OBSERVATION L
Autopsie.
P. A..., 42 ans, salle Corvisart, lit n° 15. Service du professeur Bouchard.
Manque l'observation.
Autopsie. — Tuberculose pulmonaire à forme ulcéreuse, végétations sur la valvule mitrale d'origine récente. Examen bactériologique. Staphylococus p. citreus.
Poumon droit : 750 grammes. Pleurésie ancienne au sommet (symphyse). A la coupe, caverne grosse comme un œuf de poule remplie d'un pus sanieux, grisâtre ; plus bas, nodules tuberculeux, quelques granulations grises. Congestion pulmonaire intense. — Poumon gauche : 820 gr. Œdème pulm.
de la bnsc avec congestion. Infiltration tuberculeuse; nodules anciens fibreux ; nodules caséeux ; granulations miliaires. Pas de cavernes.
Cœur : 350 gr. Hypertrophie du V. G. (19 mil!.). Décoloration du myocarde. Ilots de sclérose. Endocarde pariétal très épaissi, opaque. Valvule mitrale très épaissie présente au niveau de son bord libre, à i mill. environ, quelques petites végétations d'origine récente. V. D., ép. 5 mill. Même altération de l'endocarde pariétal et valvulaire. Aorte, très peu athéromateuse. Valv. artérielles, saines.
Tube digestif. — Quelques petites ulcérations tuberculeuses dans la dernière portion de l'intestin grêle et au niveau du cœcum.
Foie : 1920 gr., ridé à la surface. Sclérose. Rate, 290 gr., grosse, molle, diffluente. Périsplénite récente.
Reins, chargés de sang : droit 175 gr., gauche 160 gr.
L'examen et les ensemencements de petites végétations de la valvule mitrale ont démontré l'existence de microcoques réunisssant par l'aspect des préparations et des cultures les caractères du staphylococcus p. citreus.
OBSERVATION LI (personnelle).
Tuberculose pulmonaire; Infection streptococcienne généralisée (poumons, oreilles, méninges); Endocardite aiguë d'origine streptococcienne.
H..., 42 ans, brasseur. Entré dans le service du professeur Bouchard, le 7 mai 1892, lit n° 18.
A. H. — Aucun.
A. P. — Pas de traces de lymphatisme. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme. Depuis assez longtemps, tousse l'hiver seulement sans avoir jamais été forcé de s'aliter pour
ces rhumes. Il y a six ans, rhumatisme polyarticulaire sans complications cardiaques. Accès du reste léger. Il y a deux mois, la toux a augmenté d'intensité et de fréquence. Il a maigri assez rapidement, ses crachats étaient striés de sang.
Examen actuel. — Malade très fatigué, très amaigri, dyspnéique et un peu subdélirant, repondant très péniblement aux questions qu'on lui pose.
App. pulmonaire. — Toux fréquente, quinteuse, expectoration assez abondante presque composée de sang pur rouge, aéré; depuis la veille, sueurs nocturnes.
Cœur. — Pas de bruits anormaux. Bruits normaux sourds. Les artères sont dures : 92 pulsations, pouls régulier.
Appareil digestif. — Langue humide, un peu blanchâtre. Estomac, rien. Foie normal. Ni diarrhée ni constipation.
Système nerveux, — Semble normal, en dehors d'un certain degré de dilatation des pupilles et du subdélire à peine sensible qui existe.
T. ^Q"!. Urines : 1,250 gr. Aucune trace d'albumine ni de sucre.
Q mai. Etat général mauvais. .Mêmes signes d'auscultation. Les crachats sont visqueux, sanguinolents. Les urines sont rares, sanglantes, présentant des globules et des globulins au microscope. Albumine. — Les crachats sont emportés pour être examinés. On y trouve au microscope des microcoques ovalaires encapsulés, ayant absolument l'aspect des pneumocoques de Talamon, des streptococci en chaînettes assez nombreux. Par le Ziehl, bacilles de Koch, peu nombreux. On inocule de ces crachats à la souris et sous l'oreille d'un lapin. Le deuxième jour, la souris meurt avec du pneumocoque dans le sang d^s viscères. Le surlendemain, l'oreille du lapin devient gonflée, tombante, et ce gonflement œdémateux s'accentue. On y retrouve des chaînettes types de streptococci.
10 mai. — Disparition des globules rouges dans les urines.
11 mai. — T. atteint }(f . L'auscultation donne les mêmes signes. Le malade est constipé ; il rend seulement 850 grammes d'urine.
21 mai. — Pupille assez fortement inégale; un peu de strabisme convergent.
22. — Depuis la veille au soir subdélire. Inégalité de la pupille. Raideur des muscles de la nuque. Légère contracture des membres. Mêmes signes d'auscultation pulmonaire. Du côté de l'oreille droite, apparaît pour la première fois un écoulement séropurulent, dont Texamen décèle la présence de streptocoques en chaînettes, très nombreux.
Les jours suivants, même état sans aggravation.
Le 27, le malade à qui on a fait appliquer, dès la veille, de la glace sur la tète, semble mieux aller. Il y a moins de raideur dans la nuque et les membres. L'écoulement purulent par l'oreille persiste. Pas de délire. Cette amélioration continue jusqu'au 12 juin.
Le 12, sans raison, aggravation brusque. Contractures reparaissent. Le foie est volumineux. La rate paraît hypertrophiée. Râles ronflants et sibilants à l'auscultation des deux poumons.
14 — Coma. — 15, mort dans le coma.
Autopsie. — Poumon gauche : Au niveau du sommet, adhérences. Quelques tubercules crétacés anciens, quelques nodules caséeux. Reste du poumon : congestion notable. Poumon droit : Pas d'adhérences, sauf au sommet. Congestion hypostatique du bord postérieur. Tubercules jaunâtres, caséeux, disséminés. Quelques granulations grises récentes, au niveau des lobe moyen et inférieur. Au dessous de l'articulation sterno claviculaire gauche, quelques gouttes de pus (streptocoques).
Foie très gros, hypertrophié. Voies biliaires perméables, T. 28
Intestin normal. Rate molle, grosse, périsplénite, quelques granulations.
Reins. — Décoloration très accentuée des deux substances (dégénérescence probable).
Cœur un peu gros Hypertrophie du V. G. légère. Myocarde mouj décoloré, avec petits points de sclérose. Aorte épaissie. Plaques d'athérome assez nombreuses. Les valvules auriculo-vent., droite et gauche, épaissies sur leurs bords, opaques dans le reste de leur étendue à un léger degré, présentent sur la face auriculaire de leurs valves un chevelu presque continu de végétations sanguines, molles, friables, surtout volumineuses et abondantes sur la grande valve mitrale. Ces végétations stérilisées rapidement dans la flamme de la lampe à alcool, sont mises dans un tube à essai stérile pour être examinées. Les valv. artérielles épaissies présentent de rimbibition et un certain dépôt au niveau de la surface d'accolement (aorte).
Centres nerveux. — A l'ouverture de la boîte crânienne, on constate l'existence d'une notable quantité de pus verdâtre, bien lié, infiltrant toute l'étendue du cerveau. Les méninges sont adhérentes. La pie-mère très congestionnée. On ne constate pas de granulations tuberculeuses le long des vaisseaux
Rocher» — Aucune altération apparente; mais lorsqu'on fait une section des cellules mastoïdiennes, on trouve une certaine quantité de pus verdâtre ayant entraîné la destruction de la muqueuse.
Examen de ce pus : Streptocoques. Quelques pneumocoques typ ques.
Cerveau. Protubérance. Bulbe. Cervelet : Aucune lésion apparente. Moelle normale en apparence.
Examen des végétations, — Constitution classique des végé-
tations d'endocardite exsudative récente. Reticulum fibrineux. Amas leucocytiques.
Examen bactériologique. — Quelques-unes de ces végétations recueillies aussi aseptiquement que possible sont examinées au microscope et ensemencées. L'examen et les cultures démontrent l'existence d'un streptocoque, dont l'inoculation à un lapin, dans la plèvre droite, a entraîné la mort de l'animal en 5 jours, avec lésions de péricardite et de pleurésie purulente, où l'on ne retrouve que des sreptocoques à l'état de pureté.
Conclusions. — Infection streptococcienne généralisée, ayant déterminé la formation de végétations endocardiques nombreuses sur l'endocarde valvulaire, mitral et tricuspide.
OBSERVATION LU (personnelle).
Tuberculose pulmonaire. Broncho pneumonie à streptocoques; Endocardite végétante aiguë à streptocoques.
H., 25 ans, entré le 7 avril 1892. Salle Corvisart, lit n*' 1 1 . Service du professeur Bouchard.
A. H. — - Père et mère vivent, très âgés, infirmes ; a vécu maritalement avec une première femme morte de tuberculose pulmonaire ; vit actuellement dans les mêmes conditions avec une femme aussi atteinte de tuberculose pulmonaire.
A. P. — Bien portant pendant sa jeunesse, n'a le souvenir d'aucune maladie fébrile, pas de traces de lymphatisme,pas de syphilis, pas d'alcoolisme; malade seulement depuis trois moisi Début par une angine qui aurait duré deux mois et demi, pendant laquelle inappétence, fièvre, toux fréquente, quinteuse, surtout nocturne, suivie d'expectoration, sueurs, amaigrissement. Son état général s'aggravant, il a dû s'aliter puis est rentré à l'hôpital.
Etat actuel : malade, jaune, amaigri, blond cendré, yeux bleus, longs cils; teint presque transparent, peau blanche fine, pommettes colorées. Le malade répond aux interrogations sur un ton un peu haché, heurté^ et on remarque une certaine excitation fébrile. D'autre part, au repos, on observe dans la main et l'avant-bras des secousses musculaires non rythmiques provoquant mouvements inconscients des mains ou des doigts en extension forcée ; les secousses se reproduisent avec un caractère beaucoup plus accusé dans Tattitude du serment, s'accusent encore plus lors d'un mouvement volontaire comme le fait de porter son verre à sa bouche, devenant presque désordonnés, choréiques à la fin. Dans les membres inférieurs, mêmes secousses au repos, démarche mal assurée, comme titubante, disent ses voisins de lit. Le tremblement spécial existait depuis quinze jours seulement ; quoique typographe jamais de coliques de plomb. Pas de liseré saturnin.
Tempérament nerveux, très ambitieux, voulant faire plus qu'il ne peut, travaillant à beaucoup de choses à la fois. Il tousse surtout la nuit, expectoration jaune verdâtre, peu abondante.
Cœur. — i*^"" bruit sourd, mal frappé ; 2", normal. Pas d'augmentation de matité. Pouls 112, plein, bondissant, régulier. Artère radiale, dure, pouvant être sentie sur presque toute l'étendue de son trajet antibrachial.
Tube digestif ; Langue blanche, sèche, inappétence, diarrhée. Foie : déborde de deux travers de doigt les fausses côtes.
Température : 39^8 soir, 40^2 matin (type inverse).
Urine ; pas d'albumine, pas de sucre.
Les jours suivants, signes pulmonaires s'accentuent.
Bruits du cœur sont mal frappés. A l'examen des crachats, qui sont collants, visqueux, jaunâtres, on trouve des streptocoques en très grand nombre.
Subdélire nocturne.
L'état s'aggrave progressivement jusqu'au 24. Le malade meurt le soir.
Autopsie. — Méninges congestionnées sans traces de tubercules. Dans les coupes classiques du cerveau, on ne trouve aucune lésion tuberculeuse, rien au bulbe, rien au cervelet.
Poumon droit : 350 gr. — Emphysème généralisé ; perméable à l'air. En certains points grand nombre de granulations grises disséminées et entourées d'une zone de congestion intense. Des bronches s'écoule une liquide muco-purulent.
Poumon gauche : i^oogr. — Pleurésie récente sous forme de symphyse pleurale généralisée. Pneumonie caséeuse du sommet du poumon avec nodules ramollis et début de cavernules. Au lobe inférieur granulations jaunes et grises disséminées dans un foyer de pneumonie fibrineuse, ayant réduit le lobe à l'état d'hépatisation absolue,
Rein gauche: [230 gr. Un peu augmenté de volume, chargé de sang. Pas de tubercules. — Rein droit: 150 gr. Moins volumineux, mais même aspect.
Cœur : 310 gr. — Pas de péricardite récente. Taches laiteuses anciennes. V. G. parois épaissies. Myocarde décoloré. Foyers de sclérose. V. mitrale très épaissie surtout au niveau de son bord libre qui présente des nodosités anciennes au point d'insertion des piliers. A un millim. environ de ce bord libre, végétations en choux-fleurs, peu volumineuses, situées sur la grande valve, de coloration rouge, de consistance friable, se détachant facilement au grattage. V. tricuspide épaissie sur ses bords. V. artérielles épaissies de même, mais ayant conservé leur souplesse. Pas d'endocardite récente. Foyers d'artérite chronique au niveau de l'origine de l'aorte, débutant au niveau de l'orifice des coronaires, cependant largement perméables. Autres organes sans lésions.
Examen hisiologique. — Cellules embryonnaires abondantes comprises dans un stroma fibrineux.
Bactériologique. — A l'examen de quelques végétations détachées aseptiquement et écrasées sur la lame l'on constate la présence de micrococci isolés ou réunis en chaînettes composés d'un nombre variable d'éléments. L'ensemencement sur gélose de ces végétations montre au bout de 24 heures un semis de petite colonies disséminées qui, à l'examen, sont constituées par des streptocoques avec tous leurs caractères. Une partie de ces végétations ensemencées dans du bouillon et injectée à deux lapins, dans la veine auriculaire, n'a pas entraîné la mort des lapins. Un des lapins présente au niveau de l'oreille inoculée, par suite de l'irruption de la culture dans le tissu cellulaire, un œdème douloureux.
Conclusions. — Endocardite végétante d'origine streptococienne probable. Infection secondaire surajoutée à l'infection bacillaire dans le poumon ayant entraîné une évolution plus rapide de la tuberculose.
OBSERVATION LUI (personnelle).
Tuberculose pulmonaire; Typhliie tuberculeuse avec péritonite par perforation ; Endocardite végétante; Infection par le B. coli commune.
J. E..., 23 ans, employé de bureau. Entré le 25 novembre 1892, salle Corvisart, lit 18. Service du prof. Bouchard.
A. H. — Père, mère, vivent bien portants. Ont été 5 enfants, restent 3. A perdu une sœur âgée de 3 ans^ de méningite ; une autre âgée de 6 jours, de maladie inconnue.
A. P. — A 10 ans, angine pseudo-membraneuse de durée, 3 semaines, sans complication. A 1 1 ans, hemichorée de nature probablement hystérique, après une frayeur; durée, 5 mois;
sans rechutes. A 18 ans, hernie crurale (hernie d'effort). Il a été réformé pour une affection de poitrine caractérisée par la fréquence de la toux, une expectoration jaune verdâtre, mucopurulente, suivie bientôt de dyspnée, d'amaigrissement, de perte des forces avec sueurs nocturnes, diarrhée. Depuis 3 mois environ, obligé de s'arrêter. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme.
Examen actuel. — Homme jeune, très amaigri, de taille moyenne, sans habitus extérieur spécial. Les ongles sont fortement hippocratiques
Voies respiratoires. — Thorax non très amaigri, peu douloureux à la pression.
Poumons. — Signes d'induration et de ramollissement aux deux sommets. Expectoration assez abondante, muco-purulente, sans crachats, nettement nummulaires. Bacilles de Koch en assez grand nombre. Temp., varie entre 37^8 et 38^8.
Cœur. — Pouls, 72, régulier, assez fort. Surface de matité cardiaque normale. La pointe du cœur bat au siège habituel en dedans ligne mamillaire. L'auscultation donne : absence de bruits anormaux ; bruits normaux, non altérés.
Appareil digestif. — Anorexie. Diarrhée assez fréquente. Foie déborde de deux travers de doigt les fausses côtes.
La rate est un peu grosse.
Urines. — 1,500 grammes. Sans modifications d'aspect notables. Légère quantité d'albumine. — Traitement : potion calmante; antisepsie intestinale contre diarrhée.
Les jours suivants, rien de notable à signaler. Dès le 2, toutefois, la température qui ne présentait que des oscillations d'un degré à peine entre le soir et le matin, s'élève en même temps que les écarts s'accentuent de 37°, 37*^5, à 39^1. Le 3, le malade dit éprouver des douleurs dans la région du çœcum. Cette douleur assez vive qui est fortement réveillée par
la pression serait survenue à la suite d'un effort pendant que le malade allait à la garde-robe. Cette douleur se propage bientôt à la région ombilicale. L'abdomen se météorise. Le faciès du malade devient grippé, angoissant, par suite de l'existence de cette douleur. — ■ Traitement : application de six sangsues sur l'abdomen.
Le lendemain, la douleur s'exagère ; la pression au niveau de la région iliaque la réveille d'une façon intense, les anses intestinales se dessinent, la diarrhée persiste, l'albumine augmente dans les urines. L'état général est mauvais, le malade est dans l'adynamie complète. Le pouls est petit, fréquent, les battements du cœur sont précipités. Les bruits normaux assourdis. Pas de bruits anormaux.
■ Le malade meurt le 7 décembre.
L'Autopsie faite dans les 24 heures montre les lésions suivantes : la cavité péritonéale ouverte laisse voir une assez grande quantité de pus gris sale, d'odeur fécaloïde, dont une certaine quantité est recueillie dans des pipettes stérilisées. Ce pus siège surtout au niveau de la région cœcale. Le tube digestif est déroulé à partir de l'œsophage. L'estomac ne présente rien en dehors de points ecchymotiques. Les follicules clos de l'intestin grêle sont hypertrophiés; mais ce n'est que près du cœcum que l'on constate de petites ulcérations à fonds légèrement sanieux, avec un bord un peu épaissi, jaunâtre et dont le voluine varie d'une lentille à une pièce de cinquante centimes. Ces ulcérations sont très nombreuses au niveau du cœcum qui est épaissi, infiltré, anfractueux. On trouve des ulcérations au niveau de l'appendice qui paraît le point de départ de la péritonite, bien qu'il ait été impossible de trouver la perforation initiale. Dans le mésentère on trouve de gros ganglions tuberculeux caséifiés.
Thorax. — Pleurésie avec adhérences généralisées, côté
gauche^ surtout épaisses au sommet; adhérences plus légères du côté droit.
Le poumon gauche un peu congestionné, présente à la coupe quelques cavernules petites, contenant du pus jaunâtre et épais. Des granulations nombreuses aux différents stades d'évolution sont disséminées en grand nombre, surtout dans le lobe supérieur. Poumon droit : Noyaux caséeux au sommet, entourés d'une poussée récente de granulation tuberculeuse. Congestion de la base.
Cœur. - Poids : 225 grammes, petit, à parois épaissies, surtout du côté du V.G. La coloration à la coupe est feuille morte et en certains points on distingue de petits ilôts très nets de sclérose. L'endocarde pariétal est opaque, épaissi, blanchâtre, surtout au niveau des deux ventricules. L'endocarde valvulaire (valvules auriculo-ventriculaires et artérielles), est épaissi notablement surtout au niveau de la ligne d'insertion autour de l'anneau fibreux et au bord libre, dans les points où s'insèrent les tendons. La valvule tricuspide et les valves aortiques présentent de plus les altérations suivantes : à deux millimètres environ du bord libre, la valvule tricuspide présente des végétations récentes, les unes un peu épaisses, en choux fleurs, les autres vilieuses, très fines. Ces petites végétations forment une collerette qui occupe toute la surface d'adossement des deux valves. Certaines d'entre elles sont recueillies aseptiquement avec un fil de platine chauffé au rouge pour être ensemencées et examinées. Elles se détachent très facilement. De même que les végétations des valves aortiques qui, moins nombreuses, sont toutes petites comme granuleuses? Celles qui restent se détachent facilement dans le lavage par un simple filet d'eau. Les cavités, surtout le ventricule droit, présentent des caillots cruoriques. — Aorte : traces d'artérite chronique surtout au niveau des collatérales. — Foie : périhépatite récente ; poids,
640 grammes, un peu jaunâtre à la coupe. — Rate : 180 grammes, molle, diffluente.
Rein gauche : \6s gr. La capsule se détache facilement. On ne constate pas de lésions notables en apparence en dehors d'une congestion intense. Rein droit, mêmes lésions.
Autres organes. Rien de particulier à signaler.
Examen microscopique. — Les végétations examinées montrent les lésions de l'endocardite aiguë prolifirative, c'est-à-dire qu'elles sont exclusivement constituées de cellules lymphatiques et d'un stroma fibrineux.
Examen bactériolo^^ique. — Examinées après écrasement au point de vue bactériologique, elles renferment en assez grand nombre un petit bacille droit, assez court, que des ensemencements successifs sur gélose bouillon, gélose, lactosée, indiquent être le B. coli commune.
L'examen du pus, recueilli dans les pipettes, décèle la présence du même bacille au milieu de cocci volumineux et de bactéries intestinales diverses. Ensemencements sont faits sur des plaques de gélose pour l'isolement du B.coli communis.Au bout de 48 heures, il est possible de constater à l'examen d'une des plaques, qui dégage une odeur fécaloïde, l'existence de colonies offrant tous les caractères des colonies du B. coli communis et qui, ensemencées sur des tubes lactosés, rougissent la teinture de tournesol.
Réflexions. — Endocardite végétante due à l'irruption du B. coli-communis, facilitée par l'altération spécifique du cœcum. Il est vraisemblable en effet d'admettre ici l'origine intestinale de l'endocardite.
