K..., 60 ans
A. P. — Fièvre rhumatismale trente ans avant. A l'admission, signes de phtisie. Séjour de trois mois à l'hôpital.
Autopsie. — Poumons. Nodules fibro-caséeux dans les deux sommets produisant des rides dans ces points.
Cœur. — 540 grammes. Hypertrophie et dilatation généralisées. Valvules aortique et mitrale fortement épaissies. Bordure de végétations. Légère ulcération à la surface auriculaire de la valvule mitrale. Orifice mitral dilaté.
OBSERVATION XXXV. (Percy Kidd. St. Barb. Hosp.
rep., 1887, p. 239).
Phtisie; Ulcérations tuberculeuses de l'intestin; Endocardite ; Anévrysme et embolie cérébrale ; Mort par hémorrhagie
cérébrale.
J .. P..., i4 ans.
A. P. — Rhumatisme articulaire aigu quatre ans avant. Pas de signes de tuberculose durant la vie. Est resté à l'hôpital quatre mois.
Autopsie. — Poumons. Nodules fibro-caséeux et tubercules miliaires dans les deux sommets. Pas de cavités.
Cœur. — 450 grammes. Hypertrophie, dilatation du ventricule gauche. Valvules aortiques iusuffisantes très épaissies entourées de végétations pendantes et molles. Valvule mitrale
épaissie et bordée de petites granulations; un des cordages tendineux est rompu,
OBSERVATION XXXVI (P. Kidd).
Ch Z..., 25 ans,
A. P. — Pas d'antécédents rhumatismaux. Signes de phtisie à l'admission.
Autopsie. - Cavernes dans le poumon droit. Nodules. Emphysème du poumon gauche.
Cœur. — 330 grammes. Granulations sur les valvules aortique et mitrale : les dernières épaissies.
OBSERVATION XXXVII (P, Kidd).
Phtisie ; Endocardite.
Edmond L..., 29 ans.
^- P- — Pas d'antécédents rhumatismaux.
Poumons. — Cirrhose ; cavernes dans les deux poumons. Cœur. — 405 gr. Cœur gauche dilaté. Granulations sur les valvules mitrales.
OBSERVATION XXXVIII (P. Kidd).
Phtisie; Tuberculose intestinale; Endocardite ;. Foie gras. J. D... , 39 ans.
A. P. — Pas d'antécédents rhumatismaux.
Poumons. - Cavernes et processus fibreux dans le sommet droit, nodules au-dessous et dans le poumon gauche.
Cœur. — 420 grammes. Agrandi. Quelques végétations sur les valvules aortiques et sur la face auriculaire de la valvule mitrale.
OBSERVATION XXXIX (P. Kidd).
Phtisie; Tuberculose intestinale ; Endocardite; F. rhumatismale
deux ans avant.
H. G..V 27 ans.
A. p, Signes de phtisie à l'admission. Cinq semaines à l'hôpital.
Autopsie. — Poumons. Cavernes dans le gauche. Nodules dans le droit.
Cœur. — Hypertrophie et dilatations générales, spécialement dans le ventricule gauche. Valvules aortiques épaissies, rétractées et chargées de granulations. Valvules aortiques insuffisantes. *
OBSERVATION XL (P. Kidd).
Phtisie ; Endocardite ; Foie gras.
Ch. C..., 25 ans.
A. H. — Pas d'antécédents rhumatismaux. Signes de phtisie à l'admission. Six jours à l'hôpital.
Autopsie. — C^ivernes dans les deux poumons.
Cœur. — 420 gr. Hypertrophie et dilatation. Granulations sur les valvules àortique et mitrale.
OBSERVATION XLI (P. Kidoj.
Phtisie; Endocardite ; Maladie amyloïde ; Ulcération tuberculeuse de la trachée.
M. M..., 16 ans.
N'a jamais souffert de douleurs rhumatismales,
mais n'a jamais été alitée par cette cause. Signes de phtisie à l'admission. Six semaines à l'hôpital.
Autopsie. — Poumons. Cavernes. Nodules tuberculeux et grandes masses caséeuses.
Cœur. — 180 gr. Relativement grand. Ventricule gauche, orifice mitral un peu rétréci. Végétation luxuriante, molle sur la face auriculaire des valvules, ce qui produit un peu de rétré cissement et d'insuffisance.
OBSERVATION XLII (P. Kidd).
Tuberculose pulmonaire ; Rétrécissement mitral léger par endocardite végétante.
M... Martha, 16 ans.
Reste six semaines à l'hôpital pour phtisie pulmonaire.
Autopsie. — Cavernes aux deux sommets, noyaux tuberculeux et grandes masses caséeuses.
Cœur. — 180 grammes. Ventricule gauche dilaté. Orifice mitral tant soit peu rétréci. Végétations molles et luxuriantes sur la face auriculaire des valvules donnant naissance à un rétrécissement et à une insuffisance modérés.
OBSERVATION XLIII. (Observation recueillie dans le service du prof. Potain.)
Tuberculose pulmonaire ulcéreuse ; Pneumonie ; Endocardite
végétante.
Th... Amélie, 42 ans, blanchisseuse. Entrée le 4 juin 1885,. Salle Sainte-Adélaïde, lit n° 8.
A. H. — Rien à signaler.
A. P. — Durant son enfance, rougeole, scarlatine ;, à 8 ans^ fièvre typhoïde. A 24 ans, pelvi-péritonite, pour laquelle elle
fut soignée à Necker, salle Sainte-Anne. Tendance à s'enrhumer les hivers. Il y a un an à la suite d'un refroidissement, extinction de voix complète. Toux fréquente. Pas d'hémoptysies. Les règles sont presque supprimées depuis cette époque et n'ont pas reparu depuis trois mois. AfTaiblissement, sueurs nocturnes abondantes.
.Examen. — Poumons, signes de ramollissement aux deux sommets.
Appareil digestif . — Rien de signalé.
Urines. — Normales. T. jS^j, 39°.
Cœur. — Normal.
La malade meurt le 16 juin, sans avoir présenté aucune complication autre que l'aggravation des lésions pulmonaires.
Autopsie. — Dans la cavité du petit bassin \m peu de liquide séreux.
Adhérence des deux feuillets de la plèvre gauche. A droite, poumon recouvert d'un exsudât fibrineux, qui accole les deux feuillets au sommet. Le cul-de-sac inférieur de la plèvre renferme environ un verre de liquide citrin. Dans le péricarde 30 grammes environ de liquide citrin.
Cœur. — Gros comme le poing du sujet. Toutes les valvules sont suffisantes à l'épreuve de l'eau. La mitrale laisse passer deux doigts, la tricuspide trois. La pointe est formée par le V. G. Le muscle est pâle, décoloré malgré sa consistance normale. La mitrale, un peu épaissie, présente au niveau de la petite valve postérieure un petit bourgeon d'endocardite récente gros comme un pois. Ce bourgeon, lorsqu'on essaye de le détacher, ne se sépare de l'endocarde qu'en y laissant une perte de substance; il est mou, friable, opaque. Parmi les sigmoïdes aortiques, une présente au niveau de son bord d'insertion une plaque calcaire d'athérome de 1/2 c. carré Pas d'athérome à la naissance de l'a&rte. Coronaires, large-
ment perméables. Tricuspides épaissies. Sigmoïdes pulmonaires saines.
Poumon gauche — Farci de tubercules dans toute son étendue. Au sommet, deuxcavernules grosses comme de petites noix. Le tissu du poumon présente autour des tubercules miliaires des zones de pneumonie. Au bord antérieur quelques points d'emphysème.
Poumon droit. — Farci de tubercules miliaires sans cavernules. Les parties inférieures sont le siège d'une pneumonie fibrineuse très marquée arrivant jusqu'à la surface et expliquant l'exsudat fibrineux de la plèvre. Pas de tubercules dans la plèvre.
Rate. — Petite, diffluente.
Rein gauche, de volume normal, se décortiquant facilement sans lésions appréciables à l'œil. Rein droit semblable au rein gauche.
Pas de tuberculose intestinale.
Foie. — Chargé de sang, ayant par place l'aspect du foie cardiaque et présentant une dégénérescence graisseuse assez accentuée en certains points.
Nota. — Examen bactériologique n'a pas été fait, mais il est à présumer, eu égard aux lésions de pneumonie que l'infection- microbienne, peut être pneumococcienne, a déterminé l'endocardite.
OBSERVATION XLIV (Personnelle).
Tuberculose pulmonaire à forme rapide ; Poussée de tuberculose aiguë récente ; Endocardite, végétante ; Examen bactériologique négatif.
M. A..., 34 ans, entré salle Laennec, lit n» 28. Le 20 mai 1893 • Service du professeur Straus.
A. H. — Aucun.
A. P. — Assez bonne santé pendant son enfance. Rougeole à 4 ans. Aucune autre maladie grave. Blennorrhagie à 18 ans. Pas de syphilis, pas d'éthylisme. Service militaire <j ans en France sans maladie.
Pas de tendance habituelle aux rhumes.
Il tousse depuis l'hiver, il a contracté une bronchite dont il ne s'est d'abord pas préoccupé. Mais peu à peu aj^gravation, respiration moins facile. Fatigue plus rapide. Sueurs nocturnes, amaigrissement. Il continue néanmoins son travail, mais se décide bientôt à entrer surtout à cause de la gêne respiratoire qu'il éprouve.
, Examen. Homme au faciès amaigri, un peu vultueux, dyspnéique ; respirations par minute.
Il se plaint de douleurs vagues thoraciques et d'une grande difficulté à tousser et à cracher. Ses crachats sont peu abondants, verdâtres et, à l'examen, on y trouve des B. de Koch.
Poumons. Signes de ramollissement des deux sommets.
Cœur. — Battements précipités mais réguliers. Bruits normaux nets, bien frappés. Pas de souffle.
Appareil digestif. Anorexie. Ni vomissements, ni diarrhée, Plutôt constipation.
Appareil nerveux. Subdélire, légère excitation. T. 39" le matin, 40°2 le soir. Pouls 112.^
Urines. — Rien. Traitement : ventouses sèches, caféine, potion calmante. Le malade reste dans cet état, semblant plutôt éprouver une amélioration les premiers jours. La T. reste élevée sans différence de plus de 2 dixièmes entre la temp. du matin et du soir, 39''4, 59°6, 39°$. ?9°6. Cœur, Poumons : Mêmes symptômes. ,
Aggravation progressive, subdélire continuel, somnolence. Pas de modifications du côté des signes pulmonaires. Fré-
quence très grande des battements du cœur. (Pouls, 124./ Bruits du cœur un peu sourds, surtout le premier bruit. Le malade meurt le 16 juin.
Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses;
Plèvres. — Adhérence des deux sommets. Dépoli du reste delasurface. Les deux poumons sont volumineux et lourds. Tous deux présentent au niveau de leur lobe inférieur une infiltration grise, tuberculeuse, avec certains p'Oints ramollis, jaunâtres. Au niveau des lobes inférieurs, semis très abondant de granulations grises récentes.
Cœur petit, dur, hypertrophie légère du ventricule gauche^ Valvules légèrement épaissies, blanches, suffisantes à l'épreuve de l'eau. La grande valve mitrale, boursouflée au niveau de son bord, présente trois végétations peu volumineuses, en choux-fleurs. L'une d'elles, détachée, laisse à sa place une petite exulcéi-ation peu prononcée. Les ;deux autres sont recueillies aussi proprement que possible dans un tube à essai stérilisé pour l'examen.
Foie muscade.
Rate, rien d'appréciable.
Reins congestionnés, sans tubercules.
Intesiin. — Début de folliculite dans les dernières portions de l'intestin grêle. Légères exulcérations des follicules clos, isolés.
Examen des végétalions. — Au point de vue histologique, réticulum fibrineux, cellules lymphatiques en grand nombre, cellules embryonnaires, à la base de la végétation. Examen' bactériologique négatif, — Ensemencements négatifs,
OBSERVATION XLV (personnelle).
Phtisie tuberculeuse pulmonaire ; Tuberculose linguale, œsophagienne, intestinale; Endocardite récente du B. coli commune.
Dr... Arth..., 23 ans. Entre le 21 mai 1892, salie Ci uveilhier, lit n» 12, service du professeur Bpuchard.
A. H. — Parents vivent bien portants. Quatre frères, une sœur, tous très forts, trois morts jeunes.
P- — Très bonne santé pendant son enfance. Réglée S 14 ans, très régulièrement. A 19 ans, fièvre typhoïde grave. Au, mois d'avril dernier, accouchement d'un enfant bien portant actuellement. Pas encore de retour des règles.
Examen actuel. — Elle entre parce qu'elle tousse et se plaint de l'estomac. Depuis son accouchement, elle ne peut plus rien manger ; elle rend immédiatement ce qu'elle a pris. Diarrhée sous forme de deux selles liquides assez fétides par jour.
Abdomen. — Léger météorisme, mais pas de sensibilité à la pression, pas de gargouillement.
Poumons. — Toux quinteuse, fréquente, suivie d'une expectoration de crachats muqueux, épais. Dans les deux poumons,' §ignes d'induration et de ramollissement, surtout à droite et au sommet.
Examen des crachats. Bacilles tuberculeux très nombreux.
Cœur. — Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux. Bruits normaux assez bien frappés. Accentuation du 2® bruit pulmonaire.
Urines foncées, un peu boueuses. Légère quantité d'albumine.
La malade reste dans le service jusqu'au 20 septembre,
époque de sa mort. Durant tout le temps de son séjour, alternatives d'amélioration et d'aggravation, ces dernières coïncidant avec des hémoptysies assez abondantes. La caractéristique curieuse de son observation réside dans le tracé de sa courbe fébrile. Au début, ce sont les oscillations normales de la fièvre hectique. Plus tard, ces oscillations prennent une amplitude considérable, par suite de la chute de la température du matin. Le matin, en effet, c'est de l'hypothermie véritable, 36°5. Le soir, 39°^ ou 6. Elle a eu, le matin, jusqu'à 3502. Elle s'affaiblit progressivement et maigrit très rapidement en même temps que les signes du côté des poumons s'affirment, s'étendent. Diarrhée continuelle. Elle succombe le 26 septembre aux progrès de la cachexie.
Autopsie, 28 septembre. — Amaigrissement extrême du sujet, avec œdème malléolaire. Pas de liquide dans le péritoine, un peu de liquide sanguinolent dans les plèvres ; 1 50 grammes de liquide citrin dans le péricarde. Pas d'adhérence dans la cavité thoracique gauche. A droite, au sommet, adhérence très intime.
Poumons. — A la section des grosses bronches s'écoule un liquide puriforme très abondant. Les ganglions péri-trachéaux et trachéo-bronchiques sont engorgés, les uns noirs, les autres rouges. Poumon gauche, 765 grammes. Plèvre saine ; léger dépoli seulement au niveau du bord postérieur. A la coupe, tubercules en voie de ramollissement, ayant formé quelques petites cavernes grosses comme un petit haricot. Le lobe inférieur est infiltré de tubercules gris. Congestion pulmonaire. Poumon droit, 1.230 grammes. A la coupe, au sommet, caverne grosse comme un œuf. Infiltration tuberculeuse, avec points ramollis et petites cavernules (pois, noisette) disséminas au milieu de granulations miliaires grises et jaunes et entourées d'une zone d'hépatisation.
Cœur. — Plus volumineux que le poing du sujet, 370 gr.
A la coupe, myocarde jaunâtre décoloré, avec stries de tissu conjonctif. La cavité du ventricule gauche est remplie de caillots rouges. Valvules un peu épaissies, opalescentes. Valvule mitrale. Au niveau des surfaces d'adossement, végétations récentes, rougeâtres, molles, friables occupant toute l'étendue des deux valves. Les valvules artérielles, tricuspides ne présentent aucune trace d'endocardite récente. Elles ont conservé leur souplesse, quoique épaissies. Parmi ces végétations, Içs unes sont recueillies aussi proprement que possible dans un tube à essai stérilisé.
Organes génitaux, rien.
Foie. — 1,720 grammes. Congestion très intense; une grande quantité de sang s'écoule à la coupe.
Rate. — 215 grammes, périsplénite récente; dure.
Rein gauche 180 gr. Capsule se détache assez facilement sauf en certains points granuleux. Substance corticale diminuée de volume. Rein droit 165 gr., plus petit. Mêmes lésions que le rein' gauche à un stade plus avancé.
Tube digestif. — Estomac sain. Entérite tuberculeuse, ulcérations typiques.
Langue. — Au niveau de la pointe, quatre petites ulcérations.
Œsophage. — Ulcérations multiples d'origine tuberculeuse probable.
En résumé, sauf estomac, ulcérations tuberculeuses dans toute l'étendue du tube digestif.
Examen microscopique des végétations. — Exsudât fibrineux surtout abondant sous forme de stroma à réticulum fin à la surface, renfermant dans son épaisseur quelques leucocytes.
L'examen bactériologique d'une des végétations recueillie aseptiquement et écrasée sur la lame, décèle la présence après coloration, de bacilles courts, petits» rappelant les caractères du B. d'Eberth ou du coli commune.
Des ensemencements sont faits au moyen de végétations écrasées dans un tube de bouillon stérilisé. Ces ensemencements sont faits sur gélose en tubes, sur plaques de Pétri gélosées, sur bouillon. Avec le môme liquide, inoculations sont faites à la dose de 3/4 cent. c. dans la veine auriculaire de deux lapins. Les résultats des ensemencements indiquent nettement qu'il s'agissait du B. coli communis.
Les lapins injectés, après un malaise durable (immobiles dans un coin de la cage ne mangeant pas, diarrhée), se remettent assez promptement.
Réflexions. — Malgré les résultats négatifs des inoculations, nous croyons à l'origine infectieuse de l'endocardite végétante qui serait due dans le cas présent au B. coli communis. Les lésions si généralisées constatées sur le tube digestif qui constituaient comme autant de brèches ouvertes à l'irruption du B. coli communis, rendent suffisamment compte de ce mode pathogénique.
OBSERVATION XLVI (personnelle).
Tuberculose cavitaire ; Sclérose de l'endocarde ; Endocardite secondaire surajoutée {staphylococcus p. ciireus).
X..,, âgé de 15 ans 1/2, imprimeur. Entré février 1893, salle Corvisart, 18.
A. H. — Aucun antécédent héréditaire. Aurait perdu un frère et une sœur de la poitrine.
A. P. — A l'âge de 9 ans, une rougeole suivie de bronchopneumonie. Il y a un an, pleurésie du côté droit ayant duré six semaines. Mais bien auparavant, sujet aux rhumes de longue durée Jamais d'hémoptysie. Pas d'excès d'alcool. Pas de maladies vénériennes. Il reste toussant mais continuant sa profession. Il y a trois semaines, il est pris de céphalée, de
dypsnée, de frissons, sa toux devient plus fréquente, l'expectoration verdâtre est abondante. Il a des sueurs nocturnes. Il se décide, à entrer à l'hôpital.
Examen. — Adolescent, p'âle, fatigué, amaigri, Respiration courte, pénible. La toux est fréquente, quinteuse, suivie d'une expectoration purulente.
Examen des crachats : Bacilles de Koch.
Examen résumé des poumons : Signe de ramollissement à gauche. Signes cavitaires à droite.
Cœur. — Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux ; bruits du cœur assez bien frappés. Accentuation nette du deuxième bruit au niveau de l'artère pulmonaire. Pouls fréquent, tendu, 86.
Système digestif. Langue bonne. Conservation relative de l'appétit. Constipation.
Foie. — Ne déborde pas les fausses côtes.
Système nerveux: Rien de particulier en dehors de la disparition du réflexe pharyngien.
Rien dans les urines. T. oscille entre 38" et
Traitement : Révulsion locale. Pilules créosotées.
4 mars. — Etat général semblable. Accentuation des signes d'auscultation pulmonaire surtout à droite, où gargouillement. La température est plus basse. Oscillations de 3705 à ^8"<i. Rien dans les urines. Les jours suivants, état stationnaire. Persistance du gargouillement à droite Petite quantité d'albumine dans les urines. Rien d'appréciable au niveau du cœur, deuxième bruit moins dur au niveau de l'artère pulmonaire. L'état persiste ainsi plusieurs jours, lorsqu'une nuit, le malade a une crise de' dyspnée violente suivie de cris, de convulsions épileptiformes, le tout de durée 1/4 d'heure. Cela se passait le 15, le lendemain, le m.alade fatigué ne se trouvait cependant pas mal. Rien de particulier ne se manifestait ni au
niveau des poumoms, ni au niveau du cœur. Les urines toujours normales en quantité, présentaient le même petit nuage d'albumine. Quelques jours après, le malade meurt dans une crise semblable à la première.
L'autopsie est faite 26 heures environ après la mort. Pas de traces de putréfaction. Cadavre profondément émacié.
A l'ouverture du corps : pas de traces de liquide dans le pé ritoine. Les deux feuillets péritonéaux sont absolument sains. Pas de liquide dans les plèvres. Petite quantité de liquide, 50 grammes environ, dans la péricarde.
Adhérences des deux plèvres, épaisses, anciennes, surtout au niveau du sommet droit.
Poumons. — Aspect général. Lésions de tuberculose chronique aux différents stades d'évolution au sommet des poumons. Des deux côtés, à la partie moyenne de la base, poussée de broncho-pneumonie tuberculeuse de date récente. Sommet droit : Caverne grosse comme un œuf, limitée par une paroi mince, assez lisse, sans brides fibreuses la traversant ; pus jaunâtre, épais dans l'intérieur. Autour de la caverne, zone de tubercules caséeux ramollis ; petites cavernes disséminées (pois, noisette). Lobe moyen et. inférieur, explosion de granulations tuberculeuses grises et jaunes. Poumon gauche: petite caverne au sommet. Zone de broncho-pneumonie périphérique et sousjacente.
Cœur. — Assez volumineux, mou, s'affaisse sur la table. Jaunâtre à la coupe. Caillots cruoriques dans les quatre cavités. La grande valve mitrale, ainsi que la petite, sont très épaissies, surtout sur les bords qui sont opacifiés, blanchâtres, et comme nouées aux points d'insertion des piliers. A i millimètre environ du rebord libre, végétations nombreuses en collerette, petites, granuleuses, rougeâtres, dont quelques-unes recueillies pour ensemencement et examen se détachent faci- T. 26
lement. Tricuspide très épaissie et blanchâtre. L'endocarde pariétal est aussi blanchâtre, surtout en certains points. Aorte et ses valvules saines. Pas d'athérome en dehors de petits points très légers au niveau de l'orifice des coronaires. Valvules pulmonaires saines.
: ,Rate ; périsplénite ; molle.
Foie gras, muscade.
Reins. — Rien de particulier en dehors de la congestion. Tube digestif normal. Appareil génito-urinaire, rien. Rien au cerveau ni aux méninges.
Examen bactériologique, histologiquè {fèsumé). — Stroma fibrineux renfermant des cellules embryonnaires abondantes. Dans l'intérieur de la végétation, amas de micrècoques, à l'état de pureté rappelant l'aspect des staphylocoques, -v^^wu
Les cultures faites sur les milieux usuels démontrent qu'il Vagissait du st. p. citreus, peut-être analogue au st. p. citreus dé Josserand et Roux.
OBSERVATION XLVII (résumée, personnelle).
Tuberculose pulmonaire; Endocardite aiguë,' végétante, récente; ' Examen bactériologique négatif; Sclérose de l'endocarde valvulaire et pariétal.
B... Er., âgé de 25 ans, colporteur, entre le 7 février, salle Corvisart, lit n= 30. Service du professeur Bouchard.
A H. — Père, mort à 47 ans de maladie inconnue. Mère, vit Elle tousse depuis onze ans environ. Asthme. Ils ont été onze enfants. Restent trois. Les autres sont morts en bas-âge, de maladie inconnue. Un serait mort à 16 ans à la suite d'adénopathies cervicales suppurées.
N'a gardé le souvenir d'aucune maladie fébrile grave pendant son enfance. Santé robuste. Pas de traces de lymphatisme. Pas de maladies vénériennes en dehors d'une blennorrhagie
légère sans complications. Pas d'éthylisme. Jusqu'à 19 ans, reste bien portant, mais, en raison de sa profession (colporteur;, il est continuellement exposé au froid. A cette époque, exposé à la neige durant une longue course, il.cofl tracte un point de côté avec toux, frisson, expectoration -pséù abondante. Il serait alors entré à l'hôpital. Tenon où il.aur^J^ été soigné pour une pneumonie. Il se remet du reste entièrement et fait ses trois ans de service militaire, restant en bonne santé. Pendant le dernier mois de son service, il contracte, lors d'une halte prolongée soùs une pluie battante, un refroidissement suivi bientôt après, de courbature, d'angine, de points de côtés multiples. On aurait diagnostiqué dès ce moment une bronchite spécifique. Il a quitté le service militaire il y a huit mois, toussant continuellement, crachant abondamment, conservant néanmoins assez de forces pouf reprendra son métier.de colporteur. Mais peu à peu, après des altèrnatives de mieux et de plus mal, son état s'aggrave au début de l'hiver. La toux devient fréquente, quinteuse, provoquant quelquefois le vomissement. L'expectoration est abondante, mucopurulente, sans avoir jamais eu d'hémoptysie.. L'amaigris^ sèment, la perte des forces surviennent. Il a des sueurs noc turnes abondantes. Il se décide alors à entrer à l'hôpital.
Examen. - Habitus extérieur délicat. Les cheveux sont longs, soyeux, les cils longs, la barbe vénitienne, la peau est d'un blanc pâle. Il représente assez nettement le type tuber-^ culeux. Il est très amaigri. La respiration est pénible, fréquente (42 par minute).
Appareil circulatoire. — Pouls : 120, petit, mais régulier. La P. A. est de 8 ou 9. Les artères radiales sont un peu dures.
Cœur. — Tachycardie; 1" bruit clair, 2° bruit éteint au niveau du foyer aortique.
Poumons. — Résumé : Signes de ramollissement à gauche et à droite ; signes de cayerne à droite, toux caverneuse, expectoration nummulaire.
Examen des crachats: Bacilles tuberculeux en grand nombre.
yyppareil urinaire : ni sucre ni albumine dans les urines.
Appareil digesiif : Vomissements provoqués par efforts de toux *, anorexie, diarrhée.
Traitement : Régime lacté; créosote, révulsion.
Autopsie. — Adhérences très solides aux sommets des deux poumons. Lésion de tuberculose chronique aux divers stades. A droite, caverne volumineuse au sommet, pneumonie caséeuse. A gauche, cavernules; infiltration dans le reste de l'étendue.
J'ube digestif. — Aucune lésion. Foie gras. Rate, grosse, périsplénite.
Reins. — Anémie ; substance corticale d'épaisseur inégale en certains points; organes génitaux, rien.
Ca'ur. — Pasde liquide dans le péricarde ; assezvolumineux; dilatation du ventricule droit; légère 'hypertrophie du ventricule gauche. Le myocarde est mou, de coloratio>i feuille morte.
L'endocarde très épaissi est opalescent ou opaque, surtout au niveau du bord libre des valvules auriculo-ventriculaires dans la zone d'insertion des tendons, ou au niveau des piliers, ou encore aux points d'insertion des même? tendons. Les valves mitrales (grande et petite), présentent quelques petites végétations disséminées, très molles, très friables, d'origine certainement récente.
Uexamen histologique des végétations de la valvule miirale montre les lésions caractéristiques de l'endocardite aiguë, la végétation, composée à sa base d'un amas embryonnaire est
recouverte, comme coiffée d'un réticulum fibrineux, comprenant dans ses mailles des leucocytes.
examen bactériologique ne décèle la présence d'aucun micro-organisme. Les cultures faites sur différents milieux, restent stériles.
OBSERVATION XLVIII (personnelle).
Tuberculose pulmonaire sénile ; Broncho-pneumonie ; Endocardite végétante récente; Pneumocoques dans les végétations.
D..., âgée de 79 ans, entre à l'infirmerie de l'hospice d'Yvry, le 7 juin 1890.
A. H. — Rien de particulier à noter; son père et sa mère sont morts à un âge avancé. Sa mère aurait succombé à un cancer utérin Elle a eu onze frères et sœurs, tous morts à un âge plus ou moins avancé, de maladie inconnue.
A. P. — La malade qui est très abattue répond difficilement aux questions qu'on lui pose. Elle peut cependant nous dire qu'elle a eu la rougeole à l'âge de 5 ansf qu'elle a été réglée à 1 1 ans assez régulièrement. Elle a été mariée ; elle n'a pas eu d'enfants ; elle n'a pas fait de fausses couches. A 36 ans, disparition absolue des règles. Angine pseudo-membraneuse à l'âge de 41 ans, sans complications ; avait habituellement une santé excellente sinon robuste. Elle est depuis 1 1 ans aux Petits Ménages, et sauf des rhumes survenant surtout l'hiver, elle n'a jamais fait de maladie pouvant nécessiter un séjour à l'infirmerie. En novembre dernier (1890), elle a eu l'influenza et d'une façon assez violente. Cette influenza a été caractérisée par une bronchite intense suivie de courbature ; céphalée, rachialgie. La bronchite aurait persisté depuis. Il y a huit jours, elle prend froid, rentre à l'hospice, fatiguée. Le
lendemain elle éprouve une faiblesse, un étourdissement passager qui entraîne sa chute. Le surlendemain se sent de plus en plus fatiguée. Elle nous fait appeler et nous la trouvons dans l'état suivant :
Examen. — La peau est très chaude, lè pouls irrégulier, les pupilles inégalement dilatées. Elle est très dyspnéique, cyanosée; on la fait rentrer d'urgence à l'infirraerie.
L'examen rapide des poumons permet de constater la présence de nombreux râles sous-crépitants disséminés avec quelques sibilances; on porte le diagnostic de broncho- pneumonie grippale. La température qui, la veille au soir, atteignait }C)°8, est montée à 4o''6. La malade, toujours somnolente, raconte qu'elle entend très bien tout ce qui se passe autour d'elle, mais qu'elle se sent incapable défaire le moindre effort intellectuel. La figure est anxieuse, dyspnéique ; les muqueuses présentent une teinte asphyxique très nette. Elle se plaint surtout d'une douleur fixe à la nuque et d'une courbature généralisée avec raideur et douleurs articulaires. Elle tousse, crache, et son expectoration muco-purulente ne présente pas de caractères précis.
Examen résumé des poumons. Signes d'induration au sommet gauche. Foyers de râles sibilants et sous-crépitants. Bronchopneumonie probable.
Cœur. — Bruits normaux fréquents irréguliers. Pas de bruits anormaux. Pouls petit, filiforme, incomptable, T. 59°2.
Foie. — Ne déborde pas les fausses côtes.
Météorisme abdominal. Constipation depuis quatre jours.
Urines, pas d'albumine,
Ce qui domine, c'est la gravité de l'état général qui ne paraît nullement en rapport avec la nature des lésions pulmonaires.
Le H. T. 40°!, 40"$. La torpeur, l'adynamie dans laquelle était plongée la malade, s'accentue.
La nuque présente une certaine raideur. La dyspnée, l'asphyxie vont croissant. La langue est sèche et rôtie.
Cœur. — Battements fréquents, bruits assourdis, prolongés.
Poumons. — Mêmes phénomènes stéthoscopiques.
La malade succombe le soir après avoir présenté une T. de
Autopsie. — Cadavre émacié au niveau de la région dorsolombaire, larges plaques ecchymotiques.
A l'ouverture des cavités, un peu de liquide dans les plèvres, liquide citrin que l'on retrouve en toute petite quantité dans le péricarde.
Au niveau du thorax, adhérences pleurales, très épaisses au niveau des sommets des poumons.
Poumons. — Assez volumineux, présentent à la coupe les lésions suivantes : Poumon gauche. Au sommet, lésions de tuberculose probablement anciennes sous forme de tubercules caséeux ou ramollis ou de cavernules petites, certaines nodules tuberculeux sont en voie de cicatrisation. Ce qui frappe, c'est la sclérose du poumon sous forme de larges bandes infiltrées de pigment qui forment autour des nodules caséeux une barrière solide. Les lobes inférieurs (région supérieure) sont hépatisés en certains points. A la coupe, on distingue des Ilots gris ou rougeâtres (îlots de broncho-pneumonie), quelques granulations miliaires peu abondantes. Les lésions sont les mêmes dans le poumon droit. Les zones d'hépatisation semblent toutefois . plus nombreuses. Mêmes lésions de sclérose pulmonaire avec îlots cicatriciels qui semblent se réunir par des traînées fibreuses aux adhérences pleurales.
Les bronches ne présentent pas d'altérations apparentes en dehors de leur contenu muco purulent.
Cœur. — J19 gr., s'affaisse sur la table d'autopsie. Le vent, droit est dilaté, épaisseur: 5 mill., vent, g., épaisseur : i6mil|. Sclérose du myocarde en certains points. Caillots cruoriques. Les valvules mitrale et tricuspide ont conservé leur souplesse malgré une zone d'induration qui porte surtout sur leurs bords libres. Les valvules aortiques, notablement sclérosées, présentent des lésions récentes d'endocardite végétante. Ces végétations sont ainsi disposées: Sur la face ventriculaire des trois, valvules, depuis leur bord d'insertion jusqu'au niveau des points d'accolement, il existe un chevelu abondant de végétations rougeâtres, sortes de villosités qui paraissent surtout abondantes au niveau de la valve postérieure. Ces végétations se détachent assez facilement sous un filet d'eau; elles sont molles, friables, s'écrasent facilement sous le doigt et laissent à leur place, quand elles sont détachées, une légère exulcération sur la valvule. L'aorte est très athéromateuse sur toute son étendue surtout au niveau de l'orifice des coronaires. Les valvules pul monaires épaissies ne présentent aucune trace d'endocardite récente. Vaisseaux gorgés d'un sang livide, poisseux.
Foie. — 942 grammes, petit, déformé, coloration jaunâtre à \a coupe. Rate. Diffluente mais petite. Poids: 120 grammes.
Reins. — Tous deux sont très petits, atrophiés, surtout le rein droit. La capsule se détache assez difficilement et la surface extérieure de la substance corticale très irrégulière présente de petits kystes (tètes d'épingle).
Tube digestif : aucune altération.
Appareil uro-génital : sain. Kyste ovarique (œuf de pigeon), ovaire droit rempli d'un liquide transparent.
Appareil nerveux: méninges épaissies, opaques. Encéphale:
vaisseaux gorgés de sang. Vaisseaux de l'hexagone de Willis lc"ùrement athéromateux sans thrombose.
Aucune lésion des centres nerveux en dehors d'un piqueté vasculaire assez prononcé au niveau de la corticalité.
Examen des végétations. — Lésions classiques. Stroma fibrineux renfermant des éléments embryonnaires nombreux, avec infiltrations leucocytiques .
Par examen extemporanné d'une de ces végétations (écrasement sur lame), on constate après coloration par le Ziehl, l'existence de diplococci ou cocci isolés^ ayant l'aspect du diplocoque de Talamon, Certaines de ces végétations ayant été recueillies aussi aseptiquement que possible dans un tube à essai stérile sont transportées au laboratoire.
Le même jour, après trituration dans un petit mortier stérilisé, des végétations additionnées d'un peu de bouillon sont inoculées à la dose de 1/4 de c. cube dans la cuisse droite d'une souris grise (sous la peau) .
Le lendemain, la souris est immobile au fond du bocal, les poils hérissés.
Le 15, elle est trouvée morte, c'est-à-dire 48 heures environ après. Ensemencement est fait du sang du cœur. Examens sont faits du sang du cœur et du foie. L'examen décèle la présence de diplococci dans le sang du cœur et du foie.
Le 16, sur un tube de gélose ensemencé la veille et mis à l'étude à la température de 37°, on aperçoit un semis peu abondant de petites colonies à peine opalescentes, plus pâles que les colonies de streptococci et ayant tous les caractères des cultures de pneumocoque. Vérification microscopique.
Réflexion. — L'origine pneumococcienne de l'endocardite récente favorisée par un terrain antérieurement malade, ne semble pas discutable. Mais il est impossible de savoir d'où venait le pneumocoque. On ne peut que supposer une infection d'origine broncho-pulmonaire.
OBSERVATION XLIX (Personnelle).
Tuberculose pulmonaire séniie ; Broncho-pneumonie ; Foyer ■ purulent juxla coxo-fémoral, staphylocoques ; Endocardite végétante récente ztaphylococcienne Staph. pyogenes aureus.)
D. E..., âgée de 70 ans, entrée à l'infirmerie le 8 juin 1890. (Hospice d'Issy. Petits Ménages.)
A. H. — N'a jamais connu ni son père, ni sa mère. A eu d'un premier mariage un enfant qui serait mort à l'âge de 2 ans des convulsions.
A. P. — Bonne santé pendant son enfance. Elevée à la campagne. Réglée à 14 ans. Toujours régulièrement sans leucorrhée. Ménopause à 49 ans. Toujours assez bonne santé, en dehors d'une rougeole à l'âge de 18 ans. Elle a tendance toutefois depuis quelques années à s'enrhumer plus facilement, rhumes qui ne débutent pas par un coryza et qui durent assez longtemps. Depuis 8 ans qu'elle est à l'hospice elle est rentrée trois fois à l'infirmerie, deux fois pour des douleurs violentes del'abdomensuiviesde vomissements bilieux et mèmefécaloïdes. (Obstruction intestinale probable due à une inflammatio;i du cœcum.) Une troisièmefoiselleest rentrée pourdes douleurs de rein. A ce moment, elle avait des épistaxis fréquentes. Ses urines étaient claires et abondantes. Depuis 10 mois, la malade éprouve des douleurs au niveau de l'art, coxo fémorale. Ces douleurs lancinantes et presque continuelles ont déterminé un certain degré de raccourcissement du membre intérieur, avec flexion de la cuisse sur la jambe et déviation du pied en dehors.
Cet hiver, grippe, avec congestion pulmonaire. Pendant trois ou quatre mois elle a toussé et craché beaucoup, son expectoration était à son dire verdâtre, purulente. Elle a eu de la fièvre et même des sueurs abondantes. Elle a continué à tousser
depuis. Ce n'est pas pour sa bronchite qu'elle rentre mais pour sa jambe. En effet, depuis quinze jours environ, la douleur qu'elle éprouvait au niveau de l'articulation coxo-fémorale droite a augmenté, a pris un caractère aigu, s'irradie jusqu'aux genoux .
Examen. — Femme amaigrie, au faciès coloré (varicosités des joues et du nez). Peau chaude, moite. Aucune éruption sur la peau. Œdème mallt^olairequi au dire de la malade, cesse au repos du lit. Pouls fréquent, régulier, dur: 92. T. ^8"^ sans oscillations,
Cœur. — Battements de la pointe ne sont pas perceptibles. Bruits du cœur sourds. A certains moments quelques irrégularités.
Poumons. — Obscurité du son en avant des deux côtés ; diminution du murmure vésiculaire, expiration rude prolongée, et râles sous-crépitants peu nombreux, se manifestant surtout dans les inspirations forcées qui survent la toux. En arrière, submatité à gauche. Fosse sus et sous-épineuse, légère diminution de sonorité à droite; mêmes régions sibilances et , craquements, masquant le murmure vésiculaire qui est affaibli.
Art. coxo-fémorale. — La région de la hanche est comme empâtée, la jambe est en rotation externe, demi-flexion et raccourcissement. La palpation au niveau de la hanche est très douloureuse, mais moins que les mouvements communiqués; craquements très forts ; les mouvements paraissent limités par des adhérences fibreuses.
Rien dans les urines.
Les jours suivants l'état de l'articulation semble s'améliorer ; la malade souffre moins; néanmoins persistance considérable de la fièvre (39", 38 8, 39^5); aggravation assez brusque de l'état général; adynamie. La langue est sèche, la malade tousse un peu plus et rend, après efforts, quelques mucosités ver-
dâtres; elle a de l'anorexie, une soif intense; les urines ne présentent rien. Les poumons donnent les signes suivants : du côté du poumon droit, matité dans la fosse sous épineuse, avec souffle tubaire; râles sous-crépitants disséminés, sans foyer réel.
La malade tombe dans le collapsus ; adynamie profonde ; apparence typhoïde. Elle meurt 24 heures après, sans avoir repris connaissance.
Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses, sauf dans le péricarde, 50 grammes environ.
Le péricarde viscéral présente au niveau de la partie supérieure de la face antérieure une plaque laiteuse assez étendue.
Cavilé thoracique. — Adhérences des sommets, d'origine ancienne, très épaisses, fibreuses, et en certains points comme crétacées. — P. droit : à la coupe, au niveau du lobe supérieur, nodules caséeux enserrés dans des tractus fibreux, qui semblent en voie de guérison. Petites cavernules. Autour, zone de congestion pulmonaire sans hépaiisation réelle, avec quelques granulations grises disséminées. Poids: 644 gr. P. gauche plus volumineux: 739 gr.; présente les mêmes lésions anciennes de tuberculose (présence de bacilles) avec quelques granulations grises. Au niveau de la région supérieure des lobes inférieurs on constate un noyau assez volumineux, rouge, livide, ressemblant plus à de la splénisation qu'à de l'hépatisation. Les bronches présentent de l'imbibition cadavérique, et contiennent du muco-pus verdâtre.
Foie : 1210 gr. ; muscade Sans lésions réelles appréciables à l'œil nu-;-' yéiibnle biliaire remplie d'une bile claire sans calculs. '
Rate : molle, diffluente.
Rein droit : cicatrice d'un infarctus ancien. La capsule se
détache facilement; la substance corticale est atrophiée. Rein gauche : pas d'infarctus; mêmes lésions que le rein droit.
Cira;-.- Volumineux, gras ; ventricule droit très dilaté ; épaisseur paroi 4 mill. ; valv. tricuspide légèrement épaissie. Vent, gauche plutôt hypertrophié ; 2 cent. ; myocarde décoloré, avec points de sclérose. La valvule mitrale présente une altération intéressante. Au niveau du bord libre de la grande valve et de la petite valve, à environ 2 mil!, de ce bord, l'on constate des végétations en choux-fleur, les unes assez volumineuses, les autres plus petites qui occupent pour ainsi dire tous les points d'accolemenf des valves. Ces végétations sont rougeâtres, friables lorsqu'on les écrase entre les doigts et se détachent assez facilement de la valve mitrale. La valvule mitrale en dehors de ces lésions présente un épaississement considérable; en certains points du bord, existe une dureté fibro-cartilagineuse, qui devient crétifiée; altérations anciennes probables.
On examine l'articulation coxo-fémorale en un point situé près du rebord articulaire. On trouve quelques gouttes de pus jaune, épais, qui, examinés sur une lamelle, décèlent l'existence de staphylocci isolés ou en amas. La tète fémorale, de même que le rebord articulaire, sont érodés, usés ; les cartilages sont altérés. Au niveau de l'utérus (paroi postérieure) l'on constate l'existence d'un fibrome pédiculé qui a contracté, avec le rectum qu'il comprime, les dernières portions de l'intestin grêle et les ovaires, des adhérences fibreuses.
L'examen hislologique des végétations montre en dehors d'amas leucocytiques assez abondants, recouverts surtout par une couche de fibrine caractéristique;/ l'existence de cocci isolés, plus nombreux, en amas.
Certaines de ces végétations sont ensemencées et écrasées par un fil de platine fort, sur deux tubes de gélose qui sont mis à l'étuve à 37^ Le lendemain, apparition nette de colonies
offrant tous les caractères des colonies de stap. pyog. aureus. Vérification positive au microscope.
Réflexions. — L'origine staphylococcienne de l'endocardite végétante n'est nullement douteuse.
Il reste à savoir le point de départ du staphylocoque luimême. Nous avons décelé sa présence dans ce petit foyer purulent. Il semble probable, d'après les symptômes constatés chez la malade et l'aggravation brusque de son état général coïncidant avec les signes d'une pneumonie, que la lésion pulmonaire semble aussi avoir été secondaire.
Dès lors, on pourrait admettre que les staphylocoques partis du foyer purulent ont infecté les poumons et consécutivement le cœur (au niveau de la valvule la plus atteinte antérieurement).
L'examen bactériologique des poumons n'ayant pas été fait, des réserves s'imposent sur la filiation proposée des accidents. '
