OBSERVATION LXXV

Tuberculose ulcéreuse du poumon. Sclérose du myocarde, foyer limité. Sclérose de V endocarde.

G... A..., 35 ans. Entré salle Laennec, lit no 3, en avril 1893, service du professeur Straus, hôpital de la Charité.

A. n. — Pas d'antécédents héréditaires.

A. P. — Comme antécédents personnels, rougeole à 5 ans, sans aucune complication. Blennorrhagie à 18 ans, sans aucune complication. Buveur de vin, mais sans véritables excès. Assez bonne santé habituelle. Service militaire sans aucune maladie. Il y a quatre ans qu'il a commencé à souffrir de la maladie qui l'amène pour la troisième fois à l'hôpital. A cette époque, il prend froid, contracte une bronchite qui dure tiois semaines et le force à rester au lit durant ce temps. Il va mieux, reprend son travail, ne retrouve pas cependant ses forces habituelles. Il continue, du reste, à tousser. Il crache peu cependant, n'a ni fièvre ni sueurs nocturnes. Peu à peu les premiers sig-nes s'accentuent, les autres apparaissent et il est bientôt obligé de rentrer à l'hôpital où on le soigne pour une bronchite spécifique. Dès cette époque, alternatives d'amélioration suivies chaque fois d'une aggravation plus accentuée. Il maigrit, perd l'appétit et les forces. Ses crachats sont abondants, verdâtres, souvent striés de sang. C'est quinze jours avant son entrée qu'il est de nouveau retombé plus malade.

Examen. — Homme de taille moyenne, très amaigri. Ongles hippocratiques, doigts déformés, en baguettes de tambour.

Thorax. — Fosse sous-claviculaire et espaces intercostaux très déprimés.

Poumons. - Lésions très avancées. Du côté ^rauche, sij^nes d'excavation au sommet, souffle caverneux, tubo-caverneux, avec râles caverneux, toux et voix caverneuses. Kn arrière, da'ns le reste de l'étendue, respiration rude avec rAies sous-crépitants.

A droite, respiration rude, prolongée, .soufflante. Râles souscrépitants, g-ros, disséminés.

E.xpectoration rauco-purulente, nummulaire (bacilles).

Cœur. — Fréquence des battements. Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux. Les bruits normaux sont sourds, mal frappés. Pouls ; artères dures, fréquence, mais régularité des pulsations qui sont petites, sans tension, 112. P. A ib 1/2, 11.

Appareil digestif, — Diarrhée presque habituelle, deux selles diarrhéiques par jour. Anorexie, dégoût de la'viande, vomissements alimentaires provoqués par quintes de toux. Foie, déborde légèrement les fausses côtes.

Urines peu abondantes, foncées ; ni albumine, ni sucre

Le malade soumis au traitement créosoté ne peut le supporter, en raison de la diarrhée. Il s'affaiblit progressivement, tombe dans un ttat de torpeur dont il est difficile de le tirenlorsqu'on l'interroge.

11 meurt le 24 mai 1893. Autopsie le 26.

Autopsie. — Cadavre très émacié, sans traces de décomposition avancée. Pas de liquide dans les cavités séreuses.

Les lésions pulmonaires répondent aux signes classiques, constatés antérieurement. Au sommet du P. G. réuni à la paroi thoracique par des adhérences épaisses, on constate une caverne du volume du poing, limitée par une paroi très épaisse et communiquant avec une bronche dilatée par un orifice assez étroit. Autour et au dessous jusqu'au niveau du lobe inférieur, infiltration tuberculeuse aux divers stades. A droite, cavernules au nombre de 6 (œuf de pigeon), remplies de pus sanieux. Bronches rouges remplies de pus. Ganglions bronchiques noirâtres, les uns avec quelques tubercules caséeux.

Cœur — Gros comme le pcing du sujet. A la pr.rtij postérieure du péricarde au niveau du ventricule droit, on constate deux plaques laiteuses anciennes. Au niveau du ventricule g-auclie, par transparence à travers le péricarde on note deux petites plaques opaques déprimées, dures à la coupe, qui correspondent à des foyers de sclérose où le tissu cardiaque a totalement disparu (conservés dans l'alcool pour l'examen). Les parois du cœur sont a peu près normales dans leurs dimensions, la coloration un peu jambonnée avec stries de sclérose. L'endocarde est très épaissi, aussi bien sur les parois du cœur que sur les valvules. La mitrale et la tricuspide possèdent au niveau de leur bord libre uu épaississement avec nodosités au niveau de l'insertion des fibies tendineuses. Les valvules artérielles sont épaissies. Toutes sont suffisantes à l'épreuvj de Peau. Aorte, pas de plaques d'athérome sauf au niveau des coronaires.

Foie très grras, sans amyloïde. Rate petite, dure, scléreuse.

Reins. — Sans augmentation de volume. Hypertrophie cependant de la substance corticale. Stries vasculaires très accentuées entre les pyramides qui sont blanchâtres, comme dégénérées.

Inleslins. — Ulcérations avec tous les caractères des ulcérations tuberculeuses. Granulations au niveau de la séreuse viscérale dans les points qui correspondent aux ulcérations.

Examen histologique. Myocarde. — Les deux plaques blanchâtres sous-jacentes au péricarde, sont examinées après coloi-a tion au picro-carmin. On note la présence d'un foyer de sclérose pure, sans éléments embryonnaires, sans aucun amas spécifique. Par méthode de Weigert, aucun bacille de Koch.

Endocarde. — Valvule mitrale, fibrose surtout accentuée au niveau du bord libre, plans irréguliers de fibrilles et de cellules plates. Valve tricuspide, mêmes lésions.

OBSERVATION LXXVI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de lendocarde.

D... F., âgé de 35 ans, brossier depuis l'âg^ de \2 ans; entré dans le service du professeur Straus, salle Laennec, lit 14, le 1 7 juin 1890.

A. H. — Père bien portant ; mère morte de bronchite après un an de maladie.

Restent deux, de six enfants; un frère mort à 28 ans de bronchite; les autres morts en bas âfre.

A. P. — Enfance très chétive ; eczéma chronique du cuir chevelu de longue durée; n'a le souvenir d'aucune autre maladie Vers 10 ans sa santé s'améliora et il resta bien portant. Exempté par frère aîné du service militaire ; blennorrhagie de durée de trois semaines; orchite simple. Pas d'éthylisme appréciable. Il aurait eu l'influenza en 1884; une bronchite s'ensuivit, qu'il négligea et qui s'aggrava assez rapidement. Depuis deux ans il a fait sept séjours dans différents services hospitaliers, toujours pour les mêmes raisons (toux, expectoration abondante, perte des forces, amaigrissement, sueurs nocturnes).

Il rentre actuellement, surtout à cause de l'affaiblissement.

Etal acluel. — Homme de petite taille, profondément amaigri, pâle. Doigts en baguettes de tambours, ongles hippocratiques très accent'jés ; artères radiales très dures. Pouls, régulier sans fréquence. P. A. 15/2. Dit n'avoir jamais eu beaucoup de fièvre. A son entrée, il avait 37*4, le soir il atteint 38^

Appareil digestif. — Anorexie, vomissements alimentaires à la suite ou en dehors des quintes de toux. Diarrhée fréquente.

Cojar. — Surface de matité absolument normale; pas de bruits anormaux. bruit bien frappé, mais prolongé ; 2" bruit accentué au niveau du foyer de l'artère pulmonaire; dédoublement inconstant avec précession des sigmoïdes pulmonaires.

Thorax. — Maigreur squelettique.

Poumons. — Signes cavitaires à droite ; signes de ramollissement à gauche.

Expectoration nummulaire.

Urines. — Léger nuage d'albumine. Urines foncées, non boueuses.

^ Les jours suivants, rien de particulier à signaler, en dehors d'alternatives de diarrhée. Le caractère métallique des bruits d'auscultation au sommet gauche s'accentue. Le malade s'affaiblit progressivement et meurt le 11 juillet, à 4 heures.

Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses, sauf une petite quantité de liquide louche, séreux dans le péricarde.

Cauilé thoracique.- Adhérences épaisses au sommet gauche, moins solides au sommet droit. Le poumon gauche détaché dans son sommet, s'affaisse, et à ce niveau le couteau pénètre dans une caverne plus grosse que le poing, très anfractueuse, mais sans brides la traversant ; elle contient une certaine quantité de sanie purulente, que l'on retrouve dans l'intérieur des bronches. Autour et au-dessous, infiltration tuberculeuse. Poumon droit. Cavernules du sommet. Infiltration caséeuse, lobe moyen. Granulations fines, jaunes et grises, en assez grand nombre dans le lobe inférieur.

Cœur. — Hypertrophie du ventricule gauche, plaques laiteuses du péricarde (pointe), base (face postérieure). Val^ vules suffisantes. Toutes les valvules, surtout les valvules auriculo-ventriculaires sont très épaissies, blanchâtres, et ont perdu leur souplesse. La mitrale, notamment, présente un rebord très épais, un peu rouge, d'une rougeur distincte de l'imbibition. Le cœur droit a son épaisseur normale.

Appareil di^es'if.— Sans lésions.

Foie muscade. Rate ; périsplénite ; un peu sclérosée.

Reins. — Congestion. Subtance corticale un peu augmentée de volume. La capsule se détache facilement.— Appareil génitourinaire, sans lésions.

Examen hislologique (résumé). — Hypergenèse conjonctive avec transformation fibreuse dans toute l'épaisseur et l'étendue de la valve mitrale. Au niveau du bord libre, tissu fibroïde, avec un amas de cellules conjonctives, ayant encore un peu le caractère embryonnaire.

OBSERVATION LXXVII Tuberculose pulmonaire. Sclérose de l'endocarde.

G. Fr..., 30 ans, marchand ambulant. Entré dans le service du professeur Potain, salle Saint-Luc, lit n° 14, le 22 août 1882.

j\. H. — Père mort de maladie inconnue. Mère vit, 75 ans, bien portante. Un frère bien portant. Deux frères morts à 42 ans et à 36 ans de la poitrine. Une sœur morte suite de couches,

A. P. — Durant son enfance, pas d'accidents strumeux. Pas de maladie. Pas de syphilis. Ethylisme. Jamais malade jusqu'à il y a trois ans. Pendant son service militaire, séjour dans les colonies sans aucune maladie. Il y a trois ans, aurait séjourné . à l'hôpital Saint-Antoine pour une affection thoracique, mal déterminée. En sortant de l'hôpital, il a une hémoptysie abondante, provoquée par une quinte de toux. Il ne se soigne pas et continue à travailler. Il y a deux ans, chute de sa hauteur sans accidents immédiats. Douze jours après, il tousse et constate au niveau de la région hépatique une tumeur du volume d'une noix, douloureuse à la pression, qui a augmenté progressivement de volume.

Depuis deux ans, toux constante, gène de la respiration de

plus en plus marquée. Amaigrissement notable. Transpirations nocturnes. Fièvre le soir. Entre pour aggravation de ces symptômes.

A l'entrée. T. ^ç'S. Face couverte de sueurs, traits tirés, yeux excavés. Pas de cicatrices sur le corps. Dyspnée très marquée, rendant parole entrecoupée. Toux fréquente, suivie d'expectoration abondante nummulaire.

Poumons. - Signes d'infiltration et de ramollissement des deux côtés.

Au niveau des dernières côtes droites, tumeur molle fluctuante, mate se tendant davantage par la toux ; par une forte pression elle semble se vider un peu. A la base de la tumeur rebord saillant formé parles côtes. Langue saburrhale, inappétence, nausées. Pas de diarrhée. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Cœur. — Rien. Urines, rien. Progressivement, cachexie, marasme. Meurt le 29.

Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses.

Poumons. — Adhérences aux deux sommets. Cavernes au sommet droit, à parois lisses, entourées d'une zone fibroïde épaisse. Broncho-pneumonie tuberculeuse dans le reste de l'étendue.

Reins. — Petits, durs, scléreux, à capsule se détachant difficilement.

Foie stéatosé. Rate petite; périsplénite.

Cœur. - Petit, hypertrophie légère du V. G. Epaississement de l'endocarde pariétal et valvulaire, surtout au niveau du bord libre des valvules qui sont toutes suffisantes.

^ Abcès froid, d'origine costale; pus caséeux, pas de communication avec la plèvre.

OBSERVATION LXXVIII Tuberculose pulmonaire ulcéreuse. Sclérose de l'endocarde.

L..., ménagère, ^3 ans. Entrée dans le service du professeur Potain, salle Sainte Adélaïde, lit n« 18, le 19 fév. 1884.

A. H. — Une sœur morte de la poitrine.

A. P. — Enfance très délicate. Rhumes fréquents, sans crachements de sang. Tousse depuis plusieurs mois ; a maigri, perdu ses forces. A des sueurs nocturnes abondantes. Anorexie. Jamais de diarrhée. Depuis quinze jours seulement, fièvre. Toux fréquente. Expectoration abondante.

Examen. — Femme très amaigrie, à figure pâle, cachectique, présentant au niveau des poumons des signes cavitaires des deux côtés, surtout à gauche.

Cœur.— Battements accélérés. Souffle mésosystolique audessus et en dedans de la pointe.

Evolution lente et classique. Dépérissement progressif. Mort dans le marasme.

Autopsie. — 15 juillet (résumé). Grandes cavernes dans les deux sommets. Symphyse pleurale. Pneumonie caséeuse, reste

étendue.

Foie gras. Rate diffluente. Reins congestionnés.

Cœur. — Petit, atrophié. Sclérose du myocarde, qui est décoloré. Opacité. Epaississement très accentué de l'endocarde, au niveau des valvules qui ne présentent toutefois aucune altération orificielle.

OBSERVATION LXXIX Tuberculose pulmonaire ulcéreuse. Sclérose de lendocarde.

Fu H.»., âgée de 23 ans. Autopsie le 2 octobre 1889. Service du professeur Potain.

Pas de liquide dans le petit bassin. Pas de traces de péritonite.

Plèvre : Lorqu'on incise sous l'eau la plèvre, entre deux espaces intercostaux du côté droit, on voit s'échapper de l'air, ne répandant aucune odeur fétide. La cavité pleurale, du côté droit, est constituée par une grande cavité de la contenance de deux litres environ dont les parois sont tapissées d'une couche de pus crémeux, demi-solide. Le poumon droit est rétracté vers le hile et présente un peu au-dessus du hile une fistule béante par ou l'air s'échappe (insufflation des poumons). Le tissu de ce poumon est du reste absolument rétracté, entouré de sa plèvre épaissie. On y trouve des tubercules miliaires et, en de certains points, des masses tuberculeuses, caséeuses, ramollies. Poumon gauche réuni à la plèvre pariétale dans son sommet. Il est farci de tubercules miliaires et présente au niveau de son sommet une caverne grosse comme un œuf.

Cœur gros pour le sujet. Vascularisation de la mitrale très accentuée. Epaississement de son bord libre.

Appareil digestif. — Entérite tuberculeuse (ulcérations).

Reins. Congestion sans tubercules. Rate grosse. Foie gras. Rien autre.