MÉDIANE

Causes. — Les déchirures du périnée incomplètes ou complètes qui se font sur la ligne médiane peuvent, dans les accouchements artificiels, se produire de différentes manières.

Tantôt elles surviennent à la suite d'une application de forceps, l'extraction de l'enfant ayant été faite trop rapidement, soit parce que l'opérateur a dégagé la tète sans

prendre toutes les précautions nécessaires, soit parce que l'état du fœtus ou celui de la mère nécessitant la terminaison immédiate de l'accouchement, l'opérateur a préféré s'exposer à cette lésion traumatique, dans l'espoir de conjurer un accident plus grave (1).

D'autres fois, la déchirure est produite par le forceps qui glisse sur la partie fœtale et s'échappe brusquement à travers l'orifice vulvaire (2). L'observation suivante qui nous a été communiquée par M. le Dr Charpentier, professeur agrégé de la Faculté, en est un exemple.

Obs. — Rigidité extraordinaire du col ayant nécessité huit débridements. Position occipito-postérieure directe. Forceps. Glissement. Gangrène de la vulve et vagin, suite de la rupture du périnée. Gangrène et rupture utérine probables, suites des débridements et du traumatisme. Pas d'autopsie. Enfant vivant, mort 24 heures après sa naissance. Mort de la femme le 4e jour.

Mme A., 28 ans, très-forte. Embonpoint exagéré. Taille moyenne, pas de rétrécissement du bassin. Pas de maladie antérieure. Primipare. Dernières règles, fin juillet 1876, grossesse normale. Rupture des membranes sans cause connue, le 10 avril 1877. Pré- Ci) Voyez :

Union médic. T. XIV, p. 85, 2e série. Bulletins de la Soc. anat. 1852, t. XXVII, p. 270, 1" série. Gaz. des hôpitaux. 1854, p. 407. — Idem. 1857, p. 281. — idem, 1859, p. 62.

Gaz. hebdom. 1854, t. I,p. 1012.

Arch. gén. de inéd. 4° série, t. I, p. 41. Montfort. Thèse inaug. Paris, 1869, p. 40. The Dublin Journal of med. se. Mars 1874. Annales de la Soc. méd. chir. de Liège. 1874, p. 81 et 171. Schmidt's Jahrbûch. T. XXV, p. 205.

Robert Lee. Clinical Midwifery.

F. Winckel. Berichte und Studien, etc. Années 1874-1875, p. 127. Gaz. médic. de Strasbourg. 1858, n° 4, p. 65, vol. XVIII. William Goodell. Transact. of the Americ. Gynaec. Society. T. I 1876, p. 309, obs. II et III.

Madame Lachapelle. T. III, p. 146.

sentation du sommet, tête assez élevée, volumineuse, dure, très-ossiflée, position OIDP au palper et à l'auscultation. Enfant trè<Méveloppé. Du 10 au 15 avril, pas de douleurs ou douleurs insignifiantes, n'amenant pas de modifications dans le col qui représente encore un petit bourrelet complètement formé.

14 avril, premières douleurs vraies se succédant pendant huit jouri sans régularité absolue. Durée 2 ou 3 heures le matin. Cessation dans la journée. Réapparition le soir de 6 à 3 heures du malin. Cessation jusqu'à 8 heures. Réapparition jusqu'à midi. Cessation jusqu'à 6 heures ou elles réapparaissent de nouveau.

Pendant ces 8 jours, la dilatation du col marche avec une lenteur désespérante, le col a atteint les dimensions d'une pièce de 2 francs dès le 17 avril, mais depuis, quelle que soit l'intensité des douleurs, le col reste dans le mêmeétat, dur, rigide, tendu, épais. La tête est élevée en position OIDP, reconnaissabloà la direction des sutures et des fontanelles; état général satisfaisant.

Le 22, Mme X. commence à avoir un peu de fièvre. quelquesvomissements, le pouls cependant ne dépasse pas 100 à 104. Température normale, M. Blot appelé en consultation avec M. le docteur G., médecin des hôpitaux, décide qu'il faut faire le débridement. Deux débridements latéraux. Aucune modification (il est midi), A 6 heures du soir, même état, deux autres débridements sont pratiqués, douleurs très-actives.

Le 23 à 10 heures du matin, même état, contractions utérines violentes sans résultat, le col toujours dur et tendu s'est un peu ouvert, mais pas assez pour qu'on puisse intervenir, pouls à 112, peau chaude.

D'autres débridements sont pratiqués, le col est ainsi tailladé dans toute sa circonférence. La lête toujours élevée, semble s'être dirigée plutôt en arrière qu'en avant. OIDP presque directe.

Le soir à 6 heures, le col est assez large et assez souple, quoique encore résistant pour que l'on puisse intervenir. L'état de la malade s'est en effet aggravé, pouls à 120, peau chaude, sèche, agitation.

Application de forceps, la tête est saisie par ses parties latérales. Tentatives de traction, inutilité des efforts, la tète ne bouge pas, 3 ou 4 tractions très-énergiques sont faites sans résultat. M. G. tire à son tour de toutes ses forces, n'en. La lête ne bouge pas sous l'influence de l'application de l'instrument, le col s'est incomplètement dilaté, mais des tractions pratiquées pendant 12 h 15 minutes pour amener la tête dans la partie inférieure de l'excavation restent inutiles, alors changeant la direction des tractions, j'ai recours au procédé de M. Pajot. Une des mains, la gauche, saisit le forceps aussi près que, possible de la vulve. L'autre tend à relever le manche de l'instrument

de façon à ce qu'il fasse l'office de levier sur la main placée au niveau de la vulve.

Après un certain nombre d'efforts incontestablement moins considérables que les tractions simples, la iête s'ébranle et commence à descendre dans l'excavation, mais au moment ou elle franchit le col, l'instrument dérape et détermine par son extrémité la déchirure complète du périnée.

L'instrument est alors réappliqué, et à la première traction la tête sort sans exécuter sa rotation, l'occiput se dégageant au devant de ce qui reste de l'anus.

L'enfant naît vivant, présentant les marques du forceps sur les parties latérales au niveau des oreilles. Mais, en même temps, il semble que la tête ait éprouvé des lésions graves, sans qu'on puisse nettement les déterminer (hémorrhagies, fractures). Il succombe au bout de 24 heures.

Le lendemain la femme présente des eschares noirâtres remplissant tout le vagin et s'étendant de la vulve jusque dans toutes les parties visibles, son état va en s'aggravant, et elle succombe 5 jours après avec tous les symptômes de la métrite gangréneuse.

On observe également la rupture du périnée au moment où, la tête étant dehors, on fait l'extraction des épaules ; la tète en se dégageant a produit une éraillure, l'épaule sortant à son tour complète la rupture.

Le périnée peut aussi être déchiré au moment de la sortie, soit du siège, soit des épaules, soit de la tète venant la dernière dans les cas d'extraction par les pieds. Voici des faits de ce genre (1).

(i) Voyez encore :

Gaz. deshôpit. 1857, p. 281.

Archives générales de médecine. 4" série, 1. 1, p. 4t.

Besson. Thèse inaug., p. 29. Paris, 1877.

M. Duncan. Sur le mécanisme de l'accouchement normal. Traduct. française, p. 486. Paris, 1877.

Warren Brickell. Americ. Journ. of obstetr. 1876, p. 623, octobre. Annales d'hygiène et de méd. légale. lre série, t. XXIII, 1840.

Obs. (1). — Dans le mois de septembre 1820, une femme primipare souffrait depuis 24 heures, et quoique la dilalation fût complète, la tête restait au-dessus du détroit abdominal, qui sans doute était un peu difforme. Les membranes étànt intactes, j'en profitai pour opérer la version. Trouvant peu de facilité à agir de la main gauche, que j'avais d'abord introduite, je lui substituai la droite (deuxième position du vertex), et j'eus bientôt amené les pieds et le tronc du fœtus. La tête résistait : vainement, pendant un quarl-d'heure, chercha-l-on à la faire descendre, en abaissant la mâchoire inférieure. On porta alors deux doigts sur les côtés du nez ; aussitôt la tête descendit brusquement, et s'échappant avec violence, déchira le périnée jusqu'à l'anus, dont le contour fut entamé jusqu'à un demi-pouce de profondeur. Cependant le bas du rectum pouvait encore se fermer volontairement : aussi la guérison fut-elle si prompte que, dix jours après l'accouchement, cette femme put sortir de l'hospice. Les déjections étaient alors aisément retenues, et la plaie du périnée était en partie cicatrisée, au voisinage de l'anus, quoiqu'on n'y eût employé d'autres moyens que la propreté et le rapprochement des cuisses. Cette femme, forte, sanguine, avait aussi été saignée après son accouchement, pour dissiper les symptômes d'une fièvre angioténique commençante.

Obs. — Présentation de la tête, doutes, version, déchirure très-étendue

du périnée (2).

La nommée Greffier, âgée de il ans, primipare, bien conformée, robuste, se présente à la salle d'accouchement, le travail étant déjà assez avancé. Le ventre est très-volumineux, la poche des eaux forme une saillie considérable; elle est tellement tendue qu'on ne peut reconnaître la présentation : cette seule circonstance décide à faire la version (pratique suivie alors à la Maternité de Paris). Après l'introduction de la main dans l'utérus, on constate que c'est la tête qui s'applique sur l'orifice utérin» ce qui n'empêche pas de décoller les membranes jusqu'au bas-fond de l'utérus; on amène assez facilement les pieds, mais on a la plus grande peine à extraire la tête, à cause de la résistance qu'offrent les parties molles; on est obligé de faire de très-fortes tractions, pendant lesquelles le périnée est déchiré en entier, ainsi qu'une bonne partie des fibres du sphincter. On retire un enfant bien conformé, mais faible, qui ne vit pas. La malade a pen-

(1) Madame Lachapelle. T. III, p. 203. 86 mémoire, n° XV, II.

(2) A. Pereiraet H. Lasserre. Obs. IX. Arch. gén. de méd. 4° série, t. I, p. 41, 1843.

dant plusieurs jours une incontinence des matières fécales, qui finit par cesser; mais la cicatrisation du périnée est très- incomplète.

La déchirure du périnée a même pu se produire au moment où la tète perforée franchissait l'orifice vulvaire, soit qu'on en fit l'extraction avec le cranioclaste de Simpson, soit qu'on l'amenât au dehors avec un doigt introduit dans la cavité crânienne, soit même que la céphalotripsie ait été faite.

Obs. — Bassin rétréci. Diamètre sacro-pubien 9 centim. Présentation du sommet. Forceps. Craniotomie. Céphalotripsie. Extraction de la tête à l'aide du cranioclaste de Simpson. Déchirure du périnée. Gangrène de l'utérus. Mort.

L..., primipare, entre en travail le 8 octobre 1865 à 7 heures du soir. Présentation du sommet. Le lendemain matin, les bruits du cœur fœtal se ralentissent, du méconium s'écoule. La dilatation n'étant pas complète, on fait sur l'orifice externe du col utérin plusieurs incisions, puis on applique le forceps. Des tractions énergiques ne peuvent réussir à dégager la tête. On se décide alors à pratiquer la craniotomie, puis la céphalotripsie. La tête broyée ne peut être amenée à l'extérieur qu'à l'aide du cranioclaste de Simpson.

Le périnée a été, pendant les dernières manœuvres, déchiré dans ses deux tiers antérieurs environ. La réunion tentée au moyen de l'application de trois serre-fines ne fut pas obtenue.

Les incisions latérales faites à gauche et en arrière de l'orifice utérin se sont étendues jusqu'à l'insertion du vagin sur le col. (Extrait des Registres de la Maternité).

Obs. — Bassin rétréci. Diamètre saçro-sous-pubien 9 cent, et demi. Procidence du cordon. Craniotomie. Déchirure complète du périnée. Communiquée par M. le Dr A. Ribemont.

La nommée D..., primipare, rachitique, entre en travail le 10 juin 187... Rupture prématurée des membranes à 10 heures. Procidence du cordon. Rétropulsion facile. Le cordon glisse de nouveau. Plus de battements. Le 19 à 9 heures du matin, l'orifice présente un diamètre égal à celui d'une pièce de cinq francs. Un chirurgien appelé pratique deux incisions sur les bords de l'orifice, perfore la tête qui commençait à s'engager. Ecoulement de la matière cérébrale. La tête vide s'avance dans l'excavation. Avec un doigt introduit dans le crâne, Budin. 2

il amène facilement la tête à. la vulve. Son dégagement fait sans précautions suffisantes détermine une déchirure complète du périnée.

Une contraction chasse brusquement un instant après le tronc de l'enlant hors des organes maternels.

La déchirure du périnée a pu être observée également pendant l'extraction du corps du foetus avec des instruments divers, le tire-tête de Mauriceau par exemple, ou le crochet (1).

Obs- (2). — Du laborieux accouchement d'une femme, à laquelle il fallut tirer avec les instruments son enfant mort en son ventre.

Le 28 mai 1683, j'ai accouché une femme âgée de 48 ans, de son premier enfant qui, pour être resté durant deux jours fortement engagé dans le passage après l'écoulement des eaux y mourut; l'extrême grosseur de sa tête ayaut beaucoup contribué à l'y retenir, aussi bien que la sécheresse des parties de la mère qui avait vuidé toutes les eaux de son enfant sans aucune dilatation de la matrice, deux jours avant que j'eusse été mandé pour la secourir, au défaut du chirurgien qu'elle avait arrêté auparavant pour l'accoucher, lequel préjugeant bien par toutes les mauvaises dispositions de cette femme qu'elle aurait un travail très-laborieux, en avait évité la pratique en se faisant celer; ce qui fit qu'après avoir épuisé toute l'industrie d'une sage-femme qui l'avait assistée à son défaut, on eut recours à moi pour la secourir dans cette urgente nécessité ; mais ce fut trop tard pour pouvoir sauver son enfant que je fus obligé de tirer avec les instruments, après la certitude que j'eus de sa mort au ventre de sa mère, sans lequel secours elle serait indubitablement morte. Et comme toutes les parties de la vulve commençaient à se tuméfier beaucoup et à s'enflammer, et l'urine et les autres excréments à être supprimés, je me servis de Ti istrument que j'ai inventé ef auquel j'ai donné le nom de tire-tête, dont l'on peut voir la figure dans

(1) OUivier d'Angers. Annales d'hygiène et de médecine légale. T. XXIII, p, 145, J 840.

Burwell. Présentation du siège; extraction avec le crochet mousse. Rupture du périnée et de la cloison recto-vaginale sur une hauteur de 75 millimètres. In Amer. Journal of medic. sciences. 1844, 2° série, t. VII, p. 325, obs. XII.

(2) Mauriceau. Observations sur la grossesse et l'accouchement des femmes, et sur leurs maladies. Obs. CCGXXXIV.

mon livre des accouchements, afin de faire moins de violence par le moyen de cet instrument à ces parties ; mais cet enfant était si gros que les parties de la vulve ne se pouvant assez dilater il s'en fit un déchirement jusqu'à l'atuis, et comme elles étaient déjà fort enflammées avant l'opération, il y survint une gangrène durant les premiers jours qui m'empêcha de les pouvoir réunir, comme j'aurais fait sans cet accident, par le moyen de quelques points d'éguille; n'ayant pas jugé à propos de l'entreprendre à cause de la pourriture qui survint à ces parties d'où il tomba plusieurs escarres ; après quoi ces mêmes parties ayant été nettoyées de cette pourriture, cette femme se porta très-bien dans la suite sans avoir aucune incommodité en la rétention de son urine, comme j'en ai vu à quelques femmes qui, après de violents accouchements de cette nature, sont restées incommodées d'un flux involontaire de l'urine qui leur venait de la perte de substance qui s'était faite au# col de la vessie, ensuite de la pourriture qui était arrivée en ces parties où il était resté des fistules incurables.

Enfin, dans l'observation qui suit c'est la main introduite dans les parties génitales pour faire une exploration qui a produit une lésion étendue du périnée.

Obs. — Cas de déchirure complète du périnée produite par une cause peu

commune.

Le DrG.Goodell rapporte le fait suivant : Mme K..., âgée de2o ans, primipare, entra en travail le 6 avril 1876. Rien d'anormal ne survint jusqu'au moment où la tète atteignit le plancher périnéal : elle s'arrêta alors. Un certain nombre d'heures s'écoulèrent sans qu'il y eût aucun progrès. Le lendemain, la sage-femme effrayée de cet état de choses, envoya chercher un accoucheur habile et très-expérimenté de qui je tiens ces détails. Il vit qu'à chaque douleur la tête apparaissait à la vulve, puis rétrocédait aussitôt après. Il envoya chereher son forceps et il réussit, mais avec beaucoup de difficultés, à extraire la tête sans qu'il y eût aucune déchirure du périnée. Mais les épaules refusèrent de suivre, le cou était tellement tiraillé et la tête obstruait tellement la vulve qu'il ne put atteindre les épaules. Comme l'enfant était vivant, il exerça pendant quelque temps sur la tète des tractions aussi énergiques qu'il pouvait être permis de le tenter, mais sans succès Quand il eut succombé, il tira de toutes ses forces sur l'extrémité céphalique et réussit enfin à amener les épaules au dehors. Ce fut le tronc qui resta alors fixé et qu'aucune traction ne put amener. Après

(1) The American Journal of obstetrics. January 1878, p. 171. New-York.

une heure d'efforts inutiles, il put, avec beaucoup de difficulté, faire pénétrer sa main dans les organes génitaux: il découvrit, attachée au sacrum une partie qu'il crut appartenir à un second fœtus adhérent au premier. Un examen plus attentif lui permit de reconnaître l'existence d'une tumeur volumineuse qui remplissait l'abdomen comme l'aurait fait un autre enfant. Cette tumeur contenant du liquide, il ouvrit son canif et réussit à introduire sa lame jusque sur le kyste, tout en protégeant les parties maternelles, mais non sans s'être coupé lui-même grièvement. Une quantité considérable de liquide s'écoula aussitôt, inondant le lit et le parquet; le fœtus fut immédiatement chassé. Le kyste avait son point de départ au niveau de l'extrémité inférieure du sacrum.... Mon ami trouva alors le périnée de la -mère horriblemeot déchiré, il pense avoir produit cette rupture en introduisant sa main dans les parties génitales dans le but de les protéger contre la lame de son canif. Il fit de suite de nombreuses sutures, mais le périnée avait été fortement comprimé pendant longtemps et d'une façon continue, les tissus avaient perdu leur vitalité, ils ne se réunirent point.

Mécanisme de la déchirure . — Laissant de côté "les cas exceptionnels, voyons ce qui se passe au moment de la sortie de la tète, lorsqu'il y a une présentation du sommet. Sous l'influence des contractions utérines et des tractions exercées avec le forceps, on constate que le périnée s'allonge et s'amincit considérablement. Le plus souvent on voit se produire une fissure rectiligne qui s'étend d'avant en arrière en suivant la ligne médiane; d'autres fois, il se fait une déchirure qui apparaît à une certaine distance de la commissure et de l'anus, et cette déchirure débute soit par la peau, soit par la muqueuse vaginale. Tantôt, le tissu du périnée qui s'est aminci se fendille en tous sens comme le ferait une plaque de papier mâché sur laquelle on appuierait. Trois éléments entrent principalement en jeu clans la production de cette déchirure : l'élément tissu, l'élément temps, l'élément direction.

Il est en effet certains périnées qui ne résistent pas. « Il faut que l'accoucheur sache, dit M. le professeur Pajot,

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qu'il y a des périnées voués à la déchirure. Gela dépend de la nature et de la qualité des tissus (1). » — « Il n'est pas douteux pour moi, dit M. Matthews Duncan, qu'il existe dans certains cas une altération spéciale des tissus, qui abolit la puissance de résistance à la déchirure ou à la rupture qu'ils possèdent » (2). Et parmi les périnées qui se' rompent facilement, il faut citer en première ligne ceux qui sont infiltrés.

Le temps est aussi un élément important. Les orifices formés par les tissus vivants peuvent se laisser dilater à un degré quelquefois extraordinaire, lorsqu'on les distend lentement ; ils se déchirent, au contraire, lorsqu'on veut agir rapidement; c'est là un fait d'observation vulgaire.

L'élément direction joue aussi un certain rôle : la tête fœtale doit sortir des organes génitaux en suivant l'axe de l'orifice vulvaire. Or, « le point du plancher du bassin qui supporte d'abord la plus grande pression correspond à l'extrémité du détroit inférieur (3). » Si la tète appuie trop et trop longtemps en bas, -dans cette direction, le plancher périnéal cédera.

Traitement. — C'est de l'étude de ces différents éléments que découlent les indications à remplir pendant la sortie de la tête du fœtus ; voyons donc quelle devra être, pendant cette période, la conduite de l'accoucheur. Nous aurons à l'examiner dans trois circonstances différentes.

A. Comment doit-il faire pour empêcher la déchirure du périnée de se produire?

(1) Pajot. Extrait d'une leçon faite à la Faculté in Gazette obstétricale. 20 juillet 1875, p. 209.

(2) J.-M. Duncan. Mécanisme de l'accouchement, etc., p. 476.

(3) Pajot. Lococitato, p. 210

B. Si malgré ses soins, la déchirure est imminente, ne doit-il pas intervenir pour empêcher qu'elle ne s'étende trop en arrière vers l'anus et la cloison recto-vaginale ?

C. Que doit-il faire quand la déchirure existe incomplète ou complète?

A. Comment Vaccoucheur doit-il faire pour empêcher la déchirure du périnée de se produire ? Pour empêcher le périnée de se déchirer, lorsque le forceps est appliqué, il faut non-seulement éviter l'extraction trop rapide de la tète, mais encore s'opposer à son dégagement brusque sous l'influence des contractions utérines et des efforts de la femme : il faut donc retenir la tète avec le forceps pour l'empêcher de sortir trop vite (1). On doit, en un mot, laisser à l'orifice vulvaire le temps de se dilater progressivement. 11 faut en outre agir sur l'élément direction , et l'occiput s'étant complètement avancé sous la symphyse pubienne s'il y a une présentation du sommet, relever les manches du forceps, afin que la tête se dégage suivant ses diamètres sous-occipitaux.

Faut-il pendant ce dégagement soutenir le périnée? En ce qui concerne l'accouchement spontané, cette manœuvre est différemment appréciée par les auteurs. « Je repousse complètement cette pratique que je crois inutile et dangereuse, dit M. le professeur Depaul(2); inutile, en ce sens que vous n'empêchez pas les lésions du périnée, et que souvent vous voyez la commissure vulvaire se dé-

( I) Tarnier. Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Article Forceps, t. XV, p. 381.

(2) Depaul. Leçons de clinique obstétricale, rédigées par M. le Dr de Soyre. Pi 732-733.

chirer quels que soient vos efforts de pression; dangereuse, parce que vous masquez avec votre main les partirs que vous devez surveiller, et que rassuré par une protection trompeuse, les Lésions se produisent sans que vous y preniez garde. Voici, pour ma part comment j'opère, et j'avoue que dans ma longue pratique je n'ai jamais eu qu'à me louer de cette manière de faire. Excepté dans quelques cas particuliers où le périnée a une longueur excessive, ce qui prédispose à des déchirures spéciales dont je vous ferai l'histoire un autre jour, je pense qu'il n'y a de danger pour les parties génitales qu'au moment où la tête se montre à la vulve et qu'elle se place dans cette ouverture d'une façon définitive, c'est-à-dire quand les mouvements alternatifs de progression et de recul ont définitivement cessé; alors tous mes efforts consistent à permettre au périnée de se dilater peu à peu, et je m'oppose à une progression trop brusque de la tête. C'est en plaçant deux doigts de ma main gauche sur celui de ces points qui répond à la commissure supérieure de la vulve, et deux doigts de ma main droite sur la partie qui affleure la commissure inférieure que je contrebalance avec soin l'effort de la contraction utérine. Je permets ainsi à la vulve de se dilater peu à peu, je repousse légèrement en haut vers le pubis la tète qui se dégage pour aider au mouvement de déflexion, et je diminue ainsi l'effort que supporte la commissure inférieure qui est la partie la plus exposée. Jusqu'à ce jour je n'ai eu qu'à me louer de cette méthode que je vous recommande de substituer à la vieille manœuvre qui consiste à soutenir le périnée. »

D'autres accoucheurs au contraire, recommandent encore, de soutenir le périnée. En donnant ce conseil, ils

savent bien que la main ou les mains appliquées sur le plancher périnéal dans le but unique de le renforcer n'ont jamais empêché sa rupture, comme le démontre le fait suivant, emprunté à Mmo Lachapelle.

En appuyant la face palmaire de la main sur le périnée, ils veulent non-seulement empêcher la sortie trop rapide de la tète, mais encore la forcer « à se redresser pour prendre la direction de l'axe vulvaire (1). »

Obs. (2). — Le 12 mars 1821, une femme lymphatique, infiltrée et d'un embonpoint considérable, accoucha pour la première fois. Le travail avait duré huit à dix heures ; l'enfant pesait 6 livres, il était vivant.

Dans les derniers temps du travail, la vulve, naturellement fort étroite et rétrécie encore par l'œdématie des grandes lèvres, résistait fortement; le périnée était violemment distendu; tout à coup la peau s'éraille le long du raphé, et une déchirure superficielle occupe la longueur du périnée. Vers l'anus, la déchirure est plus profonde, et il en sort beaucoup d'eau qui ne peut être que celle de l'amnios, tant le jet en est considérable.

Cependant, la matrice redoublait d'efforts, et après cinq douleurs, elle fit franchir à la tête sa dernière barrière.

Malgré les soins de trois personnes dont les mains appliquées Vune sur Vautre soutenaient le périnée, cette partie fut totalement rompue d'un bout à l'autre. Le sphincter de l'anus paraissait intact, mais à un demi-pouce au-dessus de la marge la plus extérieure de celte ouverture, je sentis que la cloison recto-vaginale était considérablement amincie et réduite à la seule épaisseur de la membrane muqueuse du rectum ; cet amincissement avait plus d'un pouce de hauteur.

Ces deux méthodes, on le voit, permettent dans l'accouchement spontané d'agir l'une et l'autre sur les éléments temps et direction. Lorsque la tète est saisie par le forceps, nous avons vu comment on pouvait empêcher le dégagement trop rapide; on peut aussi en se servant

(1) Pajot. Gazette obstétricale. 1875, p. 210.

(2) Lachapelle. T. III, 8e mémoire, p. 203.

uniquement des branches de l'instrument diriger l'extrémité céphalique dans le sens le plus favorable à sa sortie. 11 est donc inutile, dans ces cas, de se servir de la main pour soutenir le périnée.

C'est en s'appuyant sur les mêmes principes qu'on opérera le dégagement soit de la tète lorsque le forceps aura été appliqué sur le fœtus se présentant par la face, soit des épaules après la sortie de l'extrémité céphalique, soit du siège et de ces mêmes parties, dans l'extraction de l'enfant venant par l'extrémité pelvienne. Dans tous ces cas, indépendamment de la qualité des tissus du périnée, l'élément temps et l'élément direction jouent un rôle prépondérant.

B. Si, malgré les soins de V accoucheur , la déchirure est imminente, ne doit-il pas intervenir pour empêcher qu'elle ne s'étende trop en arrière vers Vanus et la cloison recto -vaginale ?

Bans ces cas, la plupart des accoucheurs à l'exemple de Paul Dubois, font une petite incision de chaque côté de Ja vulve, à droite et à gauche, à 2 centimètres environ de la fourchette. Ces incisions sont pratiquées avec des ciseaux dont on glisse une lame' à plat entre la tète et la grande lèvre correspondante ; après avoir fait pénétrer les ciseaux de un centimètre environ, on les redresse au moment de la contraction, et on sectionne les bords de l'orifice vulvaire. Les incisions ainsi faites présentent, suivant M. le Dr Tarnier, un certain nombre d'inconvénients.

1° 11 en résulte parfois de chaque côté de la vulve une plaie plus large qu'on ne l'indique généralement, plaie béante dont les surfaces peuvent d'autant moins se réunir

par première intention que la lèvre inférieure entraînée par son propre poids s'écarte de la lèvre supérieure. Comme conséquences, on observe une suppuration prolongée et une cicatrisation irrégulière.

2° Dans un certain nombre de cas ces incisions n'empêchent pas (1) le périnée de se rompre sur la ligne médiane et même une déchirure très-étendue de se produire. On a alors trois plaies au lieu d'une. Voici deux observations dans lesquelles les choses se sont ainsi passées.

Obs. — Déchirure incomplète du périnée malgré 2 incisions latérales de la vulve. Communiquée par M. le Dr A. Ribemont.

Mélina X 32 ans, primipare, est admise le 29 décembre 1877

à 8 heures 30 du matin au pavillon de la Maternité.

Cette femme arrivée au terme de sa grossesse est en travail depuis 29 heures.

Le col est effacé, et l'orifice présente des dimensions égales à celles d'une pièce de deux francs. Présentation du sommet en OIGA; à midi, la dilatation est complète.

Rupture artificielle des membranes. Trois heures plus tard l'accouchement se terminait. Le périnée Irès-rigide menaçant de se rompre au moment du dégagement de la tête foetale, l'aide sage-femme pratiqua de chaque côté de la vulve une incision de 1 centimètre environ. Le périnée fut malgré cela déchiré sur la ligne médiane, dans une assez grande étendue. Deux serre-fines furent appliquées immédiatement sur cette déchirure qui se cicatrisa par première intention.

Mais le lambeau inférieur des incisions latérales, retombant par son propre poids, se cicatrisa isolément ; il en résulta entre lui et le lambeau supérieur une sorte d'encoche profonde qui ne laissait pas que de déformer complètement la vulve.

Observation (personnelle). — Au mois de novembre 1876, j'assistai à une application de forceps faite dans un service d'hôpital. Au mo-

(1) Voyez aussi Hecker. Klinik der Geburtskunde, Bd. II, p. 191. « D'après ce que j'ai noté, sur 93 cas de déchirure plus ou moins étendue du périnée survenue alors qu'on n'avait fait aucune incision latérale, ou, bien que l'opérateur eût pratiqué cette incision... »

Arthur Edis. In Obstétrical Transactions. Vol. XVII, 1875, p. 346.

ment où le dégagement de la tête allait être effectué, le périnée menaçant de se rompre, une section fut faite avec des ciseaux de chaque côté de la vulve, à deux centimètres environ de la commissure postérieure. J'examinai quelques jours plus tard les organes génitaux de cette femme chez laquelle il y avait des accidents graves de septicémie. A l'endroit où avait été faite chaque incision il existait une plaie qui suppurait, la lèvre inférieure ne s'étant pas réunie à la lèvre supérieure. 11 y avait en Outre sur le raphé médian une déchirure du périnée qui s'étendait jusqu'au sphincter anal lequel n'était cependant pas complètement rompu.

Aussi M. Tarnier opère-t-il d'une façon différente. « Je me suis bien trouvé dans ces cas, dit-il, de faire une incision que je commence sur le raphé médian en la dirigeant non pas directement en arrière, mais obliquement sur l'un des côtés et en dehors de l'anus ; si le périnée se déchire malgré cela, la déchirure se fait dans la direction de l'incision, et le sphincter de l'anus est épargné (1). » Nous avons plusieurs fois mis ce précepte en pratique avec succès et surtout tout récemment dans le cas suivant :

Observation (personnelle). — Dans la nuit du 2 au 3 juin 4878, on vint me chercher pour accoucher, en l'absence d'un de mes confrères empêché, Mme E., primipare, âgée de 20 ans, hahitant rue Gay-Lussac. L'enfant présentait le sommet en position OIDP. ; la tête était profondément engagée, la dilatation complète, les membranes rompues. Trois heures après mon arrivée, les contractions utérines étant inefficaces, le travail n'avançant pas, je me décidai à appliquer le forceps (forceps Tarnier). L'occiput restait dirigé en arrière et à droite 5 les deux pariétaux étaient incomplètement ossifiés, le pariétal droit. surtout, dans une grande partie de son étendue, ressemblait à une feuille de parchemin. Après avoir fait sans succès quelques tentatives pour ramener l'occiput en avant, je me résignai, vu la mollesse des os du crâne que je craignais de trop déprimer, à dégager la tête en position occipito-sacrée. Il existait depuis plusieurs jours au pourtour de l'anus un bourrelet hémorrhoïdaire considérable. Pendant l'extraction, je vis le périnée se fendiller sur une certaine éten-

(1) Tarnier. Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Article Forceps. T. XV, p. 382.

due. Il y avait non-seulement à redouter une rupture du périnée, mais aussi une déchirure des veines hémorrhoïdales. Dans l'intervalle de deux contractions, je fis une incision commençant sur le raphé médian et se dirigeant obliquement sur l'un des côtés. Je pus alors facilement dégager la tête de l'enfant; c'était un gros garçon vivant et bien portant.

Il était d'autant plus indiqué dans ce cas de suivre le précepte de M. Tarnier, que si malgré les incisions latérales le périnée s'était rompu sur la ligne médiane et si la déchirure s'était étendue jusqu'à l'anus, il aurait pu en résulter une hémorrhagie qu'il n'eut peut-être pas été facile d'arrêter, et une phlébite consécutive.

C. Que doit faire V accoucheur quand la déchirure existe, incomplète ou complète?

Pendant une intervention le périnée peut se rompre, soit parce que l'opérateur a dû terminer rapidement l'extraction, soit parce qu'il n'a pas pris toutes les précautions recommandées en pareil cas ; la rupture peut être alors incomplète ou complète.

Certains auteurs se fondant sur ce que des cas de guérison spontanée ont été observés même dans les déchirures les plus étendues, donnent le conseil de rapprocher simplement les jambes de la femme et de les maintenir pendant plusieurs jours dans cette situation.

Obs. — Communiquée par M. le professeur Pajot.

Obs. — Chez une dame que j'ai accouchée quatre fois, dont trois fois au forceps, je fis la première application le 24 février 18o3 pour une position occipito-postérieure. La vulve très-étroite avec un périnée mince et long, malgré la lenteur du dégagement, ne permit la sortie de la tête qu'avec une déchirure du périnée s'é'endant jusqu'à ll ou 3 millimètres de l'anus.

Les parties furent lavées avec soin, les cuisses rapprochées et

liées avec un foulard. La cicatrisation fut complète au bout de huit

jours. ( .

Dans les deux autres applications de forceps, le périnée résista. J'ai eu l'occasion d'examiner le périnée de cette dame, 27 ans après la rupture. Sans un examen des plus attentifs, il est impossible de se douter qu'il y a eu déchirure.

Ce mode de traitement réussit, mais étant donné l'indocilité de certaines malades, étant donnée aussi la présence de l'écoulement lochial qui peut baigner les sur-, faces de la plaie dont les bords restent alors écartés, beaucoup d'accoucheurs préfèrent avoir recours à la réunion immédiate.

Cette réunion pour les déchirures incomplètes se fait à l'aide de serre -fines appliquées deux ou trois heures après l'accouchement (1).

Pour les déchirures complètes, envahissant non-seulement l'anus mais encore la cloison recto-vaginale, les avis sont plus partagés. Les uns acceptent la suture immédiate avec des fils d'argent ou de soie ; d'autres, au contraire, se prononcent pour la réunion tardive. Voici ce que, rendant compte d'un travail publié par un médecin écossais, nous écrivions sur ce sujet en 1876.

« M. le docteur James Young a lu devant la Société obstétricale d'Edimbourg une note sur deux cas de déchirure étendue du périnée à la suite de l'application du forceps. Il a fait chaque fois la suture immédiate des parties, et la guérison a été complète et rapide. Dans une discussion qui suivit la communication de ce travail, la majorité des membres de la Société s'est prononcée pour l'opération immédiate.

(1) Voyez Montfort. Etude sur les déchirures de la vulve et du périnée pendant l'accouchement. Paris, 1869. Cette thèse a été faite dans le service et sous la direction de M. le professeur Guyon.

« La question du traitement immédiat ou retardé des déchirures du périnée a été discutée d'une façon trèsremarquable à la Société de chirurgie, il y a quelques années. Presque tous les chirurgiens de Paris se sont, pour des motifs dont quelques-uns ont une grande valeur, déclarés les adversaires de l'opération immédiate. Mais il nous semble que les circonstances dans lesquelles s'est produite la déchirure doivent être déterminées. On peut, en effet, à ce point de vue, diviser en deux grandes catégories les déchirures du périnée : 1° celles qui se sont produites rapidement, brusquement ; 2° celles qui, au contraire, surviennent après un travail prolongé, surtout pendant la période d'expulsion.

« Bans la première catégorie se rangent les déchirures observées à la suite d'une application de forceps, lorsqu'un obstacle siégeant au détroit supérieur et empêchant la tète de descendre nécessite son emploi; les déchirures conséquences de contractions utérines violentes qui expulsent rapidement le fœtus sans donner aux parties génitales externes le temps de se distendre, de se développer, etc..

« La seconde catégorie, au contraire, comprend les faits dans lesquels la déchirure est survenue lorsque la tête du fœtus avait longtemps séjourné dans l'excavation pelvienne et sur le plancher périnéal; nous citerons comme exemples les cas de présentation du sommet en position occipito-iliaque droite postérieure qui ne se réduisent pas, et qui, après un certain nombre d'heures, se terminent spontanément et produisent une déchirure du périnée, etc. Dans les premiers eas, la suture immédiate peut avoir des chances de succès ; dans les derniers, au contraire, ces chances seraient bien minimes, car les tissus sont contu-

sionnés et ont une grande tendance à se mortifier ; l'opération tardive est alors nettement indiquée.

« Presque tous les faits cités à Edimbourg étaient des faits de déchirure survenue brusquement à la suite de l'application du forceps, ce qui peut expliquer l'opinion générale des accoucheurs de cette ville en faveur de l'opération immédiate i> (1).

Il nous semble donc légitime de croire que pour le traitement des déchirures du périnée il faut tenir grand compte des conditions dans lesquelles elles se sont produites. Les observations qui suivent semblent venir à l'appui de l'opinion que nous émettons.

Obs. (2). — Mme R., primipare, âgée de 23 ans, a eu dans sa jeunesse une carie vertébrale qui a guéri avec un certain degré de lordose lombaire. Elle fut accouchée le 16 janvier 1 87:ï à 8 heures du matin, au moyen du forceps. Au moment de l'extraction de la tête, la femme se livra à des mouvements désordonnés, et eut des contractions violentes qui amenèrent une déchirure du périnée. L'accoucheur désireux d'y remédier immédiatement, m'emmena auprès de sa malade vers midi. Nous trouvons à la place du périnée un vaste hiatus qui comprend l'anus et son sphincter et remonte à 2 centimètres dans le rectum. Du côté du vagin la déchirure remonte jusqu'à 4 centimètres. Entre les deux conduits on trouve de chaque côté une large surface cruentée, triangulaire, assez égale et couverte de caillots.

lu suture est immédiatement pratiquée.

La déchirure rectale est réunie au moyen de quatre points de suture entrecoupée, pratiquée à l'aide d'une aiguille courbe munie d'un fil métallique, un cinquième point plus profond traverse le sphincter de l'anus.

La déchirure vaginale est réunie au moyen de six à sept points de suture alternativement profonds et superficiels; cinq points de suture sur la face cutanée du périnée; guérison complète sans accidents. Les points de suture sont enlevés le 10e jour.

(1) P. Budin. Le Progrès médical. 1876, p. 201.

(2) Bœckel. De la suture immédiate du périnée. Gazette médicale de Strasbourg. 1875, p. 155.

« Au bout d'un mois dit M. Bœckei, nous réexaminons la femme pour nous assurer de l'état des parties, et en particulier de l'anus sur la ligne médiane du périnée, la réunion simule le raphé normal au point d'êlre difficile à distinguer ; c'est un résultat qu'on obtient du reste, même après la périnéorraphie pour rupture ancienne.

L'anus est bien reconstitué et serre le doigt; quand on ordonne à la malade de contracter cet orifice, on sent la pression du muscle. Interrogée, du reste, à plusieurs reprises, elle affirme qu'elle peut retenir les gaz.

Obs. — M. A. Macdonald(l) rapporte un cas dans lequel il y avait un rétrécissement du bassin, avec présentation du sommet et procidence du bras. Il avait appliqué le forceps, lorsqu'une contraction survenue tout à coup, chassa hors de la vulve la tête et le bras. Le périnée fut complètement rompu, et la cloison recto-vaginale fut aussi déchirée dans une étendue de 25 millim. au moins. Il fit la suture douze heures plus tard, la plaie se cicatrisa bien.

§ 2. DÉCHIRURES LATERALES DU PÉRINÉE.

Les déchirures da périnée se font le plus souvent sur la ligne médiane, sur le raphé; quelques-unes cependant ont un siège différent, comme cela a été constaté dans l'observation suivante que nous devons à M. le Dr Ch. -H. Petit (2).

Obs. (résumée). — Une femme primipare, âgée de 28 ans, arrivée à terme, ayant un bassin rétréci dont le diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur mesurait environ 9 centimètres et demi, était dans le service de M. le professeur Peter à l'hôpital Saint-Antoine. Le travail durant depuis très-longtemps, et la tête ne s'engageant pas, une application de forceps fut faite au détroit supérieur par l'interne de garde. Des tractions énergiques réussirent à la faire pénétrer dans l'excavation, et bientôt elle apparut à la vulve. On la dégagea lentement pendant qu'un aide soutenait le périnée. La tête sortit dans une situation transversale, car elle avait été saisie directement du front à l'occiput; l'une des branches était appliquée sur la face, l'autre sur

(1) The Obstétrical Journal, of great Britain. T. III, p. 832.

(2) Voir aussi : Skene, Transact. of the Americ. Gynœc. Society. I, 1876, p. 97.

la région occipitale. Après l'accouchement, on constata qu'il existait une déchirure à droite de la commissure de la vulve. Cette déchirure s'arrêtait à un centimètre environ de l'anus, en dehors du sphincter qui n'était pas intéressé. La partie inférieure delà grande lèvre était éraillée à sa face interne. Du côté du vagin, il existait une solution de continuité qui intéressait toute l'épaisseur de la muqueuse, mais n'atteignait pas la paroi du rectum. Cette déchirure remontait jusqu'à une hauteur de 4 centimètres environ.