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ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

La caisse du Lympan et les cavités mastoïdiennes communiquent entre elles par Faditus ad antrum. Elles sont incomplètement séparées en haut, el totalement en bas dans les deux tiers inférieurs, par une lame osseuse, compacte, qui forme à la fois la paroi postérieure du conduit auditif externe et celle de la caisse.

Les rapports intimes de ces deux cavités nous expliquent la pathogénie de certaines affections communes à cette région. IT arrive fréquemment que les lésions de l'oreille moyenne gagneut de proche en proche les cellules mastoïdiennes et que l'abeès intra-mastoïdien complique l’otite suppurée. Que faire en présence de cet abeès? Une règle chirurgicale enseigne que tout abcès doit être ouvert; les collections purulentes de l'oreille n'échapperont pas à cette règle. [ei peut-être, plus que partout ailleurs, il faut agir et agir promptement, Le pus n'ayant aucune issue, stagne dans l’antre etles cellules mastoïdiennes se nécrosent. Alors le foyer purulent s'agrandit, et si on n'intervient, le malade se trouve exposé aux plus graves complications : paralysies faciales, ouverture du pus dans les sinus, etc., etc.

Pour éviter ces complications, il faut ouvrir largement,

cureter et nettoyer les anfractuosités de la mastoïde

TS dans lesquelles se cachent les suppurations de l'oreille moyenne. L’évidement pétro-mastoïdien permet d’atteindre ce résultat.

Celte opération comporte de sérieuses difficultés ; elle doit être conduite avec beaucoup de méthode et de prudence, si on ne veut pas s’exposer à léser certains organes importants. Trois organes sont à éviter : le sinus, Île canal demi-circulaire transverse el le facial. C’est de cette dernière complication que nous voulons nous occuper.

Une étude rapide du facial dans son trajet intra-pétreux, et de ses rapports anatomiques, nous expliquera pourquoi ce nerf peut être lésé. Nous montrerons en second lieu, dans les descriptions des différents temps de l'opération, comment et à quel moment on risque de le blesser. Nous éludierons enfin les diverses lésions du nerf consécutives aux traumatismes opératoires.

Î. — ANATOMIE DU FACIAL. SON TRAJET. SES RAPPORTS DANS LE ROCHER. — Le facial, à sa sortie du bulbe, se porte vers le conduit auditif interne qu'il parcourt dans toute son étendue ; de là, il s'engage dans l’aqueduc de Fallope. Il suit toutes les inflexions de ce tunnel osseux Jusqu'au trou stylo-mastoïdien.

Le facial présente, dans l’aqueduc de Fallope,deux coudes et trois portions déterminées par ces coudes :

a) Une première portion horizontale et antéro-postérieure, longue de 3 à 5 centimètres, allant du fond du conduit auditif interne au premier coude.

b) Une deuxième portion transversale el légèrement oblique en bas, comprise entre les deux coudes et mesurant de dix à douze millimètres de longueur.

ce) La troisième portion se dirige verticalement en bas

Le

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et s'étend du deuxième coude au trou stylo-mastoïdien. Elle mesure, comme la précédente, 10 11 millimètres.

C'est à la deuxième portion de l'aquedue de Fallope que commencent les rapports qui nous intéressent. Elle correspond à la paroi postéro-interne de l'oreille moyenne ; elle n’est séparée de la caisse que par une lamelle osseuse, mince et transparente,de deux millimètres. Cette dernière peut même faire défaut, et, dans ce cas, le contenu de l’aqueduc n'est plus séparé de la caisse du tympan que par l'épaisseur d’une fibro-muqueuse. La distance qui sépare le facial de la surface de l'os est ici de 15 millimètres, d’après Noltenius.

Le facial, continuant son trajet horizontal, passe audessous du seuil de l'aditus, protégé seulement par une lamelle parfois très mince. À ce niveau, 1} se coude et traverse cette cloison osseuse qui sépare incomplètement en haut la caisse et les cellules mastoïdiennes, et que Gelle a appelé « massif osseux du facial ». Après lavoir parcouru de dedans en dehors et de haut en bas, le facial se dirige vers le trou stylo-mastoïdien.

L’épaisseur de la lame osseuse qui forme les parois postérieures du conduit et de la caisse tout à la fois, est très inégale. Souvent, du côté mastoïdien, la lame osseuse compacte est à nu sur une assez grande étendue, et l'on voit le canal de Fallope saillant de ce côté au milieu de larges cellules, communiquantavec l’antre agrandi. Cette variété anatomique nous expliquera certaines complications. |

Rapports de l'antre et du facial. — L'apophyse mastoïde est creusée à sa base de cellules de nombre et de situation très variables. Il en est une cependant à peu près constante : l’antre. Sa profondeur varie, avec läge

S'oNe et les différences individuelles ; faible chez le fœtus ou l'enfant de moins d'un an, elle n’est que de 2-4 millimètres ; chez l'adulte, elle est de 45 millimètres en moyenne. Politzer conseille de s'arrêter à 5 ou 6 millimètres si on ne trouve aucune cavité; cependant, Nollenius a trouvé l’antre à 20 millimètres et Schwartze et Chipault à 25 mil- Himèlres.

La position de l’antre est indiquée par des points de repère constants : 1° l’épine de Henle ; 2 avant que cette épine n'existe, le pôle supérieur de lellipse formée par le conduit.

Chez l'enfant, l'antre est très haut et est éloigné du facial.

Chez l'adulte, Pantre est plus bas derrière le conduit ; son extrémité inférieure en est séparée par le coude du facial.

De l'angle antéro-supérieur de lantre part un conduit osseux : l’adilus ad antrum, faisant communiquer ce dernier avec l'oreille moyenne. Au seuil de l'aditus passe le nerf.

On peut se rendre compte des différents rapports du facial par des coupes horizontales faites à diverses hauteurs:

a) Une coupe horizontale passant par le bord supérieur du conduit auditif n'intéresse pas le facial. On le voit profondément situé ; son trajet est tracé sous forme de relief par l’aquedue de Fallope sur la paroi interne de la caisse.

b) Sur une coupe passant par le milieu du conduit auditif, on le voit se mettre en rapport avee la paroi postérieure de ce conduit. Il ressort de ce rapport important qu'on doit éviter la partie antérieure de l'apophyse mastoïde, qui répond au bord postérieur du econdait dans ses deux tiers inférieurs. À ce niveau, en effet, le nerf facial répond à la paroi postérieure et court le risque d’être lésé.

IL. — Connaissant le trajet du facial dans le rocher et ses différents rapports, nous allons voir à quel temps de l'opération le chirurgien est exposé à blesser ce nerf. L'évidement pétro-mastoïdien comprend quatre temps :

1° {emps. — Incision calanée. — On incise franchement la peau et le périoste juste dans le sillon rétro-auriculaire ; cette incision doit mesurer toute la hauteur de l’apophyse et se recourber au-dessous du pavillon.

2%. — Dénudation du squelette. — En quelques coups de rugine on dénude la région de l’apophyse et du conduit ; on a ainsi tout le champ opératoire à nu. On procède alors à l’hémostase.

3°. — Recherche de l’antre et évidement de l'apophyse. — L'antre, nous l'avons vu, occupe une position à peu près constante. Pour le trouver, on cherche avec longle les repères osseux suivants : la ligne temporale, Pépine de Henle et le pourtour postérieur el supérieur du conduit osseux. Cela fait, on attaque los à la gouge et au maillet dans un carré d'environ un centimètre de côté, situé à 9 millimètres en arrière de la moitié supérieure du conduit, affleurant en haut à la crête sus-mastoïdienne. On tombe ainsi sur l’antre, que l'on curette et qu'on agrandit en bas.

Dans ce troisième temps le facial est rarement atteint ; une anomalie dans son trajet est le seul danger à redouter. Nous savons que, dans certains cas, laquedue de Fallope est à peine séparé de l’antre par quelques cellules très friables. Maniant avec prudence la eurelte, si on n'empiète pas trop sur la partie antérieure de lapophyse, on ne blessera pas le facial. [est évident que cette eom-

plication se produira si on fait la trépanation de l'apophyse trop bas, en dessous de l’épine de Henle, et trop en avant quand on n'a pas laissé un espace de 5 millimètres entre le conduit auditif et la brèche osseuse.

4%, — Ouverture de l'adilus el de l'allique. — Après l'ouverture de l’antre, on est séparé habituellement du conduit par une épaisseur d'os assez notable. C'est une paroi qu'il est nécessaire de faire sauter pour réunir en une cavité unique toutes les cellules de l'oreille moyenne, y compris la caisse.

On introduit le protecteur de Stacke dans l’aditus: le

plat du protecteur est appliqué contre la paroi interne de l'aditus, son bord inférieur protège le facial contre les échappées.

- On applique le ciseau bien perpendiculairement à l'os, et tangentiellement au pôle supérieur du conduit auditif. En quelques coups de maillet, on arrive jusqu'au protecteur.

Le trait supérieur une fois donné, on donnera le trait inférieur : le ciseau sera appliqué à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs et sera dirigé obliquement en haut et en dedans. On fait sauter l'os et on termine en élargissant la brèche par l'abrasion en haut des angles qui surplombent. On extrait à la curette les masses fongueuses et le reste des osselets : on fait en un mot la toilette de la caisse.

Ce quatrième temps, le plus délicat, demande une surveillance très attentive de l’aide et une extrême précision de la part de l'opérateur.

La blessure du facial peut être provoquée par un défaut de surveillance de l’aide : au lieu de maintenir légèrement le manche du protecteur de Slacke, il pèse au con-

traire sur lui, le fait basculer et, avec le talon du bec, meurtrit le nerf situé au-dessous.

Quand l'opérateur fail sauter la paroi externe de Paditus pour réunir en une cavité unique l’antre et l'oreille moyenne, il peut encore blesser le facial. Cette blessure est rarement le fait d’une maladresse. Les chirurgiens ont trop présents à leur esprit, les dangers auxquels ils sont exposés en celle région, pour commettre toute faute de technique opératoire. Ils n'ignorent pas qu'il faut attaquer le pont osseux à l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur, et qu'on ne dépasse pas sans on ger cette limite.

Mais ce qu'ils ne sauraient prévoir, c'est une anomalie dans le trajet du nerf. Cette malencontreuse coïncidence d'une opération sur un rocher anormal nous explique la cause de certaines paralysies, non imputables à l’opé rateur,

L'épaisseur el la résistance de la paroi osseuse augmentent les difficultés de l'opération. La paroi externe de l'aditus peut éclater et une écaille comprimer et meurtrir le nerf.

La paroi externe enlevée, le massif osseux du el forme un éperon au niveau de l'aditus, entre l’attique, la caisse et l’antre. Cet éperon osseux du facial est réduit pour surveiller lantre par le conduit auditif externe. Pour cela on se sert d’un ciseau plat, très coupant, pour raboter peu à peu l’éperon. L'aide surveille la face à ce moment critique ; il faut agir avec une grande prudence et ne pas abraser plus bas que le seuil de l’aditus.

Toute tentative ayant pour but l'élargissement de la brèche osseuse vers le plancher, «aura fatalement pour » conséquence la seclion du nerf, qui à ce niveau com- » mence son trajet oblique. Il suffit de se rappeler que