OBSERVATION LXXV

Tuberculose ulcéreuse du poumon. Sclérose du myocarde, foyer limité. Sclérose de 1 endocarde.

G... A..., 35 ans. Entré salle Laennec, lit no 3, en avril 1^93, service du professeur Straus, hôpital de la Charité.

A. H. — Pas d'antécédents héréditaires.

A. P. — Comme antécédents personnels, rougeole à 5 ans, sans aucune complication. Blennorrhagie à 18 ans, sans aucune complication. Buveur de vin, mais sans véritables excès. Assez bonne santé habituelle. Service militaire sans aucune maladie. Il y a quatre ans qu'il a commencé à souffrir de la maladie qui l'amène pour la troisième fois à l'hôpital. A cette époque, il prend froid, contracte une bronchite qui dure tiois semaines et le force à rester au lit durant ce temps. Il va mieux, reprend son travail, ne retrouve pas cependant ses forces habituelles. Il continue, du reste, à tousser. Il crache peu cependant, n'a ni fièvre ni sueurs nocturnes. Peu à peu les premiers signes s'accentuent, les autres apparaissent et il est bientôt oblig-é de rentrer à l'hôpital où on le soig-ne pour une bronchite spécifique. Dès cette époque, alternatives d'amélioration suivies chaque fois d'une aggravation plus accentuée. Il maigrit, perd l'appétit et les forces. Ses crachats sont abondants, verdâtres, souvent striés de sang. C'est quinze jours avant son entrée qu'il est de nouveau retombé plus malade.

Examen. — Homme de taille moyenne, très amaigri. Ongles hippocratiques, doigts déformés, en baguettes de tambour.

Thorax. — Fosse sous-claviculaire et espaces intercostaux très déprimés.

Poumons. — Lésions très avancées. Du côté gauche, signes d'excavation au sommet, souffle caverneux, tubo-caverneux, avec râles caverneux, toux et voix caverneuses. En arrière, dans le reste de l'étendue, respiration rude avec râles sous-crépitants.

A droite, respiration rude, prolongée, soufflante. Râles souscrépitants, gros, disséminés.

Expectoration muco-purulente, nummulaire (bacilles).

Cœur. — Fréquence des battements. Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux. Les bruits normaux sont sourds, mal frappés. Pouls ; artères dures, fréquence, mais régularité des pulsations qui sont petites, sans tension, 112. P. A lo 1/2, ii.

Appareil di^reslif. —^Diarrhée presque habituelle, deux selles diarrhéiques par jour. Anorexie, dégoût de la viande, vomissements alimentaires provoqués par quintes de toux. Foie, déborde légèrement les fouisses côtes.

Urines peu abondantes, foncées ; ni albumine, ni sucre

Le malade soumis au traitement créosoté ne peut le supporter, en raison de la diarrhée. Il s'affaiblit progressivement, tombe dans un é tat de torpeur dont il est difficile de le tirer lorsqu'on l'interroge.

Il meurt le 24 mai 1893, Autopsie le 26.

Autopsie. — Cadavre très émacié, sans traces de décomposition avancée. Pas de liquide dans les cavités séreuses.

Les lésions pulmonaires répondent aux signes classiques, constatés antérieurement. Au sommet du P. CL réuni à la paroi thoracique par des adhérences épaisses, on constate une caverne du volume du poing, limitée par une paroi très épaisse et communiquant avec une bronche dilatée par un orifice assez étroit. Autour et au dessous jusqu'au niveau du lobe inférieur, infiltration tuberculeuse aux divers stades. A droite, cavernules au nombre de 6 (œut de pigeon), remplies de pus sanieux. Bronches rouges remplies de pus. Ganglions bronchiques noirâtres, les uns avec quelques tubercules caséeux*

Cœur — Gros comme le pcing du sujet. A la partie postérieure du péricarde au niveau du ventricule droit, on constate deux plaques laiteuses anciennes. Au niveau du ventricule gauche, par transparence à travers le péricarde on note deux petites plaques opaques déprimées, dures à la coupe, qui correspondent à des foyers de sclérose où le tissu cardiaque a totalement disparu (conservés dans l'alcool pour l'examen). Les parois du cœur sont a peu près normales dans leurs dimensions, la coloration un peu jambonnée avec stries de sclérose. L'endocarde est très épaissi, aussi bien sur les parois du cœur que sur les valvules. La mitrale et la tricuspide possèdent au niveau de leur bord libre uu épaississement avec nodosités au niveau de l'insertion des fibies tendineuses. Les valvules artérielles sont épaissies. Toutes sont suffisantes à l'épreuve de l'eau. Aorte, pas de plaques d'athérome sauf au niveau des coronaires.

Foie très g"ras, sans amyloïde. Rate petite, dure, scléreuse.

Reins. — Sans augmentation de volume. Hypertrophie cependant de la substance corticale. Stries vasculaires très accentuées entre les pyramides qui sont blanchâtres, comme dégénérées .

Intestins. — Ulcérations avec tous les caractères des ulcérations tuberculeuses. Granulations au niveau de la séreuse viscérale dans les points qui correspondent aux ulcérations.

Examen histologique. Myocarde. — Les deux plaques blanchâtres sous-jacentes au péricarde, sont examinées après colora tion au picro-carmin. On note la présence d'un foyer de sclérose pure, sans éléments embryonnaires, sans aucun amas spécifique. Par méthode de Weigert, aucun bacille de Koch.

Endocarde. — Valvule mitrale, fibrose surtout accentuée au niveau du bord libre, plans irréguliers de fibrilles et de cellules plates. Valve tricuspide, mêmes lésions.

OBSERVATION LXXVI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de l'endocarde.

D... F., âgé de 35 ans, brossier depuis l'âge de 12 ans ; entré dans le service du professeur Straus, salie Laennec, lit 14, le 1 7 juin 1890.

A. H. — Père bien portant; mère morte de bronchite après un an de maladie.

Restent deux, de six enfants; un frère mort à 28 ans de bronchite ; les autres morts en bas âge.

A. P. — Enfance très chétive ; eczéma chronique du cuir chevelu de longue durée ; n'a le souvenir d'aucune autre maladie. Vers 10 ans sa santé s'améliora et il resta bien portant. Exempté par frère aîné du service militaire ; blennorrhagie de durée de trois semaines; orchite simple. Pas d'éthylisme appréciable. Il aurait eu l'influenza en 1884; une bronchite s'ensuivit, qu'il négligea et qui s'aggrava assez rapidement. Depuis deux ans il a fait sept séjours dans différents services hospitaliers, toujours pour les mêmes raisons (toux, expectoration abondante, perte des forces, amaigrissement, sueurs nocturnes).

Il rentre actuellement, surtout à cause de l'alTaiblissement.

Etat actuel. — Homme de petite taille, profondément amaigri, pâle. Doigts en baguettes de tambours, ongles hippocratiques très accentués; artères radiales très dures. Pouls, régulier sans fréquence. P. A. iy/2. Dit n'avoir jamais eu beaucoup de fièvre. A son entrée, il avait 37*4, le soir il atteint 38^

Appareil digestif. — Anorexie, vomissements alimentaires à la suite ou en dehors des quintes de toux. Diarrhée fréquente.

~ 2ÔI —

Cœur. — Surface de matiîé absolument normale ; pas de bruits anormaux; i^'" bruit bien frappé, mais prolongé ; 2^ bruit accentué au niveau du foyer de l'artère pulmonaire; dédoublement inconstant avec précession des sigmoïdes pulmonaires.

Thorax. — Maigreur squelettique.

Poumons. — Signes cavitairesà droite; signes de ramollissement à gauche.

Expectoration nummulaire.

Urines. — Léger nuage d'albumine. Urines foncées, non boueuses.

Les jours suivants, rien de particulier à signaler, en dehors d'alternatives de diarrhée. Le caractère métallique des bruits d'auscultation au sommet gauche s'accentue. Le malade s'affaiblit progressivement et meurt le 1 1 juillet, à 4 heures.

Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses, sauf une petite quantité de liquide louche, séreux dans le péricarde.

Capilé thoracique.— Adhérences épaisses au sommet gauche, moins solides au sommet droit. Le poumon gauche détaché dans son sommet, s'affaisse, et à ce niveau le couteau pénètre dans une caverne plus grosse que le poing, très anfractueuse, mais sans brides la traversant ; elle contient une certaine quantité de sanie purulente, que Ton retrouve dans l'intérieur des bronches. Autour et au-dessous, infiltration tuberculeuse. Poumon droit. Cavernules du sommet. Infiltration caséeuse, lobe moyen. Granulations fines, jaunes et grises, en assez grand nombre dans le lobe inférieur.

Cœur, — Hypertrophie du ventricule gauche, plaques laiteuses du péricarde (pointe), base (face postérieure). Valvules suffisantes. Toutes les valvules, surtout les valvules auriculo-ventriculaires sont très épaissies, blanchâtres, et ont perdu leur souplesse. La mitrale, notamment^ présente un rebord très épais, un peu rouge, d'une rougeur distincte de l'imbibition. Le cœur droit a son épaisseur normale.

Appareil diges'if. — Sans lésions.

Foie muscade. Rate ; périsplénite ; un peu sclérosée.

Reins. — Congestion. Subtance corticale un peu augmentée de volume. La capsule se détache facilement. — Appareil génitourinaire, sans lésions.

Examen hislologique (résumé). — Hypergenèse conjonctive avec transformation fibreuse dans toute l'épaisseur et l'étendue de la valve mitrale. Au niveau du bord libre, tissu fibroïde, avec un amas de cellules conjonctives, ayant encore un peu le caractère embryonnaire.