CHAPITRE PREMIER "Lésions des articulations du bassin

Quoique les articulations du bassin paraissent trèssolides, on a pu cependant observer leur disjonction pendant certains accouchements artificiels. Dans la grande majorité des cas, c'est à la suite d'une application de forceps sur le sommet que la séparation des surfaces articulaires a été observée.

Ons.(d)(résumée).— Joséphine T..., 36 ans, petite, goitreuse, contrefaite, enceinte pour la première fois, est reçue à la Clinique d'accouchement le 6 novembre 1830.

A 17 ans elle a été atteinte d'un arthrilis général qui dura quatre ans, déforma considérablement tousses membres, et laissa des nodus à toutes les articulations. Depuis cette époque, la marche fut impossible sans le secours de béquilles qu'elle ne quitta que douze ans plus tard.

Claudication pur suite d'une raideur de l'articulation de la jambe gauche. La hanche du même côté est beaucoup plus élevée et la fesse plus saillante.

Bassin en antéversion; la région sacrée est presque horizontale, le sacrum très-courbé. Le diamètre antéro-postérieur, mesuré avec le compas d'épaisseur, fut trouvé de la dimension ordinaire, avec la sonde de femme introduite dans le vagin, de 5", 8"'; celui du détroit inférieur parut assez grand, tandis que le transverse semblait n'avoir que 3" (cependant à l'autopsie on trouva 3", 7). L'arcade était cintrée, mais un peu étroite 5 la pointe du coccyx plus élevée que l'extrémité inférieure de la symphyse pubienne des 2", 6"'. Ventre en besace. Le 25 décembre à 2 heures du malin, début du travail. Rupture prématurée des membranes. Présentation du sommet en première position,

Douze heures plus lard, la tête était encore au delroit supérieur. N'espéraat plus rien des efforls de la naiure, et craignant pour la vie du fœtus et la santé de la mère, M. Stoltz eut recours à l'application du forceps.

L'opérateur eut {.lus de peine qu'à l'ordinaire pour introduire son instrument, à cause de l'inclinaison du bassin. Les deux branches réunies, les cuillers étaient appliquées sur les côlés de la tête.

A peine avait-il commencé à faire de faibles tractions, qu'on entendit tout à coup un craquement semblable à celui qui vient de la fracture d'un os.

La femme poussa un cri plutôt par étonnement que par douleur, car elle n'en accusa aucune : aussi fut-il impossible dans le premier moment de se rendre compte du bruit qu'on avait perçu. La tête n'avait pas encore franchi le détroit supérieur ; les contractions étaien t énergiques. Uae nouvelle traclion qui ne nécessita aucune force fit descendre la tête dans l'excavation, et, dans le même instant, on entendit encore une légère crépitation.

Piesqu'immédiatement après, la tête fut plutôt chassée que tirée du détroit inférieur, de même que le reste du corps. Déchirure du périnée.

L'accouchée ne se plaignait toujours d'aucune douleur, et pour le moment on ne cherchait pas à s'expliquer d'où dépendait le bruit

(1) Bach. Thèse de Strasbourg, 1832, p. 2i.

qu'on avait entendu. D'abord on songea à une fracture du crâne du fœtus, mais l'inspection de la tête laissa à peine apercevoir les marques des cuillers du forceps. Dès le second jour, douleurs aux parties génitales. Le cinquième jour, écoulement involontaire des urines; décubitus dorsal seul possible état général grave qui va s'aggravant jusqu'à la mort, qui eut lieu vingt et un jours après l'accouchement.

A l'autopsie, on reconnut les lésions qui existaient du côté du bassin : induration du tissu cellulaire pelvien; abcès iliaque et pelvien (a). En disséquant le pénil pour enlever les parties génitales externes et internes, on s'aperçut que la symphyse pubienne était rompue : les os pubis écartés l'un de l'autre d'un pouce. L'encroûtement cartilagineux du pubis gauche, arraché de cet os, est resté adhérent à celui du côté droit.

De très-petites portions ont résisté à l'effort qui en a séparé la presque totalité. Les ligaments supérieur et inférieur sont rompus; les pubis ne sont plus liés que par une espèce de plaque charnue, épaisse, placée à la partie postérieure de cet os, et formée tant par le périoste que par le tissu cellulaire lardacé.

Elle formait la paroi postérieure d'un abcès dont la matière purulente remplissait l'espace entre les deux pubis immédiatement sous le mont de Vénus. Cet abcès s'étendait à gauche sur la face externe du pubis qui était dénudée. L'ècartement des os pubis dépend de l'écartement en dehors de P03 innominé gauche, très-peu de celui du côté droit : comme si la tète du fœtus n'avait agi que sur cette portion de l'arc du bassin formée par le premier.

(b). Les deux symphyses postérieures sont très-mobiles, principalement la gauche dont l'ècartement est beaucoup plus marqué que celui de la symphyse droite. On voit que leurs ligaments antérieurs ont été fortement tiraillés; ils sont soulevés, détachés dans une certaine étendue; du reste, ces articulations ne sont pas enflammées; mais l'intersiice des surfaces articulaires est rempli par une synovie rougeàtre épaisse.

Les os qui entrent dans la composition du bassin, sont plus minces et plus légers qu'à l'ordinaire et présentent peu de substance compacte ; les os des îles, recourbés en dedans par leu. s bords antérieurs. Le détroit supérieur du petit bassin est presque orbiculaire, lorsque les pubis sont rapprochés; l'angle sacro-vertébral peu proéminent; l'excavation large; l'arcade bien cintrée; sa branche gauche un peu plus courbée que la droite.

Obs. (i). — Tirée du service de M. Delore (résumée).

V... F. .,27 atir-, primipare, entre à la Maternité dans les derniers jours du mois de mars 1862. Début du travail le 0 avril. Ba?sin régulièrement rétréci. Présentation du sommet en 0. I. G. A. A, plication do forceps; eflbrts prolongés. La tète se décrage brusquement après un craquement assez prononce pour que le chirurgien redoute de suite la déchirure des symphyses. Malade épuisée. Incontinence d'urine; sans douleurs abdominales. Mort le 4 mai 1804.

Autopsie. — Symphyse pubienne. — Rupt'.ire entre le fibro-carlilage et la surface osseuse du côté gauche; écartement de 28 millimètres; cet écartement est limité par le ligament antérieur qui n'est qu'incomplètement déchiré, et qui réunit encore les deux pubis. Cet espace est baigné de pus.

Symphyse sacro-iliaque droite. — Ouverte en avant, elle présente un éeirtement de 7 millimètres; la surface auriculaire du sacrum est complètement dépourvue de son cartilage et baignée dans un pus noirâtre qui a fusé assez loin.

Symphyse sacro-iliaque gauche. — Elle présente en avant un écartement de 6 millimètres. Il n'y ;i autour aucun désordre

Une femme de 27 ans, d'une forte constitution, se livrant aux travaux de la campagne, et probablement au terme d'une première grossesse, exempte de tout accident, éprouvait depuis vingt-cinq à trente heures de vives douleurs d'enfantement, et cependant la tête qui se présentait était toujours dans le granJ bassin dont le diamètre anléropostérieur n'excédait pas 3 nouces.

L'application du forceps à la manière ordinaire ayant été impossible, M. Lefebvre eut recours à la méthode anglaise (?), qui consiste à introduire les branches du forceps par derrière, la femme étant appuyée

sur les genoux, les fesses plus élevées que la tête, et maintenue dans cette position par un nombre d'aides suffisant.

« Lorsque, dit M. Lefebvre, la tète fut bien saisie, je cherchai à en faire l'extraction, mais avec ménagement et en lui imprimant quelques I légers mouvements de rotation, afin qu'elle se dégageât avec plus de I

(1) S. Poulet. De la rupture des articulations du bassin pendant l'accouchement. Lyon, 1864.

(2) Bulletins de l'.\cadémie de médecine, t. III, 1838-39, p. 620. Rapport de MM. Moreau, Breschet, Villeneuve, rapporteur, sur une obs. de M. Lefebvre, médecin à Join ville (Haute-Marne).

Obs. (2). — Rupture de la symphyse du pubis.

facilité; au moment de franchir l'arc osseux, un bruit sec, fort, se fit entendre et jeta l'épouvante dans l'âme des assistants.

Je ne sus à quoi attribuer ce phénomène qui n'était pas le bruit d'un déchirement des tissus mous, il n'y avait point d'hémorrhagie, je n'eus donc pas d'inquiétude du côté de la matrice. Cependant la tête échappa des branches, mais elle était descendue dans le petit bassin, je la saisis de nouveau avec les instruments, que cette fois j'appliquai avec facilité; ma main en parcourait le pourtour sans la moindre gène, les diamètres du bassin se trouvaient subitement et grandement élargis. Enfin j'amenai un enfant d'un volume ordinaire, dont la tête avait conservé sa forme ronde et qui mourut en venant au monde.

La femme étant épuisée de fatigue et de douleur, je voulus extraire la placenta sur-le-champ. En portant la main dans les parties sexuelles, je fut fort étonné d'apercevoir une tumeur grosse comme le poing située à l'aine gauche, et une autre moitié moins volumineuse dans la région de l'aine droite. Je crus d'abord avoir affaire à une double hernie déterminée par les efforts de l'accouchement ; quel ne fut pas mon étonncmeut en touchant ces tumeurs de trouver les deux bouts tranchants des os pubis qui se dirigeaient en avant et en haut! Les ligaments qui unissaient çes os étaient arrachés et permettaient un écartement entre eux de deux pouces et demi.

Pour remédier à cet accident, M. Lefebvre employa un bandage contentif. Cinq semaines aprè* la femme était en état de faire une lieue à pied sans la moindre fatigue.

Quelquefois le forceps avait été appliqué sur la tète venant la dernière (1).

Obs(2). — Marguerite R. âgée de 27 ans, blonde, d'une taille moyenne, d'un tempérament lymphatique, entra à l'hôpital Civil, salle des accouchées, le 31 décembre 1826, enceinte'pour la deuxième fois et au huitième mois de, sa grossesse. Elle ressentit les premières doueurs de l'enfantement le 6 février 1827. Après l'écoulement des eaux, on reconnut l'épaule droite à l'orifice de la matrice. On procéda à la version par les pieds, mais on éprouva de. grandes difficultés pour faire l'extraction de la tête qui était arrêtée au détroit supérieur. Ces difficultés ne pouvant être vaincues par les mouvements ordinaires, on eut recours à l'application de forceps : à la première trac- Ci) Ahlfeld in Schmidi's Jahrbùcher, 1876, H. 169, S. 169, cite aussi les cas de Eidam, Hofman et Scharf.

(2) Bach. Sur la rupture des symphyses du pubis pendant l'accouchement. Thèse de Strasbourg, 1832, p. 22.

lion qui fit avancer la tête, on entendit un craquement, la femme poussa un cri et accusa une douleur vive dans la hanche gauche; la tête descenrlit aussitôt dans l'excavation, et son extraction complète fut facile. Le fœtus était mort pendant l'opération, iin examinant l'accouchée de près, on trouva que les douleurs qu'elle ressentait corpondaient à la symphyse sacro-iliaque gauche. Un gonflement inflammatoire se manifesta à cette région; il fut combattu par les moyens ordinaires tels que des sangsues, des cataplasmes émollients, le repos le plus absolu. Cette femme ne put marcher qu'au bout de neuf semaines, et seulement avec des béquilles qu'elle ne quitta que loiiitemps après.

Parfois même, c'est pendant l'extraction de la tète avec les mains, à la fin d'un accouchement par le siège, que la disjonction s'est produite.

Obs. (1). — M. le professeur Ghaussier rapporte qu'une femme de Dijon avait fait cinq enfants, dont trois ont vécu et deux sont morts; les premiers étaient venus par la tète. Enceinte une sixième fois, on retourna aussi ce dernier; lorsque la tête traversa le détroit supérieur la femme sentit un craquement terrible dans les os du bassin, ce craquement fut entendu des assistants, cette malheureuse mère périt peu d'heures après.

Enfin, Boddaert rapporte deux faits dans lesquels la lésion a été due au levier. Il semble même se féliciter de ce résultat, lequel a facilité la sortie d'un enfant qui avait déjà succombé un certain temps avant l'opération (!).

Obs (2). — En 1827 je fus demandé à Troncliiennes par mon père pour l'aider dans un accouchement difficile chez une femme indigente qui avait déjà eu plusieurs accouchements faciles. Cette femme, dès les premiers mois de sa grossesse, s'était plainte de douleurs rhumatismales aux cuisses, au bassin et était devenue insensiblement malade au point de ne plus pouvoir marcher et de devoir garder le lit. Mon

(1) Murât. Dict. des sciences médicales, t. LIV, p. 28. Art. Symphyse.

(2) Boddaert. Bulletins de la Société de médecine de Gand, vol. XX, 1853, p. 160.

père avait vainement essayé de la délivrer par le forceps; la grande difformité du bassin déterminée par le rétrécissement notable du diamètre transverse du détroit inférieur ne lui avait pas permis l'introduction des branches de l'instrument. Ce fut alors que j'essayai au moyen du levier de délivrer la femme, en prenant pour point d'appui le pubis, et ceci me réussit parfaitement, après avoir fait deux à trois efforts pour faire descendre la tète de l'enfant, j'entendis un craquement causé par l'écartement de la symphyse du pubis; aussitôt le bassin s'élargit assez pour rendre l'accouchement facile.

Obs. — Cinq ans plus tard M. Muyshandt, de Nazareth, me demanda pour faire l'opération césarienne chez une femme indigente qui se trouvait à peu près dans le même cas que la précédente. Le même moyen me réussit à opérer l'écartement de la symphyse pubienne et à délivrer facilement la femme.

Dans les deux cas l'accouchement avait déjà duré plusieurs jours, et les enfants ne donnaient plus aucun signe de vie.

Les mères se sont rétablies de leur accouchement, mais ont eu la marche pendant longtemps vacillante.

À côté de ces causes directes de disjonction, il faut placer les causes prédisposantes. Sous l'influence de la grossesse, les fibro-cartilages des articulations peuvent subir des modifications, ils se ramollissent et permettent une mobilité plus ou moins grande des os du bassin les uns sur les autres, surtout au niveau de la symphyse pubienne (1). Si ce ramollissement des tissus articulaires est exagéré, ou s'il existe une altération pathologique, une inflammation par exemple, la rupture des symphyses se produira plus facilement.

La gracilité des os observée chez les rachitiques peut aussi contribuer à expliquer la fréquence de ces lésions

(1) Boddaert. Loc. cit., p. 161.

2) J. Matihews Duncan. Mécanisme de l'accouchement, p. 151 et suiv. Paris, 1876. Traduction française.

Voyez aussi : Note sur un nouveau moyen permettant de constater l'existence de mouvements de la symphyse pubienne pendant la grossesse, in Le Progrès médical, 1875, p. 716.

Budin. JO

dans les cas de rétrécissement du bassin. Cette cause s'ajoute aux tractions exagérées qui sont faites par l'opérateur pour obliger la tète du fœtus à s'engager à travers le détroit supérieur.

0b=. (I). — Premier accouchement. Extraction de l'enfant mort a-ù moyen du forceps.

Deuxième accouchement à la Maternité de Leipzig. Le bassin est mesuré. Diamètre antéro-postérieur, 8 cent.

Après des douleurs qui ont duré trois jours, application de forceps. Après douze tentatives successives d'extraction, on fait la perforation de la tête, puis la céphalotripsie.

Immédiatement après la terminaison de l'accouchement, douleur vive au niveau de la cuisse et de la symphyse pubienne. Péritonite. Mori.

Autopsie. — La symphyse du pubis est complètement disjointe. Abcès de l'articulation. Les extrémités des os sont écartés de 3 cent. S. Le cartilage est détaché du pubis gauche. Du côté des symphyses sacro-iliaques, il existe aussi une disjonction et un écartemenl des surfaces articulaires qui sont à quelques lignes l'une de l'autre.

Pus dans quelques veines au niveau de l'embouchure des trompes, dans le col utérin et ailleurs.

Abcès dans les parois vaginales.

Obs. — Le 16 août 1876 entrait à l'hôpital des Cliniques la nommée C. Judith, âgée de 18 ans, saltimbanque. Cette femme était naine, sa taille mesurait 104 centimètres : son bassin était régulier, le diamètre antéro-poslérieur avait 6 cent. 1?2 après déduction. Elle était arrivée au terme de sa première grossesse , et elle avait des douleurs depuis la veille 15 août, à 10 heures du matin. L'enfant présentait le sommet. Le forceps fut appliqué, des tractions furent faites par une seule personne, puis par deux simultanément. Elle parurent insuffisantes. On pratiqua alors la crâniotomie et la céphalotripsie. L'enfant extrait pesait 2,400 grammes sans la substance cérébrale. C'était un garçon. On trouva après l'accouchement une disjonction des symphyses, laissant un écartement de 3-4 centimètres entre les surfaces osseuses. Il y eut deseschares du vagin et une incontinence prolongée d'urine.

Le 18 septembre, M. le professeur Depaul constate encore un écar«

(1) Ahlfeld. Ploss' Zeitsschrift fur Med. Chir. und Geburtshûlfe, n° 2, [). 113. Analyse dans le Jahresbericht, 1869.

temcnt de la symphyse pubienne, dans lequel une légère pression faisait pénétrer l'urèthre tout entier. La malade sortit guérie le 7 octobre. (Obs. communiquée par M. le professeur Depaul. Bulletins de la Clinique, 1866.)

On peut constater ces disjonctions des articulations du bassin non-seulement lorsqu'il y a un rétrécissement amené par le rachitisme, mais aussi dans quelques cas de bassin en entonnoir (1), et quand il existe une autre altération du tissu osseux, l'ostéomalacie (2).

Les diverses articulations du bassin, la symphyse pubienne, les symphyses sacro-iliaques et la symphyse sacrococcygienne peuvent se trouver disjointes pendant l'accouchement artificiel.

C'est la symphyse pubienne qui est le plus fréquemment atteinte et elle peut l'être de deux façons. Tantôt, il y a simplement séparation des branches du pubis, tantôt au contraire, et ces faits ne sont peut-être pas les moins fréquents, le tissu osseux est complètement séparé de son cartilage d'encroûtement.

Dans ces cas on a vu l'urèthre, la vessie ou les parois du vagin déchirées par les bords irréguliers et saillants de la surface osseuse. — En voici des exemples :

Obs. (3). — Déchirure de la symphyse pubienne et du canal de l'urèthre. Nécrose des os pubis. Guérison.

Femme âgée de 38 ans, primipare, petite, mais bien portante. Grossesse normale. Premières douleurs le l°r avril; elles s'arrêtent et

(1 Ulsamer. Die Entbindungs-Ànstalt inLandshut. Landshut, 1833. S. 37, cité par Ahlfeld in Schmidt's Jahrbûcher, 1876, H. 169, S. 183 et 194.

(2) Voyez Hecker. Klinik fur Geburtskunde, 1861, p. 111. Femme ostéomalacique. Enfant mort et macéré. Application de forceps, 3 tractions. Rupture de la symphyse. Incontinence d'urine. Mort de la femme. — Nicolaus Meyer, cité par Ahlfeld, loc. cit. p. 187.

(3) Dr Wahl, in Bayer, aerztl. Intell. Bl. XXIV, 4, 1877.

reparaissent le 4 avril. Rupture des membranes vers midi; les douleurs cesseni ensuite; seigle ergolé; elles reviennent avec intensité et disparaissent de nouveau à 6 lieuresdu soir. Présentation du sommet : la tèle repose sur le bassin; on amène avec le forceps une petite fille vivante. I.e périnée est intact. La délivrance fut faite de suite, l'utérus revint sur lui lui-même. Avant de partir, l'auteur examina de nouveau l'accouchée. Son doigt pénétra entre deux surfaces osseuses, rugueuses, et il constata qu'il existait une rupture de la symphyse. Le doigt était non pas dans le vagin, mais dans l'urèthre. L'urèthre était fortement tiraillé et déchiré dans sa partie supérieure. Cela s'était produit pendant l'accouchement sans que la patiente eut manifesté une douleur particulière. Le bassin de cette femme était absolument normal.

Le 24 avril, on trouve dans l'urèthre de minces esquilles osseuses qui s'étaient détachées. Six semaines après l'accouchement la guérison était complète.

Obs. (I) (Résumée). — Bassin vicié irrégulièrement. Moitié gauche plus petite, surtout en avant. Diamètre sacro-sous-pubien, 10 cent. Présentation de la (ace en M. I.D. P. (variété frontale). Application du forceps. Disjonction de la symphyse pubienne, et probablement de la symphyse sacro-iliaque droite. Destruction de la moitié antérieure de l'urèthre. Guérison. Enfant à terme, né vivant.

Vinoit, primipare, âgée de 22 ans, entra à la Maternité le 15 juin 1864 à 2 heures du soir, et descendit à la salle d'accouchement le 25 juillet à 7 heures du matin, avec un col court et ouvert, des mem branes rompues depuis la veille, le sommet trè>-élevé et les bruits du cœur à gauche et en avant. L'angle sacro-vertébral était accessible et à 10 centimètres de la partie inférieure de la symphyce pubienne.

L'accouchement naturel pouvait être espéré, mais les contractions, fortes du reste, étaient mal dirigées à cause d'une obliquité antérieure très-prononcée. Non-seulement la tète resta élevée et à demi fléchie, mais la dilatation ne se fit pas.

Al heure, Mme Alliot, constatant le peu de progrès du travail, appliqua dans le vagin la vessie à tamponnement, comme il en avait été convenu avec M. Guyon pour favoriser la dilatation.

Les contractions qu'on sollicitait en donnant ce point d'appui à l'orifice produisirent un peu d'amincissement pendant les cinq heures que la vessie fut mainlenue dans le vagin.

(1) Tirée des registres de la Maternité, 1864.

C'est ce que constatèrent M. GuyonclMme A Mot le soir à 5 heures. On replaça la vessie

La première moiiié de la nuit fut agitée, et dans la seconde on fut obligé de retirer la vessie que la femme ne voulait plus supporter.

A -ô heures, les contractions augmentèrent de nouveau, sans avoir plus de résultat.

L'orifice épais et infiltré ne cédait pas et les téguments de la tête tuméfiés appuyaient seuls sur le segment inférieur et antérieur de l'utérus.

L'angle sacro-vertébral était encore accessible.

A 10 heures du malin, Vinoit avait de la fièvre. Il n'y avait plus d'espoir de la voir accoucher naturellement. L'enfant était encore vivant. M. Guyon fit cinq incisions superficielles pour débrider l'orifice utérin. 11 appliqua ensuite le forceps, fit des tractions roé'.bodiques et fortes. Ses efforts, unis à ceux de son interne, M. Perret, firent descendre la tête dans le petit bassin, mais après un craquement qui fut entendu de tous les assistants.

L'enfant naquit faible avec des contusions sur la face, une fracture à l'occipital et une paralysie faciale du côté gauche. Néanmoins il but le lait qu'une nourrice lui fit couler dans la bouche.

Après la sortie de l'enfant, on constata un écartement assez considérable de la symphyse pubienne et la douleur qu'éprouvait la femme à chaque mouvement du membre inférieur droit fit soupçonner l'existence d'une semblable lésion du côté de la symphyse sacro-iliaque correspondante.

Yinoit fut transportée avec son enfant (qui mourut quatre jours après) salle Sainte-Marguerite, n° 6.

On immobilisa son bassin le plus complètement possible, en la couchant dans une sorte de boite remplie de son. Pendant les premiers jours qui suivirent l'accouchement, il y eut beaucoup de fièvre, de la diarrbée,du ballonnement du ventre qui était devenu très-douloureux. Sangsues, vésicatoires, cataplasmes émollients. La malade eut des eschares vulvaires très-étendues. Lochies fétides. Incontinence d'urine.

On fit des pansements et des injections fréquentes d'eau-de-vie camphrée. La malade se plaignait de douleurs très-vives dans le membre inférieur droit et dans la partie postérieure du bassin ce qui confirmait les craintes où l'on était d'une lésion de la symphyse sacroiliaque droite.

Dans les jours suivants, cette douleur se calma peu à peu et les mouvements nécessaires lui devinrent moins pénibles. Les lésions pelviennes ont provoqué des phénomènes généraux extrêmement graves et prolongés qui pendant plusieurs mois ont fait craindre une mort imminente.

Il y eut, en effet, chez celte malade une arthrite Iran m a tique de

l'articulation sacro-iliaque droite qui, selon toule probabilité, guérit sans suppuration, et une suppuration prolongée de la symphyse pubienne avec nécrose d'une des facettes articulaires et une destruction de l'extrémité antérieure de l'urèthre.

Vers le mois de janvier la guérison était définitivement assurée. Les organes génitaux externes étaient dans l'état suivant : en écartant les grandes lèvres on trouve en haut, au niveau de la symphyse pubienne, un espace dans lequel on peut placer à plat le petit doigt et borné de tous côté par du tissu cicatriciel; c'est l'ancien foyer de suppuration de la symphyse. Celle-ci a été détruite en partie, mais il n'y a plus ni douleur ni mobilité anormales. Les mouvements de la marche sont réguliers et libres.

L'orifke urélhral est reporté en bas et en arrière: il est large de 1 centim. et entouré, surtout à g;iuche, de brides cicatricielles. Le cana de l'urèthre est très-court. Après examens réitérés il est reconnu que la cloison vesico-vaginale est intacte et que l'incontinence d'urine est due à la largeur et à la brièveté de l'urèthre.

Deux opérations furent tentées dans le but de rétrécir l'orifice urélhral. L'incontinence n'en persista pas moins, et rendit nécessaire l'usage d'un appareil à pelote comprimant l'urèthre.

La malade quitta l'hôpital le 12 juin 1865.

Obs. (1) (résumée). — Accouchement laborieux, terminé par l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur. Fractuie du bassin. Déchi- ' rure des parois du vagin. Guérison.

Femme de 30 ans, primipare, ayant un bassin dont le diamètre antéro-postérieur mesure 9 cent. Présentation du sommet. Application de forceps au détroit supérieur le 3 septembre 1865, à la première traction, la tète franchit le détroit supérieur, à la seconde elle franchit le détroit inférieur et les parties génitales.

Après la sortie de la 1 été, on constate une fracture du pubis. En dégageant l'épaule antérieure on sentit les parties osseuses s'éloigner à tel point que l'on put introduire la pulpe du doigt daus l'espace qu'elles laissaient entre elles.

Tl existait une fracture du côté droit entre l'épine et l'angle du pubis. Lors de la sortie de la tête, les extrémités osseuses avaient déchiré les parois vaginales de sorte qu'on sentait très-bien récartement, même après l'accouchement. L'os, en cet endroit, avait moins d'épaisseur que d'ordinaire.

Le 10 septembre, l'accouchée commença à se plaindre de douleurs

(1) Van der Espt, Journal de médecine de Bruxelles, 1866, t. X LUI, p. 112.

à la fesse droite, vis-à-vis du ligament sacro-sciatique droit. Le gonflement inflammatoire qui s'y montra était dû au tiraillement et peutêtre à la déchirure de ce ligament. Bientôt on sentit de la fluctuation; une incision donna issue au pus dont la source était tarie huit jcurs après. Huit semaines après la femme était guérie.

La disjonction d'une symphyse sacro-iliaque peut exister isolément, c'est-à-dire sans qu'il y ait déjà une lésion semblable du côté de la symphyse pubienne. Le plus souvent cependant, ces deux altérations sont simultanées et celle de la symphyse sacro-iliaque n'est que secondaire. Elle se produit à la suite d'un écartement assez étendu des deux branches du pubis; on la constatait souvent après la symphyséotomie, au moment où on portait les membres inférieurs dans l'abduction, avant même par conséquent qu'on exerçât des tractions avec le forceps pour terminer l'accouchement (1).

L'écartement des branches du pubis peut être porté très-loin , et mesurer quelques centimètres. Au niveau de la symphyse sacro-iliaque au contraire, les surfaces articulaires restent habituellement en contact en arrière et sont en avant éloignées de quelques millitnè'tres. Il y a donc là un angle ouvert en avant.

Au moment où se produit la disjonction des articulations, un craquement sec est en général entendu par l'opé-

(1) En pratiquant cette opération aujourd'hui délaissée, la symphyséotomie, on a blessé le méat urinaire, les parois du vagin, les branches des artères honteuses (a), etc., mais ces lésions ont été produites non pas pendant un accouchement artificiel, mais pendant une opération qui avait pour but de favoriser l'extraction du fœtus par les voies naturelles, pendant une opération préalable à l'accouchement par conséquent; elles ne rentrent donc pas directement dans notre sujet.

(a) Voyez Lauverjat. Opération césarienne, p. 240, 296 ; et Baudelocque. T# II, p. 253.

rateur et ses aides; en même temps la lemme éprouve une douleur vive, soit en avant au niveau de la symphyse pubienne, soit en arrière au niveau d'une symphyse sacroiliaque, et la tete qui était arrêtée s'engage brusquement.

Quelquefois cependant, ces symptômes manquent et on ne soupçonne que plus tard l'existence de la lésion : la douleur spontanée ou exagérée par les mouvements et la pression, ainsi que le toucher vaginal permettent alors de taire le diagnostic.

L'écartement des symphyses étant constaté,on s'efforcera de maintenir la malade dans l'immobilité afin de favoriser la guérison de la lésion.

La luxation de l'articulation sacro-coccygienne à la suite de l'accouchement parait assez rare. Lauverjat en rapporte un cas sans indiquer si l'accouchement avait été spontané ou artificiel.

Obs. (1) « La rétrogradation considérable de cet os cause quelque fois sa luxation. J'ai vu ce cas une fois. La malade souffrait étonnamment et ne pouvait s'asseoir. Je réduisis le coccyx et elle fut guérie sur-le-champ. »

Malgaigne considérait ce fait comme unique dans la science. Cependant Papavoine (p. 157) avait observé à la suite d'un accouchement laborieux une luxation incomplète du coccyx.

La fréquence de la coccygodynie. la persistance des dislocations, des synostoses des pièces osseuses coccygiennes indiquent, d'après Scanzoni (2), le traumatisme que l'accouchement exerce sur le coccyx et les parties voisines.

(1) Lauverjat, loc. cit., p. 7 (en note).

(2) Scanzoni, Wùrzburg. médizin. Zcitschrift. 1861, t, II. '*« U vr.

Ce. traumatisme n'existe pas seulement dans l'accouchement spontané, il peut aussi être observé dans les accouchements artificiels. Scanzoni cite cinq cas dans lesquels la lésion était survenue immédiatement après l'application du forceps.