OBSERVATION L

Autopsie.

P. A..., 42 ans, salle Gorvîsart, lit n" 15. Service du professeur Bouchard.

Manque l'observation.

Autopsie. — Tuberculose pulmonaire à forme ulcéreuse, végétations sur la valvule mitrale d'origine récente. Examen bactériologique. Staphylococus p. citreus.

Poumon droit : 750 granimes. Pleurésie ancienne au sommet (symphyse). A la coupe, caverne grosse comme un oeuf dè poule remplie d'un pus sanieux, grisâtre ; plus bas, nodules tuberculeux, quelques granulations grises. Congestion pulmonaire intense. — Poumon gauchè : 820 gr. Œdème pulm.

de la bnsc avec congestion. Infiltration tuberculeuse; nodules anciens fibreux; nodules caséeux ; granulations miliaires. Pas de cavernes.

Cœur : 350 gr. Hypertrophie du V. G. (19 mil!.). Décoloration du myocarde. Ilots de sclérose. Endocarde pariétal très épaissi, opaque. Valvule mitrale très épaissie présente au niveau de son bord libre, à 1 mill. environ, quelques petites végétations d'origine récente. V. D,, ép, 5 mill. Même altération de l'endocarde pariétal et valvulaire. Aorte, très peu athéfomateuse. Valv. artérielles, saines.

Tube digestif. — Quelques petites ulcérations tuberculeuses dans la dernière portion de l'intestin grêle et au niveau du cœcum.

Foie : 1920 gr., ridé à la surface. Sclérose. Rate, 290 gr., grosse, molle, diffluente. Périsplénite récente. ^

Reins, chargés de sang : droit 175 gr., gauche 160 gr.

L'examen et les ensemencements de petites végétations de la valvule mitrale ont démontré l'existence de microcoques réunisssant par l'aspect des préparations et des cultures les caractères du staphylococcus p. citreus.

OBSERVATION LI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire; Infection slreptococcixnne généralisée {poumons, oreilles, méninges); Endocardite aiguë d'origine slreptococcienne.

H..., 42 ans, brasseur. Entré dans le service du professeur Bouchard, le 7 mai 1892, lit n° 18.

A. H. — Aucun.

A. P. — Pas de traces de lymphatisme. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme. Depuis assez longtemps, tousse l'hiver seulement sans avoir jamais été forcé de s'aliter pour

ces rhumes. Il y a six ans, rhumatisme polyarticulaire sans complications cardiaques. Accès du reste léger. Il y a deux mois, la toux a augmenté d'intensité et de fréquence. Il a maigri assez rapidement, ses crachats étaient striés de sang.

Examen actuel. — Malade très fatigué, très amaigri, dyspnéique et un peu subdélirant, repondant très péniblement aux questions qu'on lui pose.

App. pulmonaire. — Toux fréquente, quinteuse, expectoration assez abondante presque composée de sang pur rouge, aéré ; depuis la veille, sueurs nocturnes.

Cœur. — Pas de bruits anormaux. Bruits normaux sourds. Les artères sont dures : 92 pulsations, pouls régulier.

Appareil digestif. — Langue humide, un peu blanchâtre. Estomac, rien. Foie normal. Ni diarrhée ni constipation.

Système nerveux. — Semb'le normal, en dehors d'un cerlain degré de dilatation des pupilles et du subdélire à peine sensible qui existe.

T. 38"2. Urines : 1,250 gr. Aucune trace d'albumine ni de sucre.

Q mai. Etat général mauvais. Mêmes signes d'auscultation. Les crachats sont visqueux, sanguinolents. Les urines sont rares, sanglantes, présentant des globules et des globulins au microscope. Albumine. — Les crachats sont emportés pourôtre examinés. On y trouve au microscope des microcoques ovalaires encapsulés, ayant absolument l'aspect des pneumocoques de Talamon, des streptococci en chaînettes assez nombreux. Par le Ziehl, bacilles de Koch, peu nombreux. On inocule de ces crachats à la souris et sous l'oreille d'un lapin. Le deuxième jé^ur, la souris meurt avec du pneumocoque dans le sang des viscères. Le surlendemain, l'oreille du lapin devient gonflée, tombante, et ce gonflement œdémateux s'accentue. On y retrouve des chaînettes types de streptococci.

10 mai. — Disparition des globules rouges dans fes urines.

limai. — T. atteint 39°. L'auscultation donne les mêmes signes.. Le malade est constipé; il rend seulement 850 grammes d'urine.

21 mai. — Pupille assez fortement inégale; un peu de strabisme convergent .

22. — Depuis la veille au soir subdélire. Inégalité de la pupille. Raideur des muscles de la nuque. Légère contracture des membres. Mêmes signes d'auscultation pulmonaire. Du côté de l'oreille droite, apparaît pour la première fois un écoulement séropurulent, dont l'examen décèle la présence de streptocoques en chaînettes, très nombreux.

Les jours suivants, même état sans aggravation.

Le 27, le malade à qui on. a fait appliquer, dès la veille, de la glace sur la tête, semble mieux aller. Il y a moins de raideur dans la nuque et les membres. L'écoulement purulent par l'oreille persiste. Pas de délire. Cette amélioration continue jusqu'au 12 juin.

Le 12, sans raison, aggravation brusque. .Contractures reparaissent. Le foie est volumineux. La rate paraît hypertrophiée. Râles ronflants et sibilants à l'auscultation des deux poumons.

14 — Coma. — 15, mort dans le coma.

Autopsie. — Poumon gauche : Au niveau du sommet, adhérences. Quelques tubercules crétacés anciens, quelques nodules caséeux. Reste du poumon : congestion notable. Poumon droit : Pas d'adhérences, sauf au sommet. Congestion hypostatique du bord postérieur. Tubercules jaunâtre's, caséeux, disséminés. Quelques granulations , grises récentes, au niveau des lobe moyen et inférieur. Au dessous de l'articulation sterno-claviculaire gauche, quelques gouttes de pus (streptocoques).

Foie très gros, hypertrophié. Voies biliaires perméable? T- 28

Intestin normal. Rate molle, grosse, périsplénite, quelques granulations.

. Reins. — Décoloration très accentuée des deux substances (dégénérescence probable).

Cœur un peu gros. Hypertrophie du V. G, légère. Myocarde mou, décoloré, avec petits points de sclérose. Aorte épaissie. Plaques d'athérome assez nombreuses. Les valvules auriculo-vent.j droite et gauche, épaissies sur ieurs bords, opaques dans le reste de leur étendue à un léger degré, présentent sur la face auriculaire de leurs valves un chevelu presque continu de végétations sanguines, molles, friables, surtout volumineuses et abondantes sur la grande valve mitrale. Ces végétations stérilisées rapidement dans la flamme de la lampe à alcool, sont mises dans un tube à essai stérile pour être examinées. Les valv, artérielles épaissies présentent de l'imbibition et un certain dépôt au niveau de la surface d'accolement (aorte).

Centres nerveux. — A l'ouverture de la boîte crânienne, on constate l'existence d'une notable quantité de pus verdâtre, bien lié, infiltrant toute l'étendue du cerveau. Les méninges sont adhérentes. La pie-mère très congestionnée. On ne constate pas de granulations tuberculeuses le long des vaisseaux

Rocher. — Aucune altération apparente; mais lorsqu'on fait une section des cellules mastoïdiennes, on trouve une certaine quantité de pus verdâtre ayant entraîné la destruction de la muqueuse.

Examen de ce pus : Streptocoques. Quelques pneumocoques typ'ques. . ,

Cerveau. Protubérance. Bulbe. Cervelet : Aucune lésion appaiente. Motlle normale en apparence.

Examen des végétations, — Constitution classique des végé-

— 2ig —

talions d'endocardite exsudative récente. Reticulum fibrinëux. Amas leucocytiques.

Examen bactériologique. — Quelques-unes de ces végétations recueillies aussi âseptiquement que possible sont examinées au microscope et ensemencées. L'examen et les cultures démontrent l'existence d'tifl streptocoque, dont l'inoeiilation à un lapin, dans la plèvre droite, a entraîné la mort de l'animal en <j jours, aVec lésions de péricardite et de pleurésie purulente, où l'on ne retrouve que des^sreptocoques à l'état dé pureté.

Conclusions. — Infection streptococcienne généralisée,ayant déterminé la formation de végétations endocardiqueS nombreuses sur l'endocarde valvulaire, mitral et iricuspide.

OBSERVATION LU (personnelle).

Tuberculose pulmonaire. Broncha pneunionie à streptocoques; Endocardite végétante aiguë à streptocoques.

H., 25 ans, entré le 7 avril 1892. Salle Corvisart, lit n" 1 1 . Service du professeur Bouchard.

A. H. — Père et mère vivent, très âgés, infirmes; a VécU maritalement avec une première femme morte de tuberculose pulmonaire ; vit actuellement dans les mêmes conditions avec une femme aussi atteinte de tuberculose pulmonaire.

A. P. — Bien portant pendant sa jeunesse, n'a le souvenir d'aucune maladie fébrile, pas de traces de ]ymphatisme,pas de syphilis, pas d'alcoolisme; malade seulement depuis trois mois. Début par une angine qui aurait duré deux mois ef dethi, pendant laquelle inappétence, fièvre, toux fréquente, qùinteuse, surtout nocturne, suivie d'expectoration, sueurs, amaigrissement. Son état général s'aggravant, il a dù s'aliter puis est rentré à l'hôpital.

Etat actuel : malade,- jaune, amaigri; blond cendré, yeux bleus,' longs cils; teint presque transparent, peau blanche fine; pommettes colorées. Le malade répond aux interrogations sur un ton- un- peu haché, heurté, et on remarque une certaine excitation fébrile. D'autre part, au repos, on observe dans la main et l'avant-bràs des secousses rhiisculaires non rythmiques provoquant mouvements inconscients des mains ou des doigts en extension-forcée ; les secousses se reprôduisent avec un caractère beaucoup , plus accusé dans l'attitude du serment, s'accusent encore plus lors d'un mouvement volontaire comme le fait de porter son verre à sa bouche, devenant presque' désordonnés, choréiques à la fin. Dans les membres inférieurs, mêmes secousses au repos, démarche mal assurée, comme titubante, disent ses voisins de lit. Le tremblement spécial existait depuis, quinze jours seulement ; quoique typographe jamais de coliques de plomb. Pas de liseré saturnin.

Tempérament nerveux, très ambitieux, voulant faire plus qu'il ne peut, travaillant à beaucoup de choses à la fois. Il tousse surtout la nuit, expectoration jaune verdâtre, peu abondante.

Cœur. — I" bruit sourd, mal frappé ; 2', normal. Pas d'augmentation de matité. Pouls 112, plein, bondissant, régulier. Artère radiale, dure, pouvant être sentie sur presque toute l'étendue de son trajet antibrachial.

Tube digestif ; Langue blanche, sèche, inappétence, diarrhée. Foie : déborde de deux travers de doigt les fausses côtes. .

Température : jg°S soir, 4o''2 matin (type inverse).

Urine ; pas d'albumine, pas de sucre.

Les jours suivants, signes pulmonaires s'accentuent.

Bruits du cœur sont mal frappés. A l'examen des crachats^ qui sont collants, visqueux, jaunâtres, on trouve des streptocoques en très grand nombre.

Subdélire nocturne.

L'état s'aggrave progressivement jusqu'au 24. Le malade meurt le soir.

Autopsie. — Méninges congestionnées sans traces de tubercules. Dans les coupes classiques du cerveau, on ne trouve aucune lésion tuberculeuse, rien au bulbe, rien au cervelet.

Poumon droit : 350 gr. — Emphysème généralisé ; perméable à l'air. En certains points grand nombre de granulations grises disséminées et entourées d'une zone de congestion intense. Des bronches s'écoule une liquide muco-purulent.

Poumon gauche : i 300 gr. — Pleurésie récente sous forme de symphyse pleurale généralisée. Pneumonie caséeuse du sommet du poumon avec nodules ramollis et début de cavernules. Au lobe inférieur granulations jaunes et grises disséminées dans un foyer ds pneumonie fibrineuse, ayant réduit le lobe à l'état d'hépatisation absolue,

Rein gauche: ^230 gr. Un peu augmenté de volume, chargé de sang. Pas de tubercules. — Rein droit : 1 50 gr. Moins volumineux, mais même aspect.

Cœur: 310 gr. — Pas de péricardite récente. Taches laiteuses anciennes. V. G. parois épaissies. Myocarde décoloré. Foyers de sclérose. V. mitrale très épaissie surtout au niveau de son bord libre qui présente des nodosités anciennes au point d'insertion des piliers. A un millim. environ de ce bord libre, végétations en choux-fleurs, peu volumineuses, situées sur la grande valve, de coloration rouge, de consistance friable, se détachant facilement au grattage. V. tricuspide épaissie sur ses bords. V. artérielles épaissies de même, mais ayant conservé leur souplesse. Pas d'endocardite récente. Foyers d'artérite chronique au niveau de l'origine de l'aorte, débutant au niveau de l'orifice des coronaires, cependant largement perméables. Autres organes sans lésions.

Examen hisiologique. — Cellules embryonnaires abondantes comprises dans un stroma fibrineux.

Bactériologique. — A l'examen de quelques végétations détachées aseptiquement et écrasées sur la lame l'on constate la présence de micrococci isolés[ou réunis en chainettes composés d'un nombre variable d'éléments. L'ensemencement sur gélose de ces végétations montre au bout de 24 heures un semis de petite colonies disséminées qui, à l'examen, sont constituées par des streptocoques avec tous leurs caractères. Une partie de ces végétations ensemencées dans du bouillon et injectée à deux lapins, dans la veine auriculaire, n'a pas entraîné la fnort des lapins. Un des lapins présente au niveau de l'oreille inoculée, par suite de Tirruption de la culture dans le tissjj gejlulaire, un oedème douloureux.

Conclusions. — Endocardite végétante d'origine streptocpcienne probable. Infection secondaire surajou|ée à' l'infection bacillaire dans le poumon ayant entraîné une évolution plus rapide de la tuberculose.

OBSERVATION LUI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire T/phlite tuberculeuse avec péritqniie par perforation ; Endocardite végétante ; Infection par le B. coli commune.

J. E..., 23 ans, employé de bureau. Entré le 25 novembre 1892, salle Corvisart, lit 18. Service du prof. Bouchard.

A. H. — Père, mère, vivent bien portants. Ont été 5 enfants, restent }. A perdu une sœur âgée de 3 ans, de méningite ; une aiitre âgée de 6 jours, de maladie inconnue.

A. P. — A 10 ans, angipe pseudo-membraneuse de durée, 3 semaines, ^ans complication. A 1 1 ans, hemichorée de nature probablement hystérique, après une frayeur; durée, 3 mois;

sans rechutes. A 18 ans, hernie crurale (hernie d'effort). Il a été réformé pour une affection de poitrine caractérisée par la fréquence de la toux, une expectoration jaune verdâtre, mucopurulente, suivie bientôt de dyspnée, d'amaigrissement, de perte des forces avec sueurs nocturnes, diarrhée. Depuis 3 mois environ, obligé de s'arrêter. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme.

Examen actuel. — Homme jeune, très amaigri, de taille moyenne, sans habitus extérieur spécial. Les ongles sont fortement hippocratiques

Voies respiratoires. — Thorax non très amaigri, peu douloureux à la pression.

Poumons. — Signes d'induration et de ramollissement aux deux sommets. Expectoration assez abondante, muco-purulente, sans crachats, nettement nummuiaires. Bacilles de Koch en assez grand nombre. Temp., varie entre 37^8 et 38°8.

Cœur. — Pouls, 72. régulier, assez fort. Surface de matité cardiaque norniale. La pointe du cœur bat au siège habituel en dedans ligne,mamillaire. L'auscultation donne: absence de bruits anormaux ; bruits normaux, non altérés.

Appareil digestif. — Anorexie. Diarrhée assez fréquente. Foie déborde de deux travers de doigt les fausses côtes.

La rate est un peu grosse.

Urines. — 1,500 grammes. Sans modifications d'aspect notables. Légère quantité d'albumine. — Traitement : potion calmante; antisepsie intestinale contre diarrhée.

Les jours suivants, rien de notable à signaler. Dès le 2,;. toutefois, la température qui ne présentait que des pscillatioqs d'un degré à peine entre le soir et le matin, s'élève en même temps que les écarts s'accentuei]t de 37", 37^5, à 39°!. Le 3, le malade dit éprouver des douleurs dans la région du cœcum. Cette douleur assez vive qui est fortement réveillée par

la pression serait survenue à la suite d'un effort pendant que le malade allait à la garde-robe. Cette douleur se propage bientôt à la région ombilicale, L'abdomen se météorise. Le faciès du malade devient grippé, angoissant, par suite de l'existence de cette douleur. — Traitement : application de six sangsues sur l'abdomen.

Le lendemain, la douleur s'exagère; la pression au niveau de la région iliaque la réveille d'une façon intense, les anses intestinales se dessinent, la diarrhée persiste, l'albumine augmente dans les urines. L'état général est mauvais, le malade est dans l'adynamie complète. Le pouls est petit, fréquent, les battements du cœur sont précipités. Les bruits normaux assourdis. Pas de bruits anormaux.

Le malade meurt le 7 décembre.

L'Autopsie faite dans les 24 heures montre les lésions suivantes : la cavité péritonéale ouverte laisse voir une assez grande quantité de pus gris saie, d'odeur fécaloïde, dont une certaine quantité est recueillie dans des pipettes stérilisées. Ce pus siège surtout au niveau de la région cœcale. Le tube digestif est déroulé à partir de l'œsophage. L'estomac ne présente rien en dehors de points ecchymotiques. Les follicules clos de l'intestin grêle sont hypertrophiés; mais ce n'est que près du cœcum que l'on constate de petites ulcérations à fonds légèrement sanieux, avec un bord un peu épaissi, jaunâtre et dont le volume Varie d'une lentille à une pièce de cinquante centimes. Ces ulcérations sont très nombreuses au niveau du cœcum qui est épaissi, infiltré, anfractueux. On trouve des ulcérations au niveau de l'appendice qui parait le point de départ de la péritonite, bien qu'il ait été impossible de trouver la perforation initiale. Dans le mésentère on trouve de gros ganglions tuberculeux caséifiés.

Thorax. — Pleurésie avec adhérences généralisées, côté

gauche, surtout épaisses au sommet; adhérences plus légères du côté droit.

Le poumon gauche un peu congestionné, présente à la coupe quelques cavernules petites, contenant du pus jaunâtre et épais. Des granulations nombreuses aux différents stades d'évolution sont disséminées en grand nombre, surtout dans le lobe supérieur. Poumon droit : Noyaux caséeux au sommet, entourés d'une poussée récente de granulation tuberculeuse. Congestion de la base.

Cœur. - Poids : 225 grammes, petit, à parois épaissies, surtout du côté du V.G. La coloration à la coupe est feuille morte et en certains points on distingue de petits ilôts très nets de sclérose. L'endocarde pariétal est opaque, épaissi, blanchâtre, surtout au niveau des deux ventricules. L'endocarde valvulaire (valvules auriculo-ventriculaires et artérielles), est épaissi notablement surtout au niveau de la ligne d'insertion autour de l'anneau fibreux et au bord libre, dans les points où s'insèrent les tendons. La valvule tricuspide et les valves aortiques présentent de plus les altérations suivantes : à deux millimètres environ du bord libre, la valvule tricuspide présente des végétations récentes, les unes un peu épaisses, en choux fleurs, les autres villeuses, très fines. Ces petites végétations forment une collerette qui occupe toute la surface d'adossement des deux valves. Certaines d'entre elles sont recueillies aseptiquement avec un fil de platine chauffé au rouge pour être ensemencées et examinées. Elles se détachent très facilement. De même que les végétations des valves aortiques qui, moins nombreuses, sont toutes petites comme granuleuses. Celles qui restent se détachent facilement dans le lavage par un simple filet d'eau. Les cavités, surtout le ventricule droit, présentent des caillots cruoriques. — Aorte : traces d'artérite chronique surtout au niveau des collatérales. — Foie : périhépatite récente ; poids.

640 grammes, un peu jaunâtre à la coupe. — Raie : 180 gram mes, molle, diffluente.

Rein gauche : lô"! gr. La capsule se détache facilement, QH ne constate pas de lésions notables en apparence en dehors d'une çpngestion intense. Rein cji'oit, mômes lésions,

^Utres organes. Rien de particulier à signaler.

Examen microscopique. — Les végétations examinées montrent les lésions de l'endocardite aiguë prolifirative, c'est-à-dire qu'ej!p§ sont ejcçl^sivement constituées de cellules lymphatiques et d'nn stroma fibrineux.

Examen haclériolo^ique. — Examinées après écrasement au point de yiie bactériologique, elles renferment en assez grand nofïibr^ un petit bacille droit, assez court, que des ensemencement^ successifs sur gélose bouillon, gélose, lactosée, indiquant être le B. çpli çornmune.

L'gpmen f^H P"§. recueilli dans les pipettes, décèle la présente du même bacille au milieu de cocci volumineux et de baçtérieis intestinales diverses. Ensemencements sont faits sur des plaques de gélose pour l'isolement du B.coli communis.Au bout de 48 heures, il est possible de constater à l'exanien d'une (Jes plaques, qui dégage une odeur fécaloïde, l'existence de colonies offrant tous les caractères des colonies du B. coli commupis et qui, enseniencées sur des tubes jactosés, rougissent 1^ teinture de tournesol.

RéflexiQiis. — Endocardite végétante due à l'irruption du B. cpli comn)unis, facilitée par l'altération spécifique du cœcum. Il est vraisemblable en effet d'admettre ici l'origine intestinale de l'endocardite.

III, — Sclérose valvulaîre.

OBSERVATION LIV (personnelle).

Tuberculose pulmonaire ulcérçuse. Pleurésie purulerite

à slreplocoques.

Fr. Ci..., marpchijl ferrant, entré le 26 novembre 1892 (sall^ Cqrvisart, liqR|tal fie la Charité, serylce du pj-pfesseur Bpucjiafd.

A. f^.'— Père piqrt 4 48 aps, niîtlaclie i]içonn«e ^e ï\i^ 4n f|g durée. Mère tousseuse, morte à 37 ans, après avoir pl^ assez long-temps malade. Ont été et restent 3 enfapts, un frère pt une sœur assez bien portants.

Marié, veuf au bout de 6 mois ; femme morte d'une affection cardiaque.

4. P. — Rougeole. Pas de trace de lymphatisme. Pas de maladies yénépjenqps. Pas d'éthylisme. Ii^xempt du service miUtairg comme orphelin. Depuis i5 ans à Paris, reste tr.fi§ b.i§n pprtî^nt eo dehors de quelques indispositions légères jusqu'^ fin 1889, époque à laquelle il contracte l'influenz^ à forme broncho-pulmonaire. Il éprouve alors une courbature généralisée, tousse, crache assez abondamment, maigrit légèrement. Il profite d'une amélioration pour reprendre son travail qu'il continue jusqu'à 1S90, ayant conservé'de sa première atteinte une toux fréquente, une expectoration assez abondante surtout le matin, une respiration un peu moins libre qu'auparavant.

Durant l'hiver 1890, il éprouve'une première aggravation suivie au bout de 3 semaines d'une amélioration qui lui permet de reprendre son travail. En décembre 1891, nouveau refroidissement. Toux fréquente, expectoration abondante; dyspnée; sueurs nocturnes ; amaigrissement ; diminution des forces ; conservation de l'appétit. Séjour de 4 mois au lit. Dès ce moment, il reste très

fatig-uc. II peut à peine reprendre son travail. Il y a quelque temps, douleurs subaig-uës persistantes dans les jointures. Douleurs g-énêralisées avec un peu de gonflement. Il y a lo jours, nouveau refroidissement. Il rentre dans le service.

Examen actuel. — Homme adulte, amaigri, au teint cireux, de taille moyenne. Les doigts sont déformés en baguettes de tambour, les ongles hippoccatiques.

Voies respiratoires. — Thorax étroit, amaigri. Pression douloureuse au niveau des espaces intercostaux surtout à gauche. Toux fréquente, expectoration muco-purulente ; bacilles de Koch. Sueurs nocturnes. Oscultations quotidiennes de la température de 38" à 40°.

Poumons. — Signes d'infiltration et de ramollissement aux deux poumons.

Cœur. — On ne sent pas battre la pointe. On la délimite par la percussion au siège normal. Pas de bruits anormaux. Le premier bruit est sourd parcheminé. Le deuxième bruit est accentué au niveau de l'artère pulmonaire. Pouls 88, régulier. Radiales dures. P. A. 12.

App. digestif. — Vomituritions à la suite de toux. Langue rouge, desquamée, avec petites exulcérations à liserés jaunâtres. Anorexie. Digestions difficiles, ni diarrhée, ni constipation.

Foie. — Déborde les fausse côtes de deux travers de doigt.

Rate petite.

Appareil ur inaire. — Mictions normales. Quantité d'urine normale, ni albumine, ni sucre.

Le malade reste ainsi suivant un traitement à la créosote, à l'huile de foie de morue, avec révulsion locale jusqu'en janvier.

Dès le premier jour de janvier, aggravation de l'état général. Fièvre hectique à grandes oscillations. Frissons. Pouls fréquent. A l'examen des poumons on trouve du côté gauche, en avant, une matité absolue avec souffle amphorique et gargouillement.

Le malade meurt le 14 janvier au matin.

Autopsie le 17. — Ouverture du thorax. Poumon g-auche complètement adhérent, présente une ouverture anfractueuse qui fait communiquer une grosse caverne avec la plèvre, celle-ci limitée par des adhérences très épaisses forme une poche contenant 25ogr., environ de pus recueilli pour examen bactériologique. La caverne occupe tout le sommet gauche. Dans le reste du poumon pneumonie caséeuse avec quelques granulations disséminées.

Poumon droit. — Adhérences surtout au sommet. Congestion du lobe inférieur. Nodule caséeux avec granulations miliaires (lobe supérieur et moyen).

Cœur. — Poids 260 grammes, vide de sang. V. G. à paroi très épaissies, 2 cent, environ (à i cent.de l'insertion valvulaire); coloration feuille-morte du myocarde. Endocarde pariétal opaque. Endocarde valvulaire (mitral) épaissi, blanchâtre sur les bords qui présentent des nouures au niveau insertion des piliers. Cet épaississement semble appartenir surtout à la face auriculaire des lames. Les tendons sont épaissis, raccourcis. Pas traces d'inflammation récente. Valv. aortiques saines. Plaques d'athérome au niveau aorte.

Ventricule droit un peu dilaté, épaisseur des parois 5 mill. Endocarde pariétal, opalescent. Endocarde valvulaire (tricuspide) épaissi surtout au niveau des bords. Valvules pulmonaires saines- ■ Tube digestif . — Rien de particulier à signaler. Foie. Dégénérescence graisseuse, gras à la coupe. Rate grosse, 420 gr., diffluente. Infarctus ancien crétifié.

Rein droit, 160 grammes. Capsule se détache facilement.

Rein gauche, 175 grammes. Volume normal. Rapport normal des deux substances. Congestion généralisée.

Examen bactériologique du pus. — Chaînettes de streptocoques en assez grand nombre. Streptocoques paraissant à l'état de pureté.

Examen histologique de Vendocarde. — Valv. mitrale con-

sznàQ dans le liquide de Muller est examinée ultérieurement. L'examen donne les résultats suivants : Pas de lésions inflamriiatoires. Pas de zone de prolifération embryonnaire. Ilyperfilâsie conjonctive notable sous forme de tissu fibreux adulte, surtout accentuée, face auriculaire. Zone fibroïde épaisse au riiveaii dii bord libre, avec cellules allongées, plates.

OBSERVATION LV (obs. rapportée par Albert Robin).

Bullelins Soc. anal., 1874.

Tuberculose généralisée. Caseification 'et tubercules des capsules

surénales.