CHAPITRE IV

TRAITEMENT DES LARYNGITES RUBÉOLIQUES | DIPHTÉRIQUES

La première indication, dansle traitement du croup

rubéolique, sera d’administrer, le plus tôt possible, au malade, une forte dose de sérum : c’est de cette thérapeutique seule qu'il faudra attendre de bons résultats, mais avant d’étudier cette sérothérapie, exami- -nons si les divers traitements médicaux qui ont été proposés ont quelque valeur, et si, parmi eux, il y en a qui méritent d’être conservés et de devenir un traitement adjuvant du sérum.

a) S’il s'agit d’un croup secondaire à une angine diphtérique, faudra-t-il faire un traitement local ? Dans le courant du x1xe siècle, il était classique de chercher à détruire, par des moyens énergiques les fausses membranes amygdaliennes ou pharyngées : c’est ainsi que Dechaut conseillait « de -cautériser avec le nitrate d'argent dissous à parties égales d’eau distillée ou avecl’acide hydrochlorique fumant». Plus tard, on employa le phénol camphré ; aujourd’hui, on n’accorde plus grande valeur au traitement de l’angine dans le croup secondaire, considérant

que cette méthode offre des dangers : les badigeon-

MES nages de la gorge provoquent, en effet, des accès de suffocation, et, en excoriant la muqueuse favorisent l'extension des fausses membranes : il vaut donc mieux s’abstenir des collutoires. On pourra ordonner quelques pulvérisations d’eau bouillie avec le pulvérisateur de Lucas-Championnière, dans lequel on fera mettre une ou deux cuillerées d’une solution faible de phénol ou de thymol : récemment, on a vanté les bons effets de la pyocyanase (diaslase qui

dissoudrait le baccille de Leæffler), employée en pulvé-

risations. Si l’enfant est nerveux, il ne faut pas faire de grands lavages qui pourraient provoquer des accès de suffocation.

Si l’on a affaire à un enfant assez grand, on peut

conseiller des gargarismes avec de l’eau bouillie

tiède, additionnée d’une cuillerée à café d’eau oxy-

génée, par demi-verre d’eau.

b) Souvent, la question du traitement de la gorge ne se posera même pas, puisqu'on se trouvera en

présence d’un croup d'emblée ; mais ce sont les

symptômes inquiétants de la diphtérie laryngée qu’il faudra combattre. On essaiera, successivement tous les moyens médicaux susceptibles d’atténuer le tirage ; ils seront à peu près semblables à ceux que nous avons énumérés, au traitement des laryngites morbilleuses vraies :

1° Médication externe. — Atmosphère de la chambre du malade saturée de vapeur d’eau.

Compresses imbibées d’eau très chaude, placées au-devant du cou et renouvelées toutes les 5 minutes.

rvdre EL 7°

Enveloppements froids simples du thorax ou enveloppements sinapisées.

Ventouses. Inhalations d'oxygène.

> Médication interne. — Elle consistera dans l'administration de médicaments antispasmodiques : on donnera, par exemple la potion à l’antipyrine et au bromure ; si elle ne donne pas de résultats, on essaiera la morphine : 1/2 centimètre cube ou 1 centimètre cube de la solution à 0,025 pour 10 (suivant l’âge de l'enfant) en injections hypodermiques. Mais il sera indispensable de s’assurer, avant l'injection, qu'il n’y a pas d’albuminurie : c’est une contre-indication absolue.

En outre, si la maladie évolue sans traitement depuis plusieurs. jours, et si l'enfant semble très intoxiqué, il vaudra mieux s’abstenir de ce traitement : on le réservera aux croups pris au début. De même, si le malade semble abattu, déprimé, déjà fatigué par le tirage, on ne le morphinera pas. En somme, 3 contre-indications formelles à l'injection :

a) Albuminurie ; b) Croup évoluant sans traitement depuis plusieurs jours ; c) État de dépression très prononcée du sujet.

Vomitif. — Doit-on donner un vomitif aux enfants atteints de croup rubéolique ? Ce traitement a été très en faveur pendant une bonne partie du siècle dernier ; Dechaut recommandait de faire vomir l'enfant trois jours de suite pour « expulser des lambeaux de fausses membranes ». Mais, le sujet

fee

ne débarrasse pas son larynx des fausses membranes qu'ilcontient par les efforts du vomissement, et de plus, l'ipéca (le vomitif employé ordinairement en thérapeutique infantile) provoque des phénomènes de dépression générale souvent très marqués surtout chez les tout petits et chez les débiles : il est donc préférable de ne pas employer ce mode de traitement.

Valeur du traitement médical. — Les compresses chaudes et la morphine seront parmi les moyens que nous venons d'énumérer pour combattre le tirage, les plus susceptibles d'amener une amélioration des

accidents laryngés ; mais il ne faudra pas trop

compter sur leur efficacité: la médication antispasmodique est loin de donner les bons résultats qu’on obtient avec elle dans les laryngites morbilleuses sans bacille de Lœæffler ; le spasme doit jouer ici un rôle moins important.

Mais il existe un autre traitement médical qui permet souvent d’enrayer et de guérir le croup r ubéolique: la sérothérapie. Depuis qu'on traite par le sérum antidiphtérique les laryngites diphtériques de la rougeole, la statistique est bien meilleure qu'elle ne l'était à la période présérique ; elle est cependant moins bonne que celle qui concerne le c roup non consécutif à la rougeole. C’est que, outre la gravité spéciale de la diphtérie évoluant sur le terrain morbilleux, on'a dit que le sérum perdait

une partie de sa valeur chez les rougeoleux : la séro-

th érapie préventive, notamment, pratiquée régulière-

ment chez les enfants admis aux pavillons de rougeole ne donnerait pas de résultats aussi certains que chez les autres sujets : il y eut en 1902, à la Société

de Pédiâtrie, plusieurs communications sur cette

question, et M. Netter conseillait de donner à ces malades une quantité de sérum double de celle

qu'on emploie d'ordinaire pour le traitement prophy-

lactique. Slawyk à Berlin, Hermann à New-York préconisentla même conduite. Bien que cette opinion ne soit pas admise par tous les auteurs, il faut s’en inspirer pour éviter d’injecter des doses trop faibles de sérum aux rougeoleux atteints de croup.

Aux enfants au-dessous d’un an, on peut donner sans inconvénients 20 centimètres cubes de sérum à la. première injection ; au-dessus d’un an de 30 à

4o centimètres cubes.

Quand faudra-t-il renouveler l'injection et à quelle

‘dose ? :

Si l’on est en présence d’un croup au début avec des accidents Jaryngés peu intenses, on pourra attendre quarante-huit heures avant de faire de nou-

véau du sérum ; mais si la laryngite évolue sans

traitement depuis plusieurs jours, ou si les accès de suffocation se répètent fréquemment,il ne faudra pas hésiter à injecter vingt-quatre heures ou même douze heures seulement après la première injection une dose égale à la première.

La conduite à tenir par la suite variera avec l’évolution dela maladie : si les symptômes s’atténuent, ces deux injections pourront suffire, mais dans la

Le Oh

plupart des cas il vaudra mieux les continuer, Tant que les symptômes persisteront avec la même intensité, on fera tous les deux ou trois jours une injection de 10 centimètres cubes ou de 20 centimètres cubes de sérum qui pourra être renouvelée un grand nombre de fois, cette médication ne présentant aucun inconvénient; plusieurs de nos petits malades ont reçu 120, 140 centimètres cubes de sérum sans être nullement incommodés.

Mais nous avons déjà vu que tous les cas ne nécessiteront pas une quantité de sérum aussi élevée : on pourra obtenir des succès avec des doses beaucoup moindres si l’on est intervenu de bonne heure. Ce qui importe, en effet, dans le traitement du croup par cette méthode, c’est de donner du sérum le plus tôt possible ; le succès rapide dépendra de la date de la première injection : plus elle aura été précoce,et à une dose suffisante, plus l'amélioration se manifestera vite, et plus on aura de chance de voir la laryngite évoluer vers la guérison. | |

Aussi, quand on se trouvera en présence d’une laryngite rubéolique simulant le croup, mais dont les symptômes ne permettront pas d’affirmer qu’il s’agit d’une laryngite morbilleuse vraie ou d’une laryngite diphiérique, il ne faudra pas attendre le résultat de l’examen bactériologique pour traiter l'enfant : on devra toujours agir comme si l’on était certain d’avoir affaire à une localisation du bacille de Loœffler sur le larynx, et invariablement, il sera indispensable de faire une injection de sérum. Si l’ense-

vie

mencement de la gorge est négatif, le sérum n'aura: pas modifié le cours de l’affection. Au contraire, si le laboratoire démontre par la suite qu’il s’agit bien d’un croup,le malade tirera le plus grand bénéfice de l'injection précoce qui lui aura été faite,et si la guérison survient en quelques jours, elle sera due pour une grande part à l'influence bienfaisante de ce traitement hâtif. ;

Voyons maintenant si le sérum permet constamment d'éviter le tubage ou la trachéotomie. Dans le croup ordinaire, quand le malade a été injecté dès la première période, la sérothérapie suffit à elle seule à amener la guérison sans intervention. Dans le croup morbilleux, la sérothérapie, même quand elle est appliquée dès le début des accidents, ne donne: pas des résultats aussi constants et l’on ne peut plus affirmer qu'elle dispensera toujours de l'intervention; nous avons vu des malades traités avant la phase dyspnéique, chez qui le tubage a été malgré tout nécessaire. Néanmoins, le sérum permet souvent d'amener à lui seul la guérison ; en voici quelques exemples.

Il arrivera fréquemment, malgré la sérothérapie précoce et à doses fortes, malgré toute la médication adjuvante pour combattre le tirage, que la question de l'intervention se posera d’une manière urgente, et nous aurons encore, comme pour les laryngites rubéoliques vraies,le choix entre le tubage et la trachéotomie.

Dans le courant du x1x° siècle, la trachéotomie

était le seul traitement du croup morbilleux, car. l'idée ingénieuse de Bouchut de remplacer cette opé-. ration grave par l’intubation du larynx n'avait pas trouvé la faveur des médecins français ; elle fut pratiquée maintes fois dans ces circonstances,mais sans aucun succès : presque constamment, les opérés succombaient ; elle ne donnait même pas de meilleurs. résultats entre les mains de ceux qui la connaissaient: le mieux (Bretonneau,Bouchut).Trousseau lui-même, le propagateur le plus fervent de cette opération, avait renoncé à la pratiquer chez les rougeoleux,. tant il la jugeait dangereuse. Renaut, dans sa thèse, “rapporte qu’en 1883 ,sur 4o croups rubéoliques ayant nécessité l'intervention sanglante, il y eut seulement 2 succès, et que l’année suivante, à l'hôpital des Enfants-Malades, il n’y eut pas une guérison parmi les trachéotomisés pour un croup morbilleux.

Dès cette époque, O’Dwyer commençait à vulgariser le tubage, et à trouver en Europe des partisans de sa méthode : l’intubation fut essayée dans les cas qui nous occupent. mais elle ne donna pas de résul- | tats encourageants : c’est ainsi que Bokaï, à l’hôpital de Budapest, n'avait obtenu que 1 succès sur 9 cas.Il était difficile devant des résultats si médiocres d’avoir une préférence pour le tubage ou la trachéotomie.

Mais la sérothérapie allait préciser les avantages respectifs de chacune des deux interventions : le triomphe du tubage dans le croup ordinaire donna aux médecins français l'idée d'essayer la méthode

| RAT dans les laryngites diphtériques de la rougeole,et dès qu’ils eurent expérimenté ce traitement, tous les médecins d’enfants l’adoptèrent.

Le tubage compta alors de très nombreux parti- sans, mais il eut aussi des ennemis : M. Josias, en 18697, en même teiups qu'il attaquait ce procédé en ce qui concerne les laryngites morbilleuses vraies, le dénonçait comme dangereux dans les accidents diphtériques de la rougeole et conseillait de le remplacer par la trachéotomie : « La trachéotomie toujours, le tubage jamais». “L |

Cependant, quelques semaines plus tard, M.Sevestre exposait les bons résultats de l'intubation dans le croup morbilleux et citait en exemple 2 cas de laryngite diphtérique rubéolique qu’il avait observÉs quelques jours auparavant. Cette thèse fut combattue par Retournard et donna lieu devant la Société de Pédiâtrie, au début de 1900, à toute une série de discussions que nous avons relatées anté- rieurement. M. Netter, notamment, venail protester contre les abus du tubage et vanter la trachéotomie, en basant son opinion sur la statistique suivante :

Cas de 1896. — Tubages d’emblée : 19, 19 morts (2 guérisons après trachéotomie secondaire).

Trachéotomies d'emblée : 9, 4guérisons.

Cas de 1899-1900.— Sur 10 interventions, 4 tubages d'emblée : 3 guérisons.

Sur les 6 autres cas,3 seulement se rapportent à des laryn-

gites diphtériques.

Premier cas.— Deux tubages ; au deuxième détubage,syncope. Trachéotomie secondaire, Guérison.

Deuxième cas. — Tubage. Mort par broncho-pneumonie.

Troisième cas. — Deux tubages. Guérison.

Les résultats de 1900 ne sont pas très défavorables au tubage, mais ceux de 1896 sont désastreux. Aussi, M. Netter considère-t-il, dans le croup postrubéolique, la trachéotomie comme préférable au tubage ; il ne conseille ce dernier que dans les laryngites pré-éruptives et dans les croups lardifs se déclarant quinze jours environ après l'exanthème morbilleux.

Mais, les faits malheureux observés par M. Netier sont absolument en contradiction avec ceux qui ont été observés par tous les pédiâtres qui font le tubage dans la rougeole : c’est ainsi que MM. Richardière et Balthazard dans 22 cas de laryngite diphtérique morbilleuse trailés par le tubage ont obtenu 15 guérisons. Voilà des chiffres bien différents des précédents. M. Sevestre, en avril 1900, citait 40 croups rubéoliques, parmi lesquels les intérventions se répartissaient ainsi :

Tubages d'emblée rest ere 20 guérisons

= NN SR SR ANSE 14 morts Tubages suivis detrachéotomiesecon-

ARE ES PRES ere 3 guérisons Trachéotomies d'emblée............ 3 morts

Nous pourrions multiplier les statistiques en faveur