DÉCHIRURES CENTRALES DU PÉRINÉE

Enfin d'autres fois la rupture du périnée se fait entre l'anus et la commissure postérieure de la vulve, qui restent intacts : il y a une véritable perforation centrale. C'est le plus souvent dans les accouchements spontanés qu'on rencontre cette lésion ; elle a été vue cependant à la suite de l'application du forceps. M. le Dr Bleynie (de Limoges) en a publié récemment une observation , et M, le Dr Charpentier a bien voulu nous donner quelques notes sur un fait analogue.

Obs. — Note sur un cas de déchirure centrale du périnée, par le Dr Bleynie, professeur de l'Ecole de médecine de Limoges (1).

Le 24 octobre, à 10 h. du matin, nous fûmes appelé à l'hôpital près d'une fille primipare à terme, en travail depuis environ vingt heures. La sage-femme nous informa que les membranes s'étaient rompues dans la nuit, que la dilatation du col était complète depuis cinq heures du malin, mais que malgré d'énergiques contractions la tète n'avait pas franchi le détroit supérieur. A notre arrivée nous constatons que la dilatation du col est complète; une tumeur volumineuse donnant la sensation d'empâtement occupe la partie supérieure du bassin ; c'est le cuir chevelu tuméfié qui ne permet de toucher les os du crânî que dans un seul point corrrespondant à la symphyse du pubis. En sorte qu'il ne nous est pas possible de reconnaître par le toucher la position de la tète. La sage-femme avait négligé de la rechercher en temps opportun.

Les contractions sont fortes et régulières, mais impuissantes à

(1) Annales de Gynécologie, t. II, p. 289. Budin.

faire avancer la tête. Après une absence d'une heure les choses ne changeant pas, nous appliquons le forceps en présence des élèves.

L'instrument aidé des contractions utérines attire la tête dans l'excavation sans beaucoup de difficultés; continuant nos tractions nous l'amenons jusqu'au détroit inférieur. Lorsqu'elle n'est plus retenue que par les parties molles, nous cessons de tirer, tout en laissant le forceps appliqué.

A chaque contraction le périnée se développe de plus en plus; il arrive un moment où la tète en paraît entièrement coiffée. Son développement nous semble excessif; nous le faisons remarquer aux assistants, nous le soutenons avec soin, cherchant à ramener la tête autant que possible en avant vers le sommet de l'arcade. Mais à un moment donné, ayant voulu faire voir de nouveau l'état des parties aux élèves entre deux contractions, nous apercevons au-devant de l'anus sur la ligne médiane une déchirure de trois centimètres environ de diamètre antéro-postérieur, à travers laquelle se montre le cuir chevelu. Nous revenons alors au forceps que nous nous étions borné à soutenir; nous tâchons avec son aide et la main appliquée sur la moitié postérieure du périnée, de relever la tête au-devant de l'arcade. Peine inutile, à une nouvelle contraction la tète.qui apparaissait à la vulve, s'éloigne du sommet de l'arcade du pubis, abandonne de phts en plus les cuillers du forceps pour se porter en arrière ; en même temps, elle s'engage davantage dans la déchirure, qui s'agrandit en s'étendant en arrière et à gauche vers l'anus, en avant et à droite vers la grande lèvre. Une bride assez large formée par le bord interne de la grande lèvre droite et la commissure postérieure de la vulve sépare la déchirure de l'ouverture vulvaire. Voyant que nos efforts pour la ramener dans la direction normale sont impuissants, nous nous appliquons à rendre le moins étendu possible le désordre qui se produit sous nos yeux. Dans ce but, pendant que la tête s'avance à travers la déchirure en l'augmentant momentanément, nous faisons soutenir l'anus par la sage-femme, tandis que nous-même, en ramenant les deux grandes lèvres le plus possible vers l'angle extérieur de l'ouverture, nous tâchons d'empêcher la rupture de la bride, nous atteignons notre but : la tête passe et le tronc ensuite par cette perforation centrale du périnée ; l'anus et la vulve sont restés intacts. Nous laissons le cordon coupé pendre par cette ouveiture et quelques instants après nous y faisons passer le placenta. L'enfant élaii sorti en position occipilo-poslérieure.

Immédiatement après l'extraction de l'arrière-faix, nous constatons l'état des parties. Le périnée présente une déchirure à bords irréguliers s'étendant d'arrière en avant de l'anus, dont le sphincter est respecté jusqu'au delà de la commissure postérieure de la vulve.

dans le tiers postérieur de la grande lèvre droite qui se trouve ainsi fendue en long.

L'ouverture vulvaire est complètement intacte et séparée de la déchirure par la bride dont nous avons parlé.

Quatre heures après l'accouchement nous rapprochons les lèvres de la plaie par trois points de suture enchevillée modérément serrée.

Le lendemain, la femme est prise d'rncontinence d'urine; les bords de la plaie ne lardent pas à tomber en sphacèle et la suture à se détacher. La perte de substance occasionnée par la gangrène est peu considérable. La plaie abandonnée à elle-même esi tenue propre autant que le permet l'écoulement des lochies et de l'urine; ses lèvres se cicatrisent isolément.

Obs. — Communiquée par M. le Dr Charpentier.

Femme rachitijue, bassin réiréci ; diamètre sacro-pubien minimun 8 cent. ! /2. Eu travail depuis quarante-huit heures. M. Le br Charpentier appelé trouva la dilatation complète, la tête tendant à s'engager et UDe bosse séro-sanguine considérable proéminant dans l'excavation.

Il fit une application de forceps, et après quelques tractions assez fortes amena la têle jusque sur le plancher périnéal. La rotation effectuée et l'occiput amené sous l'arcade pubienne, i'opérateur commença à relever les manches de son forceps afin d'achever le dégagement de l'extrémité céphalique : à ce moment, une contraction utérine violente, presque e.onvulsive, à laquelle s'ajoutaient les efforts de la femme, survint brusquement et le périnée céda en son centre, quelque soin qu'eût mis l'accoucheur à le soutenir. La déchirure se fit si rapidement et sur une telle étendue que la tôle du fœtus s'y engageait en partie entraînant avec elle le forceps : M. Charpentier s'appliqua à la retenir en maintenant le forceps d'une main tandis que de l'autre il sectionnait d'un coup de ciseaux le pont membraneux qui séparait la perforation de l'orifice vulvaire. La tête fut alors dégagée. L'enfant, rapidement extrait, était vivant. Des serre-fiues en quantité sufsante maintinrent les lèvres de la plaie en contact et l'on obtint une réunion parfaite.

Les faits de ce genre sont excessivement rares ; on peut se demander s'il serait possible de les empêcher de se produire. On devra essayer d'y parvenir en suivant une ligne de conduite analogue à celle recommandée plus haut pour éviter les déchirures simples du périnée.