CHAPITRE PREMIER

Historique.

Sommaire. — Deux phases dans l'histoire des lésions du cœur chez les tuberculeux.

ire phase. — k) Importance des myocardites avec Corvisart. — Les lésions de l'endocarde ne sont pas étudiées.

6) Bouillaud crée l'endocardite rhumatismale. L'endocardite reste l'apanage du rhumatisme.

7) La diversité étiologique de l'endocardite est admise. La tuberculose en est exclue. L'antagonisme pathogénique établi par Rokitansky. entre la tuberculose et les lésions du cœur, règne d'une façon absolue. Sont étudiés seuls : le petit cœur des phthisiques et les troubles dynamiques du cœur, secondaires à la tuberculose pulmonaire agissant à titre de lésion chronique du poumon.

•2* phase. — Le processus tuberculeux est mieux connu dans son essence. Le bacille est découvert, ses diverses localisations, ses voies de propagation sont décrites^ l'antagonisme de diathèse de Rokitansky devient simplement un antagonisme d'évolution. Les observations de coexistence de tuberculose et de lésions variées de l'endocarde se multiplient; Quelques essais pathogéniques sont tentés.

L'étude historique que nous voulons faire des rapports de la tuberculose et des lésions de lendocarde, n'est pas sans renfermer quelques enseignements utiles. Elle nous montre la substitution progressive d'une pathogénie plus complexe à la pathogénie si simple de Tendocardite aiguë rhumatismale. Elle nous permet de comprendre que si le rhumatisme a pu conserver durant aussi longtemps le premier rang dans la détermination des inflammations de l'endocarde, il le doit simplement à ce qu'il a été mieux étudié que les autres maladies intéressant le eœur.

A vrai dire, Bouillaud, le premier, créateur de l'endocardite rhumatismale, devait lui-même restreindre le rôle du rhumatisme, et signaler la coïncidence possible des lésions de l'endocarde et des affections aiguës de la plèvre et du poumon. Ce faisant, il établissait surtout l'importance des rapports anatomiques des poumons et du cœur. Il reconnaissait le rôle de la solidarité physiologique de ces organes, solidarité dont Laennec lui-même comprenait toute la valeur en décrivant les lésions du myocarde, secondaires aux affections chroniques de la plèvre et des poumons.

Mais la prédominance accordée, depuis Corvisart, aux inflammations du myocarde, avait retardé jusqu'à Bouillaud, malgré les observations incomplètes de Burns (1809), Mathieu Baillie (i8i5), de Johnson Guibert (1826), d'Andral (1826), une étude sérieuse des altérations de l'endocarde ; l'on comprend dès lors que les lésions du myocarde des tuberculeux aient été plus vite connues que celles de l'endocarde. La no-

lion de ces faits, la loi de Tantagonisme établie par Rokitansky et ses élèves, l'évolution même des idées acquises sur la tuberculose, expliquent ainsi les états successifs de nos connaissances au sujet des rapports de la tuberculose et des affections du cœur.

Avant les travaux de Laennec, en effet, l'on ne sait rien de précis sur la tuberculose, l'on étudie surtout la cachexie spéciale déjà connue des anciens qui la dénommaient phtisie, mais les lésions tuberculeuses ne sont pas encore suffisamment connues. Avec Laennec nous pouvons acquérir au contraire, de la tuberculose ellemême et surtout de la tuberculose pulmonaire, une connaissance plus complète, nous pouvons établir sur une base certaine les relations nosologiques de la tuberculose et de la phtisie.

Plus tard, le cadre de la tuberculose s'élargit encore avec les nouvelles données bactériologiques : la nature infectieuse est reconnue, l'action du bacille prouvée expérimentalement. La diversité de ses localisations, la connaissance de ses voies de propagation, l'étude enfin de son poison permettent de mieux interpréter son pouvoir infectieux, son pouvoir toxique.

11 est intéressant de remarquer qu'à chacune de ces phases semble correspondre plus spécialement une affection particulière du cœur. C'est tout d'abord la notion du petit cœur des phtisiques établie par Corvisart, confirmée depuis par Laennec. Les troubles fonctionnels du cœur acquièrent ensuite une importance qui s'explique suffisamment par la prépondérance accordée avec Laennec et Louis à la tuberculose pulmonaire agissant

à titre de maladie chronique du poumon. Puis les altérations anatomiques du myocarde et de l'endocarde, mieux interprétées à mesure que la nature du processus tuberculeux est mieux étudiée, prennent bientôt la première place.

Nous n'avons point à envisager dans ce mémoire ces diverses manifestations morbides, nous devons nous limiter à l'histoire des lésions de l'endocarde chez les tuberculeux.

C'est à Wagner, d'après Lancereaux, qu'il faudrait rapporter le premier cas de tuberculose de l'endocarde. La première description complète appartiendrait, en effet, à cet auteur, mais il faut reconnaître que Corvisart, le premier, en 1806, dans son Essai sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux, a signalé l'existence de petits tubercules endurcis, situés dans l'épaisseur de la valvule mitrale chez un individu atteint de tuberculose pulmonaire, de péricardite tuberculeuse, de carie costo-vertébrale. L'observation de Corvisart devrait être ainsi rangée parmi les lésions tuberculeuses de l'endocarde au même titre que d'autres plus récentes. Nous verrons plus tard s'il ne convient pas d'établir quelques réserves à ce sujet.

Dans le fait de Wagner, publié en 1861, dans les Archives allemandes des maladies des enfants, il s'agit d'un tubercule gros comme la moitié d'un pois, placé sur une colonne charnue, entre l'orifice aortique et la pointe du cœur. Ce tubercule renfermait une matière ramollie d'un gris jaunâtre ; quatre tubercules miliaires très petits occupaient ce même ventricule.

Lancereaux, dès 1866, relate dans son Iraité d'anatomie pathologique, une observation d'endopéricardite tuberculeuse que Ton retrouvera dans notre recueil de faits cliniques.

Après Lancereaux, Rindfleisch (1869) cite, dans son traité d'histologie pathologique, deux faits de tubercules miliaires de Tendocarde, situés près du bord libre de la valvule mitrale et ayant coïncidé avec l'évolution d'une tuberculose miliaire aiguë survenue chez des enfants. L'auteur, en les rapportant, ne donne aucun détail clinique ni anatomique.

Il faut arriver ensuite aux faits de Letulle (1874), de Perroud (1875), pour trouver une étude plus complète de la question.

Letulle publie l'observation d'un enfant de cinq mois et demi, mort d'infection tuberculeuse généralisée. Dans le ventricule gauche, sur la paroi interventriculaire et près du sommet d'un des piliers de la valvule mitrale existaient de petites masses jaune verdâtre dont l'examen anatomique montrait la nature caséeuse. Dans le cas de Perroud, il s'agit au contraire de granulations qui, d'après l'auteur, seraient assez fréquentes dans le cours de la granulie.

C'est à dater de ces deux observations que fut réellement tentée la classification des lésions tuberculeuses de l'endocarde.

Quelques années plus tard, disent les monographies, Cornil et Babès publiaient dans V Abeille médicale de 1884 un nouveau cas d'endocardite granulique. A l'indication bibliographique nous avons pu trouver uq

cas de Kundrat, rapporté par Cornil. Nous n'avons nul lement vu signalé le fait auquel nous faisons allusion. Il faut arriver, en dernier lieu, aux faits de Girode, et à ceux plus récents de Tripier et G. Lion, de Londe et Petit, pour trouver de nouveaux exemples de localisations tuberculeuses de Tendocarde.

Telle est la nomenclature des observations recueillies par les auteurs français, durant ces dernières années. En Allemagne, vers la même époque, paraissaient sur le même sujet quelques travaux intéressants. Kundrat déclare avoir constaté personnellement un certain nombre d'endocardites liées à la tuberculose dont la nature spécifique aurait été confirmée par la présence du bacille de Koch. Burkart recherche et trouve le bacille tuberculeux dans trois cas d'inflammation de l'endocarde. Heller, publie cinq observations de lésions de l'endocarde chez les tuberculeux, où il aurait trouvé cinq fois le bacille, et parle de la tuberculose miliaire et caséeuse de l'endocarde comme d'une altération fréquente. Brash, dans vingt autopsies de tuberculose miliaire, note neuf observations de tuberculose endocardique.

L'endocardite tuberculeuse existe donc réellement, elle est prouvée par la plupart des faits que nous venons de mentionner. Elle se rencontre surtout dans les cas de tuberculose aiguë, dans ces cas où, depuis longtemps, l'on invoquait une infection généralisée, une sorte de septicémie. Les recherches de Ponfick,Weigert, Weichselbaum, Rutimeyer, Sticker, montrent bientôt les voies possibles de propagation du bacille, notent sa présence fréquente dans le sang, fréquence qui est

comme en désaccord avec la rareté des localisations du bacille sur l'endocarde.

Il est facile de voir en effet, par la rapide énumération que nous venons d'établir des faits jusqu'ici connus, que le nombre des endocardites spécifiques est en définitive peu élevé. Il serait possible, assurément, de l'augmenter, si l'on voulait accueillir comme telles toutes les observations d'altérations de l'endocarde chez les tuberculeux. C'est là, à notre avis, une erreur, et nous croyons que Cantillo, notamment, a fait la part trop large à l'endocardite tuberculeuse, en admettant sous ce titre toutes les observations de Percy-Kidd, qui répondent en réalité à une toute autre variété.

Ce n'est pas les seules lésions qui ont pu être constatées sur l'endocarde des tuberculeux. Depuis longtemps les cliniciens mentionnent, à titre de simple fait d'observation et sans en tirer aucune conclusion, l'existence d'altérations chroniques de l'endocarde, voire même de lésions orificielles. Tous ces faits, publiés à une époque où l'antagonisme établi par Rokitansky entre la tuberculose et les maladies du cœur faisait force de loi, devaient nécessairement passer inaperçus et ne pouvaient avoir l'importance qu'ils nous paraissent mériter aujourd'hui. Ils devaient cependant, en se multipliant, permettre de reviser la théorie de Rokilansky dans ce qu'elle avait de trop absolu. Si Grisolle et Louis, dans un mémoire paru en 1854 dans les Archives de médecine y se refusent encore à attribuer à la tuberculose toute influence

dans le développement des affections cardiaques. Traube, Gunsbùrg, cités par iMartineau, Kind, Adams, Smith, Stockes, Frommolt, Percy-Kidd,W. Osier, etc., signalent l'existence relativement fréquente d'altérations variées de l'endocarde chez les tuberculeux.

Dès 1806, Corvisart mentionne, dans l'observation déjà citée, la consistance cartilagineuse spéciale de la valvule tricuspide, en même temps que l'épaisseur des valvules mitrales.

Dans le traité de Bouillaud, nous trouvons citées quelques observations du même genre, mais, il s'agit de simples mentions auxquelles Bouillaud lui-même ne paraît donner aucune signification. Lebert, beaucoup plus tard, donne une relation plus complète de l'épaississement de l'endocarde chez les malades atteints de tuberculose, épaississement qui quelquefois, à son dire, serait susceptible de produire une lésion oriticielle. Lebert en cite même des exemples.

Vers la même époque environ, les auteurs de l'article « Cœur » du Dictionnaire encyclopédique relatent comme possible l'existence chez le phtisique de ces mêmes épaississements de l'endocarde, « qui de translucide qu'il est à l'état normal, devient quelquefois opaque » C'est ensuite W. Osier qui signale l'œdème du re'^ord valvulaire, alors que Kind, Adams, Smith, Stockes notent l'atrophie ou l'état crebriforme des valvules.

Tout récemment, Fenwick, dans une statistique très complète, revient sur la fréquence relative de l'épais-

sissement des valvules aortique et mitrale chez les tuberculeux.

A côté des simples altérations valvulaires prennent place bientôt les lésions orificielles. Traube constate l'association de l'insuffisance aortique et de la tuberculose pulmonaire. P'rommolt admet la fr'quence relative des lésions valvulaires, en particulier des lésions de l'orifice aortique. Gunsbùrg, P. Kidd, W. Osier, Niemeyer, Lépine, Ruehle énumèrent les diverses lésions valvulaires qu'ils ont pu rencontrer chez les tuberculeux. Potain, Tripier indiquent la nature des lésions plus spécialement en rapport avec le processus tuberculeux et en donnent une interprétation pathogénique.

Le cadre des affections du cœur des tuberculeux devait s'élargir plus encore à mesure qu'une pathogénie mieux établie donnait aux faits observés leur valeur réelle. Ainsi devait prendre rang la notion des endocardites aiguës secondaires, qui s'appuyait bientôt sur des observations de plus en plus nombreuses.

L'existence des lésions orificielles chez les tuberculeux forme un nouveau chapitre et non des moins intéressants des rapports de la tuberculose avec les affections du cœur. Dans le travail que nous avons fait sur l'étiologie du rétrécissement mitral pur, nous avons insisté tout particulièrement sur les progrès faits dans cette voie. Nous avons montré toutefois qu'il ne falldt pas, avec la majorité des auteurs, considérer comme relevant de la tuberculose toutes les affections du cœur existant chez lès tuberculeux. Les recherches personnelles que nous avons pu faire, nous

ont conduit à rejeter les altérations orificielles autres que le rétrécissement mitral pur et certaines variétés de sténose.

Les endocardites aiguës végétantes sont étudiées dans quelques observations encore peu nombreuses, mais dont le nombre tend à augmenter tous les jours. (Girode, Lion, Ménétrier, Barié, Teissier.)

L'on voit en résumé qu'il est possible de distinguer dans l'étude historique des rapports de la tuberculose et des lésions du cœur deux périodes principales : L'une, qui n'offre que peu d'intérêt au début, se trouve dominée à la fin par l'antagonisme pathogénique de Rokitansky. Les traités classiques, en dehors de quelques observations isolées, restent silencieux sur les lésions de l'endocarde des tuberculeux. La cachexie cardiaque du phtisique, les troubles fonctionnels, dynamiques du cœur, secondaires à la localisation pulmonaire du processus tuberculeux, sont décrits et étudiés d'une façon complète.

La seconde, plus rapprochée de nous, détruit ou corrige la loi de Rokitansky, et oppose à l'antagonisme de diathèse, l'antagonisme dévolution qui devient classique. Des notions nouvelles sont bientôt acquises, qui permettent de mieux contrôler les faits anciennement observés. Des hypothèses sont émises sur la pathogénie des lésions de l'endocarde chez les tuberculeux, lésions dont on constate la fréquence en même temps que la variété. Une classification s'impose, qui, basée sur l'étiologie. permettra de reconnaître, aux endocardites des tuberculeux, une pathogénie multiple.