CHAPITRE II

Anatomie patholog^ique.

Sommaire. — Considérations générales. Plusieurs variétés de lésions. Endocardite spécifique (tuberculose de l'endocarde ou endocardite tuberculeuse). Sclérose valvulaire. Lésions orifîcielles (sténoses). Endocardites végétantes aiguës.

lo Endocardite spécifique.

a) Forme granulique, discrète, confluente; c'est de la tuberculose endocardique.

b) Forme caséeuse ; c'est de l'endocardite tuberculeuse.

c) Formes nodulaire, de Tripier, végétante de Heller, Lion, etc. (Nécessité de faire quelques réserves au sujet de la dernière variété.)

Dans tous les cas. Rareté de constatation du bacille.

20 Sclérose de l'endocarde. (Hypergenèse conjonctive avec transformation fibreuse).

a) Généralisée.

b) Localisée.

Localisation commandée par conditions locales de frottement, vascularisation (valvules). Il ne s'agit pas de transformation fibreuse de lésions spécifiques.

3o Lésions valvulaires. On a décrit chez les tuberculeux toutes les formes de lésions valvulaires. Nécessité de se limiter aux sténoses, surtout aux sténoses pures (rétrécissement mitral, aortique, pulmonaire, tricuspidien). Les observations mentionnées des autres lésions, sont des observations de coexistence sans aucune relation nosologique. Filiation à établir entre sténose et sclérose (cas ou début d'adhérences). Pas de lésions spécifiques.

40 Endocardites végétantes aiguës. Peuvent compliquer les précédentes. Forme confluente, forme discrète. Caractères histologiques des endocardites aiguës infectieuses : végétations, très rarement ulcérations.

Annexe. Pathologie comparée.

Analogie des lésions trouvées chez les animaux tuberculeux. Résultats négatifs pour l'endocardite spécifique (bœuf, cheval, singe, lapin, cobaye, tuberculose expérimentale ou acquise). Un seul fait d'endocardite spécifique chez le chien (Cadiot). Faits nombreux de sclérose valvulaire (bœuf, chien). Deux observations de lésions orificielles chez le cheval, Nocard. Résultats négatifs pour les endocardites aiguës secondaires.

Les lésions de Tendocarde des tuberculeux sont d'ordre trop divers, pour qu'il soit possible de les ranger toutes dans une même classe. Parmi ces lésions celles qui reconnaissent comme seule cause le bacille et dont le processus anatomique se présente à nous avec tous ses caractères de spécificité, doivent être tout d'abord distinguées. Il s'agit alors d'endocardite tuberculeuse, mieux de tuberculose de l'endocarde, car, dans la majorité des cas, l'on trouve des granulations miliaires.

A côté de ces lésions spécifiques prennent place les endocardites à évolution chronique qui comprennent, d'une pari, les modifications de texture intéressant

Tendocarde pariétal ou l'endocarde valvulaire, et constituées par la sclérose de cette membrane ; d'autre part, les lésions orificielles et parmi ces dernières presque exclusivement la sténose des orifices valvulaires. Viennent enfin les endocardites végétantes secondaires.

L'endocardite tuberculeuse repose sur des faits anatomiques précis où la présence constatée du bacille ne peut laisser place à aucune autre interprétation. Certains anatomo-pathologistes ont tendance toutefois à y faire rentrer un certain nombre de lésions qui, en l'absence du bacille de Koch et de toute autre caractéristique, prêtent encore à discussion. iMais en présence de faits d'endocardite aiguë par infection secondaire, et vu l'analogie des lésions dans les deux cas, l'hésitation est encore permise.

Nous croyons quant à nous devoir considérer les endocardites végétantes des tuberculeux comme des endocardites dues plutôt à des micro-organismes autres que le bacille de Koch, dont l'action pathogène, favorisée peut-être par ce dernier, aura pu s'exercer à côté de lui. Restent, il est vraî, un certain nombre d'observations, qui, en l'absence de toute donnée bactériologique, paraissent reconnaître une autre pathogénie et pourraient peut-être former une nouvelle variété, s'il devenait possible de les subordonner toutes à l'action toxique du bacille, comme Tripier, Londe et Petit l'ont tenté.

Ceci bien établi, quelles sont les lésions histologiques qui permettent de caractériser ces diverses modalités?

Anatoinie patholog^ique .

Ce chapitre comprend l'étude de Tendocardite tuberculeuse dans ses formes suraiguë et aiguë, Tétude des lésions chroniques de l'endocarde, et, en dernier lieu, des endocardites infectieuses secondaires.

Endocardite spécifique. — Dans l'endocarde comme dans tous les autres points de l'organisme, le processus spécifique ou simplement inflammatoire affecte le même aspect; il ne faut donc pas s'attendre à trouver, pour les lésions endocardiques, des caractères spéciaux. En ce qui regarde les lésions spécifiques, il en est ainsi dans la majorité des cas. Il s'agit le plus souvent de tuberculose typique et non des altérations pour ainsi dire atténuées que Lacroix a décrites dans la péricardite tuberculeuse, et qui, réduites à la cellule géante, ne rappellent que de loin l'aspect des nodules embryonnaires de Kœster, ou du follicule de Virchow. Le fait de Tripier, ceux de Girode et de Lion, celui plus récent de Londe et Petit font cependant exception à la règle ; la lésion histologique ne ressemble pas au schéma classique.

D'après l'étude anatomique faites par les auteurs qui ont eu à examiner des cas de tuberculose endocardique, il faudrait en envisager deux formes. L'une, la plus fréquente, la forme granulique; l'autre, plus rare, la forme caséeuse. La forme granulique, qui répond à la majorité des faits observés (Wagner, Weber, Rindfleisch, Brash, Birsh-Hirshfeld), aurait été surtout

étudiée par Perroud qui dit l'avoir rencontrée presque exclusivement sur la valvule mitrale. Dans l'observation rapportée par cet auteur, les lésions se présentaient ainsi : sur la face auriculaire des deux valves, à quelques millimètres au dehors de l'attache des cordons tendineux existaient deux traînées de végétations exactement correspondantes lors du rapprochement des valvules. Ces végétations semblaient formées, à la loupe, d'un grand nombre de granulations.

Dans d'autres faits, au lieu de ces amas assez volumineux de granulations, on ne trouvait que quelques granulations disséminées, au nombre de trois à quatre, sur la face auriculaire de l'une des valves.

Il y avait là une forme discrète que Ton pouvait opposer à la forme confluente.

Dans le fait de Lancereaux (Obs. I), il s'agit de dépôts jaunâtres, agglomérés au nombre de quatre à six sur chacun des prolongements de la face auriculaire de la tricuspide. « Les dépôts incisés présentent au centre un foyer de substance liquide blanchâtre, composée de granulations moléculaires et graisseuses, de cellules et de noyaux arrondis et granuleux. Sur un des points de la même valvule, les dépôts moins volumineux paraissaient constitués de cellules petites, arrondies, analogues aux éléments des granulations tuberculeuses. Sur la valvule mitrale se trouvaient quelques granulations blanchâtres, miliaires.

Plus loin enfin était insérée une masse arrondie du volume d'un noyau de cerise avec une substance centrale caséeuse et des couches concentriques de fibrine.

II s'agissait donc, dans ce cas, comme dans l'observation de Letalle, de lésions granuliques et de lésions caséeuses combinées. Cet auteur, chez un enfant âgé de 5 ans 1/2 qui avait succombé à des lésions de tuberculose généralisée décrit, au niveau de Tendocarde ventriculaire gauche, des petites masses d'un jaune verdâtre, siégeant l'une au niveau de la paroi interventriculaire, l'autre près du sommet d'un des piliers de la valvule mitrale.

L'examen histologique de ces masses montra qu'elles étaient formées de substance caséeuse tf origine probablement tuberculeuse.

Ces faits manquent sans doute de sanction bactériologique, mais dans ceux où cette preuve a pu être donnée (observations de Kundrat, Burkhart, Brash, Fraentzel) il s'agissait d'altérations dont l'aspect ne différait sensiblement pas des lésions que nous venons de décrire. Fraentzel parle en effet de la fréquence des tubercules miliaires et des gros follicules caséifîés. Burkhart note dans un cas l'existence de cellules géantes typiques et de cellules épithélioïdes. Weber montre dans une description basée sur six observations, dont une personnelle, que la localisation tuberculeuse de l'endocarde s'affirme le plus souvent par l'existence de tubercules jaunes miliaires, quelquefois par la présence de tubercules volumineux, constitués en leur centre par une masse finement granuleuse. Il ajoute que souvent ces tubercules sont accompagnés d'une prolifération conjonctive assez marquée avec faisceaux très fins de cellules embryonnaires.

Toutes ces descriptions tendent par conséquent à établir réellement, à côté de la forme caséeuse, qui répond mieux à la variété « endocardite tuberculeuse », la forme granulique qui constitue la tuberculose de lendocarde. 8*11 nous semble possible d'admettre sans réserve tous les faits se rapportant à Tune ou l'autre de ces variétés, nous nous permettrons seulement de poser un point d'interrogation à propos des lésions décrites par Perroud, lésions qui rappellent absolument celles de Tendocaidite aiguë végétante, et ne semblent pas pour cette raison avoir la valeur spécifique que lui accordent la majorité des auteurs.

L'endocardite aiguë par infection secondaire est susceptible de se rencontrer dans la tuberculose miliaire, comme au cours de la phtisie. Il semble donc possible d'interpréter de cette façon les observations de Perroud, à moins de prouver l'influence toxique du poison tuberculeux ; dans quel cas, les faits de Perroud comme celui de Tripier, comme tous ceux où la présence d'aucun autre microbe n'a pu être constatée, pourraient répondre à « l'endocardite de la granulie, c'est-à-dire de l'intoxication tuberculeuse suraiguë ».

L'aspect des lésions diffère encore pour des observations plus récentes.

Dans le fait rapporté par G. Lion, il existait sur la grande valve de la mitrale une végétation pédiculée de la grosseur d'un grain de chènevis. Cette végétation était constituée d'un tissu sans structure apparente, se colorant en rouge pâle par îe picro-carmin et d'une couche superficielle de noyaux volumineux accumulés

par places sous forme de petits amas qui semblaient provenir de Tendocarde soulevé.

L'examen d'un assez grand nombre de coupes permit de trouver 4 à 5 bacilles tuberculeux qui siégeaient principalement dans les amas cellulaires de la surface. La présence des bacilles permettait seule de déterminer ici la spécificité de Tendocardite. 11 n'est pas possible toutefois de rapprocher de ce fait les trois observations .dans lesquelles Lion put constater, sur les valves de la mitrale, tantôt un petit amas de granulations fines, tantôt seulement 3 ou 4 granulations très petites. L'examen histologique dénotait l'absence de tout microbe et la constitution exclusivement fibrineuse de la végétation.

Dans les observations du professeur Heller, de Kiel, nous trouvons des lésions anatomiques sans caractères spécifiques et dont la nature tuberculeuse serait prouvée par la présence toujours constatée, d'après les comptes rendus français, du bacille de Koch.

A en croire ces derniers, les végétations que Heller aurait trouvées dans le cas d'endocardite tuberculeuse étaient constituées par un tissu en tout semblable à celui des endocardites verruqueuses ; les bacilles étaient situés dans les couches superficielles, dans les points où les cellules proHférées étaient le plus nombreuses, et, for* maient des amas qui devaient être considérés comme tuberculeux. Nous empruntons à la communication que nous a faite le professeur Heller les détails suivants qui diffèrent un peu de la description précédente.

« Dans les cas de tuberculose compliquée d'endoft cardite qu'il a pu rencontrer, Heller note une observe vation où les quatre valvules étaient atteintes. Cette « endocardite était peut-être de nature tuberculeuse, « car il a trouvé, en examinant ces végétations, des « bacilles. Il importe toutefois de ne pas confondre les « bacilles des végétations avec ceux qui se trouvent « dans le sang. Macroscopiquement aussi bien que « microscopiquement, les végétations ne peuvent être « distinguées des végétations banales. Elles ne pré- « sentent aucune grandeur spéciale. »

Dans les premiers cas, près de ces végétations existaient sur la surface des valvules de petites nodosités rappelant les tubercules de la dure-mère. La caséification de ces végétations n'était nullement apparente, mais il ne s'ensuit pas forcément pour Heller que ces végétations ne soient pas de nature tuberculeuse, car le plus souvent dans les tubercules de la dure-mère cette caséification n'existe pas non plus.

Il se pourrait que l'endocarde empêchât cette caséification ou que cette dernière apparaisse plus tardivement.

Comme on le voit, les lésions que décrit Heller sont loin d'avoir un caractère spécifique, aussi l'auteur se contente-t-il de poser des conclusions dubitatives. Comme il est admis, dit-il, que les endocardites, à titre de complications des maladies infectieuses, sont déterminées par le même microbe, il est à supposer qu'il en va de même avec l'endocardite tuberculeuse.

Les faits de Heller n'ont donc pas la valeur absolue qu'on a voulu leur accorder ; il convient seulement de les ranger parmi les endocardites, d'origine />r<9bablemeni tuberculeuse. Il en est ainsi, semble-t-il, de l'observation rapportée par Girode et mentionnée dans la thèse de G. Lion. Il s'agit d'un individu atteint de pneumonie tuberculeuse, à l'autopsie duquel on trouve dans l'endocarde les lésions suivantes :

« L'endocarde est très altéré, tout le bord libre de « la tricuspide du côté auriculaire est occupé par des « ulcérations à pic et des végétations en choux-fleurs. « Quelques-unes semblent naître du fond d'une ulcé- « ration bourgeonnante, ou, sont enchâssées à leur

base par un bourrelet de muqueuse dont les sépare « une étroite fissure.

« Au bord libre de la valve postérieure existe une « ulcération plus large, d'où naît un énorme mamelon « végétant, gros comme un index, large de 5 à 6 cen- « timètres. Cette saillie est marbrée de noir et de gris « jaune et semble constituée par des coagula fibri- « neux d'âge différent mêlés de quelques dépôts cruo- « riques. A l'incision, quelques saillies semblent formées « par des néoplasies vraies, du tissu de bourgeon « charnu ; d'autres, au contraire, sont constituées par « des dépôts fibrineux. A l'examen histologique, les « végétations ne se distinguent en aucune façon de la « coupe d'un bourgeon charnu. »

L'ulcération endocardique présente une mince couche granuleuse, avec quelques éléments de fibrine. Plus profondément une zone de petites cellules se colorant

énergiquement, rappelle Taspect d'un tubercule embryonnaire sans cellules géantes. Girode croit à la nature tuberculeuse de cette lésion, se fondant sur la dépendance anatomique qui semble exister ici entre la détermination cardiaque et les lésions récentes de tuberculose aiguë hématogène.

L'observation de Tripier entraîne des conclusions d'anatomie générale trop intéressantes pour que nous ne croyions pas devoir y insister en suivant la description qu'en a donnée l'auteur. Dans ce fait, la lésion anatomique voisine, par sa structure, du follicule tuberculeux, ne contenait toutefois aucun bacille de Koch.

Sur la valve mitrale d'un jeune garçon âgé de 1 5 ans, mort de tuberculose miliaire, existaient concurremment un nodule tuberculeux et des végétations granuleuses. Ce nodule situé à la face inférieure de la valve mitrale, à l'union du tiers interne et des deux tiers externes, dans un point limité par deux cordages tendineux, avait un demi-millimètre de diamètre. Il était constitué par un centre compact granuleux, nettement coloré par le carmin, assez réfringent, et de dedans en dehors, par une zone claire au milieu de laquelle se trouvaient des cellules géantes, puis par une zone extérieure de cellules rondes très confluentes, plus colorées.

Le centre compact était formé d'une série de blocs irréguliers de substance de coloration rouge grenade assez analogue à celle des amas albumino-fibrineux, situés sur la végétation endocardique et qui, à un plu^

fort grossissement, étaient composés de fines granulations colorées.

Par une partie de sa surface le nodule se trouvait en rapport avec le sang de la cavité ventriculaire. La valvule était épaissie, le tissu fibro-élastique avait perdu sa cohésion et son homogénéité normales. En certains points très vascularisés existaient des îlots d'infiltration embryonnaire.

Les altérations moins prononcées au niveau de rinsertion de la valvule à l'anneau fibreux, augmentaient graduellement jusqu'aux végétations. Le tissu valvulaire resté distinct du nodule tuberculeux se confondait progressivement avec le tissu des végétations. Le stroma perdant peu à peu son aspect fibreux, prenait les caractères d'un tissu jeune où se trouvaient des cellules plus ou moins nombreuses, avec des fibrilles et des vaisseaux surtout volumineux à la base des végétations.

Notons que Tripier tend à comparer la structure de ces végétations à celle du nodule tuberculeux, ajoutant qu'il y a là un même processus, et que la différence dans la disposition des éléments est insuffisante pour conclure à leur dissemblance.

La structure de ce nodule tuberculeux s'éloigne assurément de la conception de Virchow. Il ne s'agit pas ici de cellules dégénérées, et ces cellules, contrairement à la description de Virchow, sont d'autant plus nombreuses qu'elles sont plus éloignées du, centre.

Ce nodule, constitué en réalité par un exsudât liquide analogue aux exsudats inflammatoires, est dù, pour Tripier, à la coagulation post morîem du liquide albumino-fibrineux, sous l'aspect d'une substance finement granuleuse entremêlée de travées irrégulières. Comme dans les exsudats inflammatoires, ces cellules sont surtout abondantes là où le liquide est moins abondant, moins fibrineux.

Tripier, s'appuyant sur la similitude des. cellules et des leucocytes et sur les rapports du nodule avec le sang admet que ces éléments anatomiques sont fournis ici par le sang et non par le tissu valvulaire

L'absence de bacilles si fréquente dans les lésions de la tuberculose miliaire ne permet pas de mettre en doute la nature tuberculeuse du nodule.

Reste enfin l'observation de Londe et Petit, qui se rapproche du fait précédent par la nature des lésions, qui s'en distingue par la présence du bacille.

Il s'agit d'une jeune fille épileptique, âgée de 25 ans, atteinte d'hémiplégie infantile et d'insuffisance mitrale qui succomba dans une crise d'asystolie. A l'autopsie on trouva dans le poumon autour de lésions tuberculeuses ou même caséeuses, mais non ulcéreuses, un semis de granulations grises récentes surtout localisées à la base. Sur la face auriculaire de la valvule mitrale, quatre végétations exclusivement fibrineuses étaient implantées.

L'examen histologique de ces nodules permit de trouver quelques bacilles de Koch dans l'endocarde à la base des végétations. Il n'y avait pas de cellules

géantes ; une des végétations inoculées à un cobaye détei mina une tuberculose expérimentale généralisée. Ce fait, de la présence du bacille près de végétations banales, est des plus intéressants. Quelques réserves semblent toutefois s'imposer en ra^ison de Tabsence de toute recherche des microbes d'infection secondaire. Le poumon, les végétations n'ont pas été examinés dans ce sens ; et c'est une lacune, surtout en présence de la phlébite présentée quelques jours auparavant par la malade.

Enfin, et c'est là un caractère sur lequel insiste Heller, les bacilles ont pu venir se fixer en ces points et être retenus par la végétation. Ils étaient, en effet, comme l'ont montré Londe et Pétit, entre la végétation et le repli de l'endocarde.

En résumé, si nous cherchons à tirer des conclusions des faits précédents, il ressortirait des dernières descriptions données, que la variété des lésions spécifiques de la tuberculose endocardique serait plus grande qu'on ne le supposait jusqu'ici.

A côté de l'endocardite bactériologiquement et anatomiquement tuberculeuse qui rentre en réalité dans la minorité des faits observés, nous nous trouverions en présence des observations de Lanccreaux, de Letulle, Brash, Fraentzel, Weber, dont l'examen anatomopathologique suffit à établir la nature spécifique, des formes végétantes de Perroud et Lion, Londe et Petit, ulcéro-végétantes de Girode, nodulaire deTripier dont l'interprétation reste plus délicate.

L'on retrouve, en réalité, pour l'endocardite spéci-

fique la même distinction mentionnée pour la tuberculose du myocarde. Il y a là un rapprochement à faire qui ne manque pas d'un certain intérêt.

Dans les 27 cas jusqu'à présent connus de tuberculose myocardique, les tubercules milaires plus ou moins confluents, sont les plus fréquents. Ils siègent la plupart du temps sous l'endocarde, qui (fait digne de rémarque) reste ordinairement intact.

A côté de ces tubercules miliaires Ton rencontre de gros tubercules plus ou moins caséifiés qui, toujours d'un diagnostic délicat en raison d'une structure anatomique aussi variable semble-t-il que celle des foyers caséeux de l'endocarde, furent souvent confondus, d'après Virchow, avec des abcès enkystés du cœur ou des gommes ramollies.

Un second fait ressort de l'étude de l'endocardite tuberculeuse, à savoir : l'absence fréquente du bacille tuberculeux. Sans doute, les explications ne manquent pas qui légitiment les résultats négatifs des recherches. D'une part, certaines des observations rapportées remontent à une époque où le bacille n'était pas encore connu. Dans d'autres faits, le nombre insuffisant des coupes ou plus simplement le petit nombre des bacilles, laissent supposer qu'ils ont pu échapper à l'examen. On peut admettre enfin, avec Heller, qu'il en est des tubercules de l'endocarde comme des granulations de la dure-mère e<. même, avec Tripier, des granulations miliaires en général où il est fréquent de ne pas rencontrer le bacille.

Réserve faite pour les cinq cas de Heller, le bacille

n'a été sif nalé que par Burkhart qui dit l'avoir rencontré trois fois sur cinq cas d'endocardite tuberculeuse, par Kundrat, Fraentzel, Lion, Londe et Petit. Dans nombre d'autres cas, Frankel et Sanger, Weichselbaum, Brasch, Rindfleich, Tripier, Girode, etc., etc., le bacille faisait défaut. En ce qui nous regarde, nous n'avons jamais pu déceler sa présence dans les cas assez nombreux d'endocardite aiguë survenue chez des tuberculeux que nous avons été à même d'examiner. Les inoculations expérimentales faites au moyen de végétations ont toujours été négatives.

Le seul fait d'inoculation positive connu, est le fait de Londe et Petit. Le cobaye inoculé est mort de tuberculose généralisée, les auteurs, il est vrai, ne mentionnent pas l'existence d'un chancre tuberculeux au point d'inoculation de la végétation. L'absence du chancre, s'il n'y a pas eu d'omission involontaire de la part de Londe et Petit, eut, en effet, enlevé toute valeur à cette preuve expérimentale si l'examen histologique avait été négatif.

Sclérose de Vendocarde. — La sclérose de l'endocarde constatée chez les tuberculeux se présente sous divers aspects.

Elle est localisée, plus fréquemment généralisée. Dans les deux cas, elle affecte de préférence certains points de l'endocarde pariétal ou valvulaire où elle semble atteindre toujours son maximum de développement.

Généralisée à tout Tendocarde, elle est*plus prononcée au niveau des valvules et à la base des ventricules dans la région où s'adossent les valvules durant la diastole. Elle est plus accusée au sommet qu'à la base des piliers, plus au niveau des rebords musculaires qui limitent vers la pointe du cœur les aréoles irrégulières, que dans le fond de ces aréoles mêmes.

Dans le ventricule droit, comme dans le ventricule gauche, les lésions sont comparables; les oreillettes sont toujours plus épargnées.

Sur la valvule elle-même, la sclérose n'atteint pas partout le même degré; elle est plus marquée dans les points qui avoisinent la zone d'insertion ou le bord libre c'est-à-dire là surtout où existe à l'état normal le plus de stroma fibro-élastique ou conjonctif.

C'est au niveau et un peu au dessus du bord libre, dans les points de la face auriculaire qui entrent en contact, qu'elle se manifeste le plus (facettes de Firket).

Entre la zone d'insertion et le bord libre existe une zone neutre qui, à vrai dire, n'est réellement respectée que dans les cas de lésion récente.

Cette sclérose s'affirme, au point de vue macroscopique, d'une part par des modifications dans l'aspect et la couleur de l'endocarde ; d'autre part par des modifications grossières de texture. A la translucidité normale de l'endocarde succède une opalescence, une opalinité plus ou moins prononcée qui souvent empêche de distinguer la couleur du myocarde sousjacent.

Si lafibrôse est généralisée, l'endocarde semble une

sorte de voile plus ou moins opaque, étendu sur le myocarde qu'elle masque presque entièrement.

Sur l'endocarde pariétal, ce sont tantôt des taches opaques non proéminentes à contours diffus. D'autres fois ce sont des traînées linéaires blanchâtres descendant de rorifice auriculo-ventriculaire dont elles partent sous forme de festons qui vont se perdre là seulement où le myocarde devient irrégulier, lacunaire, à peu de distance de la pointe. Ces traînées sont le plus souvent régulières, dans leur direction ; parfois elles sont irrégulières, et, semblent subordonnées à la présence de vaisseaux sous-jacents comme le? bandes opaques qui quelquefois sur le péricarde correspondent si nettement au trajet des coronaires.

Ce n'est pas toutefois sur les parois du cœur, mais bien sur les replis valvulaires que les lésions sont le plus accentuées. Les valvules qui, à l'état normal, forment un voile gris bleuté, même chez les individus âgés de 25 à 3o ans (âge moyen des sujets que nous avons observés) deviennent blanches, d'une blancheur qui rappelle la couleur des cartilages et qui s'accuse surtout au niveau du bord libre ou de la zone d'insertion.

Le bord libre change non seulement de coloration mais d'aspect. Au lieu de dessiner une ligne irrégulièrement découpée dont les insertions tendineuses constituent les festons, et dont la minceur s'accentue à mesure que l'on s'éloigne de l'anneau fibreux, le bord libre est représenté par un bourrelet épais blanchâtre ou blanc jaunâtre, dont la surface n'est plus lisse ni

unie mais comme bosselée et noueuse, surtout au niveau des points d'insertions tendineuses.

Cette altération ne s'arrête pas d'ailleurs à la valvule mitrale, elle se poursuit sur les tendons qui notablement hypertrophiés et raccourcis, présentent une coloration blanc nacré et se continuent par des petits capuchons blanchâtres qui coiffent les piliers musculaires. Ces lésions existent identiques, peut-être à un moindre degré sur la valvule tricuspide, elles existent encore mais atténuées sur les sigmoïdes aortiques et pulmonaires, où elles affectent la même localisation.

L'épaisseur de tous ces voiles parait à l'œil nu nettement augmentée ; les valvules sont parfois doublées, triplées, leur tissu est devenu rigide.

Le plus souvent la surface de l'endocarde reste unie et polie, et si au niveau des rebords valvulaires elle offre quelques irrégularités, ces irrégularités dues à répaississement du stroma fibreux sous-jacent, n'altèrent en rien le vernis endothélial. Dans certains cas, les valvules épaissies, sont comme rétractées, atrophiées.

Ces lésions suivent, comme on le voit, dans leur localisation, une certaine symétrie. On les rencontre surtout, en effet, là où ont lieu les contacts les plus répétés, où la vascularisation est la plus riche.

L'opalescence, la blancheur, l'épaississement de l'endocarde, constituent les caractères objectifs, macroscopiques de la sclérose endocardique si fréquente à l'autopsie des tuberculeux, constante pour ainsi dire chez ceux arrivés à la période consomptive.

La troLivc-t-on seulement chez les tuberculeux.^ Assurément non.

On la rencontre, au dire de iM. Potain, chez les cachectiques cancéreux, on la rencontre à un âge avancé, où il est pour ainsi dire de règle de Tob. server, l'endocarde revêtant alors la marque d'une sénilité qui, dans ce cas, est presque normale. On la rencontre chez des jeunes gens, quelquefois chez des enfants, mais il s'agit alors de lésions le plus souvent survenues à la suite d'infections ou d'intoxica.ions lentes. Comme cela ressort de nos observations personnelles, on les rencontre surtout chez les tuberculeux, indemnes de tout autre antécédent, et chez qui rinfection et l'intoxication réunies imposent à l'endocarde la marque d'une sénilité précoce.

Des faits analogues sont rapportés du reste dans des observations anciennes empruntées à Cruveilher, Corvisart, à Bouillaud, Laennec, etc., etc., et nous avons pu en recueillir un certain nombre dans les cahiers d'autopsies du service du professeur Potain (D'- Suchard^.

L'examen histologique permet de se rendre compte de ces modifications dç structure.

Il s'agit de sclérose banale presque physiologique caractérisée par l'épaississement du tissu conjonctif de l'endocarde. Le tissu muqueux du bord libre des valvules est devenu fibreux. Les cellules connectives sont aplaties entre les faisceaux qui sont tous disposés parallèlement à la surface. Il se forme ainsi une couche de tissu qui rappelle vaguement la manière

dont se développe, dès 1 âge de deux anà environ, la partie de la tunique interne de Taorte qui est en rapport avec le courant sanguin. Ce processus est lent et ne s'accompagne ni de dégénérescence graisseuse, ni d'infiltration calcaire. Il n'y a pas formation de neo-vaisseaux.

11 ne semble pas qu'il y ait là transformation fibreuse de végétations anciennes, reliquat d'endocardites anciennes. Ces transformations sont surtout visibles dans les points où nous avons constaté le maximum d'épaisseur et d'opalescence. Sur les valvules auriculo-ventriculaires, c'est la couche fibro-élastique, attenante à la face auriculaire, qui est surtout atteinte ; sur les valvules artérielles au contraire, c'est sur la face juxta-ventriculaire que les lésions dominent; sur les unes et les autres la prédominance existe là où oirt lieu les contacts les plus répétés.

Dans les examens nombreux que nous avons pu faire, jamais nous n'avons rencontré traces de lésions spécifiques ; le bacille de Koch faisait défaut.

Lésions valvulaires. — L'étude des lésions orificielles des tuberculeux comprend en réalité deux ordres de faits de nature essentiellement différente.

Parmi ces lésions, les unes, en effet, n'offrant aucun rapport avec le processus tuberculeux, se rencontrent à titre de simple coïncidence et n'offrent par conséquent aucun intérêt dans le cas présent. Les autres, présentant dans leur évolution, leur étiologie, une réelle

individualité, ont au contraire, avec la tuberculose, des relations nosologiques dont nous avons cherché dans un mémoire récent à établir les raisons.

Nous n'avons donc nulle intention de nous y appesantir, mais il nous paraît intéressant, toutefois, de rapprocher de cette hypergenèse fibreuse, précédemment étudiée, ces variétés de sténose pure où les lésions affectent si nettement le caractère des phlegmasies lentes, chroniques d emblée.

Le rétrécissement mitral pur, certaines variétés de rétrécissement aortique, pulmonaire ou tricuspidien constitués par la simple adhérence des valvules restées lisses, unies, et dont l'accolement s'accomplit dès lors d'une taçon parfaite, rentrent dans cette variété .

Les caractères anatomiques de ces affections sont trop connus pour que nous ayons Tintcntion de les reproduire ici. Nous voulons montrer toutefois qu'il est possible d'établir une filiation entre ces rétrécissements valvulaires et ces faits de sclérose de l'endocarde. Cette filiation est légitimée par des faits intermédiaires que nous avons pu étudier et que nous décrivons dans deux observations, placées à la lin de notre travail. Il s'agit dans ces cas d'adhérence limitée des bords valvulaires, commençant au voisinage de l'insertion fibreuse de ces bords pour s'arrêter à une faible distance. Ces adhérences bornées à un seul côté ou occupant les deux côtés, ne sont pas capables de gêner les mouvements des valvules, elles ne constituent donc pas une lésion orificielle, mais peut-être

ne sont-elles que le premier degré d'une sténose arrêtée dans son évolution.

Ces simples lésions valvulaires ou ces altérations orificielles ne se bornent souvent pas là. Parfois le rebord scléreux de Torifice normal ou rétréci se recouvre de végétations molles plus ou moins vasGularisées, il s'agit dans ce cas d'une lésion aiguë appartenant aux faits d'endocardite aiguë secondaire.

Endocardite aiguë. — L'endocardite aiguë des tuberculeux s'affirme par un processus à caractère le plus souvent végétant, rarement ulcéreux.

Végétante, elle est constituée par de petites végétations pédiculées framboisées, qui ne dépassent guère le niveau de la valvule que de deux à trois millimètres environ, lorsqu'il ne se fait pas à leur surface un dépôt fibrineux. Le coagulum fibrineux, en effet, augmente non seulement leurs dimensions mais modifie parfois leur forme dans des proportions marquées. Autour de ces végétations, une zone de vascularisation plus ou moins intense s'établit, qui leur constitue comme une couronne.

Leur siège est variable ; le plus souvent elles reposent près des rebords valvulaires, au niveau des facettes d'accolement ; mais il n'est pas rare de les retrouver implantées sur l'endocarde pariétal, entre deux piliers, par exemple.

Parmi les valvules, la valvule mitrale est la plus

souvent atteinte, mais tous les orifices sont susceptibles d'être lésés.

Leur nombre est très variable ; confluentes, elles dessinent pour ainsi dire la ligne d'occlusion d'une couronne ininterrompue; discrètes, elles sont disséminées sur toute l'étendue de la valvule ou réunies en un seul point.

Les valvules qui les supportent sont souvent normales dans leur texture, mais il n'est point rare de les trouver déjà altérées. Il s'agit alors de simples épaississements ou d'altérations orificielles (faits de Tripier, P. Kidd, Fenwick — faits personnels).

L'adhérence de ces végétations est souvent minime, à ce point qu'un simple filet d'eau peut les détacher ; l'on comprend dans ce cas que les embolies soient faciles. Sitôt qu'elles sont mieux organisées, l'adhérence est plus grande, et lorsqu'on les arrache on trouve à leur place une ulcération.

Les lésions histologiques n'offrent rien de particulier ; ce sont celles en réalité que l'on rencontre dans les différentes variétés d'endocardite.

Ou bien il s'agit d'un simple dépôt de fibrine et de leucocytes provoqué par les irrégularités valvulaires ; ou bien il s'agit d'une néoformation d'origine inflammatoire dont le siège constant est la zone sous-endothéliale. Dans ce dernier cas, distinct du premier, comme la phlébite de la thrombose, il existe une hypérémie vasculaire plus ou moins prononcée en même temps qu'une néoformation abondante de cellules jeunes, qui formeront la plus grande partie de la vé-

gétation. Un dépôt fibrineux plus ou moins épais coiffe d'une couche hyaline les petits bourgeons charnus et se prolonge quelquefois sous forme de villosité.

Bientôt les éléments cellulaires, à la formation desquels concourent les cellules lymphatiques, les cellules conjonctives, peut-être même les cellules endothéliales, pénètrent les dépôts fibrineux, s'infiltrent dans l'endocarde. Ainsi s'étend dans la valvule le foyer infiammatoire. Au milieu de ces cellules embryonnaires, à la base en général et pénétrant dans la valvule ou massés dans le réticulum fibrineux, existent souvent, non toujours, des microbes divers qui constituent la raison étiologique de ce processus aigu.

L'endocardite aiguë des tuberculeux est rarement ulcéreuse. Dans certain cas cependant, lorsque la prolifération embryonnaire est trop abondante, la dégénérescence graisseuse et en définitive l'ulcération surviennent.

Nous avons pu constater un fait d'endocardite ulcéreuse. Molson, de son côté, en cite un second qui se trouve rapporté dans la statistique de Will. Osier. Ce sont les deux seuls que nous connaissions.

En résumé ici, comme dans les autres processus aigus de l'endocarde, la végétation est représentée en partie par une néoplasie, en partie par un caillot. Le caillot constitue la partie dangereuse, car, se détachant, il ira créer dans les viscères des infarctus emboliques (du myocarde, du foie, de la rate, des reins). La néoplasie subsiste, s'organise ou régresse, persistant sous forme de nodosités verruqueuses ou d'inégalités à

peine apparentes qui pourront constituer toutefois un point d'appel pour des lésions ultérieures.

Pathologie comparée.

Nous croyons devoir ajouter à ce chapitre d'anatomie pathologique l'analyse succincte des résultats de nos recherches sur la tuberculose acquise ou expérimentale des animaux.

Les faits, à cet égard, pouvaient être instructifs, car le champ de la pathologie expérimentale et comparée est en matière de tuberculose des plus étendu.

Nous avons eu recours, dans ce but, aux maîtres de l'école d'Alfort, à M. Nocard et à M. Cadiot, qui, a bien voulu mettre à notre disposition, avec une obligeance infatigable, une série de cœurs appartenant à des chiens morts de tuberculose spontanée.

Aux abattoirs, pour la tuberculose bovine, au Muséum pour la tuberculose des singts, nous avons trouvé aussi de nombreux éléments. Les observations que nous avons pu faire ont apporté un contrôle précieux aux faits que nous avons décrits chez l'homme.

Les ressemblances qui existent entre les localisations cardiaques de la tuberculose humaine et celles de la tuberculose animale sont en effet des plus nettes.

Endocardite tuberculeuse. — Les faits de localisation spécifique sur l'endocarde de l'animal atteint de tuberculose par contagion, sont des plus rares.

Ce que nous avons pu voir pour le bœuf et le singe, les renseignements que nous avons recueillis chez MM. Nocard et Cadiot nous permettent de l'affirmer.

M. Nocard nous a dit ne connaître aucune observation probante d'endocardite tuberculeuse chez le bœuf.

Dans les examens que nous avons pu faire de cœurs de bovidés morts de pommelière viscérale ou généralisée, nos résultats ont été négatifs. Nous n'avons guère pu constater que la fréquence relative de la péricardite tuberculeuse.

Chez le singe, chez qui la tuberculose miliaire est si fréquente, nos investigations ont été non moins négatives. Pour le cheval, nous n'avons pu trouver un seul fait. Chez le chien, si souvent tuberculeux par contagion humaine (Cadiot) et chez qui la tuberculose du cœur serait moins rare que dans les autres espèces animales (3 cas sur 40 observations, Jansen, Cadiot), la tuberculose de l'endocarde n'a été notée qu'une fois par Cadiot. Il s'agissait d'un chien assez jeune (4 ans 1/2), mort de tuberculose généralisée qui, en dehors d'une péricardite sèche, présentait sur la lame principale de la valvule mitrale, deux granulations miliaires typiques.

Ce fait est à rapprocher de ceux décrits chez Thomme, tant sous le rapport de la localisation du processus tuberculeux, que de la forme de la tuberculose originelle. Dans les cas si nombreux de tuberculose expérimentale, que nous avons pu recueillir et examiner dans le laboratoire du professeur Straus, pour le chien, le lapin, le cobaye, nous n'avons jamais pu noter, malgré une investigation des plus minutieuses, un seul lait de

tuberculose de l'endocarde. Et, cependant, il s'agissait de tuberculose miliaire généralisée provoquée par inoculation veineuse de quantités souvent considérables de culture de tuberculose humaine. Les renseignements qui nous ont été communiqués par nos maîtres, les expériences personnelles que nous avons pratiquées à ce sujet aboutissent au même résultat.

En résumé, quelle que soit l'espèce animale, quelle que soit la forme du processus tuberculeux, qu'il s'agisse de tuberculose acquise ou expérimentale, la tuberculose de l'endocarde constitue une lésion excessivement rare.

Nous ne connaissons rien et n'avons pu rien recueillir chez les animaux sur lendocardite infectieuse secondaire. Dans les cœurs d'animaux devenus spontanément tuberculeux que nous avons pu examiner, nous n'avons jamais trouvj d'endocardite végétante. Il en est de même pour les cas de tuberculose expérimentale.

Dans un seul fait que nous rapportons dans notre chapitre d'expérimentation, nous avons pu obtenir chez un lapin moculé de tuberculose et devenu pour ainsi dire cachectique, une endocardite aiguë de la valvule mitrale, caractérisée par deux petites végétations pédiculées rapprochées du bord de la valvule.

Cette endocardite était vraisemblablement due à l'infection secondaire que nous avons créée par l'inoculation intra-veineuse d'une culture de streptocoques.

Restent la sclérose endocardique et les lésions orificielles,

La sclérose endocardique est très fréquente chez les

bovidés atteints de pommelière, c'est-à-dire de cette forme de tuberculose à évolution lente qui s'accompagne si souvent de fibromatose et de calcification des néoplasies spécifiques.

L'endocarde de certains cœurs nous a paru présenter une épaisseur considérable. L'opacité, la blancheur étaient des plus caractéristiques, formant contraste avec la teinte de l'endocarde normal.

Chez le cheval où la tuberculose affecte le plus souvent une allure chronique, M. Nocard nous a communiqué deux faits intéressants.

Dans une de ces observations, il s'agit d'un cheval atteint de tuberculose généralisée, très amaigri, très essoufflé qui présentait à l'examen du cœur un souffle intense couvrant tout le second bruit. L'endocarde offrait les lésions suivantes: il était, dans l'oreillette gauche, marbré de taches blanchâtres, irrégulières, opaques de l'étendue d'une lentille. La séreuse en ces points était très épaissie, dure, rugueuse. La face externe du ventricule, les piliers charnus, la grosse valve de la mitrale devenue très rigide, présentaient les mêmes lésions. Deux des sigmoïdes aortiques très épaissies fermaient incomplètement l'orifice.

Sur l'autre cheval atteint aussi de tuberculose généralisée, les altérations sont identiques. L'oreillette gauche offre sur sa face endocardique un aspect marbré tout particulier. La séreuse est parsemée de plaques blanchâtres, dures, irrégulières sur leur contour, hérissées sur quelques points de saillies de consistance calcaire. L'orifice aortique est très rétréci et cependant

ses valvules ont gardé leur souplesse. L'endocarde de Finfundibulum aortique et ventriculaire est épaissi, rugueux ; les altérations se retrouvent dans l'aorte et au niveau de lartère pulmonaire.

D'après Gadiot , la sclérose endocardique serait commune dans la race canine. Cette sclérose, il est vrai, n'existe que chez les vieux chiens. Il a pu constater, toutefois, que chez les chiens tuberculeux, les valvules, l'endocarde pariétal étaient certainement épaissis et opalescents.