INTRODUCTION

Des lésions traumatiques chez la femme dans les accouchements artificiels, tel est le sujet qui nous est imposé. 11 nous faut commencer par discuter, sinon tout le titre de notre thèse, du moins la valeur de quelques-uns des mots qu'il contient, afin de fixer dès le début les limites de notre travail.

On désigne sous le nom d'accouchement une fonction qui consiste dans l'expulsion spontanée ou artificielle d'un fœtus viable et de V arrière- faix à travers les parlies naturelles de la génération (Cazeaux).

Pour qu'il y ait accouchement, il faut donc que le fœtus soit viable, c'est-à-dire, au point de vue légal, qu'il soit âgé d'au moins six mois.

L'accouchement comprend non-seulement la sortie du fœtus, mais encore celle de l'arrière-faix, c'est-à-dire du placenta et des membranes; on divise, en effet, l'accou-

chement dans son ensemble en deux parties, l'accouchement proprement dit et la délivrance.

Pour qu'il y ait accouchement, il faut encore qu'il y ait passage du produit de conception à travers les parties naturelles de la génération : l'extraction du fœtus par l'opération césarienne, celle de l'enfant vivant ou mort par la gastrotomie dans les cas de grossesse extra-utérine, ne constituent donc pas un accouchement, mais une opération parfaitement réglée, analogue aux opérations chirurgicales.

Nous n'aurons à nous occuper que des accouchements artificiels, c'est-à-dire de ceux dans lesquels l'art intervient. Or, l'art peut intervenir non-seulement en facilitant li sortie ou en pratiquant l'extraction soit du fœtus, &oit du placenta, mais encore en provoquant cette sortie avant la fin de la grossesse quand le fœtus est déjà viable. Dans ces conditions, l'accouchement est artificiel; voyons maintenant ce qu'on peut entendre par ces mots, des lésions traumatiques.

La lésion est un changement morbide quelconque survenu dans la continuité des organes, leur situation, leurs rapports, leur conformation et leur structure intima, soit par une cause interne, soit par une cause exter.ue, telle est la définition donnée par Littré.

Quant au traumatisme, c'est l'état dans lequel une blessure grave jette l'organisme (Littré et Robin).

Ces deux définitions réunies indiquent assez que nous n'aurons pas à parler de certaines opérations qui peuvent être faites pour faciliter la terminaison de l'accouchement Prenons des exemples : des incisions sur la vulve peuvent être nécessaires pour permettre la sortie du fœtus ou pour empêcher une déchirure très-étendue du périné de se

produire ; on peut aussi être conduit à pratiquer des incisions sur le col utérin dans le but de favoriser l'expulsion ou l'extraction du produit de conception. Ces incisions constitueront-elles des lésions traumatiques? Non, car il n'y a pas là un traumatisme véritable, le chirurgien agissant dans un but déterminé ne fait pas de blessures. Tout ce qui, en effet, est voulu, est une opération; tout ce qui n'est pas voulu, tout ce qui arrive malgré l'opérateur est au contraire une lésion traumatique. « Il ne parait pas, dit M. le professeur Pajot (1) qu'il. y ait un rapprochement raisonnable à établir entre les lésions éprouvées contre le vœu, malgré les soins et parfois en dehors des prévisions d'un accoucheur instruit et des mutilations arrêtées d'avance,ordinairement faites dans le but de sauver la femme. »

Nous n'aurons donc point à décrire ces opérations faites au niveau de l'orifice vaginal et de l'orifice utérin, nou en dirons seulement quelques mots au point de vue du traitement préventif des lésions traumatiques qui peuvent survenir pendant l'accouchement artificiel. Mais si par hasard, au moment de l'extraction du fœtus, l'incision faite vient à s'étendre, et s'il en résulte une rupture, du corps de l'utérus, il y aura là une lésion non prévue, survenue malgré l'accoucheur, elle rentre dans notre cadre.

« Circonscrites dans ces limites, les lésions traumatiques se trouvent pour ainsi dire définies (2) » , et nous n'aurons à étudier que celles survenues dans les accouchements artificiels, soit quand on fait l'extraction du fœtus

(1) Pajot. Des lésions traumatiques que le fœtus peut éprouver pendant l'accouchement, p. 5. Paris, 1853.

(2) Pajot. Loco citato, p. 6,

ou du placenta, soit quand on provoque l'accouchement prématuré.

Les causes qui dans ces diverses circonstances peuvent déterminer les lésions traumatiques sont multiples. La même lésion peut être produite de bien des manières; la perforation du vagin, par exemple, peut être faite par la main, ou par l'extrémité d'un instrument maladroitement introduit, ou par le jet d'une douche administrée dans le but de provoquer l'accouchement, etc. ; il en est de même des lésions qui peuvent exister au niveau de l'utérus. C'est pourquoi, dans leur description, nous n'avons pas adopté une classification fondée sur les causes, mais une classification basée sur le siège de ces lésions. Elles peuvent occuper, en effet, soit la vulve et le périnée, soit le vagin, soit l'utérus, c'est-à-dire toute l'étendue du canal utéro-vagino-vulvaire que le fœtus doit traverser. Elles peuvent aussi atteindre les organes voisins qui sont en rapport immédiat ou même médiat avec l'appareil génital : la vessie, le rectum, le tissu cellulaire pelvien, les ligaments larges, les intestins, etc.

Enfin, une portion du canal formé de parties molles que le fœtus doit traverser vient, aumomentde sa plus grande distension, s'appliquer contre la paroi interne d'un autre ;anal formé de parties dures, le canal pelvien. Ce dernier peut aussi subir des lésions traumatiques, soit au niveau des os eux-mêmes, soit au niveau des articulations qui les réunissent. Nous diviserons donc les lésions traumatiques en :.

Lésions des parties molles ;

Lésions des parties dures.

Parmi les lésions des parties molles, nous étudierons successivement :

le Les lésions de la vulve et du périnée ; 2° Les lésions du vagin ; 30 Les lésions de l'utérus ;

4° Les lésions des tissus ou des organes situés dans le voisinage du canal génital.

Du côté des parf/es dures, nous aurons à montrer :

1° Les lésions des articulations;

20 Les lésions du tissu osseux lui-même.

Les lésions dont nous allons avoir à faire l'étude sont excessivement nombreuses ; elles peuvent quelquefois être constatées dans les accouchements naturels : nous ne parlerons bien entendu que des cas dans lesquels il y a eu intervention. La plupart de ces lésions ont été déjà isolément décrites parles auteurs, mais jamais elles n'ont été réunies en un seul faisceau. Il nous a donc fallu faire des recherches considérables et feuilleter un grand nombre de recueils français et étrangers.

Nous ne terminerons pas l'étude de notre sujet sans nous efforcer, dans une troisième et dernière partie, d'en tirer quelques enseignements. Presque constamment, on le verra, les lésions traumatiques n'ont pas eu d'autre origine qu'une erreur de diagnostic ou une faute opératoire. Nous montrerons comment on doit faire pour éviter de commettre ces fautes et ces erreurs, comment il est même possible, grâce au progrès de l'obstétrique moderne, de prévenir certains accouchements laborieux. Après avoir exposé le mal, nous montrerons le remède; puissions-nous atténuer ainsi l'impression pénible éprouvée par le lecteur qui aura parcouru les deux premières parties de notre travail.