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l'eczéma ou de psoriasis, a abouti à un échec. On sai L qui TER s'est passé pour les ponctuations. signe décisif tantôt d'une D > affection, tantôt de l'autre: les sillons transversaux en esca- =. her décrits par Ancel dans le psoriasis, n'avaient pas eu ples k de succès. Cette première constatation que nous venons de faire, a pour effet de simplifier la symptomatologie trop |

riche et partant un peu confuse des“afections dont nous OT P un pe o +

= Rs +4 = occupons. Car nous ne prétendons pas que l'eczéma et le PS EL

riasis des ongles n'aient que des analogies. Nous pensons,

au contraire, qu'il est certains caractères qui les distinguent

nettement l'un de l'autre. wS£2 RL DA

: s A, Re Disons d'abord qu'il existe, dans l'eczéma des ongles,

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; 2: es ù Ê Le de voir le lit.

Les altérations qui, à notre sens, donnent è l'eczéma et ve: au psoriasis des ongles leur physionomie propre découlent des caractères essentiels de ces dermatoses qui font de l'une une. + » affection humide et suintante et de l'autre une affection sèche et uniquement squameuse. En effet, dans l'eczéma typique re de l'ongle, la lame en contact avec l'humidité qui suinte du ES lit acquiert une certaine plasticité; elle se gondole et se dé D. forme de mille façons jusqu'à prendre l'aspect chiffon Rs. dont nous avons parlé. Cette déformation se fait le plus Te Souvent, grace à la poussée de l'hyperkératose Sous-unguéale,

“réquemment la lame, adhérant au lit par son centre ét sou-

levée par les bords, prend Faspect «en cuiller » qui, lorsqu'il est trés accentué, ne peut s'expliquer que par une molesse relative de Ia lime, Lorsqu'on observe ces gondolemients de l'ongle, on peut poser le diagnostic d'affection suintante ; méme, lorsqu'au moment de l'examen, les lésions sont absolument sèches,

Dans le psoriasis, au contraire, affection sèche, la lame conserve Ses propriétés d’élasticité et de résistance: on Pourra, bien entendu, observer. des bosselures résultant de dépressions transversales, mais non par ces gondolements irréguliers ni l'aspect en cupule.

Un deuxième caractère distinctif est celui de l'aspect de lhyperkératose sous-unguéale dans les deux affections. Dans l'eczéma, ces néoformations ont un aspect croüteux et sont parfaitement résistantes. Nous pensons que la dureté de lhyperkératose de leczéma est aussi une conséquence du suintement gommeux qui cimente en quelque sorte les éléments kératosiques.

Le psoriasis donne une hyperkératose d’un tout autre aspect. Les squames 2bsolument sèches s'accumulent entre le lit et l'ongle qu'elles soulèvent d’un bloc sans le déformer. Elles n’ont aucune cohésion et, si on en presse un fragment entre les doigts, cette simple pression à pour effet de le réduire immédiatement en poudre extrémement fine. De plus, cette hyperkératose est blanche au lieu que celle de l'eczéma est grise et parfois presque noire. L'aspect terne et jaunätre de la lame dans l’eczéma est également, 4 notre avis encore, une conséquence de lexsudat qui imbibe les cellules unguéales, Nous devons, du reste, ajouter que, si cet aspect dur,

noirâtre et amorphe de l'hyperkératose de l'eczéma, correspond à la majorité des cas; on observe aussi parfois au-dessous de l'ongle eczémateux, des squames d'aspect gras, Jaunâtres et assez larges. Il est fort possible que ce soit là l'effet d'infections secondaires. Sabrazès l’a noté dans un eczéma primitif des ongles, accompagné de prurit anal. Dans nos, observations O et 10 nous avons vu cet aspect sur quelques ongles. Lorsque les lésions croûteuses de l'eczéma sont très anciennes et sèches, elles peuvent aussi s'effriter et se résoudre en poussière sur quelques points, comme dans notre observation N° 10.

On voit donc que même l'aspect de l'hyperkératose présente des exceptions dont il faut tenir compte et qui ne sont pas faites pour faciliter le diagnostic. De même, dans le psoriasis rubra ou le psoriasis aigu avec tendance au suintement (obs. de Danlos), il ne faut pas s'attendre à trouver une hyperkératose blanche et friable, mais, au contraire, une masse cornée plus où moins dure.

Pour être complets, nous devons dire que le psoriasis localisé au lit avec son aspect de verre fumé, est assez caractéristique: nous ne croyons pas, par contre, que les ponctuations de Schültz aient une grande valeur diagnostique à cause de la difficulté de les distinguer des flammèches hemorragiques de l'eczéma. L'hyperkératose dure et élastique qui soulève le bord de la lame, nous paraît propre à l’eczéma kératosique et n'est, certainement, jamais d'origine psoriasique. |

Nous ne dirons qu'un mot des altérations des ongles dans les dermites artificielles; dans un grand nombre de cas

elles sont semblables à celles qu'on observe dans l’eczéma,

ou bien il s’agit d’une forme périonyxique avec infection plus

ou moins marquée des replis; la localisation à droite la pré- dominance des lésions au médius doit faire penser à une origine professionnelle. L’onychorrexis et les lésions unguéales qu’on observe dans la pelade, pourraient être difficiles à distinguer des altérations des radiodermites. La présence de télangiectasies peut mettre sur la voie du diagnostic. En général 1l suffira d’y penser et d'interroger le malade pour dépister une onychopathie professionnelle.

Deux affections présentent, avec les onychopathies que nous avons étudiées, des ressemblances assez grandes pour en rendre le diagnostic parfois bien difficile par la simple inspection, ce sont les onychomycoses et les onyxis syphilitiques.

Les mycoses unguéales, la tychophytie et le favus surtout, qui sont les plus fréquentes, doivent souvent survenir à titre de complication dans l’eczéma; mais l'affection isolée à des caractères qui lui donnent une physionomie propre. Bien que Dubreuilh ait montré que les onychomycoses puissent débuter par la racine et provoquer la chute de l’ongle, d'une façon générale la trychophytie unguéale commence par le bord libre. [1 se produit une hyperkératose friable, d'aspect moelle de jonc, la lame prend un aspect opalin, vieil ivoire ou brunâtre ; ces colorations se montrent dans la masse unguéale et affectent l'aspect de trainés longitudinales qui vont s’effaçant vers la racine. Puis la lame se dissocie, en lamelles ou fibrilles, il se produit des soufflures à la surface de l’ongle qui s’effritent aussi dans leur partie antérieure le plus souvent. Le favus des ongles a à peu près les mêmes symptômes mais l’intégrité de la lame s’observe plus fréquemment et

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celle-ci se trouve soulevée par une hyperkératose plus ou moins abondante qui, avec le temps, peut tomber et laisser l'ongle décollé du lit; le diagnostic pourrait être difficile si la coexistence presque constante du favus au cuir chevelu ne mettait sur la voie.

Les mycoses unguéales présentent ce fait de grande difficulté de diagnostic avec l'eczéma et même le psoriasis de l'ongle, et il faut poser en principe que dans toute onychopathie primitive il faut commencer par éliminer les mycoses par l'examen microscopique de l'ongle et au besoin la culture. Nous ferons remarquer que la mise en évidence de nouveaux parasites végétaux dans un certain nombre de cas d'onychogryphose par Weil et Gaudin, rendent encore cette obligation plus pressante.

Il faut savoir que la recherche des mycoses unguéales est parfois difficile et doit être fait avec soin et persévérance. Il est bon d'utiliser la technique utilisée par MM. Weil et Petges, qui donne le plus de chances de succès : ne pas se contenter de racler la face externe de l'ongle, mais le nettoyer aussi bien que possible et le couper aseptiquement avec un bistouri à cartilage: prélever alors des fragments dans les petits godets et les fissures qui ont un aspect « pourri » de couleur ocre. Faire de préférence le prélèvement au voisinage de la matrice. Ce sont ces fragments qui, utilisés, soit pour l'examen direct dans la solution de potasse à 40%, soit pour la culture, donneront le plus de chances pour déceler le parasite.

On devra également, avant de poser le diagnostic d'eczéma ou de psoriasis des ongles, penser aux diverses manifestations de la syphilis sur ces phanères. |

. Les périonyxis ulcéreuses et fongueuses ne peuvent guère prêter à confusion; mais l’onyxis sèche est suceptible de on Re montrer la plupart des altérations qu'on trouve dans l’eczéma

mn : Roule psoriasis. On a observé des ponctuations, l'hyperkéra- tose en moelle de jonc (Fournier) et naturellement aussi les

Ks nn dépression et des sillons transversaux. Le décollement et la __ chute des ongles sans grande réaction fera penser à la syphi-

4 lis. Une papule syphilitique secondaire du lit pourrait avoir des analogies avec l'eczéma en plaques dont nous avons __ parlé; dans les deux cas en voit en effet une perte de subsah 7 “ tance unguéale, mais la présence de papules similaires sur la

/ peau vague enlève toute possibilité d'hésitation. 1 : &

. On se rappellera que la syphilis unguéale est une mani- __festation en général précoce de l'infection et dans les cas douteux le wasserman pourra trancher la question. Les lésions unguéales qu'on observe dans le pityriasis rubra pilaire pourraient offrir des difficultés de diagnostic si elles n'étaient accompagnéés de lésions de la peau, mais le fait n'a pas été signalé. L'ongle est jaune, non déformé, mais soulevé du lit par une hyperkératose résistante bien que d’as-

pect plus poreux que la lame

Nous avons vu les affections qui peuvent vraiment pré- | ter à confusion avec celles que nous avons étudiées: les infections pyogènes de l'appareil unguéal sont d’un diagnostic assez facile pour que nous n'ayons pas à le discuter. Signalons toutefois que, pour Sabaraud il est impossible de différencier une épidermite squameuse staphylococcique localisée

sous-unguéale d’une papule de psoriasis; mais il faut dire

ici que nous ignorons tout des altérations des ongles dans certaines affections proches de l’eczéma, comme les séborrhéides et les épidermites microbiennes. Les observations de Unna et de Andry n’ont rien montré de caractéristique; c’est une des taison pour lesquelles nous nous sommes limités dans notre étude au psoriasis et à l’eczéma types des ongles.

En résumé, les lésions unguéales sont beaucoup moins spécifiques que ne pourrait le. faire supposer leur aspect figuré qui a frappé tous les observateurs. Si l’on pratiquait pour toutes les dermatoses pouvant accidentellement se localiser aux ongles, les mêmes analyses que nous avons faites pour l’éczéma, le psoriasis et les dermites artificielles, on arriverait probablement, dans ce sens, à des conclusions plus. générales encore. L'exemple suivant tendrait à le montrer. Le moulage N° 2618 du musée de l'hôpital Saint-Louis, dû à Balzer et Sevestre, représente une main atteinte de lésions dites eczémateuses de mycosis fongoide. Les ongles ont disparu, mais le lit est couvert d'une hyperkératose épaisse blanchâtre d'aspect mamelonné, absolument comparable à celle qu'on observe dans le moulage de psoriasis unguéal dû à Darier et dont nous avons donné la description. Nous ferons remarquer que les lésions de la peau comme celles des ongles avaient un aspect absolument sec. C'est dire que mêmes les modifications que nous avons données comme relativement constantes et caractéristiques dans l’eczéma et le psoriasis ne doivent permettre, à l’état isolé, qu'un diagnostic de probabilité. Les lésions pathognomoniques sont encore à trouver et peut-être n’existent-elles pas.

Traitement.

Nous serons brefs sur le traitement des affections que nous avons étudiées, car le plus souvent nous n'avons pu revoir nos malades, ni par conséquent juger de l'efficacité des topiques que nous avions appliqués. Il est reconnu que le psoriasis et l'eczéma des ongles sont d’un traitement difficil. Cela tient à l'impossibilité de mettre le médicament en contact avec le derme unguéal malade. En principe le traitement est celui des dermatoses qui ont provoqué lonychopathie.

Dans l'eczéma, à la période aiguë et suintante, on fera usage de cataplasme de fécule de pomme de terre; mais dès que l'inflammation sera calmée, on appliquera des pommades à l'ichtyol, au goudron, à la résorcine, sans craindre d’agir énergiquement.

Le psoriasis relève de l'huile de cade; ici rl sera parfois possible d'appliquer le médicament sur le lit en détachant l'hyperkératose friable qui soulève l’ongle. Il faut aussi employer des médicaments plus énergiques comme la carysarobine à 5 à 10% en pommade comme l'indique Dubreuilh, mais en ayant soin de faire porter des doigtiers en caoutchouc pour éviter le contact de cette substance irritante avec les yeux:

En ce qui concerne les dermites artificielles, une première indication se pose: éloigner la cause de lirritation. Souvent on sera amené à faire changer de profession au malade: parfois l'emploi de moyens de protection, comme des gants en caoutchouc sera suffisant. Il faut savoir que, malgré cela, certaines onychopathies par dermite sont assez longue

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