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Obs XXVlll - Hernie crurale gauche étranglée. - Entérocèle derrière une nutssc graisseuse. - Opération. - Mort. Autopsie. (Observalion communiquée par M. Gosselin). - Un homme de 50 ans en re à la Pillé le 20 juin 1865. Sa hernie remonlo à quinze ans cl i na jamais porté de bandage. Il y a douze jours, la hernie devint douloureuse et s'accompagna de coliques violentes; deux ou trois jours de repos calmèrent ces accidents. Depuis cinq jours les accidents ont reparu, les vomissements datent de deux jours.
Le 11 juin la hernie a le volume d'un petit œuf de poule, les symptômes d'étranglement sont bien marqués, M. Gosselin procède à l'opération, réduction II survient une péritonite et le malade meurt le '25 à onze heures du matin.
Autopsie (relation faite par M. Nicaisej, vingt-trois heures après la mort. Le péritoine renferme un verre environ d'un liquide jaMJie-roM- (/eafre, sale, trouble. Au microscope ce liquide donne :
Des leucocytes très-abondants, de volume variable, la plupart présentent des granulations brillantes, graisseuses;
Des corpuscules irréguliers, transparents, peu nombreux, débris d'épithélium ;
Des corpuscules foncés, jaunes, rougeàlres, rares, ressemblant aux corpuscules hématiques.
Des granulations moléculaires et des granulations graisseuses ; quelques cristaux de phosphate aramoniaco-magnésien.
Examen de Vintestin hernié. — L'étranglement siégeait à peu près à la partie moyenne de l'intestin grêle, et il ne portait que sur une portion de la circonférence de cet intestin. La portion étranglée-forme une ellipse dont le grand diamètre longitudinal mesure 4 centimètres et demi et le petit transversal 4 centimètres. Elle commence au bord adhérent, se continuant vers le bord libre. Sa circonférence forme une courbe régulière, il n'y a pas d'épaississement très-prononcé. La coloration est noirâtre, plus foncée que dans les parties voisines, où elle est rouge, avec injection. La séreuse a conservé sa transparence; mais SCS tractus blanchâtres sont un peu plus abondants que dans la l artio voisine.
Sur la circonférence se rencontrent les lésions les plus importantes. Dans la plus grande étendue, la séreuse ne paraît pas malade, elle n'est même pas érodée, mais seulement blanchâtre par places. Sur une longueur de 3 centimètres, en partant du bord mésenlérique , je rencontre d'abord une surface blanchâtre , fibreuse , bien marquée, longue de I centimètre environ, puis la séreuse s'érodc superficiellement d'une manière irrégulière, dans l'étendue de 1 centimètre et sur une longueur de "2 à 3 millimètres. Cette érosion va en s'élargissanl.
lia ce point nous avons une vérilable ulccSralioti de 1 cenlimèlrede long, sur S ii G millimùlres de large ; la séreuse a disparu , les bords de la perle de substance sont assez réguliers , minces, le fond est l'ormé par le tissu sous-séreux.
En dehors de l'anse herniéc, nous rencontrons une petite ulcération circulaire, du môme aspect, à 2 centim. de la circonférence étranglée.
La muqueuse présente [)pu d'altérations, elle est d'une couleur noirâtre, légèrement épaissie, sans follicules clos en ce point, les villosités ne présentent rien de particulier, ainsi que les valvules conni- ■s'entes.
Surla circonférence elle se continue avec la muqueuse voisine sans traces sensibles d'altération dans les deux tiers de son étendue. Dans l'autre tiers, on trouve un espace blanchâtre, mince, sans villosités ; la membrane mince qui recouvre cet espace se continue cependant avec la muqueuse; il corresjjond à l'ulcération de la séreuse. Sur un autre point de la circonférence, la muqueuse porto une légère uU-évalion irrégulière, peu profonde, qui n'intéresse que les couches superûcielles, et est située sur un point peu malade de la muqueuse.
La musculeuse est peu atteinte, elle est seulement moins épaisse, au niveau de la circonférence et dans le cercle étranglé.
Réflexions. — Ce cas est reiiiar(iuable par la présence d'ulcéralioiis sur la séreuse et par la non-extensibilité de la portion de circonférence où siègent ces lésions, non-extensibilitc qui est sous la dépendance d'un épaississement du tissu conjonctinibreux.
La muqueuse présente aussi quelques altérations correspondant aux lésions de la séreuse.
Ocs. XXIX. ■- Hernie crurale ilraïujlée depuis six jours; pas d'opération; mort. Intestin étranglé dans une portion de sa circonférence; large perforation; pus de gangrène, etc.- — (Nous devons celte observation à notre collègue cl ami M. Le Du.\tu, aide d'anatomie de la Faculté.)— Une femme âgée de 86 ans entre à la Pitié le 23 septembre 1863, salle Saint-Augustin, lit n" 21.
Antécédeiits. Hernie ancienne, rentrant facilement. Renseignements très-incomplets ; on ne sait si elle portait un bandage. Depuis quatre jours la hernie ne peut rentrer; vomissemeinls irès-fréquents, fécaloïdes, constipation opiniâtre, coliques.
23 septembre. Les symptômes d'étranglement continuent, le Iaxis est infructueux, et la malade refuse l'opération
Le 24 au malin. Etal local le môme. Ventre plus ballonne, plus tendu plus douloureux, deux ou trois vomissements dans la nuU, abondants, fécaloïdes, foncés. La malade a été sur le bassin et dans son lit trois ou quatre fois, sans lavement, elle a rendu un liquide
café au lait, clair, sans grumeaux, d'odeur infecle, moins épais que celui des vomissements, moins foncé aussi. Taxis. Refus constant de la malade do se laisser opérer. M. Tarnier voulait opérer maigre l'existence des selles ; M. Gosselin hésilail el était disposé à attendre îi cause des selles, phénomène insolite, - Lavement purgatif (séné,
sulfate de soude).
Visite du soir. Trois vomissements dans la journée, selles assez abondantes avec les mômes caractères ; douleurs abdominales trèsvives; pouls faible; malade très-affaiblie ; refroidissement des extrémités.
Le 25, matin. Aphonie, pouls petit et rapide, faciès altéré, refroidissement de la langue, des extrémités; quatre selles dans la nuit, la malade a en outre fait sous elle.
Etal local sans changements.
Les renseignements sur les selles sont pris auprès de la sœur, des infirmières, des voisines.
Soir. Deux ou trois selles dans la journée, sans lavement purgatif. Affaiblissement extrême. Mort à huit heures du soir.
Le Ti. Autopsie, faite par M. Le Dentu. Le cadavre présente une maigreur très-prononcée, qui précédait la maladie actuelle. La paroi abdominale enlevée en forme de tablier laisse voir la masse intestiïiale.
L'épiploon est maigre, mince, refoulé à la partie supérieure et antérieure de la cavité abdominale, donc très-éloigné de la hernie.
Les intestins présentent une coloration rouge lie de vin assez prononcée, arborisations nombreuses ; pas de fausses membranes, d'adhérences, de dépôt quelconque sur la séreuse. On remarque certaines anses gonflées par les gaz, d'autres beaucoup moins volumineuses. Les premières appartiennent au bout supérieur, les secondes au bout inférieur.
Dans la partie inférieure de la cavité abdominale, il y a un liquide assez abondant, sale, trouble, gris jaunâtre, fétide, à odeur fécale, renfermant quelques grumeaux. Il contient probablement du pus et des matières épanchées de l'inlesiin, mais depuis la mort.
M. Le Dentu a eu la complaisance de me remettre les pièces que j'ai disséquées et dont je donne la description suivante :
Intestin lierniê. Portion d'intestin grêle à 3 m. du pylore.
L'intestin entre dans le sac à droite et en dehors (bout supérieur); il sort il gauche et en dedans (bout inférieur) ; une portion seulemeni de la circonférence est serrée. La partie herniée occupe la face antérieure de l'intestin ; c'est cette face que je vais décrire.
Face antérieure. Bout supérieur jusqu'il 9 centimètres au-dessus de l'étranglement, plus large que l'inférieur, présentant quelcfues points blanchâtres ou noirâtres et quelques arborisations irrégulières.
Bout inférieur, pas d'arborisations [jusqu'à (j centimètres au-dessous de l'étranglement), quelques points blancs nacrés, quelques lignes nacrées longitudinales.
La portion herniée se détache du cylindre intestinal et lui adhère par une circonférence rétrccie; elle a le volume et la forme d'une noix. Diamètre longitudinal 3-2 millimètres, diamètre transversal i20 millimètres, diamètre de la circonférence d'union à l'intestin
millimètres. La surface de la portion herniée présente une coloration foncée, assez uniforme, mélange de rouge et de noirâtre, arborisations visibles par places, quelques lignes nacrées, fibreuses.
Description de la circonférence d'union :
A droite, à l'union de la tumeur avec le bout supérieur, large perforation complète, ne laissant que 14 millimètres de la circonférence de l'intestin.
A gauche, à peine si l'on voit des traces d'étranglement (la différence est considérable, ; il n'y a qu'une traînée blanchâtre sur la séreuse.
En arrière, dans la portion gauche, même aspect que ci-dessus, apparence blanchâtre, épaissie de la séreuse. Dans une plus petite portion à droite, la circonférence forme une limite de la perforation. La transition entre la portion perforée et l'autre est brusque, sans progression aucune.
En avant, la circonférence d'union borde le mésentère, les phénomènes sont différents de ceux qu'on observe en arrière. A droite, bord de la perforation, puis dans une certaine étendue il ne reste que la séreuse, les autres membranes sont détruites; à gauche les altérations sont moins considérables, il y a autre chose que la séreuse, sur cette partie antérieure de la circonférence; la séreuse présente de nombreux Iractus blancs, nacrés, parallèles entre eux, perpendiculaires â l'axe (le l'intestin, se perdant sur sa paroi antérieure et descendant sur le mésentère, où ils se terminent tous sur une ligne courbe bien nette. Cette ligne semble tracer en avant la circonférence étranglée qui aurait ainsi dépassé un peu le bord adhérent du mésentère. A ce niveau et plus loin, le mésentère présente une tache rougeàtre, irrégulière; cependant cette portion n'était pas comprise dans le sac herniaire.
On voit la marche progressive de la destruction. En un point séreuse et d'autres membranes, puis séreuse seule, avec des perforations, et représentée seulement par quelques filaments adhérents ou libres par une extrémité; enfin la séreuse a complètement disparu.
Face postérieure dé l'intestin. Rien do particulier sur les bouts supérieur et inférieur. Le mésentère présente quelques arborisations irrégulières sans importance. Au niveau du bord libre de l'intestin, la
portion herniéo tail une saillie ovale; ù droite est une partie de la . i-irconférence de lu pcrloralion. Dans les autres points, peu d'altérations, séreuse épaissie, blanche, siège de l'étranglement peu indiqué. Une partie assez étendue de cette face postérieure n'était pas comprise dans l'étranglement.
La ligne d'étranglement n'est pas parallèle au bord adhérent, elle en est distante de 12 millimètres il droite (perforation), et à gauche de 15 millimètres au moins.
Intestin ouvert. Légère teinte rosée générale, quelques arborisations irrégulières autour de la portion herniée ; la muqueuse est marbrée de rouge et de noir irrégulièrement.
En un point il y a une légère infiltration sanguine dans l'épaisseur do l'intestin (musculeuse et celluleuse) et en dehors de l'étranglement. Les valvules conniventes sont coupées nettement par la perforation.
La muqueuse de la tumeur herniée est plus foncée, rouge-noirâtre. Les villosités sont plus apparentes, comme celles d'un intestin examiné sous l'eau. Pas d'autres altérations, pas d'ulcérations, d'amincissement sensible (pas do follicules isolés ni de glandes de Peyer).
Sur la circonférence étranglée, on remarque la perforation longue de 37 millimètres; dans les autres points la muqueuse présente seulement une altération de couleur, rouge, noirâtre.
Altération des membranes au niveau de V étranglement. Muqueuse perforée, rien dans les autres points, pas de transition dans les altérations.
Séreuse. Transition dans les altérations, comme je l'ai décrit plus haut.
Musculeuse. Est un peu amincie dans l'étendue de quelques millimètres, près du point où la séreuse reste seule, il y a 1;\ une gradation entre les altérations des diverses membranes. En quelques autres points, la musculeuse ne paraît pas amincie, mais est peut-être un peu plus pâle.
Du reste, la plus grande partie des bords de la perforation sont à pic. En un point la séreuse a une perte de substance plus grande.
Liquide des deux bouts. — Dans le bout inférieur, liquide trouble jaunâtre, sans grumeaux, ressemblant aux selles rendues pendant la vie. Dans le bout supérieur, liquide tout autre, gris, brun sale, trèsmuqueux, renfermant des grumeaux nombreux, plus épais que le liquide du bout inférieur; ils ne se mélangeaient donc pas, malgré le simple pincement de l'intestin.
11 y avait sur chaque bout supérieur et inférieur une petite tache lenticulaire laiteuse, éloignée do l'étranglement; tache sous-muqueuse. La muqueuse enlevée, il s'écoule une goutte de liquide laiteux formé au microscope do granulations moléculaires grises et graisseuses.
18<jfi. - Nicaisf,
Les traînées blancliàlres de la séreuse, au niveau où &lle est isolée près de la perforation, sont formées d'amas de [granulations moléculaires et graisseuses surtout. A l'œil nu, ces traînées blanchâtres auraient pu faire croire à un épaississement fibreux; il y avait seulement infiltration granule-graisseuse du tissu sous-séreux.
Remarques. — -1" Dans les symptômes, plusieurs selles liquides malgré l'étranglement (phénomène rare).
"2" Perforation en rapport avec la partie fibreuse de l'anneau constricteur, et non avec le bord supérieur du pubis, qui est plus large; elle siège en outre au niveau da coude fait par la portion herniée qui se relève vers l'arcade crurale. Sans ressembler complètement à l'étranglement par vive arête de M. Chassaignac, ceci s'en rapproche cependant, car l'altération- porte surtout au niveau du bord tranchant.
3° Anse herniée incomplète; il reste 12 millimètres de la circonférence non compris dans la hernie; cependant il est probable que les matières ne passaient pas d'un bout dans l'autre, ce que confirme la nature des matières renfermées dans chaque bout.
4° La musculeuse est une des membranes qui s'altèrent le plus tôt.
5^ Trois ou quatre bourses séreuses sur le sac annonçant l'application d'un bandage et pouvant donner lieu à des kystes.
6° Origine d'un sac à gauche, péritoine entraîné par la graisse (Gosselin).
7° La réduction aurait été impossible.
8° Sur cette pièce, on étudie la progression de la destruction des membranes jusqu'à la perforation. Cette dernière siège toujours au niveau de l'étranglement, et, comme on le voit ici, existe très-bien sans gangrène.
9° Un fait qui m'a frappé dans cette observation, c'est, la différence existant entre la capacité du sac et les dimensions de la hernie; les surfaces ne pouvaient donc être complètement eu contact; il a dû y avoir un certain plissement de l'intestin.
Dus. XXX.— Hernie ombilicale étranglée; mort] autopsie; péritonite. — ;01)servation recueillie par M. Jollivel , inlornc des hôpitaux do
Paris (IJ. — Kôsumé : B,.. âgée tlo 7(j ans, entre le lU inara
dans le service do M. Laiigior, îi l'Hôtel-Dieu.
Cette malade a eu plusieurs enfants. Depuis vingt ans, elle a une hernie ombilicale qui rentrait facilement par la pression, et seule dans le décubitus dorsal.
Le 7 mars, elle fut prise de vomissements très-fréquents, et h partir de ce jour, sa hernie devint irréductible.
Le 10, les symptômes d'étranglement continuent.
LeH, M. Laugier, vu la variété de hernie et les résultats désastreux obtenus dans les opérations de hernie ombilicale, vu l'âge de 1;\ malade et sa résistance, décide de ne pas opérer.
Lavement purgatif. On continue l'application de la glace sur la tumeur; boissons glacées.
Le 12, à sept heures du malin, première garde-robe suivie de nombreuses autres dans tout le reste do la journée.
La tumeur a un peu diminué de volume; elle est plus souple et plus molle; il est donc probable que l'intestin hernie est rentré, mais l'épiploon persiste dans la tumeur.
A partir de ce moment, la malade ne vomit plus, mais l'état général est des plus mauvais ; à neuf heures, le pouls est tout à fait insensible, les mains sont violacées, rétractées et froides, la voix esl éteinte, la soif est très-vive, et plusieurs fois la malade se plaignit de crampes douloureuses dans les jambes ; elle a tout à fait raspecl, d'une cholérique. La face est violette, la langue et le nez froids, les pieds gelés; le reste de la journée se passe dans le môme état. J'examine les matières rendues par l'anus; elles n'offrent rien de caractéristique.
Frictions répétées sur les membres avec du vin aromatique ; sinapismes.
Le 13, à trois heures du matin, elle succombe.
Autopsie le 14. La peau adhère fortement au sac dans toute son étendue Cette dissection terminée, j'arrive à l'anneau, et, en contournantie pédicule de la tumeur, il est impossible de trouver un poini qui permette l'introduction du doigt entre le sac et l'anneau.
L'abdomen ouvert, on voit que l'épiploon fait hernie à travers l'auneau ombilical, vers lequel il attire le côlon transverse non compris dans la hernie. Péritonite au début, pas de pus, pas de liquide dans le péritoine. On remarque une anse noirâtre, violacée et épaissie dans une étendue de 5 à 6 centimètres.
Cette anse est k peu près à égale distance du duodénum et du Cc'Bcum.
(1) Un exti'ait de cette obscrvatiou se trouve déjà dans la thèse de M ïy (thèse d'agrégat., Paris, 1866, p. 61). On trouve dans le mûme nuN-MKe (v obs. 13) un extrait d'une observation trf-s-intéi'e.^sanle de M Carrillc
Il osL évident maiiUeiianl que l'iiilcsLiti a été tHranglé ; et, sous l'innuence de la glace, du dëcubitus dorsal et de la traction exercée par la pesaiilcur, il a pu rentrer dans l'abdomen.
^ Comme l'épiploon hernie adhère à loule la moitié supérieure de l'anneau ombilical, c'est à travers la moitié inférieure de cet anneau, entre elle en bas, et le pédicule de l'épiploon en haut, que l'intestin s'est engagé.
L'anse Intestinale était complètement englobée et recouverte par la masse epiploïque hernié.
Mon collègue, M. JoUivet, a bien voulu me remettre les pièces pathologiques dont je donne une description.
Anse étranglée. — La. séreuse porte des traces d'inflammation, quelques débris de fausses membranes adhérentes; elle est dépolie, inégale. La muqueuse.^ non épaissie, est noirâtre, injectée irrégulièrement. On ne voit rien aux organes glandulaires On ne reconnaît une constriction que d'un seul côté de l'anse; elle est circulaire, et les mêmes lésions n'existent pas dans toute la circonférence. En un point, les membranes existent encore, mais amincies; la séreuse est entière, la musculaire amincie de moitié; la muqueuse a perdu sa couche superficielle; il ne reste que le derme (ibreux. En un autre point, les lésions sont plus avancées; séreuse intacte, la musculeuse il presque complètement disparu ; il ne reste que des débris isolés des fibres musculaires ; le chorion fibreux existe encore, mais plus mince. Enfin, plus loin, on trouve un amincissement des plus considérables ; la séreuse porte même une perforation de l millimètre de diamètre, et là encore, si on ne trouve pas de fibres musculaires, on rencontre autour de ce tte perforation une lame mince de chorion fibreux. Cet amincissement le plus considérable existe dans l'étendue de 1 centimètre ; en ce point, il y eût eu bientôt une large perforation.
Au niveau du bord mésentérique, les trois membranes sont intactes et d'épaisseur normale, la muqueuse porte peut-être une légère altération à sa face superficielle.
Il est impossible, sur la pièce, de reconnaître l'autre extrémité de l'anse étranglée; la constriction n'a porté que sur l'une d'elles. Ce fait se rencontre assez souvent.
Réflexions. — Cette observation nous offre d'abord un sac à collets multiples, puis des lésions considérables sur un intestin grêle paraissant étranglée depuis cinq jours.
Les altérations sont plus considérables à une extrémité de l'anse qu'à l'autre, et d'inégale intensité aussi sur lainêmecircontérence ; près du bord mésentérique il n'y a presque ri«n.
Eli étudiant la marclie des altérations, on voit qu'elles se t'ont dans l'ordre suivant :
«. Disparilioli àc la couche superficielle de la muqueuse et amincissement de la musculeuse ;
h. Disparition de la musculeuse et amincissement du chorioii libreux et de la couche celluleuse;
c. Disparition du chorion et de la couche celluleuse;
d. Perforation de la séreuse.
On arrive ainsi à rfes;)er/bm<io/iS plus ou moins considérables, à une séparation presque complète de l'anse étranglée, sans que la gangrène existe.
Obs. XXXI. — Ëntcrocèle iiujuinale droite volumineuse étranglée ; réduction })ar le taxis ; persistance des phénomènes d'étranglement; opération; section d'une bride; continuation des symptômes d'étranglement. Mort. lObservation communiquée par M. Gosselin.) — Un homme de .V2 ans entre à la Pitié le 17 janvier 1860. La hernie existe depuis vingt-cinq ans et n'a jamais été contenue par un bandage: elle devient irréductible le 14 janvier; les symptômes d'étranglement se montrent bientôt. M. Gosselin fait la réduction par un taxis de seize minutes, le malade étant anesthésié.
Le 18, la tumeur reparaît; les symptômes d'étranglement, qui n'avaient pas cessé complètement, se prononcent davantage; M. Gosselin fait alors la kélotomie ; l'étranglement était dû à une bride fibreuse se portant d'une paroi du sac à l'autre. ■ Symptômes de péritonite; mort le 19, à cinq heures du soir.
Autopsie le 21. Les circonvolutions de l'intestin grêle sont congestionnées et fortement distendues par les gaz ; le gros intestin , au contraire, est vide et rétracté.
A 40 centimètres environ de la valvule iléo-ctecale, l'intestin grêle s'infléchit brusquement et présente un rétrécissement qui permet à peine l'introduction d'une sonde.
On ouvre au-dessus et au-dessous, et on voit que ce rétrécissement est dû à une constriction qu'a subie l'intestin à ce niveau , constriction attestée par la destruction de la muqueuse, l'épaississement et l'inextensibilité des autres tuniques.
Au-dessous de ce point, les anses intestinales présentent des flexuosités et des adhérences entre elles très-grandes; elles sont inégales, irrégulières, remplies d'un sang noir et coagulé, et leurs parois sont considérablement épaissies.
Une de ces anses se porte à la paroi postérieure du sac herniaire, au dedans duquel elle proémine, et est intimement unie à cette paroi ; elle est confondue avec elle dans une étendue de 6 à -7 centimètres à peu près, roqui est du sans doute ;\ des adhérences anciennes complétées par des fausse;? mouibrancf; qui ont établi rotto fusion remar-
iluable onlre l'anse ol le tissu du sac. Cette anse remonte ensuite en arrière ol vient s'aboucher dans le ca'cum qui, lui aussi, est plein de sang et a des parois très-épaisses, niais se trouve du reste dans sa situation habituelle.
Le sac herniaire a une épaisseur très-grande ^ sa surlaco est lissp et grisâtre, et présente les vestiges de la brido incisée pendant l'opération.
En résumé, il y a eu chez ce malade.
1° Comme faits insolites :
L'étranglement par une bride du sac d'une grosse entérocèle pum et la fusion d'une anse intestinale avec le sac, ayant pu. faire croire à une épiplQcèle concomitante.
"i" Comme explication de la persistance des symptômes d'étranglement le rétrécissement de l'intestin au niveau de la partie qui avait été serrée dans le sac, et peut-être la gène apportée par les flexuosilés indestructibles de la partie adhérente.
Je dois à l'obligeance de mon collègue M. Terrier d'avoir pu étudier l'intestin étranglé.
Bout supèriew- examiné dans l'étendue de 10 centimètres au-dessus du rétrécissement. La muqueuse a son aspect normal; pas d'injection marquée; au niveau du rétrécissement, elle se termine par un bord à peu près rectiligne, aminci, excepté dans deux ou trois points, où elle parait coupée à pic dans l'étendue de 2 à 3 millimètres. Les altérations ne portent que sur sa couche superficielle.
Bout inférieur examiné dans l'étendue de 12 centimètres. La niu^ queuse est très-amincie au niveau de l'étranglement. Dans les premiers 10 centimètres , elle est foncée, noirâtre, très-injectée, épaissie; elle est recouverte de grumeaux de sang coagulé, c'est là un |)oint remarquable de cette pièce (hémorrhagie par la muqueuse du bout inférieur et près de l'étranglement). Plus bas, la muqueuse est encore injectée, mais beaucoup moins ; .elle est recouverte aussi de débris de caillots rougeâtres. Dans le point de séparation des deux aspects de cette muqueuse, il y a quelques plaques grisâtres Irès-irrégulières de 7 i\ 8 millimètres de diamètre, sortes de fausses membranes.
La circonférence de l'intestin mesure au-dessous de l'étranglement 7 centimètres et demi, et à son niveau 43 millimètres.
Séreuse. Un peu épaissie au-dessus, beaucoup au-dessous et adhérant assez largement et très-intimement avec les parois du sac, qui lui-même est très-épais et large, même au niveau de son collet.
Au niveau de l'étranglement, la séreuse, normale d'aspect, est moins épaisse clue celle qui est au-dessus et au-dessous.
niiuinution considérable de la circonférence au niveau de l'étranglcment.
— loT —
Stéye de l'étranykment. Amincisseiiienl coDsidérablo de ia paroi iiilestinalo dans l'étendue ca hauteur de [1 à 16 millimètres; la parlie superiiciello do ia muqueuse semble avoir complètement disparu sur toute la circonférence.
Au bord supérieur, la muqueuse parait coupée assez nettement, comme à pic ; il n'en est pas de môme au bord inférieur; la couche superficielle a disparu avec ses villosités, mais la couche profonde se prolonge sur la surface amincie.
Sur le bout inférieur, à 5 centimètres du bord inférieur de l'étranglement, on rencontre une plaque de Peyer longue do 3 centimètres, large de 1 centimètre au milieu. Sur cette plaque, la muqueuse n'existe plus , il n'y a que le réseau enveloppant les follicules clos ; il y a de petites cavités formant un réseau d'alvéoles ; les follicules ont tous disparu.
Dissection de la circonférence étranglée à partir du bord mésentérique. La muqueuse a disparu dans toute la circonférence; il ne reste que la lame cellulo-fibreuse à laquelle elle adhère intimement à l'étal normal. Je ne reviens pas sur la destruction progressive de la mu- (lueuse, au niveau du bord inférieur de l'étranglement.
La couche fibreuse enlevée, je trouve que, près de son bord mésenlérique, la couche de fibres cirai/airesexiste avec son aspectnormal. Du côté de la section longitudinale faite à l'intestin, la couche circulaire est bien entière, mais un peu amincie, de près de moitié, et légèrement ramollie; puis les altérations vont en augmentant vers ie bord libre de l'intestin poui' redevenir moins marquées vers le bora mésentérique.
N'oublions pas que les lésions sont bien visibles sur ceue pièce, puisqu'elles portent sur une largeur de 10 à 42 millimètres et occupent toute la circonférence.
La couche circulaire se ramollit; ses faisceaux deviennent moins nombreux, se coupent, disparaissent, puis on ne trouve plus que des débris isolés, et placés encore transversalement.
Contre ces débris, on aperçoit la couche longitudinale.
Vers le bord libre, il n'y a plus de fibres circulaires ni do débris; plus loin elles reparai.ssent en suivant la même progression.
On trouve la surface de la dissection sans liquide ni détritus à l'œil nu ; qu'est devenue la couche circulaire ? Elle a été absorbée ou le détritus a transsudé à travers la couche celluleuse de l'intestin.
Sur cette pièce, les altérations les plus marquées de la couche musculaire occupent une longueur de 3 centimètres.
La couche longitudinale présente partout un plan continu, a résisté plus que la circulaire, mais cependant son mode d'altéralion est k> même. Près du bord mésentérique, épaisseur moindre, mais uniforme; plus loin, irrégularité dans l'épaisseur. Les faisceaux longitudinaux sont coupés à différentes hauteurs. Vers le bnrd libre, la couche pré-
seule une épaisseur uniforme, Irès-mince, formant une lamelle bien (lisl.iric.Le qui se séparoTacilemcnt (Je la séreuse et se continue avec les fibrc's longitudinales des points non étranglés, en présentant une auf5 mentation progressive d'épaisseur vers les bords de l'étranglement.
En disséquant la couche fibreuse, elle se sépare assez facilement de la musculeuse, et cette dernière reste recouverte par une lamelle (gaine) très-adhérente.
Dans rétendue de 3 centimètres, on ne peut séparer la fibreuse de la gaine ; il n'y a plus qu'une couche, et il semble que ce soit la gaine qui ail disparu, la fibreuse ne présentant pas d'interruption.
Séreuse mince et d'épaisseur paraissant uniforme.
Ordre de destruction des membranes :
