OBSERVATION LXIV

Tuberculose pulmonaire chronique. Tuberculose intestinale. Artério-sténose généralisée. Sclérose généralisée de l endocarde.

Th.. Ed., 24 ans, ciseleur en bronze. Entré le 9 juin 1893, salle Laennec. lit n» 3. Service du professeur Straus.

A. H. — Père vit bien portant. Mère morte à 36 ans, aurait présenté de l'ascitc et aurait subi plusieurs ponctions abdominales. Un père mort à 5o ans d'une tumeur du genou.

A. P. — Constitution toujours chétive ; à 8 ans, scarlatine légère sans aucune complication. A 11 ans, abcès de la région sous-maxillaire droite suivi d'une fistule qui a donné lieu à une cicatrice un peu difforme, actuellement existante. Comme ciseleur en bronze, il est exposé à respirer des poussières métalliques. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme. Il souffre de la maladie qui l'amène pour lapremière foisà l'hôpital, depuis i8mois. Depuis cette époque, en effet, il a pris froid, s'est mis à tousser en même temps que son état général s'affaiblissait. Successivement il perd l'appétit, a de la diarrhée, s'amaigrit, et a de fréquentes quintes de toux. Il crache notablement, et ses crachats, striés de sang-, sont muco-purulents. La toux quinteuse provoque dans certains cas des nausées et des vomissements. Vu l'aggravation progressive de son état de santé il se décide à entrer à FhôpitaL

Examen aclnel. — Corps extrêmement amaigri. Faciès pâle

aux pommettes très colorées. Pupilles dilatées. Doigts en baguettes de tambour. Déformations hippocratiques des ongles. L'expectoration est verdâtre, nummulaire. Les sueurs sont abondantes.

Poumons. ~ Signes de ramollissement et de cavernes des deux côtés, surtout à gauche.

Les deux poumons semblent être pris dans leur totalité, car on constate des râles sous-crépitants dans toute l'étendue des parois thoraciques.

Cœur. — De surface de matité un peu diminuée, ne présente rien à noter en dehors d'une accentuation très nette du 2^ bruit pulmonaire. Pouls fréquent 106, régulier. Artères dures.

Urines normales.

Appareil digestif. — Anorexie. Vomituritions. Diarrhée intermittente.

Traitement tonique. Arséniate de soude. Révulsion locale.

Le malade, sans présenter aucune complication intermittente, meurt le 20 juillet 1893.

Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses, les cavités pleurales ont du reste à peu près complètement disparu par suite d'adhérences solides, anciennes, épaisses, qui existent entre les deux feuillets.

Dans les poumons, on trouve au sommet, des cavernes très volumineuses, anfractueuses; autour, au-dessous, des lésions de la broncho-peumonie tuberculeuse chronique.

Cœz/r.— Petit, très petit, pèse seulement 189 grammes. Au niveau de la pointe et de la paroi postérieure, plaques laiteuses. La paroi ventriculaire gauche est épaissie, 16 mill. ; elle offre plusieurs points de sclérose. L'endocarde est nettement épaissi, opaque, opal.n sur les parois du ventricule et sur la valvule mitrale qui est noueuse et comme boursouflée au niveau de ses bords. La tricuspide est aussi altérée, sans traces d'endocardite

récente. Les valvules artérielles sont un peu blanchâtres et épaissies. Les vaisseaux sont d'un diamètre très étroit ; c'est ainsi que Taorte peu athéromateuse, présente une circonférence de 4 centimètres à peine au-dessus des sigmoïdes et 2 cent. 1/2 au niveau de la naissance des deuxièmes paires intercostales.

La rate est grosse, plutôt dure. Le foie muscade.

Les reins, en état de dégénérescence.

Le tube digestif ne présente des altérations qu'au niveau de la dernière portion de l'intestin grêle où l'on constate quelques petites ulcérations.

OBSERVATION LXV (personnelle).

Tuberculose pulmonaire ulcéreuse. Sclérose généralisée de V endocarde pariétal et valvulaire.

L... A., 33 ans, typographe. Salle Laennec, lit n" 5, hôpital de la Charité, service du professeur Straus.

A. H. — Père aurait gardé des traces d'adénites cervicales suppurées, vit, âgé de 65 ans. Mère bien portante. Une sœur serait morte de mal de Pott à 18 ans.

A. P. — N'a le souvenir d'aucune maladie grave durant son enfance. Aurait eu une otite chronique purulente du côté gauche qui aurait entraîné une surdité complète. Il y a 10 ans, il aurait eu un embarras gastrique passager. Jamais de maladie vénérienne. Pas d'éthylisme. En janvier 1892, il aurait conctracté l'influenza sous forme d'une bronchite qui aurait persisté depuis, entraînant perte des forces, amaigrissement, sueurs nocturnes. Il entre en juillet 1892, dans le service du professeur Bouchard où il reste six semaines et où l'on put constater des sig^nes de tuberculose pulmonaire au stade de début de ramollissement et où l'examen des crachats décela la présence de bacilles de Koch en grand nombre. Durant son séjour, il eut une pleurésie, des hémoptysies.

Durant son séjour dans le service, son état s'aggrava malgré le traitement. La voix devint voilée, puis éteinte, et on put constater la présence d'ulcérations au niveau de larég-ion aryhteoïdienne. Il sortit du service pour essayer de reprendre son travail, mais au bout de quelques jours tut obligé de rentrer dans le service du professeur Straus.

Examen. — Homme très amaigri, d'aspect cachectique. Teint plombé, terreux avec pommettes rouges. Les membres inférieurs légèrement variqueux ne sont pas œdématiés, les doigts sont en baguettes de tambour. Les ongles sont hippocratiques dans de notables proportions.

Thorax très amaigri. Espaces intercostaux, déprimés, doulou reux à la pression dans les fosses sous-claviculaires.

Poumons. — Symptômes "de cavernes aux deux sommets ; matité, souffle caverneux, même amphorique.

La voix est éteinte.

Cœur. — Pointe bat derrière la sixième côte et un peu en dehors du mamelon. La surface de matité est ainsi légèrement augmentée. Les bruits du cœur sont un peu couverts par l'intensité des bruits pulmonaires ; on n'entend pas cependant de bruits anormaux.

Le pouls fréquent, 92 pulsations, est dur, vibrant. La tension est de 14 cm. environ. La temp. varie entre 390 le soir, 3704 le matin.

Appareil digestif. — Anorexie. Dysphagie douloureuse par suite de la phtisie laryngée. Constipation habituelle. Le foie est normal ne déborde pas les fausses côtes.

Appareil urinaire. — Depuis i5 jours, dit-il, il urine beaucoup, est obligé de se lever 5 ou 6 fois la nuit (pollakiurie et polyurie). Albumine en très petite quantité. Pas d'œdème des membres inférieurs. Le malade se plaint surtout d'une grande asthénie musculaire.

Traitement : Créosote. Huile de foie de morue. Révulsion locale.

Aggravation progressive de son état.

Le pouls devient de plus en plus fréquent et irrégulier ; iio pulsations. Le cœur droit est dilaté. Les veines jugulaires sont animées de battements systoliques, indice d'une insuffisance tricuspidienne. Le foie est gros, douloureux. Le malade éprouve une dyspnée int^^nse. Les urines diminuent peu à peu.

Le 10 mars, il a une première syncope. Le 14, il meurt dans la nuit.

Autopsie. — Cadavre très émacié. A l'ouverture des cavités, liquide séreux dans la plèvre gauche, en petite quantité dans le péricarde, 5o grammes environ dans le péritoine.

Adhérences anciennes, tenaces, épaisses aux sommets des deux poumons. Sclérose pleurale s'enfonce dans les deux poumons. Au sommet du poumon gauche, l'on constate une caverne grosse comme le poing, anfractueuse, contenant une certaine quantité de liquide purulent. Lésions de pneumonie caséeuse avec congestion de la base.

Poumon droit. — Caverne (œuf de poule \ mêmes lésions que dans le poumon gauche.

Le cœur pèse 33o grammes, il est hypertrophé; rhypert»*ophie porte surtout sur le ventricule gauche; le ventricule droit est dilaté. V. G. 2 cent, d'épaisseur. V, D. 8 mill. L'endocarde valvulaire est très épaissi au niveau des valvules mitrale et tricuspide qui sont opaques presque blanchâtres. Les valvules artérielles sont aussi un peu épaisses.

Vaorte présente quelques petites taches de sclérose à la naissance.

Foie muscade. Quelques granulations tuberculeuses. - Rate grosse, périspiénite.

Reins. — Atrophie légère de la substance corticale qui semble

décolorée par rapport à la substance médullaire congestionn'".e Rien autre d'appréciable à signaler.

Examen histologique. — Sclérose de la valvule tout entière, dont les plans jusqu'aux limites de l'endothélium "sont formées de fibrilles conjonctives avec des éléments cellulaires adultes sans traces de dégénérescence.

OBSERVATION LXVI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire. Phtisie tuberculeuse. Sclérose de lendocarde.

Gr. Alph., âgé de vingt ans, garçon marchand de volailles. Entre le 19 octobre, salle Corvisart. Service du professeur Bouchard.

A. H. — Père mort à 5/ ans d'une fièvre typhoïde. Mère morte à 45 ans de maladie inconnue. Ils ont été et restent quatre enfants, tous (sauf lui) bien portants. Garçon marchand de volailles depuis quatre ans; il a travaillé pendant quatre ans dans une usine à fabriquer la toile.

A. P. — Aucune maladie grave pendant son enfance. Tempérament lymphatique (eczéma des fosses nasales, glandes sousmaxillaires non suppurées). Santé robuste, ne toussait pas, n'était pas sujet aux rhumes. Pas de maladie vénérienne. Pas d'excès alcooliques. 11 est malade depuis 4 mois 1/2; à cette époque, il contracta plusieurs refroidissements. Il commença alors à tousser, et lesta ainsi toussant, mais continuant ses occupations sans éprouver rien autre. Un mois après il se met à tousser plus fréquemment et l'expectoration jaunâtre assez abondante coïncide avec début de l'amaigrissement, perte des forces et de l'appétit; en même temps que les sueurs nocturnes la fièvre apparaît. Jamais d'hémoptysie. 11 se soigne dès cette époque (vésicatoires. traitement créosoté).

Les signes précédents s'accentuent malgré le traitement. II se décide à rentrer à l'hôpital.

Examen actuel. — Sujet jeune, d'aspect infantile, peu développé proportionnellement à son âge. Les traits sont fins, les cheveux et les cils blonds et longs. Les ongles sont nettement hippocratiques. Température rectale, oscillations entre 40^Ie soir, 37»5 le matin. Les membres inférieurs sont amaigris. Il n'y a pas d'œdème, pas de varices.

Appareil respiratoire. — Thorax aplati dans le sens transversal, très amaigri. Dépression sous-claviculaire accentuée, espaces intercostaux déprimés. La pression des espaces intercostaux n'est pas douloureuse.

Poumons. — Signes cavitaires à gauche, signes de ramollissement à droite.

La toux est fréquente, quinteuse, rauque; l'expectoration est formée de crachats nettement nummulaires, nageant dans un liquide clair; quelquefois vomituritions. Examen des crachats. Bacilles tuberculeux en grand nombre.

Appareil circulatoire. — Pouls rapide, assez fort mais dépressible, 120. P. A. ii 1/2 à 12. Les artères radiales sont dures non sinueuses.

Cœur. - Surface de matité à peu près normale 108 '--56. On ne sent pas battre la pointe, elle est nettement délimitée par la percussion en son siège habituel. A l'auscultation, pas de bruits anormaux. Bruits normaux sourds un peu masqués par la transmission des râles caverneux existant du côté gauche. Deuxième bruit accentué au niveau de l'artère pu monaire.

Appareil digeslif. — Anorexie, digestions difficiles, lentes mais non douloureuses. Dégoût de la viande. Vomituritions provoquées par les quintes. Pas de diarrhée. Le ventre est un peu ballonné mais non douloureux, le foie déborde un peu le rebord des fausses côtes.

Appareil urinaire. — Urines peu abondantes, épaisses, boueuses. Léger nuage albumineux par la chaleur ej l'acide acétique.

Traitement. — Potion calmante. Révulsion locale. Lavements créosotés.

Le malade s'affaiblit progressivement et meurt le 2.5.

Autopsie. — A droite. La plèvre ne présente pas d'adhérences sauf quelques-unes au sommet: dans le reste de son étendue, elle est dépolie, chagrinée. La plèvre interlobaire est adhérente. Le poumon droit pèse 990, il est gros, volumineux, laisse voir par transparence de gros nodules caséeux. Le lobe supérieur et la moitié environ du lobe inférieur présentent, à la coupe, une masse jaunâtre entourée en certains points par de petits nodules caséifiés et quelques granulations grises. Disséminées dans ce bloc, quelques petites cavernules (pois, lentilles). Dans la partie inférieure du lobe inférieur, congestion avec granulations grises en grand nombre. Au niveau du hile, gros ganglions pigmentés sans traces de dégénérescence caséeuse. La plèvre gauche est très épaissie et adhérente dans la plus grande partie de son étendue. Le poumon gauche pèse environ 750 grammes. Il est dur à la coupe, et est traversé par des tractus fibreux qui semblent partir de la plèvre viscérale. Le poumon est farci de nodules caséeux et de granulations miliaires jaunes et grises. Quelques cavernules de la grosseur d'une noix, d'un haricot. Au sommet, caverne anfractueuse grossecomme le poing.

Foie. — Vésicule biliaire remplie d'une bile jaunâtre, claire. Congestion passive. Poids. i.oSo grammes. — Rate. 160, petite, un peu sclérosée.

Reins: Gauche, 140 grammes. La capsule se détache facilement, la corticalité est lisse. Les deux substances présentent une coloration rouge intense (congestion) sans autres traces d'altérations apparentes. Droit, i5o grammes, mêmes lésions.

Cœur. — Petit, 25o grammes. Parois du ventricule g-auche, un centimètre; parois du ventricule droit, 2 millimètres, au niveau insertions valvulaires. Coloration feuille morte, du myocarde, petites bandes de sclérose. Tissu un peu dur à la coupe. Val" vules. Orifice mitral, 1 1 centimètres de pourtour. Endocarde valvulaire très épaissi sur les bords, où, nodosités correspondant aux insertions des tendons. Opacité de l'endocarde valvulaire dans toute son étendue, Cette opacité s'étend sur l'endocarde ventriculaire pariétal. Valvules aortiques très épaissies. Pas d'athérome aortique. - Valvule tricuspide. Pourtour de l'orifice, i5 centimètres. Valvules épaissies sur les bords. Opacité de l'endocarde pariétal. Le péricarde est sain. L'aorte est saine en apparence sur toute son étendue. — Le tube digestif est absolu ment sain en apparence.

Examen histologigiie. — Sur des coupes de la valvule conservées dans le liquide de Muller et colorées au carmin aluné de Grenadier, on ne constate aucune trace d'inflammation, ni de dég-énérescence g-raisseuse. Les couches de l'endocarde ont con* servé leurs rapports normaux. On note seulement un épaississe ment notable des deux couches fondamentales de la valvule et de la couche conjonctive. Dans tous ces points, on trouve des éléments cellulaires allong'és, avec une substance fibrillaire adulte. L'épaississement paraît surtout accentué au niveau de la zone auriculaire de la valvule.