III. — LÉSIONS DE L'INTESTIN GRÊLE

On peut voir l'intestin grêle descendre dans le canal vaginal, à la suite d'une déchirure, soit d'un cul-de-sac, soit de l'utérus. Il a pu èlre pris pour le cordon ombilical voyez obs., p. 55 ) , quelquefois, même, comme le montrent les observations qui suivent, il a été comme dévidé, puis coupé.

Obs. — Rupture de l'utérus à la suite de tentatives de version. Procidence d'une anse intestinale considérable amputée par un officier de santé. Poursuites. Connaissance de» faits comme expert médico-légal. Communiquée par M. le professeur Herrgott.

En 1857, je fus nommé avec MM. les professeurs St. et T, expert dans une affaire d'homicide par imprudence à l'occasion du fait suivant : Le nommé X., officier de santé dans le voisinage de R... (Haut- Rhin, arrondissement d'AIkirch), avait élé appelé chez une femme en travail; à son arrivée, il trouva une procidence du bras et crut devoir pratiquer la version ; l'opération fut très-difficile, et pendant qu'il avait la main dans les parties génitales il sentit quelque chose qui lui parut être le cordon, il retira la main sans avoir pu atteindre les pieds, et pensant qu'il aurait plus de facilité pour terminer l'opération, s'il n'était pas gêné par cette anse qui lui paraissait très-grosse, il l'attira; il affirma n'avoir exercé aucune violence pour amener au dehors ce qu'il croyait être le cordon et que celui-ci arrivait sous l'influence de la moindre traction; il attira ainsi une anse intestinale détachée du mésentère, d'une longueur de plus d'un mètre. Ne sachant que faire, perdant la tête, dit-il, il la coupa, n'insista plus pour terminer l'accouchement, car la femme était mouranle. Il jeta l'anse coupée sur le fumier derrière la maison en rentrant chez lui.

(1) E. Bœckel. De la suture immédiate du périnée déchiré. Gaz. méd. de Strasbourg, 1873, p. 153.

La femme succomba peu après et fut enterrée le lendemain sans avoir été délivrée. L'action en serait restée là, si le chien de la maison s'emparant de cette anse sur le fumier n'avait donné l'éveil sur ce qui s'était passé; en effet, cette portion d'intestin, bien reconnue comme telle, ne pouvait provenir que de l'accouchement de cette malheureuse femme morte si peu de temps après l'accouchement. Aucun animal domestique n'avait été tué dans le village, et le médecin avait enlevé quelque chose qui était sorti du corps de la femme. Le maire avertit la gendarmerie et, le surlendemain, on fit exhumer le cadavre. A l'autopsie, on constata qu'une anse intestinale avait été enlevée et que la matrice avait été déchirée. C'est quand l'affaire, qui fut suivie d'une condamnation en première instance, vint en appel que fut nommée la commission ci-dessus, et que comme expert j'eus connaissance de ces faits.

Obs. (1) — Rupture du cul -de-sac postérieur du vagin. Arrachement de l'intestin. 4e grossesse. Accouchement facile et rapide.

Une sage-femme et un médecin se livrèrent successivement à des entatives d'extraction du placenta, sans succès. La femme mourut au bout de deux heures.

Les « opérateurs » furent poursuivis et l'autopsie (après exhumation) montra une rupture du cordon, une déchirure du cul-de-sac postérieur du vagin, par laquelle avaient été extraites (avec violence, comme le montrait la lacération du mésentère) deux anses d'intestin dont la longueur était de 14 pieds. Les accoucheurs furent tous d'avis que la lésion avait été produite pendant des efforts pour dilater le col de l'utérus, et portant par erreur sur le cul-de-sac du vagin. L'intestin avait alors été pris pour le cordon et les tractions avaient porté sur lui.

Prendre une anse d'intestin grêle pour une anse de cordon ombilical, ce fait semble presque impossible au premier abord. Cela n'en est pas moins arrivé plusieurs fois et Barnes (2) fait à ce propos de judicieuses remarques. « On a pris une anse intestinale pour le cordon ombilical, cela, a-t-on dit, ne devrait pas arriver. Il est facile d'être sage après coup, mais nous sommes tous dominés par les

(1) Wetmore, Americ. Journal of med. sciences, 2e série, 1869, p. 92.

(2) Barnes. Lectures onobtetrics Opérations, 39 édit. , 1876, p. 370.

lois de l'habitude. Nous croyons que le soleil se lèvera demain parce qu'il s'est levé jusqu'ici tous les jours. L'accoucheur, qui n'a jamais senti dans le vagin autre chose que le placenta et le cordon, est porté instinctivement à croire que, tout ce qu'il touche dans le vagin et leur ressemble quelque peu, est le placenta ou le cordon.

« Quelques cordons sont si épais, si charnus, ainsi que le montre un spécimen déposé au musée de Saint-Georges Hospital, qu'ils peuvent induire en erreur aussi bien la vue que le toucher, ils ressemblent à, une anse intestinale qui a été séparée de son mésentère. De même l'intestin tiraillé a perdu ses caractères de tube creux, élastique, il forme une corde épaisse, ainsi que Tyler Smith me l'a fait voir et l'a démontré à un juge, il ne faut pas peu de sang-froid et d'habileté pour ne pas la confondre alors avec une anse de cordon. » .

Lorsqu'une partie de l'intestin grêle descend dans le canal vaginal, on doit s'efforcer de la reporter dans la cavité abdominale, et la lemme peut guérir sans qu'il survienne de complications. (Yoy. obs. page 56.)

Obs (1). — Le 11 novembre 1873 à 9 heures du soir,j'assistais dans son cinquième accouchement, Mme P. âgée de 28 ans. Les douleurs revenaient régulièrement toutes les cinq ou six minutes; au toucher je trouvai l'orifice utérin très-élevé mais suffisamment dilaté pour admettre deux doigts. A 10 heures, l'orifice était bien dilaté, un pied et une main se présentaient. A l'aide de légères manoeuvres je réussis à refouler la main et. à amener le pied, je laissai alors le travail marcher naturellement, et à 10 heures 40 naissait un enfant du sexe masculin. Après avoir attendu 15 minutes j'essayai d'extraire le placenta, n'y réussissant pas, je fis quelques tractions mais sans succès. J'attendis encore quelques minutes, j'introduisis ma main jusqu'au niveau

(1) Cas de rupture de l'utérus avec chute de l'intestin. Guérison complète par 0. Lowsley. In Obsletr. Jnal of Great Britain, t. 111, p. 166.

de l'insertion du cordon, je fis de douces tractions, mais le cordon qui était très-gélatineux, céda. Obligé alors d'introduire une main dans la cavité utérine, je sentis quelque chose qui ressemblait au placenta,je l'amenai et à ma grande surprise, je constatai que c'était une anse intestinale que je réduisis immédiatement. Un confrère fut appelé qui fit l'extraction du placenta, la malade fut en danger pendant quelque temps, mais elle guérit complètement (1\

Lorsque cette réduction n'a pas été faite, l'intestin se trouve pincé, il se mortifie et il i\e fait un anus contre nature ou une fistule stercorale — si c'est le cul-desac postérieur du vagin qui a été rompu, la fistule est intestino- vaginale, si c'est au contraire l'utérus, on a vu se produire une fistule utéro-intestinale.

Obs (2). — On fut obligé à cause de la mauvaise conformation du bassin de percer le crâne du fœtus, et la malade après avoir beaucoup souffert semblait être fort bien, lorsqu'il sortit tout à coup de la vulve un corps de 6 pouces de long environ, lisse, poli, brillant que l'on prit pour une portion du placenta qui aurait pu être restée. Constipation obstinée. On essaya au troisième jour de tirer ce corps, puisqu'il ne se détachait pas de lui-même, mais l'on fut obligé d'y renoncer par les douleurs intolérables que l'on faisait endurer à la malade. Lorsque le Dr Mac-Keever arriva, en ouvrant le lit au lieu de trouver une portion de placenta comme on le lui avait annoncé, il vit sous la malade une portion d'intestins longue à peu près d'une aune et demie, noire, exhalant une odeur infecte, et percée de déchirures dans lequelles on pouvait facilement introduire le doigt. Au cinquième jour, cette portion du tube intestinal qui avait 3 pieds et 4 1 pouces, se détacha par les progrès de la gangrène et une heure après la malade rendit par le vagin une grande quantité de fèces, c'était la première évacuation depuis l'accident. Un mois après, elle rendit encore une autre portion d'intestin longue de 9 pouces environ, et dès ce moment tous

(1) Voyez encore : Caspar's Wochenschrift, 1845, cité par Trask (Amerie. Journ. of med. sciences, 1848, 2e série, t. XV, p. 117 obs. 59).

Journal de méd. de Bruxelles, 1845, t. III, p. Transact. of the ass. Phys. of Dublin, 2° vol., p. 15 —, G. Thomas. Americ. journ. of obsletr., VIII, août 1875, p. 325.

(2) Obs. de Mac-Keever, in Bibliothèque médicale, t. LXXX, p. 403.

les symptômes alarmants se calmèrent et la malade acheta la santé au prix de la plus dégoûtante infuinilé.

Obs. (1) — Rupture de l'utérus. Fistule intestino-utérine.

Négresse, 5 grossesses antérieures. Rupture de la poche des eaux, 26 heures de travail ; douleurs intenses. Un médecin appelé alors, constate une présentation de l'épaule avec procidence du bras et engagement assez prononcé. Contractions violentes de l'utérus et douleurs intenses. Saignée, opium et version podalique très-difficilement effectuée. Après l'accouchement, tout paraissait normal, cependant il y avait une constipation complète qui durait depuis huit jours avant l'accouchement malgré des purgatifs et des lavements. Elle ne put être vaincue qu'au bout de 4 jours par de l'huile de croton. Il y eut alors beaucoup d'amélioration pendant 10 jours, l'utérus restant cependant dur, volumineux et extrêmement sensible à la pression. A cette époque, hémorrhagie utérine profuse et relâchement considérable des parois utérines. Traitement, arrêt de l'hémorrhagie. Sept jours plus lard, dix-huit jours après l'accouchement, évacuation de fèces par le vagin. L'examen direct montra qu'il ne s'agissait pas d'une fistule recto-vaginale, mais d'une fistule utéro-intestinale siégeant du côté gauche du fond de l'utérus, là où la malade éprouvait de la dou leur. Cette déviation des fèces cessa au bout de trente jours. La guérison se maintenait trois ans après.

Dans certains cas, l'intestin a été contus pendant une application de forceps, l'instrument ayant pénétré dans la cavité abdominale. Il a pu en résulter des eschares et même une fistule intestino-vaginale.

Obs. (résumée) (2). — Bassin vicié. Plusieurs tentatives d'application de forceps. Crâniotomie. Céphalotripsie. Lésions du vagin et de l'intestin. Mort.

Obs. (résumée). — Femme de u24 ans, primipare. Diamètre minimum, 6 centimètres un quart à 6 centimètres et demi.

Plusieurs tentatives d'application de forceps faites inutilement, en ville, crâniotomie, céphalotripsie pratiquées à la clinique. Mort de péritonite.

(1) Morgan. Western journ. of med. and surg., Déc. 1844, et Americ. journ, of med. se. 1845, 2° série, vol. IX, p. 521»

(2) Archives de Tocologie, 1874, p. 247.

A l'autopsie on trouve « une péritonite généralisée, présentant une forme gangréneuse; avec de larges plaques sphacélées, noires, verdâtres sur la surface péritonéale des intestins et autour de ces plaques une très-vive arborisation vasculaire. La surface interne de la matrice était en outre recouverte d'un détritus noirâtre de nature gangreneuse, la paroi du vagin était déchirée et les organes génitaux externes envahis par des eschares gangréneuses remontant dans le vagin. »

Obs. (résumée) (1). — Anus contre nature au fond du vagin, suite de pincement de l'intestin par le forceps.

Une femme de 22 ans, d'une forte constitution, accouche à terme dans le mois de janvier. L'accouchement fut laborieux et nécessita l'application du forceps. Il paraît que l'accoucheur pinça avec la tête de l'enfant une des lèvres de l'orifice utérin, un repli du vagin, et avec ces parties une anse intestinale. Cette femme n'éprouva pas cependant d'accidents graves; mais huit à dix jours après, la sortie de matières fécales demi-liquides par le vagin fit reconnaître qu'il s'était opéré une communication entre cette partie et le tube digestif. M. Roux s'aperçut au toucher et à l'aide du spéculum utérin que la lèvre postérieure du col de la matrice n'existait plus et que là se trouvait l'orifice d'un conduit par lequel s'écoulaient continuellement des matières molles, liquides, d'un gris jaunâtre. Un lavement injecté dans le rectum ne pénétrait pas jusqu'à l'orifice de cette fistule qui ne donnait point non plus issue à des matières fécales achevées. Il était donc probable que c'était avec une portion de l'intestin grêle que communiquait le vagin par l'intermédiaire de la fistule.