TROISIÈME PARAGRAPHE

Etude de la phtisie. Rôle des associations bactériennes.

Le rôle des infections secondaires dans la détermination des endocardites aiguës de la tuberculose, est des plus importants.

Ces endocardites reconnaissent pour causes les invasions microbiennes banales, au même titre que les altérations aiguës végétantes ou ulcéreuses de l'endocarde. L'invasion se fait, comme nous l'avons déjà vu.

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par embolie intra-valvulaire, ou par accolement juxtavalvulaire.

La fréquence des endocardites infectieuses, les conditions dans lesquelles apparaissent ces endocardites, qui le plus souvent naissent sur un organisme dont la résistance est diminuée, soit par l'intensité de l'infection, soit par l'ensemble des causes prédisposantes déjà énumérées, rendent compte de leur existence chez les tuberculeux.

Toutes les raisons déterminantes ou prédisposantes se trouvent en efîet accumulées dans la dernière période de la phtisie, savoir, la multiplicité des voies d'entrée, la vie microbienne favorisée par les lésions tuberculeuses, la déchéance profonde de l'organisme s'affirmant par les modifications profondes du milieu sanguin.

La détermination de ces endocardites infectieuses secondaires est donc directement, mais non exclusivement subordonnée à la phtisie.

iMais comme nous le verrons tout à l'heure, le poison tuberculeux joue un rôle plus immédiat en exaltant la virulence des microbes, hôtes habituels ou occasionnels de nos cavités.

A côté, par conséquent, des lésions relevant de l'action directe du bacille ou de ses produits, il faut accorder une place aux lésions multiples qui, chez les tuberculeux, sont subordonnées aux déterminations d'un processus mixte. Les secondes, conséquences indirectes des premières ne jouent pas le rôle le moins important dans la pathologie du tuberculeux.

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Ces associations bactériennes ne sont pas exclusives à la tuberculose. La pathologie en renferme de nombreux exemples : Telle, la coexistence de la fièvre typhoïde et du typhus (Colin, Laveran, Kelsch, Kiener), telle l'association du streptocoque au bacille d'Eberth (Vincent) ou au bacille de Lœfter (Bourges)-, dont les résultats sont ou favorisants ou empêchants ou indifférents.

La question des endocardites microbiennes datant de Rokitansky (i855) est une question relativement récente, qui se complète de jour en jour par l'observation et l'expérimentation.

La pathogénie de ces endocardites dans le cours de la tuberculose est des plus simples, malgré la multiplicité des conditions favorables à une invasion microbienne.

En premier lieu, les foyers cavitaires de la tuberculose pulmonaire constituent des habitats naturels pour les microbes les plus répandus. En ce point, les microbes trouvent facilement dans les tissus désorganisés des raisons puissantes de vitalité. Ils travaillent alors à côté du bacille tuberculeux, élaborant leurs toxines, augmentant localement la suppuration pulmonaire, susceptibles, à un moment donné, d'infecter l'organisme tout entier. Aussi, les microbes que l'on rencontre à l'examen du contenu des cavernes sont-ils très nombreux.

Le streptocoque pyogène, les staphylocoques, le pneumocoque de Talamon-Frânkel, le diplocoquc de Friedlander, le tétragène, auquel Koch fait jouer un rôle prépondérant dans le processus de destruction,

les microbes du pus bleu, les bacilles lïuorescents. enfin, des protei,des aspergilles, le lepthothrix oïdium, se trouvent pêle-mêle dans le pus de la caverne.

L'on comprend ainsi le rôle important que joue la caverne tuberculeuse dans la détermination des infections secondaires. Il faut faire toutefois quelques réserves, car ces examens faits lors des autopsies ne répondraient pas exactement à la gêneur bactériologique habituelle des cavernes tuberculeuses.

Tschistowitsch, qui a pu examiner, durant la vie, le pus d une caverne s'écoulant par un trajet fistuleux, a remarqué que ce pus était relativement pauvre en microbes, malgré l'existence de microorganismes des plus variés dans la salive.

A côté du bacille tuberculeux, il aurait trouvé le staphylocoque doré, un staphylocoque blanc non pathogène, deux bacilles légèrement pathogènes.

Cette observation unique n'a pas une valeur absolue, néanmoins, il est bon d'en tenir compte, pour ne pas attribuer à la légère, à la caverne, le point de départ de l'infection secondaire.

Il faut ajouter de plus que les cavernes ne constituent pas toujours un lieu d'absorption aussi parfait qu'on le pourrait supposer.

Le tissu conjonctif, où les vaisseaux sont étouffés, constitue une barrière puissante à tout envahissement microbien. Aussi, le plus souvent, pour Hœtlinger, l'infection suppurative due au streptocoque et au staphylocoque resterait une lésion locale, provoquant exceptionnellement au loin la phlébite. Mais les portes d'en-

trce sont autrement multiples. Les crachats cheminent le long des tuyaux bronchiques, dont les parois, souvent ulcérées, ont perdu par la chute de leur épithélium et le trouble apporté à leur sécrétion, leurs moyens normaux de résistance. La résorption d'éléments septiques organisés ou d'agents chimiques plus ou moins complexes trouve là pour se produire, d'excellentes conditions.

D'autre part, la localisation elle-même de la tuberculose varie. La tuberculose cutanée, génito-urinaire, la tuberculose intestinale surtout constitueront comme autant de foyers ouverts à de nouvelles infections : ainsi s'expliqueront les cas d'association de tuberculose et de fièvre typhoïde de Babès et Kiener, les observations de tuberculose prédisposant à la dysenterie, au sphacèle.

Les ulcérations même ne sont pas indispensables, Dobrowlonsky ayant montré que le passage du bacille tuberculeux était possible à travers l'épithélium intestinal, Viti ayant réalisé expérimentalement la pénétration d'un, microbe à travers les alvéoles pulmonaires saines.

Dès lors l'on comprend pourquoi la constatation d'une infection secondaire ne permet pas toujours de remonter à la source.

Celte multiplicité originelle rend compte de la fréquence de l'infection mixte, dont le rôle dans la pathogénie des inflammations circumcaséeuses est admis sans conteste par Sainter, Hutinel, Mosny, Aviragnet. Les poussées secondaires de broncho-pneumonie tuberculeuse, la phtisie aiguë pneumonique, la

pneumonie caséeuse dues aussi à une association bactérienne permettent d'interpréter les endocardites aiguës qui peuvent survenir dans ces circonstances.

C'est ainsi que le streptocoque pyogène seuV ou associé au bacille de la tuberculose a été retrouvé dans le péritoine, le péricarde, les méninges, les voies biliaires, les caillots de phlébite, dans le sang du cœur. (Marfan et Nanu).

Le pneumocoque a été trouvé dans le sang du cœur (iMarfan et Nanu). Le b. coli communis, le staphylocoque doré ont pu aussi être rencontrés en divers points de l'organisme.

Malgré la rareté de l'infection purulente vraie chez les tuberculeux, la dissémination de ces microbes suffit à expliquer les rapports existant entre les accidents septico-pyohémiques et la fièvre hectique. Elle permet peut-être de faire une place dans la poussée fébrile réactionnelle de l'inoculation de la tuberculine, aux infections secondaires dont le développement a pu être favorisé par le bacille tuberculeux (Galiard).

Aussi Weigert tend-il à admettre que l'endocardite mitrale ou la néphrite subaiguë rencontrées parfois à l'autopsie des tuberculeux, sont le fait d'infections secondaires.

Gottstein (1887) montre l'apparition rapide de microbes en chaînettes à la suite de la pénétration de l'agent tuberculeux, note la présence de microcoques dans la pleurésie purulento d'origine tuberculeuse, dans les ganglions calcifiés.

Vaquez publie en 1889, à la Société anatomique l'ob-

servation d'une thrombose artérielle d'originestreptococcienne survenue à la suite d'une artérite tuberculeuse.

Petrowsky, Wanowsky, signalent séparément la fréquence du streptocoque et du staphylocoque doré dans le sang des tuberculeux hectiques.

L'état de déchéance organique avec ses conditions de dénutrition générale provoquées par l'évolution tuberculeuse prépare aussi le terrain aux infections secondaires. La cachexie tuberculeuse représente la résultante de cette association microbienne.

Cet état de déchéance ne constitue pas la seule raison de la fréquence des infections secondaires ; l'action directe de la protéine toxique exaltant la virulence des micro-organismes que l'on rencontre le plus souvent au niveau des foyer? tuberculeux, ajoute une condition pathogénique de plus.

Cetté influence de la tuberculine est prouvée par les expériences de Klein, par les expériences personnelles que nous avons poursuivies au laboratoire du professeur Straus. Les résultats obtenus, vont, il est vrai, à rencontre des observations relatant l'influence plus qu'aléatoire de l'érysipèle sur la tuberculose, et sont en rapport avec les faits plus fréquents de transformation de tuberculose locale en tuberculose généralisée par un érysipèle. (Babès).

Klein, dont l'attention avait été attirée par la pullulation streptococcienne au niveau des lésions de plusieurs phtisiques traités par la tuberculine, a pensé que la tuberculine devait constituer un élément favorable à la vitalité des agents de suppuration.

Il injecta à des lapins sains du streptocoque, puis après, à une distance assez éloignée de la première injection, de la tuberculine. Dans tous les cas, les lésions étaient plus accentuées chez les animaux qui avaient reçu le streptocoque et la tuberculine.

Dans certains cas, l'injection de tuberculine a paru réveiller rinliammation streptococcienne qui était éteinte.

Chez deux malades exempts de tuberculose et atteints d erysipèles guéris, l'injection de tuberculine a rappelé rérysipèle.

Le streptocoque cultivé sur des milieux additionnés de tuberculine n'a pas été modifié dans sa croissance, mais dans sa virulence.

Klein se base sur ces expériences pour attribuer un certain rôle aux agents de la suppuration dans la réaction générale de la tuberculine, absente chez les nouveau-nés, parce que ces microbes n'ex.stent pas chez eux.

Nous avons pu vérifier personnellement les assertions de Klein, dans des expériences ainsi établies : une première série de lapins étaient inoculée, à plusieurs reprises, de tuberculine ; l'un était gardé comme témoin ; les autres étaient inoculés de doses variables de culture virulente de streptocoques.

Un lapin était inoculé de la même dose de culture de streptocoques, sans inoculation préalable de tuberculine.

Les lapins inoculés de tuberculine et de streptocoques mouraient rapidement.

Le lapin inoculé de streptocoques survivait plus longtemps.

Le lapin inoculé de tuberculine n'éprouvait rien.

Dans une deuxième série, des lapins étaient inoculés simultanément de tuberculine et de culture virulente de streptocoque.

Des lapins témoins étaient inoculés soit de tuberculine, soit simplement de streptocoques, soit d'extrait de bouillon glycériné réduit au i/io°.

Les lapins inoculés de tuberculine et de streptocoques mouraient plus rapidement que les lapins inoculés simplement de streptocoques, ou, de streptocoques et d'extrait de bouillon glycériné.

Dans une troisième série, des lapins étaient dans les mêmes conditions inoculés de streptocoques d'abord, de tuberculine ensuite.

L'inoculation enfin de culture atténuée de streptocoques laissant indemne, après indisposition passagère, le lapin ainsi inoculé, tuait le lapin inoculé en même temps de tuberculine.

La constance des résultats de ces expériences que nous avons répétées pour le tétragène, le staphylocoque doré, le bacillus coli commune. {Voir les relations de nos expériences), leur donne une certaine valeur. Elles confirment la première partie du problème, à savoir : l'exaltation de certains microbes sous l'influence de la tuberculine et la prédisposition aux infec • tions secondaires favorisée par le poison tuberculeux.

Elles n'expliquent pas toutefois la prédisposition des tuberculeux aux endocardites secondaires.

Dans toutes les expériences piécitées, nous n'avons pu déterminer l'endocardite secondaire, mais trois raisons peuvent rendre compte de ces résultats négatifs, d'une part l'insuffisance de la dose employée, d'autre part l'absence de toute lésion locale, en troisième lieu, la santé apparemment absolue des lapins inoculés.

Nous avons renouvelé nos expériences avec des doses plus considérables , sans que les résultats nous aient paru plus heureux.

Nous connaissons depuis les expériences de Wissokowitch, l'importance de la lésion locale antérieure, mais c'est là un point qui rentre dans l'étiologie des endocardites en général et dont nous n'avions pas à nous occuper.

Restait l'état général. Il nous a paru facile d'éluder cette cause en inoculant seulement à la période de cachexie, des lapins rendus préalablement tuberculeux.

Ces expériences que nous comptons reprendre, nous ont déjà donné un résultat positif sur 3. L'inoculation de culture de streptocoques à trois lapins inoculés de tuberculose trois semaines auparavant, a pu déterminer sur la valvule mitrale de l'un d'entre eux deux petites végétations récentes, rosées, vraisemblablement dues à Faction du streptocoque dont nous avons pu constater la présence dans le sang du cœur.

Les endocardites secondaires de tuberculeux reconnaissent donc la même cause que toutes les endocardites infectieuses. La présence constatée des microbes de la suppuration en est la preuve.

Le streptocoque pyogène, le pneumocoque de Friedlander, le B, coli commune sous tous ses noms, les agents de la suppuration, ont été trouvés au niveau des végétations endocardiques.

Envahissant l'organisme à travers une brèche ouverte par le bacille tuberculeux, ou plus simplement à travers des tissus restés sains ou dont la vitalité se trouve diminuée, ils produisent des lésions là où les conditions locales favorisent leur fixation.

Nous avons vu que ces conditions se trouvent souvent réunies au niveau de l'endocarde, particulièrement au niveau de l'endocarde valvulaire (qu'il s'agisse de sclérose ou d'une lésion orificielle secondaire ou non à la tuberculose). Le microbe se fixe dès lors sur l'endocarde où il s'accole protégé par le stroma fibrineux qui se forme bientôt autour de lui. Si l'infection est assez intense ou assez durable pour provoquer, du côté de l'endocarde, une prolifération réactionnelle, les végétations se produisent et V endocardite végétante est constituée. Si la prolifération embryonnaire est trop considérable, la dégénérescence, la mort des éléments néoformés peut s'ensuivre et une ulcération apparaître ; V endocardite ulcéreuse est constituée.

Si donc il est possible d'admettre, avec Ziegler, que la thrombose constitue l'élément primitif important, est suivie et non précédée dé la prolifération embryonnaire, il est certain que l'endocarde est préalablement altéré, que l'endothélium est tout au moins desquamé.

Une réserve s'impose que nous voulons rappeler.

bien que la réponse soit facile. On s'est demandé si les germes constatés au niveau des végétations ou des ulcérations n étaient pas des agents de putréfaction développés après la mort. Cette question était surtout légitime pour le bacilus coli commune, ce travailleur de la dernière heure, Babés ayant d'autre part montré que sur les cadavres, les viscères ne contiennent des microbes après 24 heures, que lorsqu'il s'agit de sujets ayant succombé à des maladies infectieuses.

La constatation des microorganismes non seulement à la surface du dépôt fibrineux, mais encore dans la profondeur des zones embryonnaires ; la présence du même microbe au niveau du point originel supposé de l'infection, la pureté du microbe observé, aussi bien que sa virulence plaident en faveur de leur rôle actif.

Nous savons du reste par les expériences de Bouchard, et celles de Wurtz, que le passage des microorganismes à travers la paroi intestinale sans altérations appréciables à l'œil nu, est favorisé pendant la vie par une intoxication grave suflîsamment intense et lente provoquée par des poisons anorganiques ou organiques.

L'expérimentation elle-même répond. Les faits si nombreux d'endocardite spontanée constatés chez l'homme, les faits nombreux d'endocardite expérimentale sont autant d'exemples indiscutables de la réalité des endocardites d'origine microbienne.

Les observations qu'un certain nombre d'auteurs et que nous-même avons pu recueillir avec examens bacté-

riologiques positifs, ne constituent pas malgré leur nombre la majorité des observations anatomiquement semblables, qui, en dehors de toute sanction bactériologique, nous ont paru pouvoir être réunies sous une étiologie commune. Cette assimilation, permise pour le plus grand nombre des endocardites végétantes, ne peut toutefois s'appliquer à la totalité des cas.

Un certain nombre de faits existent aujourd'hui de végétatioas endocardiques, constatées dans le cours de la tuberculose, suraiguë ou chronique, qui n'ont donné à l'examen bactériologique, à la culture ou à l'inoculation, que des résultats négatifs. Faut-il incriminer le petit nombre des microbes qui auront pu ainsi échapper même à un examen consciencieux, ou bien faut-it admettre pour ces endocardites une pathogénie plus directement en rapport avec la tuberculose, et penser à l'existence possible d'endocardites aiguës végétantes dues au bacille où au poison microbien ?

Si l'on accorde une valeur absolue au tait simplement clinique de Hallopeau, il faudrait considérer comme possible l'endocardite par intoxication tuberculeuse. Dans l'observation d'Hallopeau il s'agit d'une femme atteinte de lupus qui, après une injection de 2 milligrammes de tuberculine, eut une réaction très intense sous l'influence du traitement de Koch, et contracta une endocardite caractérisée par un double souffle d'insuffisance mitrale et aortique.

Besnieraurait constaté aussi, sous l'influence du même traitement, l'exagération d'un souffle cardiaque préexistant ou l'apparition d'un nouveau souffle.

Nous n'osons, en Tabsence de tout examen anatomique, en raison de l'existence possible d'une infection secondaire, conclure à la nature tuberculeuse de cette endocardite.

D'autres observations sont assurément nécessaires.

D'autre part, Tripier et Caenens, qui ont noté, comme nous l'avons vu, la fréquence des endocardites végétantes dans le cours de la tuberculose aiguë subordonnent à l'infection tuberculeuse, l'existence de ces endocardites. L'absence de tout caractère spécifique, au point de vue anatomique, s'explique selon eux par la transformation fibreuse trop rapide.

La réserve s'impose encore ici eu égard à l'absence de tout examen bactériologique, et vu surtout la possibilité d'infection secondaire, surajoutée ou déterminant une poussée tuberculeuse aiguë.

L'expérimentation susceptible d'éclairer cette question n'a donné en nos mains que des résultats négatifs. Des doses notables de tuberculine(voir nos expériences), inoculées à des lapins, n'ont pu créer une endocardite aiguë. Sans ajouter une trop grande valeur à ces résultats négatifs, dus peut-être à l'absence de toutecachexie, nous croyons devoir en tenir compte jusqu'à nouvel ordre.

Aussi malgré ce que nous connaissons des inflammations violentes provoquées par le poison tuberculeux, malgré l'existence bien connue des inflammations séreuses, dues aux poisons non excrétés chez lesbrightiques, par exemple, malgré l'existence de pleurésies toxiques d'origine microbienne admises par certains

auteurs italiens; nous restons dans le doute. Nous croyons donc devoir réunir sous le titre général d'endocardites infectieuses dues , les endocardites végétantes aiguës, sans nier de parti pris l'existence possible d'endocardites aiguës, dues à la tuberculine agissant d'une façon suraiguë, opposées alors aux lésions chroniques soumises à l'intoxication lente.

Arrivé au terme de cette étude pathogénique, il nous semble utile de résumer brièvement les hypothèses que nous avons dû établir.

Nous avons abordé quelques points plus généraux se rattachant à l'action du bacille lui-même, et démontré ainsi le chemin parcouru depuis l'affirmation de Baumgarten admettant la tuberculose, là seulement où il y avait tubercule, depuis l'affirmation de ses successeurs admettant le tubercule là seulement ou se trouvait le bacille.

L'action du bacille tuberculeux resté inviolable dans le territoire .d'abord étroit des lésions spécifiques semble un peu moins importante depuis que de sobservations plus récentes ont montré le rôle de son poison. La dififusibilité du poison étendant l'action du bacille loin du foyer où il s'est localisé, augmentant par suite le nombre de ses effets, permet de rapprocher peu à peu la tuberculose des autres maladies infectieuses.

A côté des lésions spécifiques prennent place les lésions simplement spéciales puis banales. Celles-ci acquièrent, de jour en jour, une importance plus grande, de telle sorte que les lésions dues à l'infection bacillaire semblent relativement peu nombreuses en

comparaison des altérations dues à l'intoxication bacillaire.

A côté des néoformations diapédésiques et épithélioïdes, à côté de la caséification, le processus fibreux attire tout d'abord l'attention. On se demande si cette sclérose ne serait pas quelque chose de plus qu'un processus de guérison et ne constituerait pas une réaction cellulaire spéciale à certains organismes (Bard). On revient sur les descriptions classiques du tubercule pour admettre à côté du follicule tuberculeux l'existence des nodules embryonnaires. L'identité absolue de ces lésions spécifiques avec lin certain nombre de processus soumis à des causes essentiellement diverses est adrpise ; le tubercule perd ainsi anatomiquement sa valeur diagnostique.

Sans doute ces modifications peuvent s'expliquer par les variations de dose, de virulence du bacille, par la diversité des conditions physico-chimiques du milieu vivant, mesurant pour ainsi dire la connivence du terrain et du microbe. L'organisme triomphe ou est vaincu dans sa lutte centre le germe pathogène. Mais il ne suffit plus de tenir compte des divers degrés de l'infection, l'intoxication entre en jeu, aiguë ou lente, intense ou légère, graduant ses eftets selon son intensité même.

Dès lors, l'action du bacille tuberculeux, ou plus . généralement des microbes sur la nutrition, s'exerçant par l'intermédiaire de leurs sécrétions chimiques devient comparable à l'influence des poisons minéraux ou organiques. C'est à l'intoxication que ressortent en

définitive les troubles de nutrition observés dans les maladies infectieuses, ces troubles s'alfirmant par des altérations épithéliales (intoxication aiguë) ou par des lésions conjonctives (intoxication lente). L'étiologie des scléroses ou cirrhoses viscérales comprend aussi, à côté de l'alcoolisme, du saturnisme, de la syphilis, la tuberculose.

L'on va plus loin encore, et l'on tend à reconnaître au poison tuberculeux une action élective sur certains tissus (tissu conjonctif) comme l'alcool sur le tissu nerveux et conjonctif, comme le plomb sur les globules sanguins et la fibre musculaire striée (Charrin). Le poison tuberculeux devient un poison sclérogène.

La lenteur de l'intoxication (si précoce que la dégradation de l'économie a commencé avant que la tuberculose soit apparente), rend compte de l'adultération si profonde des tissus imprimant à l'organisme une marque indélébile, transmissible héréditairement. Les descendants auront une modalité nutritive altérée, susceptible de modifier non seulement les divers processus pathologiques mais encore le processus physiologique de la croissance.

La phtisie enfin est mieux étudiée, on accorde une place importante aux infections secondaires.

Ainsi, en élargissant le domaine du processus tuberculeux arrivons-nous à mieux comprendre l'existence de lésions en apparence si éloignées, à interpréter d'une façon rationnelle l'influence des différentes modalités de la tuberculose dans les altérations si diverses de l'endocarde.