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4° La plupart des auteurs, d’après Meckel et Charcot invoquent le catarrhe de la vésicule comme origine des calculs. Les cellules épithéliales de la muqueuse ou des glandes de la vésicule sont la cause du premier dépôt. Et autour de ce corps étranger, viendront se réunir les éléments de la bile altérée dans sa constitution normale, soit que la diminution des sels de soude des acides biliaires amène le dépôt des pigments calcaires, soit que les pigments biliaires se déposent parce qu’ils sont insolubles dans l’eau, lorsque les acides leur enlèvent leurs bases alcalines.

Toutes ces théories, reposent sur des causes chimiques, sauf la dernière qui admet en plus une lésion initiale de la muqueuse sans pouvoir expliquer le pourquoi, l’origine de la lésion.

On a également invoqué des conditions physiques, anatomiques et pathologiques.

Signalons en première ligne l'anatomie même de la vésicule ; sa déclivité, son canal cystique étroit, ses valvules, ses replis de la muqueuse peuvent retenir la moindre parcelle de mucus ou d’épithélium à la suite de la plus petite inflammation ou simplement de la congestion de la muqueuse. Ce mucus ou cet épithélium forment un noyau primitif autour duquel se précipiteront les éléments de la bile. Ensuite toute cause qui arrêtera le cours de la bile et qui sera une cause de stagnation : compressions directes du canal cystique par tumeurs ; brides intérieures, calculs oblitérant le canal lui-même, la vie sédentaire et l’usage du corset.

B) Concrétions calcaires et phosphatiques.

La bile n’est, pour ainsi dire, pour rien dans leur for-

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mation puisqu'elle n’abandonne qu’un peu de cholépyrrhine. Le noyau primitif est constitué par du mucus secrété en plus grande quantité par les glandes altérées. A ce mucus viennent s’adjoindre des cellules épithéliales détachées de la muqueuse enflammée. Ce sont des centres de formation sur lesquels vont se précipiter les sels dechaux et les phosphates.

La question ainsi posée, était bien présentée, mais il y manquait la cause principale : c’est-à-dire, l'élément infectieux. Il faut donc examiner maintenant la relation qui existe entre les lésions de la vésicule, la pathogénie de la lithiase et l'infection biliaire.

Dupré dans son étude sur les infections biliaires nous apprend que la lithiase est la « cause d’appel par excellence » de l'infection biliaire. « Les causes générales de l’infection, dans la lithiase biliaire, sont les mêmes que dans la lithiase urinaire, c’est un processus secondaire, d’origine extrinsèque, qui, à cause de la déchéance des tissus malades, succède aux lésions mécaniques primitives des réservoirs.

a) Les conditions, relatives au malade, qui favorisent l'infection biliaire, se résument dans un état général mauvais. Celui-ci est le résultat de la vieillesse, des intoxications (alcoolisme, saturnisme, phosphorisme), des cachexies (impaludisme, tuberculose, misère), de la puerpéralité. Les infections biliaires frappent en effet surtout le calculeux dont une de cestares a compromis la résistance générale.

b) Les conditions relatives à l'organe intéressé se résument dans les lésions locales antérieures des voies biliaires : obstruction calculeuse ancienne et dilatation mécani-

que amenant la dystrophie des parois et l’asystolie biliaire. Cet état permet aux bactéries qui se tiennent dans la dernière portion du cholédoque d’envahir progressivement les canaux et la vésicule et cette ascension parasitaire n’a d’autres limites que celles du réseau biliaire lui-même. La muqueuse de la vésicule est gaufrée d’alvéoles circonscrits par les tractus fibro-musculaires hypertrophiés de la paroi, ils se creusent et forment des culs-de-sac qui sont autant de ballons de culture, où les bactéries prolifèrent et déterminent des foyers d’angiocholite subaiguë. Enfin dans les culs-de-sac des glandules muqueuses irritées, la pullulation microbienne se cantonne. Ce sont là les lieux d’élection d’un processus ulcératif progressif, qui peut aboutir plus tard à la perforation de la paroi.

c) Les conditions relatives aux calculs sont inhérentes au siège, au nombre, à la forme des cholélithes. Plus les calculs sont éloignés de l'intestin, moins ils donnent de prise à l’infection ; par conséquent les calculs de la vésicule sont ceux qui ont le plus de chances de rester aseptiques. Ceux qui bouchent le canal cystique défendent la vésicule; mais alors naît l’hydropisie de la vésicule.

Mais si des bactéries sont importées dans la cavité vésiculaire par la voie sanguine l’hydropisie dégénère en em- pyème.

Quant à la forme des calculs, ceux qui ont une surface lisse et unie sont moins dangereux pour la muqueuse que ceux qui possèdent des arêtes vives et des aspérités aiguës. C’est par ce mécanisme (érosions calculeuses) que se produisent ces infections éphémères du sang qui se traduisent par les accès de fièvre intermittente biliaire.

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Le nombre et le volume ont aussi leur influence. Un calcul unique est conciliable avec l’état aseptique du milieu biliaire ; d'autant que le plus souvent sa surface est lisse et unie. Ce qui détermine la cystite calculeuse, c’est avant tout, la mobilisation des calculs (Guyon); or plus un calcul est petit et léger, plus il est mobile ; enfin quand les calculs sont petits, ils sont nombreux, en général; aussi c’est en proportion directe de la quantité et de la petitesse des calculs que se multiplient dans les voies biliaires, Les éléments de contact et les occasions de traumatisme.

Mais si la lithiase est une cause d'infection, celle-ci peut être primitive comme semble le prouver l’observation V de la thèse de Dupré.

Chez un sujet mort d'infection biliaire dans le cours d’une cirrhose ancienne, l'examen microscopique de la boue biliaire pratiqué quarante-huit heures après la mort, montre trois sortes d'éléments.

1° Des amas granuleux, irréguliers, colorés en jaune ;

2° De nombreuses gouttelettes réfringentes, rondes, d’inégal diamètre, offrant les réactions micro-chimiques de la graisse ;

3° De nombreux cristaux aciculaires, tantôt isolés, tantôt groupés en aigrettes, souvent légèrement arqués, d’acides gras solubles dans l’éther.

À ce propos, Dupré se pose la question de savoir si les infections générales ne sont pas capables, par l'intermédiaire d’une angiocholite bactérienne, subaiguë ou chronique, de provoquer dans la bile des modifications physicochimiques à la suite desquelles se formeraient par précipitation des calculs (catarrhe lithogène de Meckel). Étant

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donnée en effet, la probabilité d’une lésion antérieure de la muqueuse biliaire, dans l’étiologie directe de la lithiase, il ne répugne pas d'admettre que cette angiocholite catarrhale lithogène puisse être de nature infectieuse et qu’ainsi on soit en droit de soupçonner au moins dans certains cas une origine microbienne au processus qui aboutit à la lithiase biliaire.

Létienne, dans son travail sur la bile à l’état pathologique, est plus explicite. Pour lui, les microbes ne déterminent pas fatalement une lésion profonde, mais une angiocholite légère, une simple modification dans les propriétés de la bile, qui l’une et l’autre passentinaperçues. Or, les moindres changements survenus dans la bile, entraînent une précipitation de ses matériaux solubles. C’est là, l’ébauche, le début d’une lithiase biliaire qui se perpétuera même après la disparition des agents qui l’auront occasionnée.

La production de la lithiase sous l’influence directe des microbes, la lithiase résultant d’une infection biliaire primitive et souvent latente, a été discutée au congrès allemand de médecine interne tenu à Wiesbaden en 1891. Naunyn, Schrœder, Furbinger et Mosler prirent part à ces débats et voici une de leurs conclusions importantes : « L’angiocholite primitive peut résulter d'infections de diverse nature contre lesquelles la bile n’a qu'une action antiseptique modérée. Ces infections proviennent de sources diverses, que Bouchard, Netter, Gilbert, Girode ont récemment étudiées, mais il faut pour déterminer le processus lithiasique deux conditions essentielles : la stagnation de la bile et l'infection ».

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Comment les microbes parviennent-ils dans le liquide cystique ? Ils n’ont pour cela que trois moyens.

1° Passer au niveau du foie par les acini biliaires et suivre les canaux vecteurs de la bile.

2° Remonter de l'intestin par le cholédoque.

3° Franchir les parois mêmes de la vésicule.

Cette dernière voie est de beaucoup la moins fréquente. Il faut pour qu’ils la puissent prendre, que les microbes soient charriés dans les parois cystiques par les canaux sanguins ou qu’ils en suivent les espaces lymphatiques. Ces conditions peuvent se réaliser dans les cas d’infection générale.

Donc, les microbes envahissant la vésicule, amènent des modifications dans la constitution de la bile. Ces modifications avec des lésions quelquefois peu apparentes des conduits biliaires et du parenchyme hépatique déterminent la précipitation des matériaux qu’elle renferme, la formation de concrétions, de calculs et la lithiase biliaire est établie.

Déductions chirurgicales

La cholélithiase simple, sans accidents extraordinaires ne relève que du traitement médical, mais lorsque les coliques sont devenues fréquentes et intolérables, qu’elles rendent la vie insupportable au malade, que le médecin a épuisé sans succès tout l’arsenal thérapeutique, régime, cure d'eaux, traitement interne, il devra faire appel au chirurgien. D'autant plus que la vésicule est alors dangereuse; puisqu'elle est un foyer d'infection et ce qui le prouve, c’est la fièvre intermittente biliaire dont elle est l’un des centres. D’autre part ses parois peuvent être perforées, d’où les accidents de péritonite.

Quant à la question de savoir s’il est nécessaire pour intervenir, que l’on ait senti les calculs dans la vésicule, il faut répondre que cette constatation n’est pas toujours possible, soit qu'une modification de la paroi antérieure ou la contraction du muscle droit rende l’examen difficile, soit surtout que la vésicule renferme une certaine quantité de liquide qui distende violemment les parois. Mais lorsqu’on est certain que les troubles observés sont sous la dépendance de la lithiase biliaire, parce que l’on à trouvé à plusieurs reprises des calculs dans les garde-robes, on interviendra chirurgicalement, même si les signes physiques étaient obscurs et pouvaient faire croire à la non-existence des calculs.

Quant à l’opération de la cholécystectomie ; elle ne pré: