Couche fibreuse, fi. Séreuse

Microscope. On trouve sur la fibreuse par places, près des bords, des débris de la muqueuse.

Fibres cellules. Bien de particulier ; par places quehpies granulations graisseuses, pas d'aspect granulé.

Par l'acide acétieiue, les noyaux deviennent très-apparents, ne présentent pas d'altérations. On trouve dans la préparation des granulations grisâtres, d'autres jaunâtres, de volumes très-variables, -de formes irrégulières, et disposées en amas ou en traînées. Il est difficile de se prononcer sur la nature de ces granulations.

La muqueuse présente, avons-nous dit, des plaques irrégulières audessous de l'étranglement; elles paraissent formées par un dépôt h sa surface.

Au microscope, une de ces plaques, unie, est constituée par les villosilés soudées entre elles au moyen d'une substance renfermant des noyaux petits et irréauliers, et des granulations.

Dans une autre plaque, la surface est veloutée, il y a épaississement delà muqueuse, elles villosilés sont libres, mais déformées, ayant perdu- en partie leur épithélium ; leur corps flotte librement et les fibres qui le composent sont disposées à leur extrémité en franges irrégulières. Les villosilés voisines ont leur forme normale et leur épithélium.

Réflexions. — Cette observation est remarquable ù plus d'un litre Elle nous permet d'éttidier les altérations des hernies anciennes, épaississement de la séreuse, adhérences solides des anses entre elles et avec le sac, et par suite fixité des anses. • L'intestin s'est étranglé en se mettant à cheval sur une bride

fibreuse du sac; et, après la réduclion, le rétrécissement a persisté. Eu outre, les lésions récentes de l'intestin sont nombreuses; uous avons vu l'altération de toutes les membranes au niveau de rétrangleinent , et une étude attentive permet de reconnaître l'ordre dans le(iuel ces membranes se détruisent.

Des villosités ont perdu leur épitliélium , et leur corps est frangé, puis une plaque de Peyer ne possède plus que son réseau fibreux sans follicules: enfin une hémorrhagie s'est faite par le bout inférieur.

Obs. XXXII. — Hernie ombilicale étranglée depuis douze heures; opération; mort le troisième jour : autopsie. Péritonite. — Observation communiquée par M. Gosselin. — Une femme de 52 ans, portant une hernie ombilicale depuis sept ans, entre à l'hôpital de la Pitié le 9 février 1866, salle Saint-Jean, n» S.

La hernie s'est' étranglée le même jour, à 9 heures du matin; douze heures après, M. Gosselin, la malade étant anesthésiée, essaie on vain le taxis et fait alors l'opération. Il tente le débridement sans ouverture du sac ; puis, reconnaissant que l'agent d'étranglement est le collet, il ouvre le sac.

L'intestin est brunâtre, fortement congestionné; réduction. Symptômes de péritonite et mort le 12 février h six heures du matin.

Autopsie le 13 février.

En arrière de l'ombilic, l'anse intestinale est rouge, violacée, mollement adhérente à l'épiploon en avant et sur le côté ; les parois sonl notablement amincies.

Cette anse intestinale est fortement adhérente à elle-même au niveau de ses flexuosités.

A la jonction de l'anse avec le bout supérieur de l'intestin, existe un sillon profond, d'une coloration plus foncée, un second sillon moins profond, mais plus large que le premier, se montre à l'union du bout inférieur de l'intestin avec la portion herniée. Entre ces deux sillons la surface de l'intestin est d un rouge plus ecchymotique qu'inflammatoire.

Après avoir posé des ligatures aux deux extrémités de cette portion intestinale, en dehors des deux sillons, on pratique l'insufflation et Ion constate que, malgré la pression de l'air, les adhérences fibreuses notées au niveau des flexuosités persistent et résistent à la distension, et qu'en outre il n'v a pas de perforation

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A la face interne de l'intestin, la muqueuse est injectée Au mveau du sillon supérieur, elle est régulièrement coupée: au niveau du sillon inférieur, elle est excoriée

De plus, en ce point, les parois intestinales sont le siétre d'une tnfillration sanguine.

Le péritoine n'est pas rigide, il est seulement épui.si au niveau de 1 anneau par où s'est faite la hernie. En ce point il est très-adhérent On peut facilement constater que les vaisseaux ne présentent avec la portion inférieure de l'anneau aucune adhérence qui résiste à la (raction.

En somme, péritonite purulente avec absence do garde-robes - ce dernier symptôme expliqué, soit par la paralysie intestinale accompagnant la péritonite, soit par cette cause, et en même temps par le» adhérences de l'anse à elle-même.

Mais point d'étranglement véritable persistant.

Je dois à l'obligeance de mon collègue M. Boucher d'avoir pu tudier les pièces pathologiques ; voici les résultats de mon examen :

Je rappellerai d'abord que la mort a eu lieu soixante-neuf heures après le début de l'étranglement. La séreuse, très-mince, paraît un peu plus blanche, elle est recouverte par des produits inflammatoires qui établissaient des adhérences avec la séreuse voisine; on outre, elle présente des tac/tes foncées, ecchymotiques et d'autres, deux ou trois qui ont un peu l'aspect feuille morte. Les lésions sont plus prononcées à la partie inférieure de l'anse. La muqueuse de la partie supérieure à la partie inférieure offre : a. Deux taches ecchymotiques paraissant sous-muqueuses. h. Une petite plaque lenticulaire déposée sur la muqueuse, f. Quelques petites fausses membranes irrée:ulières en un point où la coloration rouge est plus marquée,

d. Deux plaques allongées, d'aspect gangréneux, séparées par une portion saine de plus de un centimètre. Ces plaques sont à 6 ou 7 centimètres de l'étranglement inférieur.

e. A ce niveau et plus bas il y a des fausses membranes épaisses sur la muqueuse.

L'intestin est très-mince. Il a une coloration générale un peu plus foncée que d'ordinaire, avec des marbrures ecchymotiques; néanmoins la coloration n'est pas intense.

[nférieurement la muqueuse ne porte pas de traces de la constriction ; il semble seulement que l'épaisseur de l'intestin soit moins considérable, ce qui peut tenir à l'absence de liquide dans ce point comprimé, sans qu'il y ait destruction des membranes.

A la partie supérieure, la muqueuse porte des traces bien marquées de constriction, il y a un sillon de 3 millimètres de large, occupant toute la circonférence do l'intestin ; au niveau de ce sillon, la couche superficielle de la imiciucuso a disparu, cl le fond est formé par la couche cplluleuse et le chorion.

Au microscope, la petite pluquo (i*) est constiiueo par un amas de granulations très-nombreuses et de noyaux irrëguliers peu volumineux, de coloration jaune clair, de volume très-inégal. Cette plaque est molle, sans consistance, et se sépare on partie do la muqueuse , ello y reste adhérente par son centre.

Au niveau de l'étranglement supérieur, la muqueuse présente un sillon de 3 millimètres, à surface unie, non veloutée comme dans le reste de la muqueuse. Cette membrane paraît comme coupée en ce point, ce qui était apparent, surtout au moment de l'autopsie, le gonflement de la muqueuse persistant encore. Au microscope, ce sillon est. encore recouvert par des viiiosités, mais altérées ; les unes, en petit nombre, le sont peu, la plupart ont perdu leur couche épithéliale, et ne sont formées que de leurs corps qui se terminent en filaments, en franges inégales.

L'épithélium du sillon a presque complètement disparu; on ne trouve non plus aucune trace des éléments glandulaires de la muqueuse. La muqueuse est donc bien amincie.

C'est là le premier degré d'altération de la muqueuse dans l'étranglement : le tissu sous-muqueux est plus épais et infiltré d'une matière blanc-jaunâtre qui le rend plus consistant. On ne constate rien \ers la couche musculaire, soit dans les fibres circulaires, soit dans les fibres longitudinales; d'ailleurs, l'intestin est tellement mince qu'il est difficile de juger d'une différence d'épaisseur.

Les taches ecchymotiques (o) tiennent à une coloration qui est à peu près la même pour toutes les membran^îs, un peu plus cependant, pour la musculaire.

La fausse membrane (c) se détache de la muqueuse; elle est formée de granulations diverses très-nombreuses, de granulations graisseuses et de noyaux irréguliers , jaunâtres , solubles dans l'acide acétique. Par places la fausse membrane a un aspect fibrillaire; au-dessous, la muqueuse ne paraît pas altérée : e-lle renferme quelques corpuscules d'hématoidine.

Les fausses membranes inférieures sont épaisses, unies et se détachent facilement de la muqueuse; leur structure est la même que cidessus ; elles ressemblent, à l'œil nu, à do la fibrine coagulée légèrement et lassée.

Sur le bord convexe de l'intestin , il y a une plaque allongée de Ib millimètres de long sur 6 ou 7 de large : cette plaque paraît un peu affaissée, la muqueuse ne présente pas d'altération ;i son niveau.

La coloration est jaune- verdàtre foncée comme celle de l'intestin gangrené, et se rapproche de la coloration feuille morte ; du côté de la séreuse môme coloration, mais moins prononcée.

Au-dessous se trouve une seconde plaque plus longue et plus largo, et dont la coloration fouille morte est plus accusée, et cela sur les denv surfaces. Sur la séreuse, il y a en ce point des fausses membranes , et aussi sur la muqueuse autour dos; plaques.

En oulrc , par transparence, on voit, que les vaisseaux de celle portion de l'intestin, autour des plaques, sont remplis en partie de roncrétions sanguines, brunes, rougeàtres, qui indiquent une stagnation du sang dtins ces vaisseaux. La muqueuse de la seconde plaque est colorée, et au microscope présente quelques corpuscules d'iiéraatoïdine. La couche rausculeuse présente une coloration brune qui tranche avec la coloration voisine; elle est légèrement ramollie, et au milieu des fibres-cellules il y a des granulations et gouttelettes graisseuses peu nombreuses , il est vrai , et des corpuscules d'hémaloïdine.

Réflexions. Cet intestin, étranglé pendant soixante-neuf heures, nous permet d'étudier le premier degré d'altération de la muqueuse, portant sur l'épithélium, les villosités, les glandes.

!l y a à remarquer dans ce cas la présence de plusieurs ecchymoses, de plusieurs fausses membranes, ce qui indique une inflammation assez vive; en outre 1 étude des deux plaques que j'ai signalées montre qu'il s'agit de plaques gangréneuses, avec coagulations vasculaires autour. Des altérations aussi rapides ) 'uvent peut-être s'expli([uer par l'inflaraniatlon et la très-faible V aisseur de l'intestin de notre malade.

C0^Ci.US10NS.

Elles portent seulement sui- les points que nous avons le plus spécialement étudies; pour ce qui ooncerno les lésions de l'intestin dans les hernies anciennes et dans les hernies enllammées, nous renvoyons à ce que nous avons dit plus iiaut, ainsi que pour l'engouement.

Nous concluons donc (|ue :

1° La coloration noire de l'intestin n'est pas le plus souvent un signe de gangrène.

2" Les membranes de l'intestin présentent dos altérations différentes dans le corps de l'anse et à ses extrémités; elles ne se modifient pas toutes en même temps.

3" Les membranes paraissent se détruire généralement dans l'ordre suivant, au niveau de la constriction : i . Couche superficielle de la muqueuse, â. Fibres circulaires de la musculeuse,