OBSERVATION IX

Obstruction intestinale par calcul biliaire volumineux. —— Perforation de la vésicule et abouchement dans la seconde portion du duodénum. — Dilatation duodénale. — Sclérose vésiculaire et chlotélithiase par A. LÉTIENNE, interne des hôpitaux (Soc. anat.).

Une femme de 78 ans entra en mai 1891 à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Ricard. Depuis huit jours, elle présentait des signes d’obstruction intestinale qui se confirmèrent quatre jours après par l'apparition des vomissements fécaloïdes. Elle put cependant venir à pied à l’hôpital où l’on convient de l’urgence d’une intervention. La laparotomie à incision médiane que fit alors M. Ricard le conduisit directement sur une anse intestinale distendue par un corps arrondi, volumineux et dur. Ce corps fut extrait, reconnu pour un gros calcul biliaire. Pendant le temps qu’on finissait la suture de l'intestin, la malade vieille et épuisée mourut.

A l’autopsie, le dévidement de l'intestin en amont de l’anse oblitérée fit trouver dans le jéjunum deux calculs à facettes de grosseur

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moyenne. Ils affectaient la forme d’une pyramide triangulaire, dont les côtés avaient 10 à 42 millimètres de longueur. Le duodénum, la vésicule biliaire et le foie ayant été enlevés en bloc, on put constater les lésions suivantes. Le duodénum était sain et de calibre normal jusqu’à l’ampoule de Vater. Celle-ci était libre, non “dilatée et donnait accès dans le canal cholédoque, parfaitement perméable et teinté uniformément d’une bile jaune comme d'ordinaire. Au cholédoque faisait suite le canal hépatique normal jusqu à sa bifurcation. Au confluent des canaux hépatique et cystique, on ne remarquait rien d’anormal ; mais une sonde cannelée introduite dans le canal cystique s’arrêtait après un trajet de 1 cent. 5 environ, butant contre une masse calculeuse dure. Ouvert dans sa longueur, il conduisait au col cystique et à la vésicule. Celle-ci avait des parois très épaisses, rétractées sur une agglomération de six calculs assez gros, taillés à facettes et juxtaposés. Elle contenait en outre une petite quantité d'un mucus assez fluide, gras au toucher, à peine teinté et tenant en suspension une poussière blanche analogue à des fragments de coquille d'œuf.

En un point de sa paroi était un orifice pouvant admettre aisément un petit doigt, el communiquant directement avec le duodénum. Celui-ci était accolé à la vésiculé, comme attiré vers elle et présentait à ce niveau une sorte de renflement. L’orifice avait le même aspect du côté duodénal que du côté vésiculaire. Ilétait circulaire, à bords mousses et lisses ; on eut dit un orifice naturel tant la continuité de son revêtement était parfaite.

La face interne de la vésicule, dont les parois hypertrophiées étaient rétractées sur les calculs, avait perdu son réticulum normal et son aspect velouté ; elle était généralement lisse et ne présentait qu’en quelques points, des petites surfaces tomenteuses tachées de rose.

Le foie était d'apparence normale, sans trace de rétention biliaire ; l’écoulement de la bile était d’ailleurs assuré par la perméabilité du cholédoque.

Sur les coupes histologiques du foie, on voit que sa topographie générale est normale.

[ n’y à d'autre lésion de rétention biliaire qu’une sclérose péri-

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canaliculaire irrégulièrement répartie et surtout visible au niveau des grands espaces. L’épithélium cylindrique de ces canaux ne se plisse pas en formant des papilles saillantes dans la lumière du tube biliaire. Les cellules hépatiques ne sont pas infiltrées de granulations pigmentaires. Dans les lobules, quelques cellules sont surchargées de graisse, mais elles sont relativement rares et ne forment pas d’agglomérations nodulaires.

On rencontre parfois dans l’aire des lobules, des amas leucocytaires mêlés à quelques cellules modifiées dont le noyau se colore par le picro-carmin en rose-brun très pâle à des restes de protoplasma cellulaire. L'hypertrophie des parois de la vésicule porte surtout sur la tunique celluleuse ; la tunique musculaire a des faisceaux serrés les uns contre les autres : elle est doublée d'importants tractus conjonctifs très denses.

Les artères ont des lésions assez nuancées d’endo-périartérite. Dans les espaces interfasciculaires, se trouvent des éléments embryonnaires nombreux disposés en traînées ou agminés au voisinage des vaisseaux.

La couche des glandes à disparu et à été remplacée par une bande épaisse, formée de noyaux tassés les uns sur les autres. On ne retrouve plus que quelques culs-de-sac glandulaires profonds situés dans la couche musculaire même, légèrement dilatés, et dont le substratum épithélial est en voie de prolifération.

L’occlusion intestinale par calcul volumineux, l’adhérence de la vésicule au duodénum, la perforation faisant communiquer leurs cavités, les calculs obstruant la vésicule et annihilant ses fonctions, . la disparition de la bile cystique et son remplacement par le mucus cholécystique avec concrétions calcaires, la perméabilité du cholédoque et par suite la conservation de la fonction biliaire sont les points principaux de cette observation et bien connus. Nous voulons attirer l'attention sur le changement de forme du duodénum. [ei, l'intestin avait été attiré et fixé à la vésicule par un travail pathologique, mais pour subir ce changement de rapport permanent, il avait dû se dilater, se renfler latéralement, et avait fini par présenter un gros cul-de-sac au niveau de la moitié inférieure de la deuxième por-

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tion duodénale. La vésicule était restée fixe dans sa situation normale.

La sclérose des parois vésiculaires était très accentuée dans ce cas, mais non poussée au degré extrême que l’on rencontre quelquefois dans la cholélithiase. J'ai vu en effet précédemment une vésicule analogue dont la tunique moyenne était presque complètement dégénérée ; où les trousseaux musculaires étaient convertis en une masse homogène compacte finement grenue et où la couche glandulaire de la muqueuse avait disparu, remplacée par des lits superposés de noyaux embryonnaires.

J’ajouterai que, dans ce dernier cas, le liquide cystique, muqueux, incolore, analogue à du blanc d'œuf cru, fut ensemencé sur divers milieux ; et que les cultures produisirent des micro-organismes d’espèces diverses.

À l'appui de ces faits j'ai l'honneur de soumettre à l'examen de la Société des préparations histologiques prises les unes sur une vésicule normale possédant son épithélium glandulaire ; les autres sur la vésicule scléreuse qui fait l’objet de cette communication ; les dernières sur une vésicule dont les parois présentent des lésions encore plus avancées de dégénérescence.

OBsERvATION X (thèse L'ÉTIENNE).

Obs. clinique (résumée). — L. Apolline, âgée de 59 ans, ménagère, entre le 23 avril 1891, à l'hôpital St-Antoine, service de M. Hanot, salle Grisolle, n° 17.

Pas d’antécédents morbides. Huit grossesses normales. A 50 ans, affection pulmonaire mal déterminée, puis phénomènes douloureux polyarticulaire.

Depuis 3 mois, œdème des membres inférieurs, dyspnée. Il y a 3 semaines, anasarque, oppression extrême. À son entrée, cyanose, ascite, anasarque, dyspnée. Souffle systolique à la pointe du cœur et à l’appendice xiphoïde. Pouls : 124. Pouls veineux vrai.

Congestion intense des poumons.

Urines rares et albumineuses.

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Le surlendemain la malade meurt avec tous les signes d’une dilatation du cœur droit, œdème du poumon et asystolie hépatique.

Autopsie. — Ascite assez considérable. Les deux poumons sont congestionnés et surtout œdématiés ; ils crépitent mollement dans touteleur étendue et ne présentent aucun noyau induré. Une sérosité abondante ruisselle sur la surface de coupe.

Les parois ventriculaires du cœur sont très amincies à gauche. Leur épaisseur est normale à droite. Le ventricule droit est dilaté et flasque. Les cavités cardiaques ne contiennent aucun eaillot, mais elles sont distendues par un sang fluide très noir. Le myocarde a une teinte jaune brunâtre. La valvule mitrale à son bord libre épaissi. Pas d’athérome aortique. Reins congestionnés. La rate, l'estomac, l'intestin sont normaux. Le foie offre le type du foie cardiaque: il est volumineux et pèse 2,250 grammes.

La vésicule biliaire a son volume habituel, mais elle est remplie par des concrétions dures, irrégulières, mobiles les unes sur les autres. Les parois de la vésicule sont épaisses, scléreuses.

Au niveau du fond, leur épaisseur est de 3 millimètres 1/2. Elle augmente au fur et à mesure qu'on arrive près du col cystique, elle est à la partie moyenne de 6 millimètres. Le poids de la vésicule remplie de calculs est de 42 grammes. La vésicule seule pèse 31 gr. ; les calculs seuls 11 grammes. Ces calculs sont au nombre de 9. Ils affectent une forme plus ou moins régulière, pyramidale, triangulaire et quadrangulaire. Leurs arêtes et leurs angles trièdres sont mousses. [ls sont juxtaposés les uns aux autres. Ils sont durs au toucher mais friables entre les mors d’une pince à dissection. Leur coloration périphérique est gris jaunâtre avec quelques taches rousses. La couche corticale est friable, elle est très aisément rayée par l’ongle et s’effrite. Cette couche périphérique est peu épaisse relativement aux dimensions du calcul ; elle représente le dixième de l’épaisseur totale. Elle est formée de couches concentriques. Elle circonscrit une zone plus dure et de couleur jaune-verdâtre, également disposées en strates concentriques et d’une épaisseur égale à la première. Le noyau du calcul est constitué par une masse compacte assez friable, noire, qui par dessiccation donne une poussière brune.