I. — Lésions spontanées

Dans cette classe nous rangerons celles qui sont sous la dépendance d'une irritation lénte; nous étudierons successivement l'atrophie, l'hypertrophie, la dilatation, le rétrécissement et les adhérences; nous dirons quelques mots de l'engouement.

Les altérations que nous venons d'énumérer se rencontrent aussi bien dans les hernies réductibles que dans celles qui ne le sont pas; dans les premières , elles sont cependant beaucoup moins accusées et peuvent même manquer. Il y a quelquefois des traces de constriction sur la portion' d'intestin qui correspond au collet du sac, puis un certain épaississement des parois, portant surtout sur la muqueuse et la musculeuse (Gosselin). L'étranglement est plus à craindre dans ces hernies qui ne descendent qu'accidentellement, que dans celles qui sont irréductibles (1).

1° Atrophie. Elle existe toujours au niveau du collet, aux extrémités de l'anse , et généralement elle est plus marquée à l'une de ces extrémités , à la supérieure souvent. L'atrophie porte sur la musculeuse et la mucfueuse; à travers cette dernière on aperçoit quelquefois les fibres circulaires. M. Jobert a indiqué, mais comme un fait rare, l'atrophie partielle de l'anse, ou celle du bout supérieur dilaté.

2" Hypertrophie. Cette lésion est très-fréquente; l'intestin doit déployer plus de force pour chasser les matières dont la circulation est gênée; il y a un accroissement de nutrition, caractérisé par un épaississement des parois , portant surtout sur la musculeuse, ainsi que l'a démontré Th. Laennec (2). Il n'ast pas rare de rencontrer la séreuse épaissie sur certains points. L'anse herniée et le bout supérieur sont sujets à cette altération , qui souvent est plus marquée sur l'anse; elle est parfois irrégulière.

L'hypertrophie peut encore s'expliquer par les irritations que

(1) A. Cooper, Œuvres chirurg., p. 231.

(2) Scarpa, Traité des hernies, p. 399. Voy. Obs. do Sausou {Gazette des hôpitaux, 1830, p. 80).

subit l'intestin déplacé, et, selon M. Jobert , par le dépôt de produits inllammatoires dans l'épaisseur des parois.

3" Dilatation. Elle s'observe presque toujours sur l'anse herniée et sur le bout supérieur; elle est régulière ou irrégulière, iormant des ampoules sur les parois de l'intèstin. Sur l'anse, elle paraît d'autant plus sensible que ses extrémités sont plus rétrécies.

4° Rétrécissement. Il est passager ou permanent et siège au niveau de l'anneau fibreux, sur les deux extrémités de l'anse, plus marqué sur l'une. Dans le rétrécissement passager., on observe l'amincissement des parois, qui ont perdu en même temps leur ressort et ne sont plus susceptibles de se laisser dilater par les gaz de l'intestin ; mais un elîortpeu considérable suffit pour faire disparaître ce rétrécissement ; les purgatifs donneraient donc dans ces cas de bons résultats. Dans les expériences sur les animaux , portant sur le canal intestinal, on a remarqué qu'à chaque excitation directe il se produit au point touché, par contraction musculaire, un rétrécissement passager. M. Labbé, dans son expérience X, a parfaitement décrit ce fait observé à chaque piqûre faite à l'intestin. L'irritation continue de l'anneau ne peutelle pas amener une sorte de contracture dans l'intestin ? Cette contracture pourrait peut-être expliquer ce rétrécissement passager.

Le rétrécissement permanent est plus ou moins épais, d'une consistance fibreuse , et donne lieu à des accidents graves après la réduction , accidents qui surviennent quelquefois à une époque éloignée.

5° Adhérences. Les adhérences de l'intestin hernié avec les parties voisines, sont consécutives à une inflammation d'intensité variable, quelquefois à une irritation longtemps continuée.

Scarpa les divisait en trois ordres : 1" les adhérences gélatineuses; 2" les adhérences filamenteuses ou membraneuses; et 3° les adhérences charnues, qu'il subdivisait en adhérences naturelles et adhérences non naturelles; cette troisième dénomination est mauvaise : il s'agit seulement d'adhérences épaisses et étendues qui lient complètement les parties les unes aux autres.

M. Cruveilliier distingue quatre modes d'adhésions dans les Jiernies : 1» les adhésions pseudo-membraneuses ou couenneuses; 2° les adhésions celluleuses, fibreuses; 3" les adhésions filamenteuses; 4° les adhésions tuberculeuses.

M. J. Cloquet admet un mode particulier d'adhésions; elles se font entre les séreuses par une sorte de dessiccation, après l'absorption de l'humeur qui les lubrifie, et sans qu'il se forme de fausses membranes. Ces sortes d'adhésions se rencontrent surtout dans les sacs vides qui s'atrophient ; aussi M. J. Cloquet a-t-il proposé de les appeler adhérences^ spontanées ou par atrophie.

Nous divisons les adhérences en : a. adhérences molles, gélatineuses, pseudo-membraneuses, qui appartiennent à l'inflammation aiguë, et ne présentent rien de particulier.

A cet ordre on peut rapporter les adhésions glutineuses de M. Cruveilhier (i), formées selon lui d'une pseudo-membrane réduite à sa plus simple expression.

b. Adhérences par un tissu celluleux mince et flexible; dans un cas de ce genre, Malgaigne (2) a rencontré une foule de petits points noirâtres gros comme des têtes d'épingles, soulevant la séreuse du sac et de l'intestin, et qui pourraient bien être des tubercules.

c. Adhérences filamenteuses ou membraneuses ; elles sont allongéesetne maintiennent pas les parties en contact immédiat; faciles à détruire, à couper, elles ne s'opposeraient pas à la réduction des hernies étranglées.

d. Adhérences intimes, épaisses, étendues. C'est une complication grave des hernies étranglées, et qui oblige souvent à laisser l'intestin dans sa position anormale, en se contentant de lever l'étranglement (A. Cooper, Arnaud, Petit, Taunton).

La nature vient alors au secours du chirurgien, et il arrive parfois que l'intestin se retire graduellement pendant le cours de la guérison, ou si une petite portion reste dans l'anneau, elle se couvre de granulations et adhère à la cicatrice (Lawrence). Des succès de cette nature ont été obtenus par Richter(3) et Scarpa (4).

(1) A)int. palkolorj., (,. p. 274 ; 1849.

(2) Archiver f/Kn. de m6d„ L XII, p. 296; 1841.

En.outre, dans ces cas d'adhérences intimes entre le sac et l'intestin, il est facile de blesser ce dernier; c'est ce qui arriva un jour à Dupuytren (1), il ouvrit l'intestin croyant ouvrir le sac.

Dans d'autres cas, les adhérences, quoique intimes sont peu solides et se laissent détruire facilement.

Ces adhérences unissent l'intestin, l'épiploon ou le sac, soit deux à deux (2), soit tous ensemble , les plus fortes se font entre l'épiploon et le sac. Dans une des observations qui m'ont été communiquées par M. Gosselin, on trouve une adhérence intime et très-étendue d'une anse entière avec les parois du sac, il y a fusion entre les deux membranes accolées. M. Gosselin fit remarquer que ce fait était très-rare, etque c'était la première fois qu'il , observait de semblables adhérences.

Quelquefois, elles portent surtout sur l'anse herniée et font adhérer l'un à l'autre les deux bouts de l'intestin. Cette disposition amène la formation d'une sorte d'éperon dépendant des parois accolées; la circulation des matières fécales se fait difficilement, et l'on a vu des cas où existaient tous les symptômes d'un étranglement interne, la mort même peut survenir (A. Cooper).

Nous devons à l'obligeance d'un de nos premiers maîtres dans les hôpitaux, M. Lailler, médecin de l'hôpital Saint-Louis, deux observations où l'on constate des adhérences entre les parois de l'anse étranglé.

Obs. — Dans la première, recueillie en 4843, dans le service de M. Jobert, il s'agit d'une femme morte de péritonite, à la suite d'une hernie ombilicale étranglée. Les parois accolées de l'anse intestinale étranglée étaient réunies par des fausses membranes ; dans l'intérieur de l'inteslin on rencontrait, au niveau du repli formé par les parois , une saillie semblable à une valvule connivente très-développée.

Obs. il — Une femme de 51 ans meurt de péritonite à la suite d'une hernie crurale étranglée depuis deux jours (1844). Il n'y avait qu'une partie de la circonférence de l'intestin comprise dans la hernie ; les parois de l'anse étaient réunies par des adhérences faciles à rompre, et au niveau de l'angle de réunion des parois, on remarquait dans l'intérieur de l'intestin une saillie formant comme une large valvule.

(1) Gazette des hôpit., 1828, p. 66. , e a •

(2) Adhcr. de l'intestin et do l'épiploon {Archives gén. de méd., 2 série,

Si donc, dans une opération de hernie étranglée, on tombe sur un cas d'accolement des parois, il faut avoir soin de ne pas réduire l'anse herniée en laissant les deux bouts accolés ; on doit détruire les adhérences avant de faire la réduction.

Voici une observation dans laquelle cette conduite a été suivie d'un plein succès.

Obs. III. (•)• — Hernie crurale. — Une dame de 8S ans a des symptômes d'étranglement; après bien des tentatives, M. Forget réduit la hernie. La malade se porte bien ; quinze mois après , nouveaux symptômes d'étranglement.

Temporisation de deux jours, puis opération.

Le sac contient à peine une cuillerée de sérosité ; on tombe sur une couche pseudo - membraneuse d'un gris jaunâtre. Incision de cette couche membraneuse, nouvel écoulement de sérosité. L'intestin est découvert, en cherchant à le soulever pour reconnaître la disposition des deux bouts de l'anse intestinale, les opérateurs furent frappés de la fixité de celle-ci aux parois du sac , et de l'union intime qui existait entre les deux bouts.

Cette situation fixe était due à des adhérences membraneuses fermes , résistantes , serrées , et dont l'organisation avancée indiquait l'existence ancienne. Dissection laborieuse pour dégager l'intestin.

Réunion par première intention. Guérison.

6° Engouement. Sans discuter cette question sur laquelle on a tant écrit, je rapporterai, en l'acceptant, l'opinion de M. Nélaton (2) sur l'engouement solide : « Il doit être considéré, dii-il, comme un accident rare, mais il ne doit pas être nié d'une manière absolue.»

Monro (1743) dit que le séjour des matières est favorisé par la faiblesse de Vïntestin hernie, et il recommande l'emploi de remèdes actifs, excitants, de purgatifs.

Heister parle de l'endurcissement des matières dans l'anse herniée.

On trouve dans la thèse de M. Broca plusieurs observations d'engouement compliqué ou non d'inflammation.

Je dois à mon collègue et ami M. Bouchard, interne de M. Charcot à la Salpêtrière, les pièces d'une hernie ombilicale engouée, provenant de l'autopsie d'une vieille femme.

(1) Union médicale, 1851, p. S51.

(•2) Pathologie chirurg., t. TV, p. 231 ; 1857.

Obs. IV.— La hernie no présentait ni étranglement, ni adhérences, mais paraissait bien établie dans le sac ombilical; l'anse du côlon', qui la formait, offrait à ses deux extrémités un rétrécissement passager ; on observait aussi en ce point l'amincissement des parois, qui étaient épaissies entre les deux extrémités; le gros intestin ne renfermait de matières qu'inférieurement, mais le côlon transverse, à droite et à gauche de l'anse, était vide ; la portion herniée seule était remplie complètement de matières fécales molles. J'enlevai l'intestin, et je le plaçai sous le jet d'une fontaine; les matières retenues par le rétrécissement conservèrent leur position : je fus obligé,- pour vider l'anse, de presser avec la main en poussant vers une extrémité ; les matières sortirent en s'effîlant et présentant un diamètre plus petit que celui de l'intestin voisin; c'est alors que je constatai la facile dilatabilité du rétrécissement et les altérations des parois que j'ai indiquées plus haut.

Il s'agit bien là d'engouement solide, d'un amas de matières fécales remplissant exactement une anse herniée, et l'on conçoit que cette rétention de matières dans une hernie puisse donner lieu aux mêmes symptômes que l'arrêt des matières dans le caecum ou l'S iliaque par exemple.

L'engouement par les liquides est rejeté par la plupart des pathologistes; il n'en est pas de même de l'engouement gazeilx.

M. le professeur Gosselin (1) dit: «Prouver que les liquides ne s'arrêtent pas et ne s'épaississent pas, ce n'est pas prouver que la distension de l'intestin par les gaz n'a pas lieu quelquefois, et n'est pas une cause de constriction de l'anse inteMinale. » M. Gosselin admet donc l'engouement gazeux, et les expériences de O'Beirn et de M. Anger (2) prouvent son existence.

Je rattacherai à la classe des lésions spontanées une observation de Scarpa (3), dans laquelle une veine du mésentère distendue s'est rompue spontanément dans le sac d'une entérocèle ombilicale non étranglée.