I. — LÉSIONS DES VOIES URINAIRES

Les lésions des voies urinaires peuvent être de deux ordres ; les unes sont la conséquence de froissements, de contusions; les autres sont le résultat plus direct et immédiat d'une intervention : ce sont des perforations et des déchirures.

Le plus souvent, c'est le crâne du fœtus qui pendant

l'extraction applique les voies arinaires contre les parois du bassin, les comprime et les contond; quelquefois ce sont des instruments, les extrémités du forceps et du céphalotribe qui produisent la contusion.

La contusion peut être plus ou moins grave ; tantôt il n'en résulte que des troubles du côté de la miction, la rétention d'urine, par exemple, ou l'émission d'urines sanguinolentes (voir obs., p. 435) ; tantôt, au contraire, on observe la mortification des tissus. La chute des eschares établit au bout d'un certain temps une communication entre les voies urinaires et les voies génitales. Suivant le siège de la contusion, on peut avoir plusieurs variétés de fistules qui font communiquer l'urèthre, le vagin ou les uretères avec le canal génital.

Celles qu'on rencontre le plus habituellement sont les fistules vésico- vagin aies.

Obs. (I). — Femme primipare en travail depuis huit jours, plusieurs tentatives d'extraction : céphalotripsie. Il y avait trois jours que la malade n'avait uriné. Huit jours après l'accouchement, chute d'ane eschare; la malade s'aperçoit qu'il sort des parties génitales un lambeau de tissu noirâtre. Immédiatement, incontinence d'urine. A l'examen, on trouva une longue fistule située à 5 millimètres à gauche de la ligne médiane, au niveau de la cloison vésico-vaginale, ayant 6 centimètres de large.

(1) Jobert (de Lamballe). Gazelle médicale, 1847, p. 65.

"Voyez aussi : Jobert (de Lamballe), Gazette des hôpitaux, 1856, p. 58, et 1862, p. 233.

Winckel. Die Pathologie and Thérapie des "Wochenbetts, 3e édition, 1878; p. 85, fistule vésico-vaginale après une application de forceps, et p. 87, après la céphalotripsie.

Hecker. Klinik der Geburiskunde, Il Bd., p. 120, 1863. Hauteur exagérée de la symphyse du bassin. Perforation du crâne. Céphalotripsie. Le onzième jour, grande fistule vésico-vaginale.

Bulletins de la Société de chirurgie, 1856, t. VII, p. 454. — 1862 t. III, p. 77, 427, 730; 1863, t. IV, p. 28, 484, 521.

Smith. Americ. Journal of med. sciences, 2° série-, 1860, p. 282.

Parfois l'urèthre seul est atteint et il y a une fistule uréthro-vaginale (1), qui est moins fâcheuse que les précédentes parce qu'elle ne donne issue à l'urine qu'au moment de la miction. On peut, quoique plus rarement, rencontrer d'autres fistules, les fistules vésico-utérines (2), les fistules urétéro-utérines.

Obs. (3) — J'ai en ce moment dans mon service, à l'hôpital de la Pitié, l'exemple d'une autre espèce de fistule urinaire utérine qui n'a pas été mentionnée jusqu'à ce jour. 11 s'agit d'une communication établie entre la matrice et l'uretère gauche {fistule urétéro -utérine). La malade m'était adressée de province comme atteinte de fistule vésicovaginale. En effet, elle perdait, depuis un accouchement laborieux, de l'urine par le vagin. Cependant, après l'avoir touchée, je ne sentis aucune ouverture anormale dans ce conduit, et en l'examinant au spéculum, je vis sortir des gouttelettes de liquide limpide par l'oririfice utérin.

Ce liquide fut reconnu pour de l'urine à cause de son odeur. Je crus alors qu'il s'agissait d'une fistule vésico-utérine, mais bientôt je reconnus que 'a malade vidait volontairement sa vessie et que cet organe se distendait, malgré l'écoulement continuel et involontaire qui se faisait par l'utérus. J'introduisis alors un stylet dans la vessie et le conduisis dans la direction du lieu où devait se trouver la fistule; j'en plaçai un autre dans l'utérus, et les deux instruments ne se rencontrèrent pas. Cette expérience fut répétée plusieurs fois et donna le même résultat. En outre, la malade fut prise pendant un jour de douleurs dans la région lombaire gauche ; tout le temps que durèrent cesdouleurs, il ne sonit pasd'urinedans le vagin; dès qu'elles commencèrent à diminuer, l'urine s'écoula. Mis sur la voie par cette circonstance, je pensai qu'il s'agissait d'une communication établie entre l'uretère gauche et la matrice, et les explorations ultérieures confirmèrent le diagnostic. Après que la malade eut uriné, elle se plaça sur un vase pour recueillir tout le liquide qui sortait par le vagin. Elle y resta deux heures au bout desquelles on la sonda. La quantité d'urine tirée de la vessie fut exactement la même que celle qui sortit du vagin.

(1) Voyez observation, p. 129.

(2) Courly. Traité pratique des maladies de l'utérus, 2° édition, p. 1220.

(3) A. Bérard. Dictionnaire en 30 vol., art. Vagin, t. XXX. p. 499.

Enfin, j'ai pratiqué à diverses reprises des injections colorées par l'indigo dans la vessie, et j'ai examiné pendant quelque temps avec le spéculum. J'ai toujours vu sortir de la matrice et recueilli un liquide transparent pendant que le liquide retiré de la vessie était coloré en bleu. Ces explorations me paraissent donc propres à ('émontrer, nonseulement que la communication existe entre l'utérus et l'uretère tout près de son abouchement dans la vessie, mais même que cet abouchement de l'uretère est oblitéré.

Je noterai d'ailleurs une circonstance qui intéresse le physiologiste, c'est que l'urine qui séjourne dans la vessie est assez foncée en couleur ; au contraire, celle qui sort de la matrice et ne s'arrête dans aucun réservoir est toujours transparente et limpide.

Obs. (I). — J'ai vu une jeune dame atteinte d'une fistule exclusivement urêtéro-cervico-ulérine, probablement de l'uretère gauche. Quoiqu'elle fût continuellement mouillée, elle rendait toutes les trois ou quatre heures un demi-verre d'urine provenant indubitablement de l'autre uretère ; je tentai plusieurs fois d'injecter du lait dans la vessie de manière à la distendre, et chaque fois la vessie distendue ne laissa suinter aucune goutte de liquide qu'elle rejetait avec force dès qu'on retirait la seringue. Je jugeai que des conditions locales exceptionnelles et les conditions générales d'une santé un peu chancelante rendaient toute tentative opératoire inopportune.

Enfin, on a également rapporté quelques cas de fistules urétéro-vaginales consécuti\es à l'accouchement. M. Bandl (2) en a cité récemment un fait survenu à la suite d'une application de forceps.

Lorsque les lésions sont très-étendues, les diverses fistules peuvent se combiner, et on peut constater la communication en plusieurs points des voies urinaires avec les voies génitales (3).

(1) Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, 2e êdit; i p. 1220.

(2) L. Bandl. Wiener medic. Wochenssch, 1877. p. 771.

(3) Voyez Gaz. méd., 1845, p. 65 et suiv.

Jobert (de Lambaile). Fistule vésico-utéro-vaginale, Gaz. des hôp., 1856, p. 59.

Jobert (de Lambaile). Fistule vésico-utéro-vaginale, 1862, p. 233. Annales de Gynéc, t. III, p. 317. Fistule uréthro-vésico-vaginale.

L'intervention dit médecin produit quelquefois une déchirure immédiate de la vessie; tantôt on Fa perforée par erreur, croyant pratiquer la crâniotomie, tantôt l'extrémité du forceps a été introduite à travers son bas- fond ; tantôt enfin il semble qu'elle ait été déchirée par le forceps qui, pendant des tractions énergiques, avait glissé et s'était échappé brusquement.

Obs. (I) — Le D* Sherman fut appelé près d'une femme qui était arrivée au terme de sa quatrième grossesse et était en travail depuis trois jours. Le médecin q> i l'avait assistée pendant ce temps dit que le bassin de la malade était vicié, qu'il avait perforé le crâne de 'enfant, mais qu'il ne pouvait terminer l'accouchement. Le Dr Sherman trouva l'orifice utérin dilaté et mesurant S centimètres environ de diamètre: les membranes éiaient intactes et il y avait une présentation normale du sommet : la femme était dans la première période du travail, mais il trouva de plus une déchirure sur la vessie, déchirure assez large pour permettre l'introduction de trois doigts, qui avait été faite par le perce-crâne. L'opérateur avait pris Ja vessie distendue pour la tête du fœtus.

Obs. — M. Trask(2) dit qu'il existe au musée à l'hôpital de New- York une rupture de la paroi antérieure de l'utérus et de la paroi de la vessie produite par l'introduction de vive force du forceps.

Obs. (3) (résumée). — Le 22 juillet 1874, la femme Marie Bonaventure, de Xeulier, se présente à la Maternité, demandant qu'on remédie à une incontinence complète d'urine qu'elle a conservée depuis son dernier accouchement. Celte femme, âgée de °25 ans, est accouchée facilement une première fois le 1er septembre 1867.

Redevenue enceinte dans le courant de juillet 1873, elle a ressenti les premières douleurs de l'enfantement le 6 mai 1874. La sage-femme, mandée le 7, rompit la poche des eaux vers 9 heures du matin. A 8 heures du soir, le travail ne progressant pas, un médecin fut appelé et tenta une application de forceps, mais la tête ne put être complète-

(1) Sherman. American Journal of the médical sciences, 1844, ». VII, 2e série, p. 489.

(2) Trask. American journal of med. sciences, 1848, 2° série, t. XV*

(3) Marchai (de Nancy). Archives de Tocologie, 1875, p. 48.

ment saisie et le forceps lâcha prise; cette opération fut renouvelée plusieurs fois sans plus de succès.

La femme B... croit pouvoir affirmer qu'après ces différentes tentatives l'urine commença à s'écouler involontairement. Le lendemain un second médecin tut appelé; il pratiqua la perforation du crâne et la céphalotripsie. Nous n'avons aucun renseignement sur le volume de l'enfant. Aussitôt après l'accouchement, les fèc^set les urines s'échappèrent involontairement. A partir du onzième jour, les matières stercorales furent retenues, mais les urines ont continué depuis lors à s'écouler d'une façon permanente. La femme B... n'éprouva jamais le besoin d'uriner.

Bans certains cas, c'est la main qui a été introduite dans la vessie à travers les parois vaginales.

Obs. (I). — M. Thjriat, médecin à Epinal, a raconté à M. Champion que deux sages-femmes voulant dilater le vagin pour favoriser l'accouchement d'une femme en travail, déchirèrent ce canal, ainsi que l'urètlire et la vessie, de telle manière qu'on pouvait introduire la main entière dans ce dernier viscère.

Ajoutons que l'existence d'épines osseuses sur ia branche horizontale des pubis rend possible pendant une intervention la perforation de la vessie .

Obs. — Marie Fabre, rachitique, rétrécissement du bassin, 7 c. 1/4 après déduction. Primipare. Présentation du sommet.

Tète au-dessus du détroit supérieur et dans la fosse iliaque gauche. Rupture artificielle des membranes par M. le professeur Depaul. Application de forceps. Extraction assez facile d'un enfant inanimé. Mort de !a femme le surlendemain.

Autopsie, — Perforation de la vessie grosse comme une piqûre de saignée, qui avait été produite par une épine saillante, ayant son siège sur la branche horizontale du pubis droit. Epanchement d'urine dans la cavité abdominale; infiltration de pus dans la paroi même de l'ab-

(1) Murât. Dict. en 60 vol. ou Dict. des sciences méd., article Vagin, p. 463.

Voyez aussi De La Motte. Traité complet des accouchements, t. II, p. 677, nouv. édil., 1765.

domen entre le muscle droit et le muscle transverse (Obs. communiquée ps.r M. le professeur Depaul. Bulletin de la clinique, An. 1869, avril, p. °2(3i.

§ II. — Lésions du rectum

Le rectum, de même que les voies urinaires, peut de deux façons différentes être le siège de perforations.

1° La cloison recto-vaginale a été fortement comprimée ou contuse, il en résulte une mortification des tissus et comme conséquence de la chute de l'eschare, il peut se faire une fistule recto-vaginale.

2o Cette cloison se rompt quelquefois au moment même de l'accouchement. Si la déchirure porte sur la région moyenne, elle semble, comme nous l'avons indiqué plus haut (p. 39) produite par l'extrémité des cuillers du forceps. Voici un fait analogue:

Obs. (1). — Primipare, obèse, dont le système osseux est trèsdéveloppé. Elle est âgée de 30 ans. Application de forceps treize heures après le début du travail; la tête fut amenée, après une demiheure de tractions, à faire bomber le périnée. A ce moment, pendant une douleur d'une violence inaccoutumée, il sortit un peu de sang par l'anus... La tète fut expulsée obliquement et le périnée fut déchiré jusqu'au sphincter... Finalement, pendant une douleur prolongée, une main sortit par l'anus. Elle rentra immédiatement avec un craquement perceptible à l'oreille et l'enfant fut expulsé. — Déchirure oblique de la cloison recto-vaginale, surtout à droite de la ligne médiane, laissant facilement passer deux doigts, de l'anus dans le vagin. — Réunion par première intention.

Si la déchirure occupe la partie inférieure de la cloison, elle est habituellement la continuation d'une déchirure complète du périnée.

(1) William Goodeil. Trans. of i lie Americ. Gymuc. sjc, I, 1IS76, p. 313.

liurlin. 8

Obs. (I). — Bœckel cite une dame du Haut-Rhin, qui, lors de son premier accouchement terminé au forceps, avait eu non-seulement le périnée déchiré, mais encore toute la cloison recto-vaginale jusqu'à 2 centimètres du col de la matrice... Consulté au bout de quelques années, il refusa de l'opérer de peur de blesser le cul-de-sac péritonéal recto-utérin dans l'acte de l'avivement.