PREMIER PARAGRAPHE

Tuberculose maladie infectieuse.

Le bacille tuberculeux, avons-nous dit, peut se localiser ou se généraliser. Localisé, il peut rester inactif dans l'organisme, y être parfaitement toléré; les observations de Loomis, de Pizzini, etc., etc., le démontrent nettement. Loomis a prouvé que dans 400/0 des cas examinés, Pizzini, dans 42 0/0, les ganglions bronchiques renferment le bacille tuberculeux, alors que ces ganglions ne présentent aucune altération anatomique, alors que nulle part ailleurs n'existe l'indice d'un processus tuberculeux. Le microbisme latent s'appliquerait donc au bacille tuberculeux, et la phrase si

connue de Niemeyer : ^ Ce qu'il y a de plus dangereux ■pour un tuberculeux, c est de devenir phtisique » pourrait être complétée par la suivante: « Ce qu'il y a de plus dangereux pour un bacillaire, c'est de devenir tuberculeux ». Localisé, ii produira le plus souvent des lésions anatomiques par un des deux processus que nous avons énumérés ; les troubles qui se manifesteront à la suite de ces tuberculoses locales varieront avec la fonction de l'organe atteint.

Lorsqu'il se généralise, les lésions qu'il déter- ■ mine sont des plus diverses. Il se produit là, comme une sorte d'intoxication suraiguë, de septicémie, qui imprime à la symptoraatologie de la tuberculose miliaire, de la granulie, une allure spéciale. Le bacille peut exister partout (faits de septicémie tuberculeuse suraiguë expérimentale), mais il sera loin de provoquer partout des lésions; les conditions locales des tissus fixeront la place des foyers tuberculeux.

L'intoxication semble donc exioter pour une part dans l'infection suraiguë comme dans l'infection lente.

La localisation du bacille, en dehors des conditions de résistance de l'organisme, est due, non seulement à la réaction défensive du tissu contre un bacille de virulence moyenne, mais encore au siège du bacille dans le système lymphatique.

La généralisation tuberculeuse est due au passage du bacille dans le sang, directement par irruption dans les veines (Weigert). indirectement par altération des grandes voies lymphatiques (Ponfick).

Avant la découverte du bacille de Koch, un certain

nombre de faits prouvait que l'agent pathogène de la granulie, se diffusait dans l'organisme par Fintermédiaire du sang (Virchow, Rindfleisch).

Ces deux auteurs avaient démontré du reste la constance du siège périvasculaire des granulations dans le cas de tuberculose miliaire.

La constatation du bacille dans le sang et sur les parois vasculaires devait confirmer ce fait d'observation.

En l'année 1877, alors que Ponfick décrivait les lésions tuberculeuses du canal thoracique, admettant ainsi que le bacille se propageait et faisait irruption dans le milieu sanguin par cette voie, Weigert signa^ lait l'existence de granulations miliaires sur la tunique interne des veines.

Mugge (1879), après lui, Hanau, Hixheimer, Brash, Weichselbaum, insistaient, dans une série de mémoires, sur la fréquence de la granulie veineuse et sur la prédominance de l'altération veineuse sur la tuberculose du canal thoracique.

A peu près à la même époque, la présence du bacille dans le sang était signalée par de nombreux auteurs.

En i883, Cornil et Babès trouvent des bacilles au ' milieu du stroma fibrineux d'un caillot intra-vasculaire récent.

Meisels, dans huit examens de caillots cardiaques, trouve le bacille, sans qu'il existe du côté de Tendocarde aucune lésion tuberculeuse. Benda, Duplaix, Birsh-Hirchfeld font les mêmes observations.

Tous ces examens ont été pratiqués, il est vrai, après la mort. Mais les observations de Lustig, Rutimeyer,

Sticker, prouvent, malgré les faits négatifs de Kowalski, que le bacille peut exister durant la vie du malade et qu'il ne s'agit pas d'une invasion agonique ou posthume.

Vaquez a pu déterminer une tuberculose expérimentale, en injectant une certaine quantité de sang recueillie un quart d'heure après la mort par la ponction de la rate d'un individu atteint de tuberculose aiguë.

L'observation publiée par Sticker, de la présence du bacille dans le sang d'une malade atteinte d'une tuberculose aiguë dont elle a guéri, est à ce point de vue des plus intéressantes.

Ces faits expliquent non seulement les résultats expérimentaux positifs, obtenus il y a déjà longtemps, au moyen de coagulations intravasculaires, par Villemin, Toussaint, Baumgarten, mais encore le passage du bacille tuberculeux du sang maternel au sang du fœtus, (Schmorl, Birsch-Hirchfeld, Charrin, Berîi, Merkel, Jacobi, Sabouraud). Les faits de tuberculose congénitale du veau (Chauveau, Bang, Csokor, Johne, Malvoz et Browics), en sont encore des exemples.

Tant que la tuberculose est cantonnée dans le système lymphatique, elle peut être, avons-nous vu, considérée comme une lésion locale. C'est dans le domaine des lymphatiques que la tuberculose chronique évolue. Il faut noter toutefois que le bacille pourrait exister aussi dans le sang des malades atteints de tuberculose chronique. Hetlinger en cite un fait.

Il ne faudrait pas du reste supposer que la présence du bacille dans le sang soit un phénomène habituel.

P'irket qui a pris le degré d^nfection bacillaire du sang, en recherchant les tubercules dans les organes susceptibles d être infectés seulement par la voie sanguine (glande thyroïde, rate), est arrivé à conclure que les signes anatomiques d'une infection bacillaire du sang manquent dans plus de la moitié des cas de phtisie vulgaire.

En résumé, le bacille peut se propager dans l'organisme par deux voies :

L'une, la plus fréquente, la voie sanguine ; l'autre plus rare, la voie lymphatique.

Dans un cas ce sera la granulie hématogène (faits de granulie primitive ou secondaire).

Dans le second il s'agit de la granulie lymphogène (forme de tuberculose pleuro-péritonéale de Fernet et Bouillaud), réalisée expérimentalement par l'injection intra-péritonéale ou l'inoculation sous-cutanée.

Malgré la résistance grande, malgré l'impénétrabilité des tissus vasculaires, qui expliquent la rareté des lésions pariétales du système cardio-vasculaire, il arrivera un moment où le contact permanent du bacille deviendra nocif.

Le bacille pourra en effet déterminer dans les petits vaisseaux, dans les troncs principaux, et même dans le cœur des phénomènes inflammatoires, qui aboutiront à des coagulations ou à des altérations de la paroi vasculaire.

Le bacille venu d'un foyer primitif vasculaire, dépourvu de mouvements propres, circule, entouré d'un

petit caillot fibrineux, dans le milieu sanguin. Le plus souvent, pour Koch, il est transporté par une cellule migratrice, qui progresse peu à peu. Bientôt cette cellule est modifiée par la présence du germe, elle s'arrête, se mortifie et met en liberté le bacille qui irrite plus ou moins rapidement les tissus, et cela d'autant plus facilement que ceux-ci auront été préalablement lésés.

Les conditions locales, énumérées au chapitre del'étiologie, expliquent souvent la localisation du bacille.

Il s'arrêtera de préférence au niveau des valvules, car comme l'a dit Rendu dans une ingénieuse comparaison, « de même que dans une rivière où il existe un barrage, toutes les impuretés s'accumulent au niveau du barrage; de même pour le cœur, les germes se rassemblent pour y proliférer dans les points où le courant sanguin est moins actif. »

Selon le degré de l'infection ; il déterminera l'apparition de granulations miliaires, plus ou moins nombreuses (tuberculose cndocardique), ou entraînera la formation d'un processus de caséification {endocardite tuberculeuse); peut-être même déterminera-t-ilune lésion banale (végétation), (Tripier, Londe). Contrairement à l'opinion deWeigertet Ponfick, l'endocarde des cavités gauches sera plus souvent atteint que l'endocarde droit.

Mais comment pénétrera-t-il dans l'endocarde? Nous retrouvons pour l'endocardite tuberculeuse, les théories tour à tour appliquées aux endocardites infectieuses (théories de Kœster, théories de Klebs et Orth).

Pour Kœster, il s'agit d'embolies bactériennes des petits vaisseaux serpentant à Tintérieur des valvules. Il a pu lui-même observer ces embolies sous forme de traînées microbiennes pénétrant jusqu'à la surface de l'endocarde. Haushalter a signalé un fait d'embolie pneumococcienne.

Pour Klebs et Orth, il y a simplement implantation de micro-organismes sur la valvule ; pour eux on ne saurait admettre cette localisation exclusive des embolies dans les artérioles, alors que les autres viscères en sont complètement indemnes. Orth, pour sa part, n'aurait jamais trouvé de microbes dans les vaisseaux situés au dessous des végétations endocardiques.

Dans l'immense majorité des cas, les microbes se déposent à la surface de la valvule, pénètrent dans les fentes du tissu conjonctif et se propagent ainsi à l'intérieur. Les lésions des tissus sont toujours plus prononcées à la surface que dans la profondeur de la valvule.

En ce qui a trait cà l'endocardite tuberculeuse, il semble bien qu'il en soit ainsi dans la majorité des cas. Les faits de Tripier, de Letulle, de Londe sont des exemples non douteux de ce mode pathogénique. Nous nous demandons toutefois si, dans les cas dé granulations miliaires localisées à la face pariétale de l'endocarde ou à la grande valve mitrale, (cas le plus fréquent) la théorie de Kœster ne serait pas aussi admissible. Klebs et Orth font du reste erreur lorsqu'ils prétendent que les embolies bactériennes ne se voient pas dans les petits vaisseaux.

La tuberculose de Tendocarde reconnaît ainsi, dans sa forme granulique et caséeuse, une pathogènie très simple; mais, nous avons vu que ce ne sont pas les seules formes décrites par les auteurs comme relevant de la localisation du bacille sur l'endocarde. Ici, il ne s'agit plus que d'altérations rappelant seulement de loin l'aspect classique du tubercule : aussi avonsnous cru bon de rechercher dans une étude plus générale des processus anatomiques dus au bacille, l'explication de ces lésions si diverses.

Ces recherches nous ont montré que l'action du bacille tuberculeux était complexe, que ses effets variaient dans des proportions étendues.

Considéré en lui-même, le tubercule élémentaire, le follicule tuberculeux ne présente pas toujours une structure aussi complète, aussi bien ordonnée que l'enseignent les descriptions classiques. Quelques uns sont purement lymphoïdes, formés par un agglomérat nodulaire de petites cellules rondes, rappelant un peu les nodules infectieux aigus de la variole, de la fièvre typhoïde qui établissent entre ces infections et l'infection tuberculeuse comme un point de rencontre.

Dans certains cas, la cellule géante manque entièrement alors que dans d'autres, elle existe sans être entourée d'une zone nucléaire périphérique (faits de Lacroix).

La cellule géante peut ne pas se rencontrer dans les lésions tuberculeuses suraiguës ou dans certaines formes de tuberculose chronique ou subaiguë lorsqu'elle a été entraînée par la caséification.

La cellule géante enfin peut non seulement manquer dans les lésions tuberculeuses, mais encore elle peut exister dans des lésions de toute autre nature. Cest ainsi par exemple que dans certains processus syphilitiques, au voisinage des gommes, on peut constater des amas de cellules embryonnaires entourant une cellule géante ; c'est ainsi que dans le processus de réaction, secondaire aux foyers de suppuration chronique, ou même dans certaines altérations épithéliales, cette texture si spéciale se retrouve, donnant absolument l'illusion du tubercule classique.

Le tubercule lui-même, sous la forme de granulation typique, peut se rencontrer dans un assez grand nombre d'infections, (pseudo-tuberculcses, bactérienne, aspergillaire, actynomycosique, strongyllaire ou chimique).

Les analogies si grandes du tubercule lépreux ou morveux, avec le tubercule tuberculeux sont trop connues pour qu'il soit utile d'insister. Le tubercule devient dès lors le type commun à un certain nombre de lésions parasitaires ou simplement irritatives. La granulation n'est plus qu'un processus réactionnel, presque banal, dont la cause seule est spécifique. Le bacille constitue le complément nécessaire du diagnostic anatomique. Mais dans combien decas le bacillelui-même ne manque-t-il pas ou passe-t-il inaperçu, alors que, malgré son absence, les anatomo-pathologistes n'hésitent pas à affirmer la nature tuberculeuse de la lésion ?

N'est-il pas dès lors admissible de rapprocher les

formes décrites au niveau du cœur, de ces formes plus élémentaires, moins complexes, que nous venons de signaler.

N'est-il pas vraisemblable de supposer que le bacille dans le cœur comme dans les autres viscères, constitue la raison directe de ces divers processus (exception faite des endocardites végétantes de Tripier et Caenens). Sa non constatation si fréquente même dans les granulations miliaires ne saurait être invoquée à rencontre de cette hypothèse.

La tuberculose de Tendocarde sous ses aspects divers reconnaît donc comme cause Tirruption du bacille dans le système circulatoire, mais cette irruption relativement fréquente contraste avec la rareté de la tuberculose endocardique.

L'expérimentation est ici d'accord avec l'observation. Les expériences multiples que nous avons depuis longtemps entreprises pour étudier les divers modes d'influence du bacille tuberculeux sur le cœur ne nous ont pas permis de constater une seule fois l'existence de lésions tuberculeuses de l'endocarde et, cependant, ces inoculations faites soit par la voie sanguine, soit par la voie sous-cutanée ou intra-péritonéale ont déterminé des tuberculoses généralisées des plus confluentes. Ces résultats sont conformes à ceux obtenus par la majorité des expérimentateurs. Malgré des investigations nombreuses nous n'avons pu rencontrer une seule observation de tuberculose endocardique expérimentale*

L'étude de la structure comparée des lésions tuberculeuses nous a fourni des données applicables aux localisations spécifiques de Tendocarde. L'étude de révolution du tubercule, particulièrement de son évolution scléreuse, va nous permettre de trouver dans l'influence vraisemblablement sclérogène du bacille tuberculeux, la raison pathogénique de la sclérose endocardique.

Le tubercule, dit Grancher est un néoplasme fibrocaséeux, contenant dès Torigine le germe d'une évolution soit fibreuse, soit caséeuse. Il est formé de deux zones concentriques, une centrale caséeuse, une périphérique cellulo-embryonnaire. Le tubercule évoluera vers la sclérose ou la caséification selon la marche plus ou moins rapide de la zone cellulaire ou de la zone caséeuse. Bard, Renaut, Jaccoud, ont confirmé ces idées qui sont actuellement classiques.

La proportion du tissu fibreux, entrant dans la constitution des différents processus tuberculeux n'est pas la même. La granulation miliaire est plus fibreuse que le tubercule pneumonique, qui est plus caséeux ; aussi, la granulation miliaire guérit-elle plus souvent et plus vite. Toute granulation qui se développe lentement devient fibreuse et guérit, c'est-à-dire se transforme en un produit anatomique scléreux et inoffensif. Souvent (et comme terme ultime de ce processus) il n'existe plus dans certains cas que des points isolés de tissu cicatricielj le tubercule a disparu au sein du tissu fibreux qui parfois s'infiltre de sels calcaires ou même de véritable tissu osseux. Le nodule scléreux marque le der-

nier terme de l'évolution du tubercule qui parcourt ainsi lentement ses stades, embryonnaire (cellulaire), adulte (fibreux).

Il s'agit bien en réalité d'un processus de guérison, car si la sclérose, si la calcification qui s'ajoute quelquefois à cette dernière sont complètes, la virulence est nulle (Kurlow). La plupart du temps, on ne trouve pas de bacilles (Cornil et Ranvier), ou lorsqu'ils existent, particulièrement à la limite du tissu fibreux pigmenté, ils sont toujours en petit nombre (Dejérine). Ziemssen il est vrai, à l'examen de tubercules guéris depuis vingt ans a pu trouver dans ces lésions cicatrisées, des bacilles encore virulents.

Ce processus montre que l'infection tuberculeuse peut être vaincue par l'organisme humain. En pareil cas, le bacille après avoir causé les modifications cellulaires et les phénomènes de diapédèse qui caractérisent les lésions tuberculeuses, meurt sur place ou se reproduit peu et se trouve isolé du reste de l'organisme par la sclérose des tissus.

iMetchnikoff a étudié ce travail de défense, cette lutte de la cellule contre le bacille, qui se traduit lorsque la première est victorieuse par la coloration incomplète, la canalisation, la couleur brunâtre, ambrée du bacille.

Il a montré que si le bacille se défend par sa membrane cuticulaire, et par la production de toxines, la cellule se protège dans certains cas soit par des sécrétions aptes à digérer le bacille, soit quelquefois par la

production d un dépôt calcairj (tuberculose de la Gerbille d'Algérie.)

A côté de ce processus fibreux de guérison, résultant de la prédominance de l'évolution flbro-lormative sur révolution caséeuse, on rencontre quelquefois des tubercules qui, de très bonne heure, perdent leur structure cellulaire, se transforment très rapidement en petite tumeur fibreuse, sans qu'il y ait jamais trace de dégénérescence caséeuse. C'est le vrai tubercule fibreux que l'on rencontre particulièrement dans la phtisie fibreuse. (Grancher, Thaon, Charcot, Renaut et Bard.)

Comment interpréter ces faits de fibrose secondaire ou primitive? Faut-il incriminer le terrain? Faut-il incriminer le bacille.

L'on sait d'une part que dans l'organisme sénile, et par ce fait souvent scléreux, le bacille évolue mal, et presque toujours lentement, qu'il en est de même chez les individus soumis à une intoxication sclérogène.

L'on pourrait dés lors incriminer le terrain qui scléreux de par une cause adjuvante, semblerait mieux se défendre contre l'envahissement du bacille. Cette explication qui peut suffire pour les faits de sclérose secondaire, ne s'applique pas toujours aux faits de sclérose d'emblée pour lesquels il est nécessaire d'admettre une virulence moindre, ou diminuée du bacille.

Le bacille et le terrain concourent donc tous deux à la détermination de ce processus fibreux, dont le point de départ serait pour Renaut le morcellement des parties dégénérées par des bourgeons vasculaires,

dont l'origine, pour Bard, se trouverait dans la cellule tuberculeuse elle-même.

Mais la néoplasie conjonctive ne se limite pas à la transformation seule des produits tuberculeux, elle se diffuse souvent à tout le tissu conjonctif qui constitue la charpente de l'organe, elle s'étend même au loin, là, où le bacille ne se trouve point, et où il est difficile dès lors d'invoquer la simple réaction du tissu vis-à-vis le germe pathogène.

Elle se diffuse, disons-nous, au tissu conjonctif voisin constituant la charpente de l'organe ; il est facile de trouver dans l'histoire surtout récente des processus tuberculeux, des exemples de cette diffusion. Nous tenons à les rappeler ici, car ils ont à nos yeux une très grande importance*

Cette sclérose s'affirme dans le poumon (phtisie fibreuse), par la prédominance considérable des travées fibreuses, où sont comme perdues quelques granulations et qui transforment le tissu pulmonaire en un tissu aréolaire, spongieux. Cette sclérose s'étend à la plèvre ^soudée par des adhérences soJides et épaisses.

Ce processus de transformation fibreuse s'observe quelquefois primitivement dans la plèvre ; le fait que nous a communiqué notre ami et collègue, Nicolle, en est une preuve

Chez un individu ayant succombé à une affection cardiaque, qui ne présente nulle trace de tuberculose, la plèvre offrait à l'examen histologique des lésions de sclérose constituée en grande partie par une série de

nattes fibreuses parallèles séparées par des lits de cellules aplaties. Par place se trouvaient des îlots de cellules rondes ou des plaques étoilées entièrement fibroïdes, sans structure cellulaire; çà et là dissimulées au sein de ce tissu scléreux, quelques cellules géantes renfermant des bacilles. Le poumon sous-jacent offrait simplement des lésions de splénisation.

L'observation de myocardite tuberculeuse non mentionnée dans la statistique de Pollak et publiée par Brehme, en i883, dans sa thèse sur la myocardite fibreuse, n'est pas moins instructive :

<c Chez un jeune homme de 17 ans, mort de tuberculose généralisée, secondaire à un vieux foyer, l'examen du cœur montre une légère hypertrophie et au milieu du myocarde légèrement décoloré des points plus fermes d'un blanc grisâtre.

Au microscope et sous l'endocarde, se trouvaient des faisceaux fibreux, épais, marchant parallèlement aux fibres musculaires. Pas un seul point du myocarde examiné, n'est sain ; toujours le tissu conjonctit domine, et, parmi, des éléments conjonctifs de date récente. Les néoformations fibreuses étaient surtout accusées sous l'endocarde ; au milieu d'elles on trouvait des amas embryonnaires, assez bien limités, où existaient un assez grand nombre de cellules géantes ; pas de point nettement caséifié, mais certains amas d'une substance finement granuleuse paraissant provenir de la fonte en bloc des cellules musculaires. L'auteur admet avec raison l'existence d'une myocardite tuberculeuse, en raison de la prédominance

du tissu conjonctif autour de nodules tuberculeux et malgré l'absence de cellules épithélioïdes ou même de processus de caséification, malgré enfin la distribution désordonnée, des cellules géantes au sein de l'infiltration cellulaire.

A côté de ce fait prend place la très intéressante observation de cirrhose musculaire tuberculeuse exposée au dernier congrès de la tuberculose par MM. Cadiot, Gilbert et Roger.

Il s'agit de la localisation à peu près absolue du processus tuberculeux dans certains muscles qui offraient à l'œil nu des modifications considérables.

« Les muscles étaient devenus grisâtres, leur consistance était plus ferme. Ils étaient parcourus par des bandes blanches et nacrées, s'épaississant par place pour donner naissance à de petits nodules brillants.

Au point de vue microscopique, ces bandes étaient constituées par du tissu conjonctif semé de granulations tuberculeuses. Le tissu conjonctif occupait dans les préparations un plan considérable, car il ne composait pas seulement les cloisons visibles à l'œil nu, mais encore les minces travées qui s'insinuaient dans les fibres musculaires. La direction des éléments du tissu scléreux était généralement parallèle à celle des éléments parenchymateux, mais il existait aussi des bandes perpendiculaires ou obliques.

Nombre de fibres musculaires étaient étouffées, avaient perdu leur striation ou disparu entièrement. Les granulations tuberculeuses, pauvres en bacilles, placées au centre des bandes scléreuses, étaient dis-

crêtes et de petite taille à tel point que dans certaines préparations elles pouvaient passer inaperçues.

Ce fait de cirrhose musculaire tuberculeuse chez le cheval est à rapprocher des faits de cirrhose hépatique tuberculeuse (foie granuleux ou ficelé de Hanot et Gilbert, observations deBrissaud, Toupet, Letulle, Pilliet).

L'expérimentation confirme le fait anatomique. L'évolution scléreuse est très nette chez le cobaye après l'inoculation du bacille de la tuberculose aviaire peu virulent pour cet animal ; elle n'existe pas après inoculation du bacille humain très pathogène.

Il y a là, disent Hanot et Gilbert, une résistance individuelle anormale contre le bacille, ou, une infection par un bacille peu virulent. Ces auteurs admettent Vorigine spécifique du tissu de sclérose dans la cirrhose tuberculeuse bien quil ny ait pas de bacille.

Lauth, dans une thèse inspirée par Hanot, a montré combien dans la cirrhose tuberculeuse, en dehors de tout alcoolisme, la sclérose avec granulations était abondante à côté de la stéatose perilobulaire. Dans les différentes formes de tuberculose rénale, il y a souvent prédominance des lésions interstitielles (Gaucher). .

Toutes ces observations dont le nombre se multiplie de jour en jour, sont remarquables par la prédominance considérable du tissu fibreux sur les lésions spécifiques, et par sa diffusion. Elles nous montrent que le bacille de Koch ne fait pas seulement du tubercule et qu'à côté de la stéatose et des dégénérescen-

ces cellulaires diverses, il détermine l'apparition de la sclérose (Hanot et Gilbert).

Dans tous ces faits, il s'agit en réalité de lésions conjonctives secondaires au processus spécifique ; le tîssu conjonctif domine surtout autour de l'élément tuberculeux. iMais il n'en est pas toujours ainsi, et nous pensons que chez le tuberculeux le processus de sclérose peut se trouver en dehors de toute localisation spécifique.

Germont a montré que dans le rein, à la suite des maladies infectieuses, les lésions du tissu connectif et de l'endothélium n'ont souvent aucun rapport de contiguïté. Les lésions conjonctives se montrent sous forme d'îlots isolés, souvent très éloignés du siège des altérations épithéliales. Ces faits qui ont été surtout constatés dans le cas de néphrites infectieuses lentes, ont lieu aussi dans le cas de néphrite tuberculeuse.

Ici il n'y a plus contiguïté, il y a encore voisinage ; dans les exemples suivants, ces deux arguments ne peuvent être invoqués. Il s'agit bien par conséquent d'effets à distance qui, s'ils dépendent du bacille, ne sont pas directement provoqués par lui.

Potain et son élève Torkomian ont signalé des observations de sclérose rénale survenue chez des tuberculeux jeunes, en dehors de toute autre cause.

Klippel a décrit la fibrose musculaire des tuberculeux chroniques. Le système cardio-vasculaire enfin est un des premiers à témoigner de la fréquence du processus sclérogène.

Les faits que nous étudions dans ce mémoire mon-

trent, croyons-nous, que Tendocarde se trouve souvent altéré et que, dans le cas de tuberculose humaine ou animale, cette altération consiste dans Thypergenèse fibreuse de ses éléments constitutifs, en l'absence de toutes lésions spécifiques.

Depuis longtemps nous pensions qu'il devait en être de même du système vasculaire, et nous admettions que là encore, à côté du processus aigu, dû à lâ présence du bacille dans le sang, qui provoquait dans la paroi vasculaire artérielle ou veineuse, l'apparition de la lésion spécifique, il y avait un processus plus lent, adultérant les vaisseaux.

Depuis longtemps, nous avions remarqué la dureté spéciale des artères radiales chez les tuberculeux jeunes. Nous avons pensé, et c'était l'avis de notre maître H. Martin, que cette dureté était due à la transformation scléreuse du vaisseau espérant le prouver anatomiquement et expérimentalement. Nous n'aurions point parlé de ces faits, les réservant pour un travail ultérieur, si une thèse russe toute récente de M. Ippe, n'était venue prouver qu'il ne s'agissait pas d'une simple vue de l'esprit et que la sclérose artérielle d'origine tuberculeuse est un fait .d'observation réelle. Nous nous contenterons de citer les conclusions de l'auteur.

Dans les artères des tuberculeux, dit l'auteur, on trouve des modifications analogues à celles que produit l'endartérite chroniqué fibreuse. On trouve du tissu conjonctif dans la paroi interne des artères qui normalement n'en possèdent pas. On constate un épaississement notable du tissu conjonctif dans la tunique

interne des artères qui normalement en possèdent. Cette sclérose est généralisée, elle existe surtout dans les artères coronaires. Il y a de plus dans la tunique moyenne atrophie plus ou moins considérable de rélément musculaire avec néoformation de tissu conjonctif.

Rappelons enfin le travail de Beneke {1879), où Fauteur parlant de la prolifération conjonctive généralisée ou fibromatose, montre que cette hyperplasie conjonctive se rencontre, surtout chez des individus dont les poumons sont le siège de cavernes et rattache cette hyperplasie luxuriante conjonctive à la diathèse phtisiogène ou à la diathèse carcinomateuse.

D'après l'ensemble des faits, nous voyons que la transformation scléreuse affecte chez les tuberculeux plusieurs modes :

1° La fibrose survient à titre de processus de guérison des tubercules caséeux ;

2° Certaines lésions tuberculeuses ont dès l'origine une évolution fibreuse sans caséification ;

3*^ Cette fibrose ne se limite pas à la granulation tuberculeuse, mais se diffuse loin de cette lésion, quelquefois même à toute la charpente conjonctive d'un viscère (faits de prédominance du tissu scléreux) ;

4*^ Ces lésions scléreuses peuvent n'offrir simplement qu'un rapport de voisinage avec les lésions spécifiques ;

5° La transformation scléreuse existe en dehors de toute lésion spécifique, affectant diverses localisations

parmi lesquelles la plu^ fréquente est la sclérose endocardo-vasculaire ;

6*" Il existe des faits de transformation scléreuse généralisée, dépendant du processus tuberculeux.

Ce tableau résout la première partie du problème et nous montre les rapports étroits qui existent entre la sclérose et la tuberculose.

Il nous reste maintenant à trouver le lien pathogénique de ces différentes lésions, et à chercher dans Tétude du poison la solution que l'étude du bacille seul ne peut nous donner.

DEUXIExME PARAGRAPHE,

Etude de la tuberculose-intoxicaiion. Etude des produits toxiques tuberculeux.

L'étudedelatuberculine a fait, depuis la découverte de Koch, de notables progrès. A mesure que la chimie biologique permettait de pénétrer plusintimement dans la constitution de ce poison, l'expérimentation faisait mieux connaître ses effets. A vrai dire, la tuberculine de Koch ne ressemble pas exactement aux produits sécrétés par le bacille, dans les conditions normales de son développement, pas plus, du reste, que la vie du bacille dans un bouillon artificiel, n'est comparable à la vie de ce même bacille dans l'organisme.

La tuberculine obtenue artificiellement est un produit plus virulent ; elle sera, si l'on veut nous permettre T. 13

une comparaison, à la toxine naturelle, ce que le sulfate de quinine est au quinquina, ce que la morphine est à l'opium. L'alcaloïde agit plus rapidement que le corps qui le renferme ; à l'action médicatrice lente, se substitue l'intoxication rapide ; la ditlérence des doses explique la différence des effets.

Les effets brutaux, violents de la tuberculine ne seront donc pas absolument comparables à l'action des produits qui s'échappent lentement de la cuticule si résistante du bacille. Aussi, doit-on, pour se rapprocher le plus de la réalité, n'utiliser pour l'expérimentation que des doses infinitésimales.

La tuberculine est contenue dans le corps des bacilles tuberculeux, car les cultures débarrassées des bacilles par la filtration sont toxiques (Straus et Gamaléia).

Roux et xMetchnikoff admettent cependant, conformément à l'opinion de Hueppe, que la partie liquide d'une culture de bacilles tuberculeux, provoque, en général, chez le cobaye, une réaction lébrile plus intense que l'extrait glyceriné des cultures de bacilles. Straus et Gamaléia ont noté cette réaction chez l'animal tuberculeux. Hammerschlag, Zuelzer, Croockshank et Herroun, Bouchard, Weyl, Klebs ont isolé de la tuberculine des substances se rapprochant par leur composition et leurs propriétés, des albumoses, des peptones ou des alcaloïdes, et dont les effets seraient des plus variables.

Ces substances se rencontreraient dans les crachats, les viscères ou les exsudats des phtisiques (Bonardi,

Kostjurine et Krainsky, Debove et Rémond). Les animaux inoculés avec ces extraits succombent après un laps de temps assez long, aux progrès de la cachexie.

L'analyse des troubles déterminés par les inoculations faites dans un but thérapeutique chez Thomme, ou expérimental chez les animaux, donne des indications très instructives sur le mode d'action du poison tuberculeux. Ces effets sont multiples ; mais en dehors des effets phlogogènes, nécrosants, ou simplement hyperthermisants de la tuberculine, il importe de remarquer, d'une part, son action vaso-dilatatrice sur les capillaires, d'autre part, son influence cachectisante. :

La tuberculine détermine une réaction fébrile au même titre que certaines toxines microbiennes. Cette réaction, obtenue à peu près constamment à des doses faibles, n'apparait qu'après une période d'incubation très variable, dont la durée la plus courte semble correspondre à l administration de doses moyennes.

Cette apparition tardive de la fièvre laisserait supposer que ce trouble n'est pas Tœurve immédiate de la tuberculine, mais d'une substance pyrétogène, née sous son influence.

Dans les expériences que nous relatons plus loin, nous avons noté accessoirement la présence constante de cette réaction chez des lapins indemnes de toute tuberculose, nous avons remarqué de plus l'existence d'une élévation de température persistant en dehors de toute inoculation et s'accentuant à mesure que le nombre des injections augmente. C'est ainsi, par exemple,

que la température des lapins qui, antérieurement à toute inoculation, marquait environ 38°5, atteignait au bout d'un certain nombre d'injections Sg^S et même 40°. La température se trouvait ainsi réglée d'une façon constante pour un degré supérieur à la normale.

Lorsqu'on réfléchit aux processus qui accompagnent forcément toute hyperthermie durable, on comprend qu'il puisse y avoir de ce seul fait, pour l'animal, une cause de déchéance générale et d'amaigrissement.

Cette hyperthermie jointe aux troubles fonctionnels qui se manifestent du côté du système circulatoire principalement (palpitations, irrégularités, fréquence du pouls, quelquefois collapsus) constitue la réaction générale, preuve de l'intoxication tuberculineuse. Cette intoxication, contrairement à l'opinion de Koch, existe pour l'animal sain qui réagit comme l'animal tuberculeux, sinon au même degré que lui.

A côté de la réaction générale, existe la réaction locale dont les effets sont surtout manifestes au niveau de la lésion tuberculeuse.

Cette réaction locale comprend toutes les lésions pérituberculeuses, surtout étudiées par Virchow, confirmées par la majorité des anatomo-pathologistes, et se résumant à l'exagération de l'inflammation normale (turgescence, hypérhémie). La congestion est en eflet très intense, l'inflammation est à la fois interstitielle et épithéliale : il y a dégénérescence hyaline du tissu endothélial.

Les effets varient selon la dose et peuvent, à l'exemple de Gamaleia être distingués de la façon suivante :

Phénomène primilif ; hyper hernie considérable : phénomène secondaire; infiltration leucocytaire s" observant non seulement au niveau des tissus tuberculeux, mais encore dans les vis:ôres sains {foie, rate, rein).

Phénomènes tertiaires : Nécrose, Gangrène, Abcès, Métamorphose caséeuse, Transformation fibreuse (qui pour Rindfleisch serait rare) .

Il importait au point de vue expérimental et de façon à distinguer ce qui appartient réellement à la tuberculine de ce qui n'est que le résultat de son action spécifique sur le tissu tuberculeux d'étudier son influence sur les animaux sains.

Maffucci avait déjà montré cette cachexie marasmatique à laquelle succombent au bout d'un temps prolongé les cobayes inoculés, mais cette intoxication générale n'avait pas été étudiée dans ses effets locaux.

Geissler a comblé cette lacune. Geissler, dans un travail inaugural paru en 1891, a montré par d'intéressantes expériences, la concordance absolue des résultats expérimentaux et des faits cliniques.

11 inoculait des doses notables de tuberculine (4 décig.) à des lapins qu'il était obligé de sacrifier et il a constaté soit du côté du cœur, soit du côté de la rate et des reins, des lésions d'hyperhémie notable, de la tuméfaction trouble, de la dégénérescence granuleuse des éléments épithéliaux.

Ces altérations étaient comparables aux effets produits par les poisons organiques et anorganiques, pepsine, invertine, émulsine (Stern, Hildebrandt). . Wissmann, dans son étude sur l'action des bacilles

morts, confirmative des expériences de Prudden et Hodenpyll, de Straus et Gamaleia, obtint les mêmes résultats avec la tuberculine ; il établit nettement que les bacilles morts injectés dans le sang, irritent fortement les éléments conjonctifs (tissu conjonctif du foie, des reins) et altèrent les parois vasculaires.

Une importante conclusion découle, ce nous semble, de ces expériences, à savoir : Faction élective, pour ainsi dire, du poison contenu dans le btcille mort, ou du poison extrait du bacille, sur les éléments conjonctifs, action qui tendrait à confirmer l'opinion de Virchow sur l'origine conjonctive de la néoformation tuberculeuse.

Les expériences personnelles que nous avons entreprises, dans le but d'étudier l'action de la tuberculine sur le système cardio-vasculaire du lapin inoculé d'une façon répétée, soit dans les veines, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, nous ont permis de noter d'une part, Yhyperhémie, d'autre part, l'infiltration leucocytaire. La survie trop courte des animaux en expérience, nous a empêché jusqu'à présent de porter encore des conclusions absolues au sujet des lésions de sclérose.

Les effets produits par l'action prolongée de la tuberculine peuvent donc se localiser, se traduisant alors par des phénomènes d'irritation épithéliale, mais surtout d'irritation conjonctive ; ils sont toujours en même temps généralisés, s'affirmant par des effets très intenses au niveau des vaisseaux, effets réac-

tionnels qui aboulissent, en résumé, à Thyperhémie et à l'infiltration leucocytaire.

Ces deux ordres de phénomènes constituent, en réalité, le point de départ, le modus faciendi deV'mûuence nocive du poison tuberculeux.

Cette action élective sur les vaisseaux (action sur les centres moteurs, ultérieurement sur la paroi) permet de comprendre un certain nombre de faits cliniques nettement constatés, en particulier,- les éruptions diverses signalées chez les tuberculeux, telles que : le purpura, les éruptions érythémateuses (Du CastelJ, les érythodermies exanthematiques (Besnier et Hallopeau), le lupus érythémateux généralisé ou localisé se manifestant dans le cours de la tuberculose viscérale ou à titre de tuberculose cutanée isolée.

L'action vaso motrice de la tuberculine a été, d'autre part, démontrée par Bouchard ; cliniquement, elle se traduit à nos yeux, par la diminution de la pression artérielle chez les tuberculeux.

Bouchard, en effet, a isolé de la tuberculine de Koch, un poison qu'il dénomme eciasine, en raison de son action excitatrice sur le centre vaso-dilatateur. Il a montré que cette action se traduit, sur les points irrités, par une congestion réflexe, avec exsudation séreuse et diapédèse et rend compte de la réaction inflammatoire perituberculeuse. Ce poison détermine chez le lapin la dilatation des vaisseaux de la papille.

Quant à l'abaissement de la pression artérielle étudiée par Potain, Marfan, elle existe des plus nettes et nous pensonS) pour notre part, avoir démontré,

qu'elle est un effet direct de rinlluencc de la tuberculine.

L'existence de cette action vaso-dilatatrice a sans nul doute une importance considérable, si Ton admet, avec Bouchard, qu'elle favorise la sortie des leucocytes du sérum sanguin. Elle est à rapprocher du mode d'action des produits solubles en général, qui semblent jouer le rôle prépondérant dans la présence de nombreuses cellules embryonnaires autour des petits vaisseaux et dans le tissu conjonctif (Thérèse).

On objectera peut-être que la sortie des cellules migratrices est un phénomène banal, que l'on rencontre même à l'examen d'animaux sains qui ont été sacrifiés rapidement ; l'on est bien forcé cependant de reconnaître que l'accumulation des leucocytes constitue le premier phénomène de toute sclérose inflammatoire, qu'elle est suivie de la transformation des cellules migratrices en cellules fixes et du remplacement ultérieur de ces éléments par du tissu conjonctif fibreux.

Sans doute, Thérèse n'a pu assister qu'au premier stade, vu le peu de durée de survie des animaux. Cependant dans une expérience où il a pu obtenir une survie de onze mois, il a observé le début de la transformation sclérogène.

Les expériences de Charrin d'une part, qui par injections répétées à petites doses de bacille pyocyanique, trouve dix mois après des lésions de sclérose généralisée (cœur, reins, etc.,) les observations de Wissmann, qui note l'action initiale du processus tuberculeux sur le tissu conjonctif, montrent que

la diapédèse et Tirritation conjonctive subséquente exigent pour évoluer un temps suffisamment prolongé.

La transsudation est surtout grande chez les animaux inoculés avec des produits atténués et ayant eu une survie plus longue.

Aufrecht depuis longtemps a montré pour le rein que lors d'empoisonnement lent, les altérations siègent exclusivement sur le tissu conjonctif.

Si donc le processus d'incapsulation fibreuse est rare au niveau des foyers de tuberculose pulmonaire après les injections de tuberculine (Rindfleisch), il faut incriminer l'intensité seule de l'intoxication. Et si ce processus de sclérose se rencontre fréquemment chez les tuberculeux chroniques, c'est que l'intoxication produite dans l'organisme par un poison ne s'échappant que lentement d'un corps bacillaire à enveloppe peu perméable et résistante (Grancher), constitue un processus chronique dont les effets ne sont nullement comparables à ceux déterminés par le processus suraigu analysé par Rindfleisch.

A l'appui de cette hypothèse, nous pouvons invoquer les faits observés par Straus et Gamaieia. Ces auteurs ont constaté en effet que dans certains cas, une dose de culture de bacilles morts détermine des altérations plus rapides que la même dose de culture des bacilles vivants. Les bacilles morts laissent échapper sans doute plus facilement la protéine toxique.

Le processus de sclérose étudié en lui-même montre qu'il doit en être ainsi ; les phénomènes qui se passent

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dans le tissu conjonctif sous Tinfluence d'une inflammation expérimentale ne peuvent que servir à l'interprétation des faits que nous étudions.

La sclérose n'est autre que la réaction ultime du tissu conjonctif vis-à-vis d'une cause quelconque déterminant une irritation formative dont l'intensité sera proportionnelle à l'intensité de la cause elle-même.

Si l'inflammation est aiguë, le tissu conjonctif revient à Tétat embryonnaire et si ces éléments sont produits en nombre trop considérable, ils subiront la dégénérescence par suite de nutrition insuftisante, et succomberont. Que l'inflammation au contraire agisse lentement, d'une façon chronique, le tissu fibreux reprendra peu à peu la place des éléments restés ou devenus embryonnaires, et la sclérose sera ainsi produite.

Nous pouvons trouver un exemple des effets de l'irritation chronique chez les individus qui, à la suite de pressions répétées professionnelles, ont une rétraction fibreuse de l'aponévrose palmaire. Chez les arthritiques, comme chez les syphilitiques et les tuberculeux existent aussi des scléroses résultant d'une irritation lente, cette fois pathologique.

Or, ces phénomènes d'incitation formative lente, se rencontreront surtout dans les tissus qui, peu nourris, réagissent peu et seulement à la longue sous l'influence d'actions souvent renouvelées.

Ces données s'appliqueront donc surtout aux adultérations chroniques de la paroi vasculaire et de l'endocarde où se trouvent réunies d'une part les conditions de frottement répétées, d'autre part, l'intoxica-

tion déterminée par un poison circulant dans le milieu sanguin (faits de Cantani, d'élimination de tuberculine par l'urine en dehors de toute tuberculose rénale).

Tout indique dans le processus fibreux que nous avons surtout étudié au niveau de l'endocarde un travail d'organisation lente d'un tissu conjonctif resté encore en certains points au stade embryonnaire, au stade muqueux, dont l'évolution, au lieu de se renfermer dans les limites de temps normal s'accomplit plus vite du fait de cette irritation formative. Ce tissu muqueux destiné à devenir du tissu fibreux comme le tissu cartilagineux à devenir du tissu osseux, le deviendra plus vite parce que l'irritation physiologique a dépassé le but. C'est en résumé de la sénilité précoce localisée. On voit du reste des exemples analogues de ce travail d'organisation et non d'involution (car le tissu fibreux n'est pas un tissu de déchéance) dans ces faits de transformation osseuse des cartilages du larynx chez les tuberculeux, survenant sous l'influence d'une irritation chronique de même nature. C'est là l'exagération d'un processus normal, phénomène banal dans les lésions.

Ce tissu fibreux, d'autre part, est le tissu de remplissage qui prend la place des éléments différenciés et des éléments du tissu connectif, c'est le tissu des cicatrices, des cirrhoses, apte à soutenir, comme le dit Renaut, inapte à nourrir, pouvant vivre lui-même avec un apport nutritif très faible, c'est-à-dire avec peu de vaisseaux, susceptible enfin d'atrophier par son développement les éléments que normalement il sépare*

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C'est ainsi qu'autour de la lésion tuberculeuse l'irritation chronique amènera l'incapsulation fibreuse, qu'autour de toute lésion spécifique, la sclérose se produira du fait de fintoxication générale. Cette intoxication s'affirmera dans les viscères par les lésions de cirrhose, dans les tissus conjonctivo-élastiques (comme l'endocarde), par l'hyperplasie conjonctive avec sclérogenèse.

Dans l'endocarde, ce processus se fera sentir là où normalement par suite des pressions repétées, le tissu fibreux se trouve le plus abondant [face auriculaire des valvules auriculo-ventriculaireSy face ventriculaire des valvules artérielles).

Cette fibrose entraînera dans l'endocarde des modifications variables, dont le premier degré sera l'épaississement, le second, la tendance au raccourcissement, le troisième, l'adhérence, qui débutant par les bords les moins mobiles, pourra s'étendre plus ou moins loin et substituer ainsi à la simple altération de la paroi valvulaire, la lésion orifîcielle, le rétrécissement.

L'hypothèse séduisante de Hanot, Lauth, admettant le pouvoir sclérogène du poison tuberculeux, se trouverait ainsi légitimée. iMais, est-il possible d'aller plus loin, est-il possible d'admettre que ce processus fibromateux résultant de la cachexie phtisiogène, autrement dit, de l'intoxication tuberculeuse lente, pourra s'affirmer chez les héréditaires de tuberculeux par une tendance évolutive semblable.

Cette supposition est assurément vraisemblable lorsqu'on voit, d'une part, les scrofuleux, les héréditaires de tuberculeux, les chlorotiques héréditaires de tuber-

CLileux, affecter dans leur processus inflammatoire ce mode d'évolution chronique; lorsqu'on voit leurs tissus arrivant pour ainsi dire d'une façon précoce à une organisation adulte, être fixés dans leur forme avant d'avoir atteint leur développement complet.

Les faits bien connus d'atrophie ou de sténose congénitales, de sclérose ou de sténose acquises constatées chez les tuberculeux, en sont des exemples.

Nous avons signalé tout à l'heure l'importance de la diapédèse, lors de l'inoculation des produits infectieux ou toxiques atténués ; nous connaissons la prédominance du processus sclérogène, dans les intoxications lentes et peu intenses, est-il étonnant, dès lors, de rencontrer des lésions orificielleschez des individus soumis à une tuberculose atténuée, héréditaire -ou acquise.

Dans cette hypothèse, la sclérose valvulaire simple ou compliquée de sténose orificielle trouverait facilement son interprétation, l'observation prouvant de son côté que chacune de ces lésions endocardiques semble plus particulièrement correspondre à l'une des deux variétés suivantes :

i'' Tuberculose chronique à évolution lente.

2" Tuberculose héréditaire atténuée.

La tuberculose chronique, à localisation le plus souvent pulmonaire, dont l'aboutissant est la phtisie, n'a point lieu d'être décrite ici. Il nous reste, avant de dessiner dans un tableau d'ensemble l'action probable du poison tuberculeux sur la transformation sclérogène de l'endocarde, à étudier les diverses modalités de tuberculose héréditaire.

Des formes de la tuberculose héréditaire. Du terrain tuberculeux dans ses rapports avec les sténoses orificiellesy et particulièrement la sténose mitrale. — La tuberculose héréditaire (hérédité de terrain) affecte plusieurs types, qui, en définitive, peuvent être ramenés à trois :

V Le type scrofuleux ;

2" Le type chlorotique, ou pseudo-chlorotique ;

3o Le type débile congénital, comprenant l'infantilisme ou le féminisme, plus simplement encore les stigmates qui, depuis Arétée, constituent, la beauté morbide des prédisposés à la tuberculose, enfin et surtout les arrêts de développement ou les vices de conformation. Sous ces trois formes, la tuberculose survenant, affecte le plus souvent une évolution lente, torpide.

Pour les partisans de l'hérédité de terrain, c'est dans la transmission de ces attributs que réside la vraie raison du développement de la tuberculose. Pour les partisans de l'hérédité de graine, les caractères dits de prédisposition ne sont autre chose que l'effet de la tuberculose latente.

Ces formes atténuées constituent, quoi qu'il en soit, un argument sérieux en faveur de l'hérédité, contre ceux qui opposant l'apparition précoce de la syphilis héréditaire, à l'apparition selon eux tardive de la tuberculose, se basent sur ces différences pour nier le rôle de l'hérédité chez les tuberculeux.

L'hérédité de terrain est plus fréquente que l'hérédité d3 graine. Elle parait trouver, dans les expériencesi de Schreiber, un appui sérieux. Cet auteur a noté, en

effet, que les injections de tuberculine pratiquées chez des enfants issus de parents tuberculeux, montrent que ceux-ci sont atteints de tuberculose locale et notamment de tuberculose ganglionnaire dans une période où leur santé ne laisse rien à désirer. Il a établi d'autre part que les nouveau-nés sont au contraire extrêmement insensibles même à des doses considérables de tuberculine. Les 40 cas qu'il a pu examiner prouveraient assurément la rareté de l'hérédité de graine.

Cette hérédité est-elle unique, relève-t-elle seulement de la tuberculose, ou peut-on penser avec Niemeyer, que des maladies autres que la tuberculose existant chez les ascendants entraînent chez les enfants la prédisposition à la tuberculose.

Tout en admettant Texirtence à part de l'hérédité tuberculeuse, il est assurément impossible de refuser une valeur aux antécédents pathologiques divers des ascendants, agissant à titre de cause prédisposante secondaire.

Le tableau précédent nous montre que les enfants de race tuberculeuse traduiront leur descendance soit par la scrofule, soit par la chloro-anémie, soit par des anomalies de développement.

11 est intéressant de noter que parmi ces stigmates, l'hypoplasie angio-hématique, dénommée ainsi par Gilbert, tient une place importante, et quelle se rattache aux deux variétés précédentes par des liens très étroits.

Les observations de Virchow, Beneke, Brehmer, montrent la fréquence des lésions cardio-artérielles, chez les scrotuleux,et les chloro-anémiques tuberculeux.

Nous n'avons nul besoin de donner ici une description du tempérament scrojuleux; de ce tempérament, qui existant du fait de la tuberculose imprime, à celleci comme à toutes les inflammations une allure torpide. Cette physionomie si spéciale de la modalité nutritive constitue, selon l'expression de Villemin un état, et non une maladie.

Ce que nous tenons toutefois à rappeler de façon à le rapprocher de ces faits, étudiés plus haut, « de suractivité formative d'origine pathologique », c'est l'existence chez les scrofuleux de cette irritabilité spéciale des éléments lymphatico-conjonctifs, chargés de présider à l'édification des tissus par un processus qui frise souvent le processus inflammatoire.

Sur ce terrain évoluera un bacille peu virulent qui créera, la plupart du temps, une tuberculose locale ou donnera naissance à cette phtisie scrofuleuse, silencieuse et lente, presque toujours apyrétique.

Le type chlorolique est aussi une marque de dégénérescence héréditaire constituant une forme atténuée de tuberculose.

La chlorose congénitale, comme le dit Potain, masque souvent la tuberculose héréditaire ; chlorose et tuberculose sont fréquentes dans la même famille.

Plus fréquente chez la femme où elle se manifeste à l'époque de la puberté, cette chlorose sera susceptible d'évoluer sans lésions tuberculeuses (Ahswell, i838j.

Le troisième type correspondant à l'ensemble des conditions réunies sous le nom général de débilité con-

gcniiale, àHnfantilisme est représenté par un ensemble de stigmates qui sont :

i'' Des arrêts de développement ;

2" Des vices de conformation ;

3" La modification des albuminoïdes de nos tissus, traduisant les troubles de nutrition intime transmis aux éléments cellulaires.

Les arrêts de développement portent, fait intéressant, surtout sur le système cardio-vasculaire. Les modifications de ces organes se traduisent d'une part par la petitesse du cœur, d'autre part, par Tétroitesse congénitale des artères. Cette hypoplasie angio-hématique se rattache de plus étroitement au type scrofuleux et surtout au type chlorotique.

Pour Lund, Virchow, Rokitansky, Lancereaux, les malformations artérielles constituent la cause déterminante de la chlorose ; elles représentent, pour Combal et Moriès, le fond de la diathèse scrofulo-tuberculeuse ou chlorotique.

Virchow, Rokitansky et Beneke placent pour ainsi dire la raison de la transmission héréditaire de la tuberculose dans l'angustie générale du système artériel. Virchow signale Tétroitesse particulière de l'aorte dont la circonférence au lieu de 6o à 70 mill. peut mesurer seulement 5o ou ^o mill.

Ces malformations sont assurément fréquentes, nous avons, pour notre part, pu en recueillir trois exemples. Deux sont consignés dans ce mémoire ; dans un cas la circonférence de l'aorte marquait 46 mill , le cœur tout petit pesait à peines i5o grammes.

L'interprétation de ces malformations du système cardio-vasculaire diffère quelque peu, mais il est possible d'accorder les différentes opinions en admettant que ces arrêts de développement, comme l'affirment les auteurs précités, constituent le fond de la chloroanémie. Il s'agit de lésions créées héréditairement par la tuberculose. La chloro-anémie serait ainsi la traduction clinique d'un fait anatomique résultant de la tuberculose héréditaire.

L'hérédité tuberculeuse se traduit enfin par des états pathologiques, des malformations congénitales qui prennent, par leur constance et leur répétition, une importance séméiologique sérieuse, comme stigmates du terrain tuberculisable.

Ces faits, connus depuis longtemps, ont été bien étudiés par Ricochon qui a noté la fréquence et la diversité de ces altérations congénitales. Cest ainsi que cet auteur a pu constater les luxations congénitales, 38 fois sur 49 cas de tuberculose congénitale, l'inégalité des fentes palpébrales, l'affaissement de la voûte nasale, l'atrophie de la lèvre supérieure, l'imperforation anale, etc., etc.

Ces stigmates de dégénérescence, affirme Ricochon, se manifestent surtout aux points qui exigent un développement plus perfectionné (orifices circulaires), ils répondent à des modifications dans la vitalité des cellules, la constitution des humeurs.

Or, de même que les scrofuleux, ces dégénérés héréditaires résistent mieux que les autres à la tuberculose.

L'étude de ces faits est des plus intéressantes. Le rapprocj^enienl de ces lésions si diverses relevant de la tuberculose héréditaire, des lésions si variables que nous avons rattachées à révolution de la tuberculose acquise, est fertile en conséquences pathogéniques. Dans tous ces faits, la virulence du bacille, la nature du terrain, contractent une association d'influence mutuelle qui aboutit en définitive à la tuberculose atténuée, c'est-à-dire à cette tuberculose éminemment propre à réaliser, par les modifications lentes qu'elle imprime à la nutrition, les transformations scléreuses que nous avons décrites, aussi bien que les sténoses orificielles.

La sclérose valvulaire, conséquence de l'évolution chronique de la tuberculose, se manifeste surtout dans les cas de tuberculose pulmonaire évoluant lentement. Elle n'existe pas dans la granulie, où l'infection, où l'intoxication affectent une allure trop rapide pour pouvoir la créer. Elle est quelquefois en rapport avec les lésions scrofulo-tuberculeuses. La majorité des cas que nous avons pu obtenir ont trait à des tuberculoses cavitaires ou des pneumonies caséeuses ayant duré longtemps.

Lorsque la tuberculose est cavitaire, les infections ou intoxications secondaires qui se produisent sont sans doute susceptibles d'entrer en ligne de compte dans la pathogénie de la sclérose. 11 faut remarquer toutefois que les faits de scléroses secondaires à des tuberculoses non cavitaires, que ces observations de sclérose valvulaire survenant chez les bovidés atteints

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de pommelière, en l'absence de toute caverne tuberculeuse, subordonnent vraisemblablement la sc^rose à la tuberculose.

Nous avons voulu confirmer par Texpérimentalion rhypothèse que nous soutenons.

Nous avons injecté dans ce but dans le système veineux ou dans le tissu conjonctif de lapins sains des doses variables de tuberculine. Nous avons ainsi obtenu la mort de ces animaux après un ensemble de symptômes accusant l'intoxication progressive et aboutissant à la cachexie finale. Malheureusement la survie n'a pu être suffisamment longue. Néanmoins, chez un petit nombre de lapins qui ont survécu plus longtemps, nous avons noté une opalescence, une épaisseur plus grandes des valvules. Dans de nouvelles expériences, actuellement en cours, l'espacement plus éloigné des injections, la dose moins forte, nous ont permis d'obtenir une survie actuellement existante chez des lapins inoculés déjà depuis cinq mois.

A côté de ces faits prend place l'étude des rapports de la tuberculose atténuée et des lésions orificielles. Les observations que nous avons recueiUies montrent nettement l'étroitesse de ces rapports, l'importance causale de ces tuberculoses atténuées héréditaires créant, là une malformation congénitale, là une altération chronique d'emblée, résultat tous deux d'une altération formative.

Il devient ainsi possible d'identifier sous une même influence pathogénique les rétrécissements localisés acquis, les rétrécissements de même nature congé-

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nitaux, et même Fhypoplasie angio-hématique ; aussi avons-nous tendance à rapprocher de la sténose mitrale pure les sténoses orificielles pures dont l'étiologie non moins obscure et l'évolution non moins spéciale semblent si comparables.

Cet essai a été déjà tenté par Heftler, élève de Dreyfus- Brissac, qui a comparé, dans une thèse très intéressante, le rétrécissement miLral pur avec le rétrécissement aortique des chlorotiques.

C'est là du reste une question que nous développons plus longuement dans notre mémoire sur les rapports de la sténose mitrale avec la tuberculose.

La sténose orificielle en général devient ainsi la marque du travail lent, régulier, résultant d'une inflammation chronique d'emblée. L'insuffisance serait au contraire le résultat des transformations successives de produits déterminés par un processus aigu.