TROISIÈME PARTIE

Nous venons de passer en revue les diverses lésions traumatiques qui ont été observées chez la femme dans les accouchements artificiels. Elles sont, on a pu le constater, excessivement nombreuses. Des tissus et des organes que leur résistance ou leur situation semblaient devoir protétéger, n'ont pas toujours été épargnés.

Si, dans certains cas, les lésions produites par la main et les instruments semblent avoir été inévitables, dans beaucoup de circonstances, il y a eu faute commise et commise surtout par ignorance. « Un chirurgien, a dit il y a bien tangtemps De la Motte (1), qui veut accoucher sans sçavoir comment il faut s'y prendre, ne fait que trop briller son ignorance. La honte de laisser son ouvrage imparfait s'empare de son esprit, après quoi le désespoir lui fait pousser la mauvaise manœuvre jusqu'à l'emportement et à la rage, de sorte qu'il aime mieux sacrifier une femme et son enfant à son désespoir, que d'avouer son ignorance en demandant du secours, comme quelquesuns l'ont fait et en sont très-louables. Il ne faut pas croire que les honnêtes gens ayeni la témérité pour principe, tout le monde ne peut pas être également adroit ni expé-

(1) De La Molle. Traité complet des accouchements, t. 11, p. 671. Edit. de 1765.

riraenté sur de certaines choses ; le Seigneur donne des grâces aux uns et d'autres aux autres, dont chacun doit être content; outre que pour obtenir ces dons et ces grâces, il faut dans l'ordre naturel les avoir méritées par son application et par son travail, DU laborïbus omnia vendunt. »

Ces paroles du vieil accoucheur de Normandie sont toujours vraies. L'obstétrique n'est pas la partie la moins importante des sciences médicales ; l'accoucheur, comme on l'a dit bien souvent, a entre ses mains deux existences ; de plus, son intervention est presque toujours une intervention d'urgence; enfin, quand il opère, ce n'est pas à ciel ouvert, mais dans la profondeur des organes.

Aussi, est-il absolument nécessaire qu'avant de commencer toute opération, il ait fait un diagnostic précis et qu'il ne lui reste pas le moindre doute sur la disposition des organes maternels, sur la situation occupée par le fœtus, sur la cause qui met obstacle à l'accouchement.

Le médecin ne doit pas seulement être capable de formuler un diagnostic exact, il n'est pas moins essentiel qu'il se soit exercé aux opérations obstétricales, qu'il ait pratiqué plusieurs fois sur le fantôme les manœuvres qu'il va faire. Les exercices opératoires ne sont pas moins importants pour lui que pour le chirurgien, car, pour être cachées aux yeux, les lésions qu'il pourrait produire par son ignorance et sa maladresse n'en seraient pas moins graves, souvent même irréparables.

On a vu, en particulier, combien avec le forceps, cet instrument si précieux, on pouvait causer de dégâts. Pen-

dant l'introduction, ses branches peuvent perforer les culs-de-sac du vagin et déchirer l'utérus ; pendant l'extraction, l'extrémité des cuillers peut léser (nous l'avons surabondamment prouvé) en avant l'utérus, le vagin et même la face postérieure des pubis, en arrière le rectum et le périnée. Pendant l'introduction, c'est donc un véritable cathétérisme qu'il faudra pratiquer; pendant l'extraction il faudra tirer dans l'axe et rien que dans l'axe. Agir autrement, serait s'exposer à. des contusions, à des ruptures et à toutes leurs conséquences.

S'il est possible, avec le forceps, d'exercer des tractions considérables, il ne faut pas oublier qu'elles doivent toujours être modérées. Il s'agit, en effet, défaire passer un corps volumineux et peu dépressible, la tète, à travers un canal à parois résistantes, le bassin. Si le bassin est rétréci, ou si la tète est trop grosse, l'accouchement ne se fera qu'aux dépens de l'une ou de l'autre de ces parties qui sont, rappelons-le, des parties vivantes. (Professeur Pajot(l).)

Tout récemment encore s'est passé le fait que voici. Une jeune femme de dix-huit ans, primipare, ayant un rétrécissement du bassin, était en travail depuis 48 heures lorsque la dilatation de l'orifice fut enfin complète. Le médecin qui l'assistait fit une application de forceps sur la tète qui se présentait et exerça dans l'axe du détroit supérieur des tractions modérées, mais soutenues pendant un quart d'heure environ. N'ayant pu réussir à engager la tète, il pensa que la craniotomie était indiquée et fit appeler un de ses confrères pour la pratiquer. Ce dernier crut au contraire l'extraction possible avec le forceps.

(1) Pajot. Gazette obstétricale, 1876, p. 102.

Après une demi-heure au moins de tractions continues et vigoureuses, la téte s'engagea dans l'excavation et l'accouchement fut terminé. L'enfant qui était en état de mort apparente ne put être ranimé ; la mère succomba quelques jours plus tard.

Combien il eût mieux valu, dans ce cas, suivre le conseil du professeur Pajot : « Dans une application [de forceps, dit-il, je n'emploie jamais toute ma force, je tire modérément, si la tête résiste, je retire mon instrument ; une ou deux heures après je fais une nouvelle application sans me livrer à de plus grands efforts, et alors si mes tentatives sont impuissantes, je prends un parti sans hésitation : je sacrifie l'enfant (1). »

Cette conduite est d'autant plus indiquée, que le segment inférieur de l'utérus se déchire parfois très-facilement, lorsqu'après un travail prolongé, les membranes étant rompues depuis longtemps, la partie fœtale qui se présente, épaule ou tète, ne s'est pas engagée dans l'excavation. Nous avons montré (voyez p. 86) quel était le mécanisme de cette rupture, rupture qui, non -seulement peut survenir pendant une intervention , mais encore spontanément, et surtout quand on a administré du seigle ergoté.

Dans les cas de présentation de l'épaule, le corps de l'utérus, avons-nous dit, constitue alors une masse globuleuse, régulière; le col au contraire prend la forme des parties sur lesquelles il s'applique et se trouve en un point, refoulé par la tète. Il n'est donc pas seulement

(I) Professeur Pajot cité par Bailly. De l'emploi de la force dans les accouchements, p. 60. Thèse d'agrégation, Paris, 1866.

tiraillé de haut en bas, mais il est encore fortement distendu dans le sens transversal. Si, malgré les difficultés qu'on rencontre, on introduit la main dans la cavité utérine, c'estau moment où onfait effort pour saisir les pieds, ou lorsqu'on tente de faire évoluer le fœtus, que le col excessivement distendu dans tous les sens, se rompt et quelquefois avec la plus grande facilité.

Et dans ces cas, le fœtus a presque toujours, sinon toujours, succombé depuis un certain temps. .Ce qu'il faut faire alors, ce n'est donc pas la version si dangereuse pour la mère, mais une autre opération, l'embryotomie. «Je nesaurais trop répéter ce précepte dit M. le Dr Blot (1), que l'extraction du fœtus mort doit toujours être faite comme celle d'un corps étranger, un polype volumineux, une tumeur fibreuse considérable, c'est-à-dire en exerçant f.ur les organes maternels le moins de violence possible. Or, pour remplir cette indication capitale, le meilleur procédé opératoire est l'extraction par parties, c'est-à-dire l'embryotomie. »

S'il existe un rétrécissement du bassin, après un travail prolongé et lorsque les membranes sont rompues depuis longtemps, le col présente une disposition analogue. Toute intervention est donc encore dangereuse, aussi doit-on, dans ces cas, être très-prudent pendant l'application du forceps; si des tractions soutenues et suffisamment modérées n'amènent pas la tète, il faut avoir recours au perforateur et au céphalotribe. L'utérus, s'est même dans ces circonstances, rompu au moment où la craniotomie et la céphalotripsie étaient pratiquées par un opérateur attentif.

(1) Blot. Bulletins de la Société de chirurgie, 1862, 2e série, t. III,

Et ce qui démontre] combien les tissus de l'utérus sont prêts à céder, c'est que si on tarde trop à intervenir, la rupture se fait spontanément.

N'y a-t-il donc rien à faire, et l'accoucheur impuissant doit-il pendant 24, 48 ou 72 heures attendre pour intervenir que la dilatation soit enfin complète, que le foetus ait succombé, c'est-à-dire le moment où l'utérus va se rompre s'il n'est déjà rompu ?

Pourrait-on dans ces cas avoir recours à la dilatation forcée qui a été quelquefois mise en usage ? On a vu plus haut combien elle était dangereuse, et Paul Dubois, vers la fin de sa longue carrière, jurait qu'il ne la pratiquerait plus jamais (professeur Pajot, communication orale).

Lorsqu'on observe attentivement les faits, voici ce que l'on constate. Il existe un rétrécissement du bassin, la tète repose sur le détroit supérieur. Le travail commence, les contractions utérines reviennent régulièrement, le col s'efîace et sous l'influence de la poche des eaux, l'orifice utérin se dilate. Avant que la dilatation ne soit complète, les membranes se déchirent, le liquide amniotique s'écoule et la tête n'ayant pu s'engager dans l'excavation, on voit l'orifice utérin se fermer, le col même se reformer.

Le travail semble s'arrêter pendant un temps plus ou moins long, puis les contractions utérines reparaissent, et après des douleurs répétées, prolongées, on voit le col s'effacer de nouveau, puis commencer à se dilater et ce n'est qu'au bout de deux et quelquefois même trois jours que la dilatation est complète. La malade est épuisée, son

pouls est rapide, sa peau est chaude, sa figure est défaite. L'intervention est alors possible, et nous avons vu combien elle était dangereuse.

Lorsqu'il existe une présentation de l'épaule, si les membranes se rompent prématurément, on observe les mêmes phénumènes : l'enfant succombe pendant ce long travail, et quand la dilatation est complète , ce n'est plus la version, mais l'embryotomie, moins dangereuse pour la femme, qu'il faut pratiquer.

Il y a quelques années, nous avons été frappé de la méthode suivie par Barnes en Angleterre, pour provoquer l'accouchement artificiel. Voici le procédé qu'il emploie. « Le soir, il introduit une bougie en gomme du numéro 9 ou 10 dans la cavité utérine et la fait pénétrer aussi loin que possible, il en replie l'extrémité dans le fond du vagin, elle reste ainsi en place. Le lendemain matin, il y a eu quelques contractions utérines, le col et le vagin sont lubréfiés par du mucus et il y a un peu d'effacement ou de dilatation. Dans l'après-midi, à une époque fixée, si cela est désirable, il a. recours aux moyens accélérateurs.

« Avant de rompre les membranes, il met un bandage de corps sur l'abdomen et le serre afin de maintenir la tète fixée sur l'orifice. Il empêche ainsi le cordon d'êlre entraîné par le liquide amniotique. Il dilate le col avec un sac en caoutchouc de grandeur moyenne, jusqu'à ce que trois ou quatre doigts puissent être introduits dans l'orifice utérin. Il rompt alors les membranes et avant que le liquide amniotique se soit échappé, il introduit de nouveau son dilatateur et détermine l'ouverture de l'orifice jusqu'à ce que l'enfant puisse le franchir. Si la présentation est normale, s'il y a de la place et s'il y a des dou-

leurs, il abandonne, en le surveillant, le travail à la nature. Si ces conditions n'existent pas, il emploie le forceps ou la version, ou bien s'il n'y a pas de chances d'obtenir un enfant vivant, il fait la craniotomie. De la sorte, on peut terminer l'accouchement vingt-quatre heures après l'introduction de la bougie, à une époque déterminée » (1).

Sans vouloir discuter ni la méthode suivie dans ces cas par le professeur Barnes, ni le but qu'il se propose particulièrement en agissant ainsi, nous ne remarquerons que ce fait, il peut à volonté et sans danger déterminer la dilatation progressive de l'orifice utérin. En agissant lentement, jamais, nous écrit-il, il n'a vu survenir d'accident, jamais il ne lui est arrivé de déchirer le col ou une autre partie. Une heure et demie suffit en général paur amener la dilatation complète.

Nous avons vu tout à l'heure ce qui se passait après la rupture prématurée des membranes lorsqu'il y a rétrécissement du bassin ou présentation de l'épaule. Ne pourraiton pas appliquer à ces cas la dilatation de l'orifice que Barnes pratique dans l'accouchement prématuré artificiel?

Les membranes se sont rompues au début du travail, des complications graves, la mort même de la femme et du fœtus peuvent en résulter; pourquoi n'essaierait-on pas de pratiquer la dilatation lente, progressive, par une pression s'exerçant de dedans en dehors sur les bords de l'orifice utérin? On remédierait ainsi à l'absence de la poche des eaux dont le rôle aurait été, dans le cas particulier, plus nécessaire que jamais?

(i) Robert Barnes. Lectures on obtestric opérations, p. 454 3e édition, 1878.

Si nous ne nous trompons, cette méthode qui aurait besoin d'être étudiée dans ses détails et quant au mode d'application pourrait, employée avec prudence, rendre quelques services. Au lieu de laisser dans ces cas, la femme exposée à un travail de deux ou trois jours de durée et à toutes ses conséquences, aux suites de couches pénibles, à la rupture utérine, etc., etc., on pratiquerait lentement la dilatation artificielle, et on procéderait ensuite à l'extraction du fœtus si cela était nécessaire. En faisant ainsi jouer au dilatateur le rôle des membranes qui se sont prématurément rompues, on n'aurait fait qu'imiter le mécanisme naturel de l'accouchement.

L'accoucheur mandé pendant le travail aurait donc le pouvoir en intervenant ainsi d'empêcher bien des accidents de se produire ; appelé avant l'apparition des premières douleurs, il peut faire plus encore, lorsque l'épaule se présente et que les membranes sont intactes.

Depuis le commencement du siècle, la version céphalique par manœuvres externes avait été conseillée dans ces cas (Wigand) , mais on n'avait pas retiré de cette opération tous les bénéfices qu'il est possible d'en recueillir, car les tentatives faites pour maintenir dans une situation fixe la tète ramenée au détroit supérieur avaient en général échoué. Les moyens conseillés étaient si peu efficaces, que» récemment encore, M. le Dr Ellinger (de Stuttgart) (1) proposait, après avoir pratiqué la version céphalique,

(l) Ellinger. On extra-abdominal version, in American journal of obstetrics. April 1877, p. 218.

de placer à poste fixe sur le ventre de la malade les mains d'une sage-femme ou de toute autre personne, afin de maintenir la tète dans la situation nouvelle qui lui avait été donnée.

M. le Dr Pinard nous paraît avoir été beaucoup mieux inspiré en imaginant la ceinture eutocique qu'il a présentée à la Société de chirurgie en 1876. Des faits assez nombreux semblent prouver qu'il est arrivé à la solution du problème. Il est facile, lorsque les membranes sont intactes, de faire évoluer le fœtus dans la cavité utérine, et il est possible, quand la quantité de liquide amniotique n'est pas trop exagérée, de le maintenir dans sa nouvelle situation. Après l'écoulement du liquide amniotique, s'il a lieu avant le début ou au début du travail, on devra encore maintenir la tête en bas à l'aide de la ceinture ainsi que le démontre le fait suivant.

Le 17 avril dernier nous recevions la visite de Mme L... enceinte pour la quatrième fois. Son premier accouchement avait été laborieux, l'enfant était né avec une paralysie du bras droit, paralysie qui a persisté. Le deuxième et le troisième accouchement ont été prématurés, les enfants ont succombé. Mme L..., qui est très-grosse, est arrivée vers la fin du huitième mois, les parois abdominales sont flasques, il y a un certain degré d'hydramnios, le fœtus est placé transversalement. Nous pratiquons le 18 la version par manœuvres externes, ramenons la tète au niveau du détroit supérieur et appliquons la ceinture de M. le Dr Pinard. Le lendemain la présentation du sommet persistait, il en était de même huit jours et quinze jours plus tard, la tète semblait même s'engager.

Dans la nuit du 25 au 26 mai, à 3 heures du matin, les membranes se rompirent prématurément, une grande

quantité de liquide s'écoula. Appelé de suite, nous trouvâmes au palper une présentation du sommet en position 0.1. G. A ; au toucher, lalète assez engagée élait mobile, le bassin était très-large. Ne croyant plus la ceinture nécessaire, nous l'enlevâmes. A midi, nous revîmes Mme L... qui n'avait pas eu de douleurs. Nous fûmes alors désagréablement surpris, en pratiquant le palper, de trouver le fœtus placé transversalement dans l'abdomen, le dos en avant, la tête dans l'hypochondre gauche. Nous pensions déjà avec inquiétude au travail prolongé, conséquence de la rupture prématurée des membranes et de la présentation vicieuse, à la mort de l'enfant, à la version podalique impossible et dangereuse, à l'embryotomie nécessaire lorsqu'en appuyant assez fortement [sur la tète du fœlus, nous réussîmes, malgré l'écoulement du liquide amniotique, à la ramener au niveau du détroii supérieur. Elle y fut maintenue fixée, nous appliquâmes la ceinture en la serrant fortement et la tète s'engagea dans l'excavation ; le soir elle y était demeurée et le lendemain 27 mai, dans la nuit, Mme L... accouchait en 6 heures d'une magnifique petite fille. Les suites de couches furent naturelles, il n'y eut aucune complication.

Il ne sera pas toujours facile, après la rupture prémaurée des membranes de ramener ainsi la tète dans l'excavation, mais nous croyons qu'à l'avenir les accoucheurs devront toujours, à la fin de la grossesse, s'efforcer de supprimer les présentations de l'épaule.

Tels sont les enseignements que nous croyons devoir

tirer de notre sujet. Comme l'ont fait quelques auteurs, nous ne rejetterons pas l'accouchement artificiel en prétendant que la nature est souvent plus puissante que l'art. La nature est parfois en défaut, il faut que l'art sache corriger ses erreurs. Nous dirons donc :

1° L'accoucheur doit metti'e la femme enceinte dans les conditions les plus favorables, de façon à rendre au?si rares que possible les accouchements artificiels.

2° S'il est obligé d'intervenir, il doit sVfforcer de sauvegarder l'existence des deux êtres qui lui sont confiés, et éviter toute faute, toute erreur.

3° Si le fœtus a succombé, il ne doit rien négliger pour sauver les jours de la mère et ne pas reculer devant Fembryotomie.

4° Il ne doit pas, si cela est nécessaire, hésiter à sacrifier la vie de l'enfant pour sauver celle de la mère.

En un mot, l'accoucheur doit savoir se décider à intervenir, — il doit de plus se décider à temps, — il doit enfin choisir les procédés les moins dangereux pour le fœtus et surtout pour la mère.