CHAPITRE II Lésions du tissu osseux

Nous avons déjà montré que dans certains cas on avait constaté sur la face postérieure des pubis, des lésions dues au forceps, dont le bord antérieur des cuillers avait sectionné le périoste et comme ruginé le tissu osseux luimême (Voyez p. 120%

On peut encore trouver dans les auteurs, d'autres lésions portant sur le tissu osseux, mais elles sont excessivement rares.

M. le professeur Depaul rapporte dans ses leçons qu'une femme fut apportée à l'hôpital des Cliniques. Plusieurs médecins avaient été appelés auprès d'elle, on avait essayé en vain la craniotomie, M. Depaul perfora le crâne qui était intact et fit la céphalotripsie. — A l'autopsie, on constata que les médecins de la ville avaient appliqué le perforateur sur l'angle sacro-vertébral.

De La Motte (1), d'autre part, rapporte l'observation suivante.

Obs. La femme d'un chandelier de cette ville commençait d'être en travail; la sage-femme étant venue les eaux s'écoulèrent et le bras de l'enfant les suivit. L'on alla chercher du secours, un chirurgien arriva avec son serviteur et son crochet. Il commença son opération par arracher le bras qui sortait à cel enfant bien vivant, puis il appli-

(1) De La Motte. Traité complet des accouchements. T. II, édition 4765. Obs. 218.

qua son instrument sur le corps de l'enfant sans autre examen, et tira autant qu'il le put sans rien amener. Le maître, à bout de ses forces, à n'en pouvoir plus, y fit joindre son disciple, et ils tirèrent tous deux tant et plus, sans rien terminer; et je crois sincèrement que ce maître se serait encore fait aider par quelqu'un, si le crochet eût été assez long, ou que la pauvre femme n'eût pas rendu son âme au Seigneur, parla cruauté des tourments qu'ils lui firent souffrir, jusqu'au point de lui tirer plutôt la vie que son enfant.

Voilà un accouchement en intention, mais pour l'exécution, c'est quelque chose d'horrible et tout à fait odieux. Je n'aurais jamais cru que deux hommes eussent pu tirer de cette manière, sans disloquer les os de la femme, sur laquelle le crochet était appliqué ; ce qui se confirma par l'ouverture du cadavre où l'enfant lut trouvé avec un bras arraché, sans le moindre vestige du crochet sur tout son corps.

Enfin, à la suite d'applications de forceps et de manœuvres violentes, on a pu fracturer les os, même dans les cas où le bassin était normal.

Obs. (Résumée). La nommée G..., âgée de 36 ans, avait déjà fait cinq couches heureuses, lorsqu'il y a deux ans elle reçut dans le côté droit du bassin un coup de pied de cheval qui détermina plusieurs fractures. Guérie après quatre mois de traitement.

Redevenue enceinte une sixième fois, elle ressenties premièresdouleurs de l'accouchement le 26 juillet 18^28. Le travail n'avançant pas, le forcaps est appliqué le °29, et deux accoucheurs aidés d'une troisième personne exercent ensemble les tractions les plus violentes. L'enf.nt est extrait le soir du même jour et meurt quelques minutes après sa naissance.

La nuit se passe au milieu de souffrances horribles. La femme G... est apportée le lendemain à l'hôpital Saint-Louis. Etat général des plus graves. Abdomen très-douloureux à l'hypogastre 5 hernie ventrale au niveau de l'ombilic. Vomissements bilieux.

Par le toucher, on reconnaît à l'entrée de la vulve une tumeur du volume d'une grosse noix, faisant hernie, et formée par la paroi antérieure du vagin. Cette cavité est elle-même remplie de caillots sanguins; le doigt porté vers son fond le plus haut possible touche un corps mou, allongé, à labase duquel il ue peut parvenir, et que l'on croit être un fragment du placenta ou un caillot sanguin engagé dans, le col utérin.

(I) Papavoine, in Journal des progrès des sciences et institutions, médicales, p. 254, 1828.

Au-dessus de la tumeur formée par la paroi antérieure du vagin, le doigt rencontre un9 déchirure du côlé droit de la vulve entre la grande et la pelite lèvre, et qui à partir du dessous du clitoris remonte le long de la branche et de l'arcade du pubis, qui sont dénudés dans l'étendue de [dus d'un pouce.

Par cette déchirure on pénètre à 3 pouces au moins de hauteur en arrière de la couche graisseuse qui constitue le mont de Vénus. En haut, et de chaque côté, on trouve deux surfaces inégales, raboteuses, distantes l'une de l'autre d'un pouce et demi environ, et appartenant aux extrémités pubiennes qui concourent à former la symphyse de ce nom, de manière que les branches du pubis étant écartées, le tissu cellulaire qui les sépare de la vessie déchiré et la peau du mont de Vénus décollée, on pénètre entre celle-ci et la paroi antérieure de la vessie.

Gonflement, injection des organes génitaux externes. L'orifice de l'urèthre, presque entièrement effacé, est tout à fait incliné à gauche, n'étant plus retenu à droite par les parties molles détachées de l'os.

Mort le 31 juillet.

Autopsie. — Péritoine d'un rouge vif; l'excavation pelvienne, les hypochondres, et les fos?es iliaques sont remplies de sang liquide ou coagulé dont le poids peut être d'une livre et demie à deux livres. En arrière de l'utérus, existent deux déchirures du péritoine. L'une, au pourtour du détroit supérieur, a plus d'un pouce de largeur et laisse Yoir un écartement de dimensions à peu près égales entre les deux surfaces osseuses qui concourent à former l'articulation sacro-iliaque gauche; l'autre, située au fond du cul-de«sac qui forme cette membrane en se portant du vagin sur le rectum, a environ quinze lignes d'étendue et s'ouvre à l'intérieur du vagin près du col de l'utérus.

Le tissu cellulaire pré-vésical est injecté, en certains points il commence à être envahi par la suppuration. 11 communique avec le vagin par deux déchirures de la paroi antérieure de ce conduit, qui ont un demi pouce environ de diamètre.

Le canal de l'urèthre, la vessie, ne présentent aucune trace de rupture, tous deux sont vivement enflammés. Les parois de la vessie sont très-amincies.

La tumeur reconnue par le toucher vaginal est constituée par la lèvre postérieure du col utérin, allongée, molle, épaisse, et comme infiltrée de sang.

Bassin. — Le bassin est déformé (type oblique ovalaire). Il présent des lésions anciennes et des lésions récentes.

Les premières sont : 1° Une fracture consolidée dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, siégeant au tiers postérieur de l'ilium droit, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque. Le fragment

antérieur déplacé en dedans s'est mis en contact avec le bord supérieur du sacrum.

-2° Une autre fracture de la branche horizontale du pubis droit un peu au devant de la cavité colloïde. Chevauchement des fragments réunis par un cal saillant, surtout dans l'intérieur du bassin.

3° Uae autre fracture entre la tubérosité ischiatique droite et la branche ascendante de l'ischion. Un cordon fibreux réunit les deux fragments.

Comme lésions récentes : 1° Une fracture de la tubérosité ischiatique droite, de laquelle se détache, à son extrémité inférieure et interne, une petite portion osseuse qui lui adhère au moyen du périoste, mais qui en outre est soutenue par le lien fibreux dont il a élé question au sujet de la troisième fracture ancienne.

2° Une autre fracture de la branche descendante du pubis droit, dirigée obliquement de bas en haut vers le trou ovale; 3° une luxalion incomplète du coccyx qui permet à cet os de se fléchir ou de s'étendre fortement sur le sacrum; 4° et la diastase des symphyses pubiennes et sacro-iliaques dont il a été déjà parlé.

Obs. (1) (résumée). — Applications réitérées et inutiles de forceps, déchirure de l'utérus et du vagin avec fracture de la branche descendante droite du pubis. Mort.

A..., âgée de 43 ans, de taille moyenne, bien musclée et d'une forte constitution, avait eu en sept ans cinq accouchements et un avortement. A la suite du dernier accouchement elle avait gardé un prolapsus partiel du vagin et un abaissement de l'utérus.

La dernière grossesse ne présenta rien de particulier. Le 9 avril 1844, vers midi, le travail commença d'abord très-bien, mais après douze heures de douleurs la femme demanda, outre la sage-femme qui l'assistait, l'aide d'un accoucheur. Cet accoucheur, qui était le baigneur de l'endroit (2), arriva huit heures après, c'est-à-dire à huit heures du matin. Sans s'être bien rendu compte de la position du fœtus, sur les instances de la mère, et surtout pour faire preuve de talent, il se décida à appliquer le forceps.

Après avoir exploré le vagin, il fit l'application de l'instrument de la façon suivante : tenant l'instrument comme une plume à écrire et prenant pour guide l'index, puis l'index et le médius de la main gauche, il introduit la branche gauche du forceps avec la main droite,

(1) Hofman. Neue Zeitschrift fur Geburtsk., 1851, t. XXI.

(2) Ce baigneur avait été reçu par l'école chirurgicale de X. (Allemagne) avec la rn.er.tion très-bien.

et atteint la lôte de l'enfant. Faisant tenir ensuite la branche introduite par la sage-femme, il procède de la même façon pour la branche droite, c'est-à-dire qu'il Introduit la brandie droite avec la main gauche, en se guidant sur l'index et le médius de la main droite. L'accoucheur convint qu'il avait réellement agi ainsi, mais que l'application du forceps était facile. Il fit dix à douze rotations, sans pouvoir faire avancer la tête, quoiqu'il tirât de toutes ses forces. Le forceps glissa et il survint une hémorrhagie qui s'arrêta après l'application de compresses vinaigrées sur le ventre.

Une seconde application de forceps, faite de la même manière que la première, ne donna pas plus de résultats, bien que le baigneur y employât toutes ses forces ; elle fut suivie d'une hémorrhagie très-abondante.

Voyant son insuccès, l'accoucheur demanda l'aide d'un médecin, qui, arrivant trois heures après et trouvant la femme mourante, pensa qu'il y avait contre-indication à faire l'accouchement. En effet, la femme mourut dix: minutes plus tard. Après un quart d'heure, le médecin, pour ne pas toucher aux lésions faites par le baigneur, fit l'opération césarienne, qui ne montra rien de particulier, si ce n'est l'existence d'une quantité considérable de sang répandu dans le péritoine. L'enfant fut trouvé dans la première position du sommet à l'entrée du bassin.

Autopsie. — L'utérus normal, quant à son volume et sa couleur, présentait, outre l'incision faite pour l'opération césarienne, à l'endroit où le péritoine passe du rectum sur la paroi postérieure de l'utérus, une plaie ovale d'environ 3 centimètres de longueur, dont les extrémités, loin d'être pointues, étaient au contraire arrondies. L'index gauche introduit par le col atteignait immédiatement l'index de la main droite introduit dans la plaie par la surface péritonéale. Dans le péritoine on trouva environ 500 grammes de sang épanché au-dessous de celte plaie, à 1 cent. 1/2 plus haut et à gauche se trouvait une plaie ovale semblable sur la partie du péritoine qui recouvre le muscle psoas gauche. Le muscle psoas et le tissu cellulaire avoisinant présentent une infiltration sanguine noirâtre. Le bassin enlevé est de conformation normale. La branche descendante du pubis du côté droit est fracturée un peu au-dessus de son milieu et décollée de son périoste; les parties molles avoisinantes sont infiltrées de sang. Sur le vagin, outre la plaie déjà décrite et à 3 centimètres au-dessous d'elle, il y a une seconde déchirure dirigée vers la plaie ovale gauche, et de là, par le péritoine, vers lr± muscle psoas gauche. Une troisième déchirure partant de 3 centimètres de l'entrée du vagin, longue de 3 centimètres environ, arrivait, sans toutefois pénétrer dans la cavité péritonéale, jusque dans les parties molles avoisinant le rectum. Le bassin était normal...

Signalons en terminant le cas célèbre de fracture du coccyx, rapporté par Tréfurt (1).

Obs. (résumée). — Femme âgée de 20 et quelques années. Elle a en 183u2 un premier accouchement très-lent, mais qui se termine spontanément. En août 1834, pendant un nouvel accouchement, on constate un obstacle absolu à la sortie de la tête causé par une ankylose de l'articulation sacro-coccygienne. La pointe du coccyx est repoussée en avant, comme on le constate facilement avec le doigt, et elle ne peut être refoulée en arrière. L'auteur fit une application de forceps. « Deux tractions assez fortes ne réussirent pas à amener la tête; une contraction utérine arrivant sembla vouloir l'aider, il fit une traction modérée. Un craquement fut entendu par tous les assistants, la tête du foetus était arrivée sous la symphyse pubienne, et l'accouchement fut facilement terminé (1). Le toucher permit de constater une fracture du coccyx. La malade fut p'acée et maintenue sur le côté; trois semaines plus tard la guérison était complète. »

(1) Tréfurt. Ueber die anchylose des Steissbeins, p. 101. Gœttingen 1836. Voyez aussi : Simpson. Injuries of the coccyx in connexion wiih parturition. Clinical Lectures on diseases of women, p. 213. Edinburg, 1872.