DEUXIÈME PARAGRAPHE

Etude de la iiiberculose-inioxicaiion. Etude des produits toxiques tuberculeux.

L'étude de latuberculine a fait, depuis la découverte de Koch, de notables progrès. A mesure que la chimie biologique permettait de pénétrer plusintimementdansla constitution de ce poison, l'expérimentation faisait mieux connaître ses effets. A vrai dire, la tuberculine de Koch ne ressemble pas exactement aux produits sécrétés par le bacille, dans les conditions normales de son développement, pas plus, du reste, que la vie du bacille dans un bouillon artificiel, n'est comparable à la vie de ce môme bacille dans l'organisme.

La tuberculine obtenue artificiellement est un produit plus virulent ; elle sera, si l'on veut nous permettre T. 13

une comparaison, à la toxine naturelle, ce que le sulfate de quinine est au quinquina, ce que la morphine est à l'opium. L'alcaloïde agit plus rapidement que le corps qui le renferme ; à l'action médicatrice lente, se substitue l'intoxication rapide ; la diflérence des doses explique la différence des effets.

Les effets brutaux, violents de la tuberculine ne seront donc pas absolument comparables à l'action des produits qui s'échappent lentement de la cuticule si résistante du bacille. Aussi, doit-on, pour se rapprocher le plus de la réalité, n'utiliser pour l'expérimentation que des doses infinitésimales.

La tuberculine est contenue dans le corps des bacilles tuberculeux,, car les cultures débarrassées des bacilles par la filtration sont toxiques (Straus et Gamaléia).

Roux et Metchnikoff admettent cependant, conformément à l'opinion de Hueppe, que la partie liquide d'une culture de bacilles tuberculeux, provoque, en général, chez le cobaye, une réaction lébrile plus intense que l'extrait glyceriné des cultures de bacilles. Straus et Gamaléia ont noté cette réaction chez l'animal tuberculeux. Hammerschlag, Zuelzer, Croockshank et Herroun, Bouchard, Weyl, Klebs ont isolé de la tuberculine des substances se rapprochant par leur composition et leurs propriétés, des albumoses, des peptones ou des alcaloïdes, et dont les eff"ets seraient des plus variables.

Ces substances se rencontreraient dans les crachats, les viscères ou les exsudats des phtisiques (Bonardi,

Kostjurine et Krainsky, Debove et Rémond). Les animaux inoculés avec ces extraits succombent après un laps de temps assez long, aux progrès de la cachexie.

L'analyse des troubles déterminés par les inoculations faites dans un but thérapeutique chez l'homme, ou expérimental chez les animaux, donne des indications très instructives sur le mode d'action du poison tuberculeux. Ces efîets sont multiples ; mais en dehors des effets phlogogènes, nécrosants, ou simplement hyperthermisants de la tuberculine, il importe de remarquer, d'une part, son action vaso-dilatatrice sur les capillaires, d'autre part, son influence cachectisante.

La tuberculine détermine une réaction fébrile au même titre que certaines toxines microbiennes. Cette réaction, obtenue à peu près constamment à des doses faibles, n'apparaît qu'après une période d'incubation très variable, dont la durée la plus courte semble correspondre à l'administration de doses moyennes.

Cette apparition tardive de la fièvre laisserait supposer que ce trouble n'est pas l'œurVe immédiate de la tuberculine, mais d'une substance pyrétogène, née sous son influence.

Dans les expériences que nous ' relatons plqs loin, nous avons noté accessoirement la présence constante de cette réaction chez des lapins ihdemnes de toute tuberculose, nous avons remarqué dé plus l'existence d'une élévation de température persistant en dehors de toute inoculation et s'accentuant à mesure que le nombre des injections augmente. C'est ainsi, par exemple,

que la température des lapins qui, antérieurement à toute inoculation, marquait environ SS^S, atteignait au bout d'un certain nombre d'injections 3()°5 et même 40°. La température se trouvait ainsi réglée d'une façon constante pour un degré supérieur à la normale.

Lorsqu'on réfléchit aux processus qui accompagnent forcément toute hyperthermie durable, on comprend qu'il puisse y avoir de ce seul fait, pour l'animal, une cause de déchéance générale et d'amaigrissement.

Cette hyperthermie jointe aux troubles fonctionnels qui se manifestent du côté du système circulatoire pnncipalement (palpitations, irrégularités, fréquence du pouls, quelquefois collapsus) constitue la réaction générale, preuve de l'intoxication tuberculineuse. Cette intoxication, contrairement à l'opinion de Koch, existe pour l'animal sain qui réagit comme l'animal tuberculeux, sinon au même degré que lui.

A côté de la réaction générale, existe la réaction locale dont les effets sont surtout manifestes au niveau dé la lésion tuberculeuse.

Cette réaction locale comprend toutes les lésions pérituberculeuses, surtout étudiées par Virchow, confirmées par la majorité des anatomo-pathologistes, et se résumant à l'exagération de l'inflammation normale (turgescence, hypérhémie). La congestion est en effet très intense, l'inflammation est à la fois interstitielle et épithéliale : il y a dégénérescence hyaline du tissu endothélial.

Les eff'ets varient selon la dose et peuvent, à l'exemple de Gamaleia être distingués de la façon suivante :

Phénomène primiiif ; hyperhèmie considérable : phénomène secondaire; infiltration leucocytaire s observant non seulement au niveau des tissus tuberculeux, mais encore dans les vis:ères sains {foie, rate, rein).

Phénomènes tertiaires : Nécrose, Gangrène, Abcès, Métamorphose caséeuse, Transformation ftbreuse {qui pour Rindfieisch serait rare) .

Il importait au point de vue expérimental et de façon à distinguer ce qui appartient réellement à la tuberculine de ce qui n'est que le résultat de son action spécifique sur le tissu tuberculeux d'étudier son influence sur les animaux sains.

Maffucci avait déjà montré cette cîichexie marasmatique à laquelle succombent au bout d'un temps prolongé les cobayes inoculés, mais cette intoxication générale n'avait pas été étudiée dans ses effets locaux.

Geissler a comblé cette lacune. Geissler, dans un travail inaugural paru en 1891, a montré par d'intéressantes expériences, la concordance absolue des résultats expérimentaux et des faits cliniques.

Il inoculait des doses notables de tuberculine (4 décig.) à des lapins qu'il était obligé de sacrifier et il a constaté soit du côté du cœur, soit du côté de la rate et des reins, des lésions d'hyperhémie notable, de la tuméfaction trouble, de la dégénérescence granuleuse des éléments épithéliaux.

Ces altérations étaient comparables aux effets produits par les poisons organiques et anorganiques, pepsine, invertine, émulsine (Stern, Hildebrandt).

Wissmann, dans son étude sur l'action des bacilles

morts, conlirmative des expériences de Pruddeii et Hodenpyll, de Straus et Gamaleia, obtint les mêmes résultats avec la tuberculine ; il .établit nettement que les bacilles morts injectés dans le sang, irritent fortement les éléments conjonctifs (tissu conjonctif du foie, des reins) et altèrent les parois vasculaires.

Une importante conclusion découle, ce nous semble, de ces expériences, à savoir : l'action élective, pour ainsi dire, du poison contenu dans le bacille mort, ou du poison extrait du bacille, sur les éléments conjonctifs, action qui tendrait à confirmer l'opinion de Virchow sur l'origine conjonctive de la néoformation tuberculeuse.

Les expériences personnelles que nous avons entreprises, dans le but d'étudier l'action de la tuberculine sur le système cardio-vasculaire du lapin inoculé d'une façon répétée, soit dans les veines, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, nous ont permis de noter d'une part, Vhyperhémie, d'autre part, l'infiltration leucocytaire. La survie trop courte des animaux en expérience, nous a empêché jusqu'à présent de porter encore des conclusions absolues au sujet des lésions de sclérose.

Les effets produits par l'action prolongée de la tuberculine peuvent donc se localiser, se traduisant alors par des phénomènes d'irritation épithéliale, mais surtout d'irritation conjonctive ; ils sont toujours en même temps généralisés, s'affirmant par des effets très intenses au niveau des vaisseaux, effets réac-

tionnels qui aboutissent, en résumé, à Tliyperiiémie et à l'infiltration leucocytaire.

Ces deux ordres de phénomènes constituent, en réalité, le point de départ, le.modus faciendi deV'mûuence nocive du poison tuberculeux.

Cette action élective sur les vaisseaux (action sur les ' centres moteurs, ultérieurement sur la paroi) permet de comprendre un certain nombre de faits cliniques nettement constatés, en particulier, les éruptions diverses signalées chez les tuberculeux, telles que : le purpura, les éruptions érythémateuses (Du CastelJ), les érythodermies exanthematiques (Besnier et Hallo-peau), le lupus érythémateux généralisé ou localisé se manifestant dans le cours de la tuberculose viscérale ou à titre de tuberculose cutanée isolée.

L'action vaso motrice de la tubercuhne a été, d'autre part, démontrée par Bouchard; cliniquement, elle se traduit à nos yeux, par la diminution de la pression artérielle chez les tuberculeux.

Bouchard, en effet, a isolé de la tuberculine de Koch, un poison qu'il dénomme eciasine, en raison de son action excitatrice sur le centre vaso-dilatateur. Il a montré que cette action se traduit, sur les points irrités, par une congestion réflexe, avec exsudation séreuse et diapédèse et rend compte de la réaction inflammatoire perituberculeuse. Ce poison détermine chez le lapin la dilatation des vaisseaux de la papille.

Quant à l'abaissement de la pression artérielle étudiée par Potain, Marfan, elle existe des plus nettes et nous pensons, pour notre part, avoir démontré,

qu'elle est un effet direct de riaducnce de la tubcrculine.

L'existence de cette action vaso-dilatatrice a sans nul doute une importance considérable, si Ton admet, avec Bouchard, qu'elle favorise la sortie des leucocytes du sérum sanguin. Elle est à rapprocher du mode d'action des produits solubles en général, qui semblent jouer le rôle prépondérant dans la présence de nombreuses cellules embryonnaires autour des petits vaisseaux et dans le tissu conjonctif (Thérèse).

On objectera peut-être que la sortie des cellules migratrices est un phénomène banal, que l'on rencontre même à lexameri d'animaux sains qui ont été sacrifiés rapidement ; l'on est bien forcé cependant de reconnaître que l'accumulation des leucocytes constitue le premier phénomène de toute sclérose inflammatoire, qu'elle est suivie de la transformation des cellules migratrices en cellules fixes et du remplacement ultérieur de ces éléments par du tissu conjonctif fibreux.

Sans doute, Thérèse n'a pu assister qu'au premier stade, vu le peu de durée de survie des animaux. Cependant dans une expérience où il a pu obtenir une survie de onze mois, il a observé le début de la transformation sclérogène.

Les expériences de Charrin d'une part, qui par injections répétées à petites doses de bacille pyocyanique, trouve dix mois après des lésions de sclérose généralisée (cœur, reins, etc.,) les observations de Wissmann, qui note l'action initiale du processus tuberculeux sur le tissu conjonctif, montrent que

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la diapédèse et l'irritation conjonctive subséquente exigent pour évoluer un temps suffisamment prolongé.

La transsudation est surtout grande chez les animaux inoculés avec des produits atténués et ayant eu une survie plus longue.

Aijfrecht depuis longtemps a montré pour le rein que lors d'empoisonnement lent, les altérations siègent exclusivement sur le tissu conjonctif.

Si donc le processus d'incapsulation fibreuse est rare au niveau des foyers de tuberculose pulmonaire après les injections de tuberculine (Rindfleisch), il faut incriminer l'intensité seule de l'intoxication. Et si ce processus de sclérose vSe rencontre fréquemment chez les tuberculeux chroniques, c'est que l'intoxication produite dans l'organisme par un poison ne s'échappant que lentement d'un corps bacillaire à enveloppe peu perméable et résis'tante (Grancher), constitue un processus chronique dont les effets ne sont nullement comparables à ceux déterminés par le processus suraigu analysé par Rindfleisch.

A l'appui de cette hypothèse, nous pouvons invoquer les faits observés par Straus et Gamaleia. Ces auteurs ont constaté en effet que dans certains cas, une dose de culture de bacilles morts détermine des altérations plus rapides que la même dose de culture des bacilles vivants. Les bacilles morts laissent échapper sans doute plus facilement la protéine toxique.

Le processus de sclérose étudié en lui-même montre qu'il doit en être ainsi ; les phénomènes qui se passent

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dans le tissu conjonctif sous Tinfluence d'une inflammation expérimentale ne peuvent que servir à l'interprétation des faits que nous étudions.

La sclérose n'est autre que la réaction ultime du tissu conjonctif vis-à-vis d'une cause quelconque déterminant une irritation formative dont l'intensité sera proportionnelle à l'intensité de la cause elle-même.

Si l'inflammation est aiguë, le tissu conjonctif revient à l'état embryonnaire et si ces éléments sont produits en nombre trop considérable, ils subiront la dégénérescence par suite de nutrition insuffisante, et succomberont. Que l'inflammation au contraire agisse lentement, d'une façon chronique, le tissu fibreux reprendra peu à peu la place des éléments restés ou devenus embryonnaires, et la sclérose sera ainsi produite.

Nous pouvons trouver un exemple des effets de l'irritation chronique chez les individus qui, à la suite de pressions répétées professionnelles, ont une rétraction fibreuse de l'aponévrose palmaire. Chezjes arthritiques, comme chez les syphilitiques et les tuberculeux existent aussi des scléroses résultant d'une irritation lente, cette fois pathologique.

Or, ces phénomènes d'incitation formative lente, se rencontreront surtout dans les tissus qui, peu nourris, réagissent peu et seulement à la longue sous l'influence d'actions souvent renouvelées.

Ces données s'appliqueront donc surtout aux adultérations chroniques de la paroi vasculaire et de l'endocarde où se trouvent réunies d'une part les conditions de frottement répétées, d'autre part, l'intoxica-

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tion déterminée par un poison circulant dans le milieu sanguin (faits deCantani, d'élimination de tuberculine par l'urine en dehors de toute tuberculose rénale).

Tout indique dans le processus fibreux que nous avons surtout étudié au niveau de l'endocarde un travail d'organisation lente d'un tissu conjonctif resté encore en certains points au stade embryonnaire, au stade muqueux, dont l'évolution, au lieu de se renfermer dans les limites de temps normal s'accomplit plus vite du fait de cette irritation formative. Ce tissu muqueux destiné à devenir du tissu fibreux comme le tissu cartilagineux à devenir du tissu osseux, le deviendra plus vite parce que l'irritation physiologique a dépassé le but. C'est en résumé de la sénilité précoce localisée. On voit du reste des exemples analogues de ce travail d'organisation et non d'involution (car le tissu fibreux n'est pas un tissu de déchéance) dans ces faits de transformation osseuse des cartilages du larynx chez les tuberculeux, survenant sous l'influence d'une irritation chronique de même nature. C'est là l'exagération d'un processus normaj, phénomène banal dans les lésions.

Ce tissu fibreux, d'autre part, est le tissu de remplissage qui prend la place des éléments différenciés et des éléments du tissu connectif, c'est le tissu des cicatrices, des cirrhoses, apte à soutenir, comme ledit Renaut, inapte à nourrir, pouvant vivre lui-même avec un apport nutritif très faible, c'est-à-dire avec peu de vaisseaux, susceptible enfin d'atrophier par son développement les élémer^ts que normalement il sépare*

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C'est ainsi qu'autour de la lésion tuberculeuse l'irritation chronique amènera l'incapsulation fibreuse, qu'autour de toute lésion spécifique, la sclérose se produira du fait de l'intoxication générale. Cette intoxication s'affirmera dans les viscères par les lésions de cirrhose, dans les tissus conjonctivo-élastiques (comme l'endocarde), par l'hyperplasie conjonctive avec sclérogenèse.

Dans l'endocarde, ce processus se fera sentir là où normalement par suite des pressions repétées, le tissu fibreux se trouve le plus abondant {face auriculaire des valvules auriculo-ventriculaires, face ventriculaire des valvules artérielles).

Cette fibrose entraînera dans l'endocarde des modifications variables, dont le premier degré sera l'épaississement, le second, la tendance au raccourcissement, le troisième, l'adhérence, qui débutant par les bords les moins mobiles, pourra s'étendre plus ou moins loin et substituer ainsi à la simple altération de la paroi valvulaire, la lésion orifîcielle, le rétrécissement.

L'hypothèse séduisante de Hanot, Lauth, admettant le pouvoir sclérogène du poison tuberculeux, se trouverait, ainsi légitimée. Mais, est-il possible d'aller plus loin, est-il possible d'admettre que ce processus fibromateux résultant de la cachexie phtisiogène, autrement dit, de l'intoxication tuberculeuse lente, pourra s'affirmer chez les héréditaires de tuberculeux par une tendance évolutive semblable.

Cette supposition est assurément vraisemblable lorsqu'on voit, d'une part, les scrofuleux, les héréditaires de tuberculeux, les chlorotiques héréditaires de tuber-

culeux, affecter dans leur processus inflammatoire ce mode d'évolution chronique; lorsqu'on voit leurs tissus arrivant pour ainsi dire d'une façon précoce à une organisation adulte, être fixés dans leur forme avant d'avoir atteint leur développement complet.

Les faits bien connus d'atrophie ou de sténose congénitales, de sclérose ou de sténose acquises constatées chez les tuberculeux, en sont des exemples.

Nous avons signalé tout à l'heure l'importance de la diapédèse, lors de l'inoculation des produits infectieux ou toxiques atténués ; nous connaissons la prédominance du processus sclérogène, dans les intoxications lentes et peu intenses, est-il étonnant, dès lors, de rencontrer des lésions orificielles chez des individus soumis à une tuberculose atténuée, héréditaire ou acquise.

Dans cette hypothèse, la sclérose valvulaire simple ou compliquée de sténose orificielle trouverait facilement son interprétation, l'observation prouvant de son côté que chacune de ces lésions endocardiques semble plus particulièrement correspondre à l'une des deux variétés suivantes :

1° Tuberculose chronique à évolution lente.

2° Tuberculose héréditaire atténuée.

La tuberculose chronique, à localisation le plus souvent pulmonaire, dont l'aboutissant est la phtisie, n'a point lieu d'être décrite ici. Il nous reste, avant de dessiner dans un tableau d'ensemble l'action probable du poison tuberculeux sur la transformation sclérogène de l'endocarde, à étudier les diverses modalités de tuberculose héréditaire.

Des formes de la tuberculose héréditaire. Du terrain tuberculeux dans ses rapports avec les sténoses orijîcielles, et particulièrement la sténose milrale. — La tuberculose héréditaire (hérédité de terrain) affecte plusieurs types, qui, en définitive, peuvent être ramenés à trois :

V Le type scrofuleux ;

2° Le type chlorotique, ou pseudo-chlorotique ;

3o Le type débile congénital, comprenant l'infantilisme ou le féminisme, plus simplement encore les stigmates qui, depuis Arétée, constituent, la beauté morbide des prédisposés à la tuberculose, enfin et surtout les arrêts de développement ou les vices de conformation. Sous ces trois formes, la tuberculose survenant, aftecte le plus souvent une évolution lente, torpide.

Pour les partisans de l'hérédité de terrain, c'est dans la transmission de ces attributs que réside la vraie raison du développement de la tuberculose. Pour les partisans de l'hérédité de graine, les caractères dits de prédisposition ne sont autre chose que l'effet de la tuberculose latente.

Ces formes atténuées constituent, quoi qu'il en soit, un argument sérieux en faveur de l'hérédité, contre ceux qui opposant l'apparition précoce de la syphilis héréditaire, à l'apparition selon eux tardive de la tuberculose, se basent sur ces différences pour nier le rôle de l'hérédité chez les tuberculeux.

L'hérédité de terrain est plus fréquente que l'hérédité d3 graine. Elle paraît trouver, dans les expérience^ de Schreiber, un appui sérieux. Cet auteur a note, en

effet, que les injections de tuberculine pratiquées chez des enfants issus de parents tuberculeux, montrent que ceux-ci sont atteints de tuberculose locale et notamment de tuberculose ganglionnaire dans une période où leur santé ne laisse rien à désirer. Il a établi d'autre part que les nouveau-nés sont au contraire extrêmement insensibles même à des doses considérables de tuberculine. Les 40 cas qu'il a pu examiner prouveraient assurément la rareté de l'hérédité de graine.

Cette hérédité est-elle unique, relève-t-elle seulement de la tuberculose, ou peut-on penser avec Nieraeyer, que des maladies autres que la tuberculose existant chez les ascendants entraînent chez les enfants la prédisposition à la tuberculose.

Tout en admettant l'exirtence à part de l'hérédité tuberculeuse, il est assurément impossible de refuser une valeur aux antécédents pathologiques divers des ascendants, agissant à titre de cause prédisposante secondaire.

Le tableau précédent nous montre que les enfants de race tuberculeuse traduiront leur descendance soit par la scrofule, soit par la chloro-anémie, soit par des anomalies de développement.

Il est intéressant de noter que parmi ces stigmates, rhypoplasie angio-hématique, dénommée ainsi par Gilbert, tient une place importante, etqu'elle se rattache aux deux variétés précédentes par des liens très étroits.

Les observations de Virchow, Beneke, Brehmer, montrent la fréquence des lésions cardio-artérielles, chez les scrofuleux,et les chloro-anémiques tuberculeux.

L'interprétation de ces malformations du système cardio-vasculaire diffère quelque peu, mais il est possible d'accorder les diff'érentes opinions en admettant que ces arrêts de développement, comme l'affirment les auteurs précités, constituent le fond de la chloroanémie. Il s'agit de lésions créées héréditairement par la tuberculose. La chloro-anémie serait ainsi la traduction clinique d'un fait anatomique résultant de la tuberculose héréditaire.

L'hérédité tuberculeuse se traduit enfin par des états pathologiques, des malformations congénitales qui prennent, par leur constance et leur répétition, une importance séméiologique sérieuse, comme stigmates du terrain tuberculisable.

Ces faits, connus depuis longtemps, ont été bien étudiés par Ricochon qui a noté la fréquence et la diversité de ces altérations congénitales. Cest ainsi que cet auteur a pu constater les luxations congénitales, 38 fois sur 49 cas de tuberculose congénitale, l'inégalité des fentes palpébrales, l'affaissement de la voûte nasale, l'atrophie de la lèvre supérieure, l'imperforation anale, etc., etc.

Ces stigmates de dégénérescence, affirme Ricochon, se manifestent surtout aux points qui exigent un développement plus perfectionné (orifices circulaires), ils répondent à des modifications dans la vitalité des cellules, la constitution des humeurs.

Or, de même que les scrofuleux, ces dégénérés héréditaires résistent mieux que les autres à la tuberculose.

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L'étude de ces faits est des plus intéressantes. Le rapprochement de ces lésions si diverses relevant de la tuberculose héréditaire, des lésions si variables que nous avons rattachées à l'évolution de la tuberculose acquise, est fertile en conséquences pathogéniques. Dans tous ces faits, la virulence du bacille, la nature du terrain, contractent une association d'influence mutuelle qui aboutit en définitive à la tuberculose atténuée, c'est-à-dire à cette tuberculose éminemment propre à réaliser, par les modifications lentes qu'elle imprime à la nutrition, les transformations scléreuses que nous avons décrites, aussi bien que les sténoses orificielles.

La sclérose valvulaire, conséquence de l'évolution chronique de la tuberculose, se manifeste surtout dans les cas de tuberculose pulmonaire évoluant lentement. Elle n'existe pas dans la granulie, où l'infection, où l'intoxication affectent une allure trop rapide pour pouvoir la créer. Elle est quelquefois en rapport avec les lésions scrofulo-tuberculeuses. La majorité des cas que nous avons pu obtenir ont trait à des tuberculoses cavitaires ou des pneumonies caséeuses ayant duré longtemps.

Lorsque la tuberculose est cavitaire, les infections ou intoxications secondaires qui se produisent sont sans doute susceptibles d'entrer en ligne de compte dans la pathogénie de la sclérose. Il faut remarquer toutefois que les faits de scléroses secondaires à des tuberculoses non cavitaires, que ces observations de sclérose valvulaire survenant chez les bovidés atteints

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de pommelière, en l'absence de toute caverne tuberculeuse, subordonnent vraisemblablement la sclérose à la tuberculose.

Nous avons voulu confirmer par lexpérimentalion l'hypothèse que nous soutenons.

Nous avons injecté dans ce but dans le système veineux ou dans le tissu conjonctif de lapins sains des doses variables de tuberculine. Nous avons ainsi obtenu la mort de ces animaux après un ensemble de symptômes accusant l'intoxication progressive et aboutissant à la cachexie finale. Malheureusement la survie n'a pu être suffisamment longue. Néanmoms, chez un petit nombre de lapins qui ont survécu plus longtemps, nous avons noté une opalescence, une épaisseur plus grandes des valvules. Dans de nouvelles expériences, actuellement en cours, l'espacement plus éloigné des injections, la dose moins forte, nous ont permis d'obtenir une survie actuellement existante chez des lapins inoculés déjà depuis cinq mois.

A côté de ces faits prend place l'étude des rapports de la tuberculose atténuée et des lésions orificielles. Les observations que nous avons recueillies montrent nettement l'étroitesse de ces rapports, l'importance causale de ces tuberculoses atténuées héréditaires créant, là une malformation congénitale, là une altération chronique d'emblée, résultat tous deux d'une altération formative.

Il devient ainsi possible d'identifier sous une même influence pathogénique les rétrécissements localisés acquis, les rétrécissements de même nature congé-

nitaux, et même Thypoplasie angio-hématique ; aussi avons-nous tendance à rapprocher de la sténose mi- Trale pure les sténoses orilicielles pures dont 1 etiologie non moins obscure et l'évolution non moins spéciale semblent si comparables.

Cet essai a été déjà tenté par Heftler, élève de Dreyfus- Brissac, qui a comparé, dans une thèse très intéressante, le rétrécissement milral pur avec le rétrécissement aortique des chlorotiques.

C'est là du reste une question que nous développons plus longuement dans notre mémoire sur les rapports de la sténose mitrale avec la tuberculose.

La sténose orificielle en général devient ainsi la marque du travail lent, régulier, résultant d'une inflammation chronique d'emblée. L'insuffisance serait au contraire le résultat des transformations successives de produits déterminés par un processus aigu.