- tistique de 1896 (qui se trouve dans la thèse de Retournard), il rapporte celle de 1900 : sur 10 casoù il fallut intervenir, 3 seulement sont des laryngites s ans bacille de Lœæffler. L’un tubé d’abord à Bretonneau fut ensuite trachéotomisé : mort ; les deux autres tubés sont morts. à = Voilà des résultats vraiment bien contradictoires et nullement comparables entre eux : ces conclusions paraissaient tellement en opposition avec l'opinion généralement admise que M. Sevestre, puis M. Ausset présentèrent quelques semaines plus tard de nouvelles communications sur le mème sujet.

M. Ausset n’est pas partisan de l'intervention san glante : « Faire la trachéotomie sans avoir tenté le tubage, dit-il, est, à mon avis, une mauvaise pratique parcequ’actuellementles exemples nemanquent pas où les enfants ont pu guérir avec le tubage laryngé » ; et, à l'appui de cette thèse, il présente plusieurs observations résumées de laryngite rubéolique traitées avec succès par le tubage.

là À rare

\ s Ra ; DER Dans la même séance, M. Sevestre faisait une

revue complète de la question, et, malgré une statis-

tique peu favorable à l’intubation, se déclarait net-

tement partisan de ce procédé.

La même année, Trouvtcheff conseille lui aussi cette méthode et rapporte plusieurs cas favorables : nous ne donnons pas de chiffres, car ses observations ne possèdent pas loujours d'examen bactériologique, ce qui nous laisse ignorer la nature de la laryngite et nousempêche de classer ces cas dans l’une ou l’autre des deux catégories que nous avons adoptées.

Depuis, l’intubation a été préconisée dans la rou-

geole par Bonain, par Perez-Avendaño (1902) qui

la conseille vivement dans tous les cas et qui croit qu’on exagère la crainte de l’action défavorable du tube sur la muqueuse laryngée dans la rougeole, par M. Comba (Rivista di Clinica Pediatrica, mars 1903), par le D’ Cruchet qui, dans la Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux (septembre 1903), publiait un nouveau succès dû au tubage. Enfin M. Marfan,en 1905, dans ses Leçons

sur la Diphtérie, jugeait la question en ces termes :

« Quand une laryngite survenant au début,au cours, ou au déclin de la rougeole, détermine une dyspnée qui fait craindre l’imminence de l’asphyxie, je conseille de la traiter délibérément par l’intubation. » C’est cette pratique que nous avons toujours vu suivre dans le service de M. le D’ Aviragnet, et nos observations montreront quels en ont été les résul-

tats.

Lo —4#8—

Mais, tout d’abord, passons en revue les reproches Fa qui ont été faits au tubage dans les affections qui nous occupent, et voyons s'ils sont bien fondés. re Le tubage provoque-t-il des ulcérations dans le larynx morbilleux ? — Nous savons qu'il existe souvent dans les lRPPREUeS post- -rubéoliques des |ulcérations sans que la muqueuse ait élé traumatisée par aucune intervention : le fait est si vrai que ces lésions ont été décrites et étudiées à une époque ‘où le tubage n’était pas encore en usage. Mais, certains auteurs ont prétendu que depuis que ce mode | de traitement s’est vulgarisé, les ulcérations sont beaucoup plus fréquentes qu’à l'époque où l’on ne faisait que des trachéotomies : cette assertion n’est basée sur aucune statistique, et il est fort probable qu'avant l’avènement de l'intubation, il arrivait fréquemment que les lésions Jlaryngées n'étaient pas diagnostiquées d’une façon précise.

Les ulcérations imputées au tubage sont d’ ordinaire divisées en deux catégories relevant chacune de causes différentes : "

Ulcérations sus-glottiques (dues à l'introduction du tube) ;

Ulcérations sous- gloitiques (dues au séjour du tube dans le larynx : ulcérations de décubitus).

Les premières ne sont pas fréquentes, et il nous semble, en effet, qu'il faudrait des manœuvres bien brutales pour déchirer ainsi la AdHenee : le simple glissement nécessaire à l'intubation ne nous paraît pas. capable d’un pareil méfait, quand l’introducteur

est manié par des mains expertes. En tout cas, il.

ss agit là de lésions tout à fait superficielles et sans

importance pour avenir. ; Les ulcérations sous-glottiques sont des lésions :

plus sérieuses : on les a attribuées au frottement ou à

ce compression du tube, en raison du calibre plus - étroit de cette région laryngée : mais les tubes ne sont pas régulièrement cylindriques, et la portion - qui correspond à ce rétrécissement est plus étroite que le reste du tube (c’est la partie en retrait au-des-

-sus du renflement ventral) ; il n’y a donc pas com-

pression. De plus, qu’on ait fait le tubage, ou qu’on ait laissé la laryngite évoluer sans intervention, les ulcérations occuperont toujours la même place (le plus souvent la partie postérieure du cricoïde): il n’y

“a doncpas de raison de mettre en cause le contact ‘du tube puisqu'il se produit des lésions exactement

semblables et siégeant au même endroit quand on n’a fait aucun cathétérisme du larynx. D'ailleurs, on

trouve d'autres ulcérations sur la trachée bien au-

dessous du point correspondant à à l'extrémité inférieure du tube.

Si l’intubation du rougeoleux était aussi dange-

reuse qu’on l’à prétendu, il serait logique de trouver

des lésions d’autant plus étendues et plus profondes que :

1° On aurait laissé le- tube plus longtemps en

place;

2 Qu'on aurait employé un tube plus gros.

Or, ces rapports n'existent pas: les ulcérations

PAP | se rencontrent très bien chez de petits malades qui restent tubés seulement quelques heures (Baudrand a observé une ulcération sous-glottique chez un enfant mort après douze heures d’intubation), alors qu’elles n’apparaissent' pas chez d’autres enfants qui ont subi des tubages de longue durée; et de

même, on les trouve chez des ‘enfants ayant reçu un tube de calibre inférieur à celui de leur âge. -

La production de ces ulcérations sous-glottiques dépend donc beaucoup moins du contact du tube avec la muqueuse que de la nature de la maladie ; en présence d’une laryngite rubéolique grave avec ulcérations profondes nécessitant des interventions multiples, ce n “est -pas le tubage qu’il faut invoquer pour expliquer la malignité de l'affection: ce ‘est toujours la rougeole qui est en cause ;

3° Les ennemis du tubage accusent ce procédé de favoriser la broncho-pneumonie. On sait combien cette complication est fréquente dans la rougeole en dehors de toute intervention, et on ne peut pas dire que l'infection broncho-pulmonaire ne serait pas apparue si l’on n'avait pas pratiqué l’intubation: il faut bien admettre que dans la majorité des cas, elle serait apparue exactement de la même façon.

Si ce reproche était mérité, on devrait observer de préférence cette redoutable complication chez les petits malades qui gardent leur tube pendant une huitaine de jours ou mieux encore chez ceux qui subissent des tubages répétés : or nous verrons qu'il r’en est pas toujours ainsi. x

D’ ailleurs : s’il est une intervention qui doit provoquer ces accidents, il semble bien que ce soit la trachéotomie beaucoup plus que h tubage : dans - l'intervention sanglante, en effet, l’air arrive directement aux bronches par l'ouverture trachéale, et on conçoit qu'il favorise l'infection car il est froid, sec, et n’a pas été débarrassé d’une partie de ses germes par son passage à travers les voies respiratoires supérieures.

Les inconvénients du iibase sont donc plus illusoires que réels et nous allons voir que les avantages qu'il présentent doivent AOC faire choisir celte intervention de douceur.

Nous n'avons pas l'intention de faire le parallèle complet entre le tubage et la trachéotomie quand il s’agit de combattre un obstacle laryngé quelconque; cette question a été très souvent traitée, surtout à propos du croup, et tout le monde s'accorde à reconnaître la supériorité du tubage. D’une manière générale, tandis que la trachéotomie est une opération toujours grave, impressionnante pour -l’entourage, délicate et qu’on n’est pas toujours sûr de mener à bien (surtout quand il s’agit des tout petits), le tubage est une intervention qui sera acceptée bien plus volontiers; elle est simple et sera toujours pratiquée avec succès.

Voyons maintenant quels sont les avantages spéciaux qui nous font préférer ce procédé à l'intervention sanglante dans les affections qui font l'objet de

ce travail.

= ne en Fe.

a) te tubage évite de créer au re du cou une plaie qui peut facilement s’infecter secondairement : à dansun cas de M. Josias, il yaeu de l érysipèle de la plaie, et dans un de nos cas l'infection a été beaucoup plus grave ; après quelques jours de suppuration superficielle, l'infection a gagné la profondeur, | et a provoqué de la médiastinite sup purée ; après large ouverture et drainage, l'enfant sembla guéri et quitta l’hôpital ; il y revenait huit jours après avec. une pleurésie purulente. Nous n’insistons pas ici sur ce cas que nous rapportierons plus loin avec tous ses détails, mais il nous semble assez probant. “ pour montrer combien il faut redouter une plaie trachéale chez le rougeoleux ;

b) L'ouverture pratiquée à la trachée est une porte d'entrée bien plus. facile à l'infection broncho- -pulmonaire : en effet l'air arrive aux poumons plus sec, plus froid que lorsqu’ il suit son trajet normal; il n'est plus tamisé, purifié d'une partie des poussières qu'il tient en suspension, et l’on conçoit aisément que dans un milieu contaminé, il aille directement porter l’infection aux poumons.

Le tubage ne supprimera pas la broncho-pneumonie, mais du moins il pourra dans une certaine mesure diminuer les chances de son développement ; d

c) Si malgré toutes les précautions d'isolement, d’antisepsie des premières voies | respiratoires, la broncho-pneumonie survient, la balnéothérapie

pourra seule l’a mélicrer ; et, comme le fait rmarquer M. Sevestre, c’est encore en cette occasion que le tubage sera précieux. En effet, alors qu’il n’y a aucun inconvénient à baigner un petit malade tubé, il est à peu près impossible de faire bénéficier de cette thérapeutique si efficace un enfant à qui on a ouvert la trachée.

Nous devons dire cependant qu’au pavillon dela diphtérie, nous avons vu baigner des enfants trachéotomisés ; les infirmières très exercées tiennent habilement l'enfant dans son bain de façon que le niveau de l’eau n’atteigne pas la canule ; mais ce sont là des conditions toutes spéciales qui nous semblent impossibles à réaliser ailleurs, et, en règle générale, il faut admeltre que la trachéotomie rend les bains difficiles. Que conclurons-nous de ces arguments ? C’est qu’en présence d’une laryÿngite morbilleuse non diphiérique qui n’aura pas cédé aux moyens de douceur, nous ne ferons jamais une trachéotomie primitive, nous essaierons toujours letubage. Ce tubage se fera facilement; quelquefois on se heurtera à un spasme beaucoup plus violent que dans un croup ordinaire, mais on arrivera très aisément à le vaincre : on se gardera bien d'aucune manœuvre brutale pour

forcer le tube à pénétrer dans le larynx; il faut au contraire agir avec toute la douceur possible : après quelques secondes de patience, on franchira facilement la glotte.

S'il n'y a pas de broncho-pneumonie concomi-

, tante, le soulagement sera immédiat ; le petit malade A. Girard 4

= fe Se

dyspnéique, angoissé,. commencera à respirer plus facilement et s’endormira.

Il arrivera fréquemment qu'après un temps très variable — de quelques minutes à quelques heures —le spasme sera assez intense pour provoquer le rejet spontané du tube; en pareil cas, on sera quelquefois assez heureux pour que le tirage ne reparaisse plus d’une manière permanente, et l’enfant pourra se passer de toute intervention ultérieure; mais il faudra surveiller de très près le malade ; s'il est agité, s’il a encore tendance à tirer, on mettra en œuvreles moyens médicaux que nous avons étudiés et notamment, on lui fera uneinjection de morphine ; cette médication suffira quelquefois à ealmer les accidents laryngés. Si le tirage reprend avec autant d'intensité et d’une manière continue, s’il y a un brusque accès de suffocation, il ne faudra pas hésiter à renouveler le tubage autant de fois qu’il sera nécessaire. ;

Mais, le plus souvent, l'enfant reste tubé sans aucun incident : combien de jours devra-t-on laisser le tube en place ? Les avis à ce sujet sont assez dif férents. M. Ausset conseille, dans ces laryngites — où la muqueuse n’est pas protégée du contact du tube,par une fausse membrane,— de ne jamais laisserle tube dans lelarynx plus de vingt-quatre heures ; après ce délai, il tente toujours le détubage, et si le tirage reprend, il fait un nouveau tubage de vingtquatre heures. M. Sevestre est partisan d'une intervenltion plus prolongée : 2, 3 et même 5 jours.

Dans les laryngites pré-éruptives, un tubage de quelques heures sera souvent suffisant ; en tous cas, en laissant le tube ‘viugt quatre heures dans le

larynx, on a des chances de voir les accidents cesser

complètement ; mais c’est extrêmement rare.

Dans les laryngites survenant au moment de l’éruption ou après elle, nous croyons qu'il est préférable de prolonger l'intervention pendant quatre jours au

moins : dans tous les cas que nous avons observés. ‘c’est la durée qui a été adoptée comme minimum. En détubant plus tôt, on risque de voir réapparaître du tirage ou du spasme, et il vaut mieux chercher à éviter un nouveau cathétérisme. Nous croyons utile d'attirer l’aitention sur un détail qui nous semble important : à chaque détubage du rougeoleux, il est indispensable d’administrer un antispasmodique (quelques cuillerées à café de sirop d’éther ou de la potion que nous avons indiquée plus haut, ou mieux encore une injection de la solution de chlorhydrate de morphine, 1/2 centimètre cube ou 1 centimètre cube suivant l’âge). Cette pratique, régulièrement suivie, permet souvent d'éviter au malade une nouvelle intervention. |

Si, malgré cette précantion,le tirage reparaît d’une manière continue, si l'enfant asphyxie dans un nouvel accès de suffocation, il faudra sans hésiter tuber à nouveau,et on pourra plusieurs fois de suite renouveler cette intervention.

Plusieurs auteurs conseillent la trachéotomie secon-

* daire après qu'on a fait 2 tubages : à notre avis,

ondoit s’efforcer deretarder davantage l'intervention sanglante, et dans ce but, nous croyons qu'on peut renouveler le tubage un bien plus grand nombre de fois sans accidents; dans la plupart des cas malheureux cités par les auteurs, où l’on a fait 4, : 5 tubages,les enfants n'ont pas succombé à des accidents laryngés mais à la broncho-pneumonie, etil est bien évident que la trachéotomie n'aurait pas donné de meilleur résultat : elle aurait peut-être, au contraire, hâté le dénouement en favorisant l'appa- rition plus prompte de cette complication. | Quand le tubage ést fait par un opérateur expéri- menté avec un tube de calibre correspondant à l’âge de l’enfant, on peut sans aucun inconvénient, continuer ce traitement très longtemps ; nous avons observé des malades ayant subi plus de 10 tubages sans qu'ils présentent aucun accident imputable à cette méthode thérapeutique. C’est seulement après l'échec d'interventions multiples, qu’on pourra faire la trachéotomie secondaire.