OBSERVATION LXVII

Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de iendocarde ■; sclérose rénale.

R... Georg-ette, âg-ée de 28 ans, lit no 14,. salle Frère Côme, décembre à mars 1898. Service du professeur Straus.

A. H. — Père mort de maladie inconnue. Mère vit, bien portante.

A. P. — Toujours maladive; dès son enfance, indispositions fréquentes, mais pas d'affections g-raves. Réglée à i3 ans, mais toujours mal réglée, leucorrhée. Elle tousse depuis deux ans environ. A cette époque, contracte un rhume qui semble s'améliorer au bout de 1 5 jours et lui permet de reprendre ses occupations (artiste capillaire). Elle persiste néanmoins à -tousser. Elle crache peu. Elle reste ainsi pendant six mois environ, puis au début de l'hiver, sans raison aucune, la toux devient plus fréquente, l'expectoration augmente ; elle sent, de plus, qu'elle se fatigue plus vite, que sa respiration est moins libre qu'auparavant. En même temps, elle maigrit, perd ses forces. Elle se soigne d'abord chez elle et suit un traitement à l'huile de foie de morue et à la liqueur de Fowler. Durant l'été suivant, elle se trouve mieux, mais bientôt elle retombe plus malade et se décide à entrer dans le service de M. Desnos. C'est là que nous la trouvons à notre entrée dans le service du professeur Straus. La malade est considérablement amaigrie (maigreur squelettique), les yeux caves, les pommettes saillantes, les doigts en baguettes de tambour, les ongles hippocratiques. Les masses musculaires des membres semblent atrophiées. En résumé, phtisie très avancée.

Poumons. — Les deux poumons présentent des lésions avancées, surtout le gauche. Au sommet du poumon gauche, en effet, on constate les signes d'une caverne assez volumineuse (souffle amphorique, gargouillement, retentissement amphorique de la voix, toux amphorique). — A droite: Signes de ramollissement avec diminution du murmure vésiculaire dans toute l'étendue en arrière et râles sous-crépitants fins et gros dans toute la hauteur en arrière. La voix est faible, mais pas d'aphonie.

Cœur. — Petit, surface de matité peu étendue. On ne sent pas battre la pointe, malgré la maigreur squelettique du thorax' Pas de bruits anormaux. Accentuation très nette du 2^ bruit

pulmonaire. Les battements sont précipités mais réguliers. Pouls 104, petit, sans amplitude. P. A., 12 1/2.

Appareil digestif . — Anorexie absolue. Dégoût delà viande. Vomissements en dehors des efforts de toux. Alternatives de diarrhée et de constipation. Foie déborde de deux centimètres environ.

Appareil urinaire. — Urine de 1000 à 1200 grammes de coloration normale ; ni sucre ni albumine. — Examen des crachats. Bacilles de Koch en nombre considérable. La malade vit ainsi toujours couchée et se maintient pendant un mois, ayant des moments d'amélioration. Elle s'affaiblit peu à peu et meurt le 2 mars, dans un accès d'oppression.

Autopsie. — Emaciation considérable du sujet. Pas de liquide dans le péritoine. 5o grammes environ de liquide citrin dans la plèvre droite. Adhérences solides de la plèvre au niveau des deux sommets.

Poumon droit. — A la coupe, lésions généralisées aux trois lobes. Infiltration sous forme de masses caséeuses ayant subi à certains points un ramollissement, à d'autres, entourant des cavernules de la grosseur d'une noix, disséminées dans les lobes inférieur et moyen. Le Poumon gauche présente une grosse caverne au sommet (poing). Autour et au-dessous de la caverne dont les parois sont très indurées et très épaisses (i cent, environ) existent des tubercules crus, caséeux, ainsi que des granulations miliaires. Le lobe inférieur, perméable à l'eau est surtout congestionné.

Cœur. - Petit» exceptionnellement petit, poids 140 grammes. Le ventricule gauche présente une épaisseur de i3 mill. à la base, le ventricule droit au même point, 4 millimètres . Le myocarde présente des points de sclérose très nets. La valvule mitrale légèrerement épaissie dans toute son étendue, présente un bourrelet fibreux, accentué au niveau de son bord libre. Il en est de même

de la triciispide ; toutes deux ont néanmoins gardé leur sou plesse, elles sont absolument suffisantes.

L'endocarde pariétal, sans présenter la même opacité que l'endocarde valvulaire, a néanmoins entièrement perdu sa transparence. Les valvules artérielles sont épaissies, moins souples. L'aorte présente un assez grand nombre de petites plaques d'athérome.

Appareil digestif . — Sans altérations appréciables. Appareil génital. — Aucune lésion.

Foie gras. — l^ate petite, molle.

Reins. — Sclérose avancée, surtout de la substance corticale. La capsule se détache difficilement et en certains points enlève des morceaux de tissu.

Examen histoîogique. — Valve mitrale. Lits irréguliers de cellules plates, séparés par de la substance fibrillaire ; tissu fibroïde remplaçant complètement le tissu jeune, fondamental. Transformation scléreuse de la valvule. Pas de traces de dégénérescence.

OBSERVATION LXVIII (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de lendocarde.

E... X., 37 ans, entré le i5 avril 189.3, salle Laennec, lit n" 10. Hôpital de la Charité. Service du professeur Straus.

A. IL — Mère morte jeune après avoir été longtemps malade d'une bronchite. Père bien portant, mais alcoolique.

A. P. — Rougeole à 4 ans. Aucune autre maladie éruptive. Santé délicate. Lymphatisme (blépharite chronique). Pas de maladies vénériennes. Nie tout excès d'alcool. Service militaire sans aucune maladie. Sauf indispositions légères, reste asseï bien portant. Cependant tendance à s'enrhumer surtout l'hiver. Rhumes qui n'ont jamais débuté par un coryZa. Il y a 18 mois

environ, à la suite d'une bronchite, il se s:nt tatig-uj plus que de coutume ; ramélioration est lente, sa respiration est moins libre, il tousse plus souvent. Il aurait contracté, dit-il, un nouveau refroidissement à la suite duquel, la toux, l'expectoration peu abondante auparavant, s'accentuent. 11 maig-rit, perd ses force*, et se décide bientôt à entrer à rhôp!tal. Depuis il a fait différents séjours à la suite desquels, une amélioration survenant, il a pu sortir sans pouvoir toutefois reprendre comme le passé ses occupations tiabituelles.

Il rentre le i5 avril pour la quatrième fois à l'hôpital dans le service du professeur Straus. A cette époque il est déjà très amaigri. C'est un homme petit, au faciès fatigué. Au niveau des ongles on constate la déformation habituelle. Les membres inférieurs très maigres ne présentent ni cicatrices, ni œdème malléollaire.

Thorax très amaigri, douloureux à la pression au niveau des deuxième, troisième espaces intercostaux à droite.

Poumons, si nés cavitaires à droite, signes d'infiltration et de ramollissement à gauche.

Cœur. — Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux, premier bruit sourd prolongé, deuxième bruit un peu dur, au foyer d'auscullafion de l'artère pulmonaire. Pouls fréquent, petit, 42; artères dures non sinueuses. P. A. 14.

Appareil digestif. — Appétit assez bon, mais vomituritions provoquées par la toux. Foie déborde d'un centimètre environ le rebord des fausses côtes. Rate. Surface de matité normale. — Pas de diarrhée. Un peu de météorisme abdominal.

Urines. — Ni albumine, ni sucre.

Température. Oscillations irrégulières de 37'^3 à 38o5.

Expectoration abondante. Crachats nummulaires. Bacilles en grande quantité.

Durant son séjour, poussées congestives du côté des pou-

mons. Après alternatives de mieux et de plus mal, l'affaiblissement s'accentue rapidement par suite d'une diarrhée tenace incoercible. Le malade ne pouvant plus se lever, reste dans son lit, somnolent, dans une véritable adynamie. Il meurt le 3i, après avoir présenté pendant 24 heures une hypothermie notable 36'^2.

A L AUTOPSIE, cadavre considérablement émacié. Pas de liquide à l'ouverture des cavités.

Poumons^ adhérents dans toute leur étendue, au sommet par de liens fibreux, épais et résistants, à la base par de fausses membranes récentes.

Poumon droit. — Grosse caverne anfractueuse au sommet. Série de petites cavernules (lobe supérieur et moyen). Cong-estion du lobe inférieur qui contient des noyaux de broncho-pneumonie tuberculeuse récents.

Poumon gauche. — Petites cavernules au sommet. Lobe intérieur parsemé d'un assez grand nombre de gTanulations g-rises.

Cœur gros comme le poing- du sujet, exceptionnellement dur. Cette dureté qui s'affirme à la section existe surtout pour le ventricule g-auche. Coloration feuille morte du myocarde, foyers de sclérose disséminés. Epaisseur du V. G. à la base 22 mill. - hypertrophie). Epaisseur du V. D. à la base, i cent. L'endocarde pariétal est très épais, du moins très opaque surtout au niveau de la base. La valvule mitrale a perdu un peu de sa souplesse, quoique suffisante, elle est très nettement épaissie au niveau de la zone d'insertion, plus encore au niveau du bord libre. La valvule tricuspide est aussi très épaissie. Les valvules artérielles paraissent à peu près saines, bien que moins souples. L'aorte à son orig-ine présente des petits points de dégénérescence athéromateuce.

Foie congestionné de volume normal. Rate périsplénite.

Reins charg-és de sang-, la substance corticale paraît augmentée de volume. La capsule se détache difficilement.

A l'extrémité de l'intestin grêle et dans le cœcum on trouve une série de petites ulcérations (tête d'éping-le, lentille) circulaires peu profondes, qui rappellent les caractères des ulcérations tuberculeuses.

Examen histologique résumé de l'endocarde valvulaire et pariétal. Endocarde valvulaire, valv. mitrale. Transformation scléreuse de la zone conjonctive et du bord libre de la valvule, épaisississement du plan fibreux sous-endothélial, surtout face auriculaire. Endocarde pariétal, hyperplasie>vec transformation scléreuse, épaississement consécutif notable.