III. Déchirures de la partie supérieure

Beaucoup d'auteurs décrivent les,déchirures de cette région avec celles du col de l'utérus. Si, dans certains cas, les deux lésions se continuent et se confondent, dans un grand nombre de circonstances, au contraire, elles existent absolument distinctes et indépendantes. Ce sont ces dernières que nous allons étudier.

Suivant son mode de production, la déchirure peut varier beaucoup dans sa forme": tantôt, en effet, il y a une perforation circulaire, tantôt, une fente longitudinale,

(1) Gollins. Practical Treatise of Midwifery, n° 1038. Résumé dans B. Hicks et Phillips, p. 63.

tantôt au contraire une déchirure transversale ; tantôt il existe à la fois une déchirure transversale et une déchirure longitudinale qui se réunissent en T. « La rupture dans le cul-de-sac vaginal, dit Yelpeau, peut aller au point de séparer presque en entier l'utérus du vagin. J'ai rencontré deux fois cette circonstance, et dans les deux cas elle avait été produite par de violentes manœuvres avec le forceps ou avec la main » (1).

La région supérieure du vagin, les culs-de-sac et surtout le cul-de-sac postérieur sont en raison de leur faible résistance et de leur situation au voisinage de l'orifice utérin dans lequel l'accoucheur doit pénétrer, très-exposés pendant les manœuvres opératoires. Aussi leur déchirure peut- elle être observée dans bien des circonstances différentes. Parfois c'est l'extrémité du forceps ou du céphalotribe qui, maladroitement dirigée, traverse la paroi vaginale et pénètre dans la cavité péritonéale.

Obs. — Application de forceps. Perforation du cul-de-sac postérieur

du vagin (2).

Le 19 juillet 1847 dans la matinée, je fus appelé près d'une femme de 32 ans, cachectique, enceinte pour la quatrième fois. Les renseignements qui suivent me furent donnés par l'accoucheur. D.ms la soirée précédente étaient apparues les premières douleurs; chez celle femme jusqu'ici, les accouchements avaient toujours été réguliers et heureux. Les contractions étaient faibles, irrégulières, douloureuses, et l'accouchement traînait en longueur. Dans la nuit, en raison de cette torpeur de l'utérus, on administra du seigle ergoté, mais il ne parut pas en résulter d'amélioration sensible. A la fin, comme la tète était descendue dans l'excavation, bien qu'il y eût encore de l'atonie de l'utérus, on appliqua le forceps.

(1) Velpeau. Traité complet de l'art des accouchements, t. II, p. 194, 2e édition.

(2) Lehmann Rin Beitrag fur Lehre ùber die Rupturen der Utérus und der Vagina. Monatschrift fur Geburtskunde. Vol. XII, p. 417.

Pendant les traction?, la patiente se redressa tout à coup, puis tomba à la renverse ; elle était morte. On enleva alors le forceps. Lorsque je pratiquai l'examen, je trouvai le vagin rempli de sang poisseux, la tête était en troisième position dans l'excavation. Je découvris du côté droit et en arrière, au point ou le vagin se réunit à l'utérus, une grande déchirure dirigée obliquement. La main pouvait pénétrer à travers elle dans la cavité abdominale, et sentir quelques anses ntestina'es; en réalité, presque toute la portion postérieure du vagin était séparée de l'utérus. Une grande quantité de sang coagulé sortit du vagin lorsque je relirai ma main. Le bassin était légèrement rétréci; le diamètre conjugué diagonal mesurait 40 centimètres environ. Comme il était possible que l'enfant fût encore vivant, je résolus de terminer l'accouchement. Une tentative d'application de forceps échoua. L'instrument glissa, la tête était remontée au-dessus du détroit supérieur. La version fut pratiquée sans grande difficulté; un enfant mort du sexe masculin fut extrait.

L'autopsie ne fut pas permise.

Obs. — Application de forceps. Déchirure du cul-de-sac antérieur

du vagin (1).

A l'admission de cette femme à 1 heure du matin, le premier temps était terminé et les douleurs modérées ; à 9 heures la tête était engagée, les contractions était devenues fortes et la malade se plaignait d'une légère sensibilité à la pression de l'abdomen; mais le pouls était bon, il n'y avait aucun symptôme qui pût donner l'alarme. Dans le cours de la journée, les douleurs cessèrent complètement; mais le pouls resta bon, l'esprit tranquille. Les battements du cœur du foetus persistaient, on administra l'ergot de seigle à 9 heures du soir, mais sans résultat; une dose d'opium amena le sommeil. Le lendemain matin, il n'y avait aucun symptôme alarmant, mais le cœur du fœtus ne put être entendu. On l'accoucha alors avec le forceps et sans la moindre difficulté. Le placenta fut expulsé, l'utérus se contracta, il n'y eut pas d'hémorrhagie. Après l'opération, le pouls resta bon. Dans l'après-midi, la malade commença à décliner; elle était morte 10 heures après la délivrance.

Autopsie. — La paroi antérieure du vagin à sa jonction avec l'utérus était lacérée dans une grande étendue; la déchirure s'inclinait vers la gauche.

Obs. M. Gaillard Thomas rapporte qu'il fut appelé par un médecin

(1) Johnston and Sinclair. Practical Midwifery, p. 447, obs. XIV.

auprès d'une jeune femme dont le squelette [était déformé. Elle était en travail depuis 20 heures; de nombreuses tentatives d'applications de forceps avaient été faites par le médecin, mai3 sans succès. M. Gaillard Thomas trouva l'enfant mort; 120 pulsations par minute, le vagin chaud et sec. En pratiquant le toucher, il constata en arrière de l'utérus une déchirure du vagin par laquelle son doigt pénétra dans le cul-de-sac de Douglas. Il sentit une anse intestinale qu'il réduisit autant qu'il put. Il fit la perforation et l'extraction avec lecéphalotribe. Guérison delà femme (1).

D'autres fois, c'est en voulant introduire la main dans l'utérus pour pratiquer la version que la déchirure a été produite.

Obs. — Rupture du vagin.

Marie Baudet, femme G..., bouquiniste, âgée de 33ans. Pas de dédéformation du bassin. Présentation de l'épaule, en acromio-iliaque gauche.

Elle est entrée à la Clinique, parce que la sage-femme qui lui donnait des soins et deux docteurs appelés pour terminer l'accouchement ne purent extraire l'enfant. La malade était une femme d'une force et d'une taille remarquables. Enfant gros. L'utérus fortement rétracté sur l'enfant qui se présentait par l'épaule ne permit pas de pénétrer facilement dans sa cavité. Aussi les premières tentatives faites à la Clinique pour pratiquer la version donnèrent-elles lieu à la déchirure du vagin, qui contus et mortifié n'avait besoin que d'un petit effort pour se rompre.

L'épaule était fortement engagée, il était impossible de la déplacer, et ce fut en passant à côté que la déchirure se produisit. (Observation communiquée par M. le professeur Depaul. Bulletins de la Clinique. Année 1851, 11 août.)

(1) The American Journal of obstetrics, t. VIII, p. 325, 1875. Voir aussi: Lehmann, loc. cit., p. 430. Gazette des hôpitaux, 1861, p. 9.

Arch. gén. de Médecine, 4° série, t. I, p. 35, 37, 40, 83. Mémoire dePéreira et Lasserre.

Devillez, Thèse de Paris, 1869, p. 57, obs. X VIII.

Arch. de Tocologie, 1874, p. 246. —Id. 1875, p. 41. — Id. 1876, p. 236.

Rey. Thèse de Paris, 1854, p. 6.

Mondière, in Gaz. Médic. de Paris, 1837, p. 88.

Lachapelle. Pratique des accouchements, t. I, 3e mémoire, p. 441.

Obs. — Rupture de la paroi postérieure du vagin et du col de la matrice*

Guérison, par M. Jonathan Toogood (I).

Madame Collins, âgée de 30 ans, de constitution délicate, a eu une hémorrhagie utérine au septième mois de la grossesse; cette hémorrhagie s'est répétée vers le huitième mois et est devenue subitement alarmante. On s'est assuré que le placenta était implanté sur le col, et l'on s'est déterminé à l'accoucher. La version fut faite sans difficulté le 19 avril; mais l'hémorrhagie qui a été abondante a continué après l'expulsion du placenta, au point que pour l'arrêter on a cru convenable d'introduire la main dans l'utérus. Cette manœuvre a montré qu'on avait produit une large déchirure à la partie postérieure du vagin, s'étendant au col utérin.

Un autre chirurgien qui accompagnait M. Toogood s'est assuré à son-tour de la lésion en y introduisant la main.

La femme guérit; la cicatrisation était complète six semaines après.

Dans d'autres circonstances, on a déchiré la région supérieure du vagin en voulant pratiquer la dilatation forcée de l'orifice utérin.

Obs. (2). Le 3 mars 1874, M. Heywood Smith fut appelé par un coufrère pour l'assister dans un cas de placenta praevia.

La parturiente, âgée de 33 ans, avait eu trois accouchements antérieurs, avant terme. (Syphilis du côté du mari et sans doute de la femme aussi.) Elle était au septième mois de sa quatrième grossesse. Hémorrhagie assez abondante depuis deux jours; elle s'était produite à plusieurs reprises dans les dernières semaines. Le médecin trouva le col de l'utérus dilaté dtins un diamètre un peu plus considérable que celui d'une demi-couronne, mou et dilatable; le placenta se présentait. Le saDgcoulaitabondamment.il avait l'intention d'attendre que la dilatation du col devînt naturellement plus grande, mais l'abondance de l'hémorrhagie l'obligea à intervenir. 11 se mit en devoir de dilater le col de l'utérus et de détacher le placenta, ce qui fut fait sans difficulté; il pratiqua alors la version. Il put extraire à l'aide d'une traction modérée les jambes, l'abdomen et le tronc. A ce momeut, il s'arrêta pendant quelques instants et

(1) Pov. med. and. surg. journ., 15 avril.

(S) Heywood Smith. Obstetric. Transactions,vol.XVIl,p. 359, 1875. London.

il y eut brusquement une douleur spasmodique violente; la malade s'écria qu'on la déchirait en morceaux. La tète fut eu môme temps expulsée.

M. Smith, à son arrivée, pratiqua un examen qui lui montra une grande cavité remplie de caillots, donnant l'idée d'une déchirure. C'était en effet une lacération de la paroi vaginale" sur le côté du col de l'utérus, et les doigts introduits par la déchirure sentirent le rebord du bassin, embrassèrent, une anse d'intestin et atteignirent la face su périeure du fond de l'utérus, qui était bien contracté. En retirant la main, on sentait le col de l'utérus et son orifice contracté.

Malgré le développement d'une péritonite suivie de phénomènes typhoïdes, la guérison eut lieu et la malade, parfaitement guérie le 14 mai, put le c26 aller à la campagne.

L'examen au spéculum, le 7 juillet, montra l'existence, dans le culde-sac gauche, à un pouce et demi du col de l'utérus, d'une cicatrice indurée et triangulaire.

Obs. — Déchirure du vagin et de la vessie par des tentatives de dilatation

Champenois rapporte, d'après M. Thiron, que deux sage-femmes voulant dilater le vagin pour favoriser l'accouchement d'une femme en travail, déchirèrent ce canal ainsi que l'urèthre et la vessie de telle manière que l'on pouvait introduire la main dans ce dernier viscère. La femme survécut à cet acte d'impéritie. Il lui resta une fistule contre laquelle on ne fit rien et qui la rendit très-infirme. (Dict. des sciences méd. t. LV1, p. 463) (l).

Quelquefois même la déchirure a été attribuée à un simple toucher pratiqué brutalement par la sage-femme.

Obs. — Accouchement difficile. Obliquité antérieure de la matrice. Rupture du vagin. Chute intestinale. Arrachement de l'enfant. Mort (2).

Une femme âgée de 46 ans, mère de huit enfants, enceinte pour la neuvième fois, avait une obliquité antérieure telle qu'elle étaitobligée déporter une ceinture pour pouvoir marcher. Le travail se déclare à terme, les douleurs sont vives, elles deviennent de plus en plus fortes

(1) Ciié par Duparcque. Maladies de la matrice, t. II, 81e observation, p. 307.

(2) Mondière. Mémoire sur la rupture du vagin et de la matrice pendant la grossesse et l'accouchement^ partie. In Gazette médicale, 1837, p. 88.

pendant six heures; la sage-femme la touche à chaque douleur pour faciliter, disait-elle la descente de l'enfant. Une contraction extrêmement vive arrive au moment où la sage-femme introduit son doigt dans le vagin et presse l'hypogastre avec l'autre main; la malade jette un cri, et se dit blessée par la sage-femme. Au même instant elle sent une boule rouler dans le ventre et tombe dans un état d'affaiblissement voisin de la syncope. Le ventre change de forme.

On appelle M. Devergie, qui constate la présence de plusieurs anses intestinales libres dans le vagin, surtout à travers une déchirure de la paroi postérieure de ce canal ; on sent plus haut les pieds de l'enfant. La main appliquée sur l'abdomen faisait sentir deux tumeurs, l'une à gauche, l'autre moins élevée à droite, analogue au globe utérin contracté sur le placenta. Anxiété. Faiblesse. Dupuytren procéda sur-le-champ'à l'extractioa de l'enfant, qui fut difficile à cause de la présence des intestins. Péritonite aiguë; mort 28 heures après.

Autopsie. Epanchement sanguin dans le ventre. La rupture du vagin formait en arrière, à l'union de ce canal avec la matrice, un demicercle de l'étendue de quatre à cinq pouces.

Dans certains cas, c'est après l'accouchement, au moment où on voulait pénétrer dans l'utérus pour pratiquer la délivrance, que la même lésion a été produite.

Obs. — Perforation du vagin pendant des tentatives de délivrance.

Corbet, femme Saint-Denis, 34 ans, secondipare, premier accouchement avant terme, entre à la Clinique le 29 janvier 1863, à 6 heures du soir. Dernières règles fin d'avril. Premières douleuis à 9 heures du matin le "19 janvier.

Rupture des membranes le même jour à 3 heures de l'après-midi.

Celte femme, accouchée chez elle spontanément à 4 heures du soir le jeudi 29 janvier, fut apportée à la Clinique à 6 heures du soir le même jour, dans un état d'anémie fort grave.

Voici, d'après la sage-femme, ce qui arriva. Environ une heure après l'accouchement, elle fit des tractions sur le cordon ombilical pour opérer la délivrance; aussitôt après les premières tractions, il s'écoula une assez grande quantité de sang. La sage-femme fit alors demander un médecin qui introduisit sa main dans le vagin, mais qui n'a pas pu la faire pénétrer jusque dans l'utérus. L'hémorrhagie continuant et l'état de la femme s'aggravant, on l'apporta à la Clinique où la délivrance fut opérée. La main introduite dans l'utérus fit constater qu'une partie du placenta était décollée delà surface interne de

l'utérus, et qu'une autre assez étendue était encore adhérente à cet organe. Le décollement en fut facile, la malade ne perdit plus; on chercha à la ranimer à l'aide quelques toniques, mais inutilement - elle succomba à 8 heures du soir, c'est-à-dire deux heures après être entrée dans le service.

A l'autopsie, on trouva une perforation du vagin, immédiatement au-dessous du col utérin, à pauche. Cette déchirure semble avoir été faite par des grattements réitérés.

De l'autre côté, des érosions existent, mais elles ne pénètrent pas au delà de la muqueuse vaginale. (Obs. communiquée par M. le professeur Depaul. Bulletins de la Clinique. Janvier 1863) (I).

En présence de ces faits de rupture survenus quelquefois en apparence très-facilement, on s'est demandé si la lésion ne pouvait se produire spontanément, sous l'influence du travail. «Voici, dit Duparcque, ce qui se passe. La tête de l'enfant étant bloquée sur le détroit supérieur, ou plus ou moins engagée et retenue dans l'excavation pelvienne, la matrice continuant de se contracter, se retire pour ainsi dire de l'enfant. Les bords.de l'orifice utérin, attirés vers le fond de l'organe remontent donc et abandonnent graduellement et quelquefois complètement la tète engagée. Il en résulte conséquemment que le vagin se trouve soumis à une traction active, proportionnée à l'énergie des contractions utérines, et que, n'opposant qu'une résistance passive, progressivement, affaiblie par la distension, il finit par céder en se rompant (2). »

L'opinion de Duparcque est peut-être exacte, mais nous n'avons pu trouver un seul cas de rupture survenue spontanément et limitée au fond du canal vaginal. La distension qu'éprouve ce canal, le tiraillement qu'il subit dans les cas où la partie fœtale qui se présente ne peut s'engager, enfin la compression qui a pu être exercée sur cer-

(1) Voir aussi page 1I5 le fait rapporté par Wetmore.

(2) Duparcque. Maladies de la matrice, t. II, p. 215.

Budin. i

tains points de ses parois ne doivent être considérés que comme des causes prédisposantes. Elles favorisent la rupture au moment où l'accoucheur intervient, voilà ce qui nous paraît le plus probable.

C'est en pratiquant l'embryotomie que certains opérateurs ont produit la déchirure du vagin. Quelquefois elle a été causée par le perforateur dirigé soit trop en avant, soit trop en arrière (1).

Obs. — Fistule vésico-vaginale, recueillie par M. Boissarie, interne

du service (2).

Roulai (Glaire), 29 ans, journalière, malade depuis le 26 février 1860, entrée le 27 novembre 1861.

Réglée à 16 ans. Bonne santé jusqu'à l'accouchement. Mariée à 27 ans. Devenue enceinte cinq mois après. Grossesse très-belle. Le 24 février 1860, les douleurs ont commencé à paraître et le travail a duré 40 heures. Les médecins qui ont assisté à l'accouchement ont voulu intervenir activement, mais privés de forceps ils n'ont pu faire que des tentatives inutiles. L'un d'eux s'est servi d'un casse-noisette, avec lequel il a déchiré le cuir chevelu de l'enfant, et après avoir perforé le crâne, a sorti les os par fragments.

A la suite de cette opération l'accouchement s'est fait seul. La malade a conservé une vive douleur dans les membres inférieurs avec gonflement manifeste, surtout à gauche. Pendant un an il lui a été presque impossible de marcher.

Dès le deuxième jour après l'accouchement, elle s'est aperçue qu'elle perdait ses urines. Les envies d'uriner se uont supprimées.

Ce n'est que le 27 octobre -1861, dix-huit mois après l'accouchement, qu'elle entre à l'hôpital.

Examinée au spéculum, on constate : érylhème de la vulve avec

(1) Voir obs., p, 50. Perforation de la vessie en voulant faire la craniotomie. I3r Shermann. Provinc. med. Journal, 30 décembre 1843.

Obs. p. 54, dans laquelle l'exlrémiié du perforateur après avoir traversé le vagin est allée s'implanter dans l'angle sacro-vertébral.

Obs. p. 72, incisions des parois du vagin en ouvrant les ciseaux de Smellie.

(2) Remarques sur quelques observations de fistules vésico-vaginales et vésico-utéro-vaginales. Service de M. Jobert (de Lamballe).

ulcération superficielle de la fourchette. Vagin peu profond. Cloison saine en avant.

La perte de substance siège à l'insertion du vagin sur le col qui est profondément altéré. La lèvre antérieure est détruite. La lèvre postérieure se présente sous l'aspect de petits tubercules. Une sonde introduite par l'urèthre est facilement sentie par le vagin.

La fistule permet l'introduction de l'index et mesure environ u2 cent. 1/2 dans son étendue antéro-postérieure.

Tantôt, au moment de l'extraction, le crochet glissant a pu causer la même lésion (1). D'autres fois enfin, ce sont des esquilles, des portions d'os du fœtus qui ont dilacéré les tissus du vagin (2).

Obs. — Bassin vicié. Application de forceps au détroit supérieur. Insuccès. Céphalotripsie. Péritonite. Mort. Autopsie. Bassin oblique ovaiaire, par Ch. M. Petit, interne des hôpitaux. (Résumée.)

La perforation du crâne fut pratiquée avec une grande facilité,

la pointe de l'instrument ayant rencontré d'emblée la suture sagittale. Le céphalotribe de M. Bailly fut ensuite introduit et articulé sans aucun incident digne d'être noté. La tête se réduisit rapidement, et elle descendit bientôt sous l'influence de tractions assez énergiques. Mais l'instrument paraissant glisser un peu sur le crâne, on dut terminer lentement l'extraction pour éviter qu'il ne lâchât prise; au bout de quelques instants l'accouchement était terminé. L'enfant était une fille bien conformée et assez grosse. Le crâne avait été pris d'une bosse frontale à la bosse pariétale du côté opposé, et, bien que l'instrument eût un peu glissé, comme on en avait eu la notion pendant l'opération, la voûte crânienne aplatie était encore solidement pincée entre les extrémités des cuillers; c'était le pariétal droit qui était resté saisi en dernier lieu. Outre la plaie du perforateur qui avait porté juste sur la fontanelle postérieure, le cuir chevelu présentait deux ou trois petites solutions de continuité en rapport avec des angles osseux...

Autopsie. — L'utérus ne présente rien de particulier à noter, pas plus que ses annexes. Il existe à la partie supérieure et postérieure

(1) Gollins. Practical Treatise, n° 79, p. 135, cité par B. Hicks et Phillips.

(2) Peu. La pratique des accouchements, p. 341. Honoré-Chailiy. Traité des accouchements, obs XVI, p. 914.

du vagin une petite solution de continuité longue de l cent. 1/2, à bords grisâtres et assez nets, laquelle fait communiquer le canal vaginal avec le cul-de-sac recto-utérin et ne peut avoir été produite que par l'un des angles osseux de la tète fœtale qui avaient traversé le cuir chevelu (1).

On a même constaté la rupture du cul-de-sac postérieur du vagin pendant l'administration d'une douche qui avait pour but de provoquer l'accouchement prématuré, ainsi que le montre l'observation suivante qui nous a été communiquée par M. le Dr Tarnier.

Obs. — Conformation vicieuse du bassin. Accouchement provoqué au commencement du huitième mois, nu moyen de la douclie utérine. PerforaLiou du vagin parla douche. Mort. Communiquée par M. Tarnier.

La nommée Caroline D..., femme P..., accouche une nreoiière fois à la Clinique, en 1857. La céphalotripsie fut nécessaire. Elle entre une deuxième fois à la Clinique, le 15 juillet 1861 ; elle est âgée de 27 ans. Au moment de son entrée à l'hôpital, elle est enceinte de cinq mois environ; elle a eu en effet ses règles pour la dernière fois le 13 février

Celte femme est de petite taille, d'aspect chélif. à figure peu colorée, sans déformation du sternum ni des côles; ses cuisses sont courtes, peu arquées ; ses pieds sont grands relativement à sa taille. Les tibias offrent une courbure antérieure manifeste.

Du 15 juillet au 15 septembre, le toucher pratique à plusieurs reprises fournit chaque fois des résultats identiques : élévation remarquable du segment inférieur de l'ovoïde utérin qui ne permet pas qu'on atteigne une partie foetale. Le doigt arrive facilement sur l'angle sacro-verténral et parcourt toute la face antérieure du sacrum. La mensuration digitale pratiquée à plusieurs reprises donne invariablement 88 millimètres sans déduction, pour la longueur du diamètre sacrosous-pubien.

Le 18 septembre 1861, la femme étant parvenue au huitième mois de sa grossesse, on juge opportun de provoquer l'accouchement, et l'on se propose d'employer à cet effet les douches utérines. A 4 heures du soir j'administre la première douche, en ayant soin de maintenir

(1) Ch. H. Petit. Bulletins de la Société anatomique. Juillet 1875.

(2) Extrait d'un mémoire manuscrit lu et déposé à l'Académie de médecine.

l'extrémité de la canule à 1 centimètre du col utérin. La pompe à douches était manœuvree par les élèves du service qui m'avaient précédemment aidé dans des opérations semblables.

Rien d'extraordinaire n'attira notre attention pendant l'administration de la douche; cependant l'un des élèves qui avaii La main appliquée sur le ventre de la malade me fit remarquer qu'il percevait une sensation de vibration que je crus d'abord produite par le souffle ulérin, mais que je rapportai bientôt à un retentissement du frémissement produit par le choc du liquide chaque fois que le piston de la pompe était abaissé.

La douche administrée, la femme fut mise debout et je l'engageai à se recoucher, mais ses jambes fléchirent sous elle, son faciès s'altéra; on fut obligé de la reporter à son lit.

Un quart d'h ure après : frisson intense, faciès altéré, pâleur; douleur profonde à la région épigastrique ; pouls accéléré, petit, misérable. Bientôt survinrent des nausées, rapidement suivies de vomissements alimentaires.

Le toucher pratiqué alors donne les renseignements suivants : partie fœtale très-élevée, impossible à déterminer. Le col est déjà en partie effacé, et la dilatation commencés, offre les dimensions d'une pièce de un franc.

Nuit mauvaise, sans sommeil ; agitation continuelle; douleurs vagues dans le ventre. Malaise continu plutôt que douleurs séparées dues à des contractions franches et intermittentes.

19 septembre. Au matin, on trouve la malade à demi-assise sur son lit; plaintes, gémissements, pouls peiit, fréqueni, faciès profondément altéré; teinte subielérique des conjonctives et de la face.

Langue blanchâtre et un peu sèche.

Les alèzes sur lesquelles repose la malade sont imbibées d'un liquide sanguinolent, présentant, quoiqu'à un faible degré, l'odeur fade et spéciale du liquide amniotique. Le toucher fait reconnaître une dilatation dont les dimensions équivalent à celles d'une pièce de cinq francs; il me semble que la poche des eaux est intacte.

Une demi-heure après le toucher est pratiqué de nouveau, et l'on constate cette fois que la poche des eaux est rompue et que le siège se présente en position sacro-iliaque gauche antérieure.

A 6 heures du soir, la dilatation est complète ; la partie fœtale reste encore élevée, les contractions peu énergiques. L'état de la malade est très-grave.

A 10 heures du soir le travail n'a pas fait de grands progrès; un doigt recourbé en crochet est alors porté dans le pli de l'aine, et l'extraction du fœtus est faite sans difficultés. Mort le 20 septembre à 1 heure du matin.

Autopsie faite trente-trois heures après la mort. J'étais absent de

Paris quand l'autopsie fut faite. Elle fut pratiquée par M. Pajol, avec l'assistance du docteur Pillon, qui voulut bien en recueillir les détails et me les communiquer.

Commencement de putréfaction ; face livide, défigurée. Ballonnement extrême du ventre. Une quantité méliocre de sérosité sanguinolente occupe les parties déclives de la cavité abdominale; les anses intestinales sont distendues, et marbrées en beaucoup de points de taches rougeâtres dues à l'imbibition cadavérique.

Utérus flasque et mou, n'offrant rien de particulier si ce n'est en arrière, au niveau des replis de Douglas, où il présente une large tache noirâtre d'apparence ecchymotique ou gangréneuse. A gauche de l'utérus, sur un point de la surface péritonéale qui répond au culde-sac postérieur du vagin, on observe une infiltration sous-séreuse occupant une large surface, au centre de laquelle se voient quaire orifices disposés comme des trous d'arrosoir. Ces perforations trèsnettes ne sont nullement artificielles. Au niveau de ce même cul-desac postérieur on trouve, du côté du vagin, un espace d'aspect putrilagineux, noirâtre, au centre duquel existe une large perte de substance à bords irréguliers et béante qui communique avec la 'cavité péritonéale par les quatre ouvertures décrites plus haut.

Une infiltration sanguinolente s'étend à tout le petit bassin et colore les parties environnantes. Quelques rares dépôts de lymphe plastique existent dans le péritoine au pourtour de la lésion.

Tous les autres organes sont parfaitement sains.

M. Tarnier fait suivre cette observation des résultats suivants que lui ont fourni les expériences auxquelles il s'est livré. « Séance tenante, on fit avecla pompe à douche quelques expériences qui prouvèrent qu'en maniant le piston avec beaucoup de force on projetait le jet de liquide jusqu'à une distance de 9 mètres 35 centimètres. Avec une pression plus modérée, que le souvenir des assistants rapproche des conditions dans lesquelles s'était faite l'opération, le jet est porté à une distance de 5 mètres 25 centimètres.

« L'effort produit par le choc du liquide est ensuite mesuré de la façon suivante : La canule étant placée à 1 centimètre de l'objet présenté, avec des coups de piston à peu près pareils à ceux qui ont été employés pendant

l'opération, le jet du liquide mouille et perfore en quatre coups de piston un papier gris dit papier de commerce; en quatorze coups de piston le papier d'une Gazette médicale tenu bien tendue ; en quarante coups de piston le papier écolier de nos cahiers d'observations et en soixantedix coups le papier solide et résistant des Bulletins de la Clinique d'accouchement. »

D'autres expériences pratiquées sur le cadavre lui ont appris qu'en manœuvrant le piston de la pompe avec autant de force que possible, on perfore en dix minutes le vagin, pour peu que l'on dirige le jet de liquide sur un même point.

Ainsi que le montrent la plupart des observations que nous avons rapportées ci-dessus, les lésions du vagin restent rarement limitées à ses parois; elles peuvent, si elles siègent en avant, s'étendre au canal de l'urèthre et à la vessie ; si nlles occcupent au contraire la paroi postérieure elles peuvent intéresser le rectum ou, déchirant le péritoine, ouvrir la cavité abdominale, Aussi, n'est-il pas rare de voir, dans ces conditions, l'intestin descendre dans la cavité vaginale où sa présence peut donner lieu à des erreurs de diagnostic . Les faits suivants en sont des exemples (1).

Obs. — Déchirure de la partie supérieure du vagin. Hernie intestinale. Forceps. Guérison de la mère. Communiquée par M. le professeur Herrgott.

En 1830, je fus prié par un confrère de l'assister dans un accouchement qu'il ne pouvait terminer; la tête de l'enfant se présentait. Il avait tenté plusieurs fois d'appliquer le forceps sans avoir réussi à la faire descendre; il y avait, me disait-il, une anse de cordon dans

(1) Voyez aussi Arch. gén. de médecine, t. XIX, p. 99. Lehmann. Ein Beitrag zur Lehre, etc., in Monatschrift fur Geburlskunde, XII,Bd. p. 430, 1858.

le vagin. Quand j'arrivai, je constatai, en effet, une présentation crânienne et une anse dans le vagin; mais ce que le confrère avait pris pour une anse du cordon était une anse intestinale qui pénétrait dans le vagin par la partie postérieure latérale gauche du fond de ce conduit. Je montrai à mon confrère l'erreur dans laquelle il était tombé, la chose ne fut pas difficile; le fœtus était mort, et depuis quelques heures il n'y avait presque plus de contractions. Je refoulai l'anse intestinale dans la cavité abdominale et fis l'application du forceps qui réveilla quelques contractions; la tête descendit peu à pou dans l'excavation, et l'extraction de l'enfant fut alors aisée. La délivrance eut lieu peu après. L'accouchement terminé, je ne trouvai plus l'anse intestinale dans le vagin ; malgré cet état favorable, j'annonçai les accidents les plus graves comme devant être la suite de cet accouchement, afin de mettre à l'abri la réputation de mon confrère et la mienne. La malade resta pendant deux jours dans un état peu rassurant de grande prostration, mais elle se rétablit complètement au bout d'une vingtaine de jours.

Obs. — Rupture traumatique du vagin. Issue des intpstins à l'extérieur. Aoplioation du grand forceps au détroit supérieur. Guérison, par M. le Dr Hyernaux (résumée).

Déchirure du cul-de-sac utéro-vaginal gauche pouvant admettre trois doigts (juste la largeur des lames du forceps) produite par l'introduction de la brance gauche du forceps. Issue d'un paquet d'intestins grêles reposant sur le lit entre les cuisses delà femme. Réduction de la masso intestinale. Application de forceps au détroit supérieur. Extraction du fœtus. Guérison.

Obs. (I) — M. Moysant montre une énorme déchirure du vagin produite pendant l'accouchement dans les circonstances suivantes :

Une femme de 37 ans, mère de six enfants dont deux furent extraits par le forceps, était en travail d'accouchement au terme d'une septième grossesse, lorsque le médecin et la sage femme (d'un village voisin de Paris) qui l'assistaient, après avoir constaté une position de l'occiput, firent des efforts pour extraire l'enfant dont la tète ne pouvait franchir le détroit supérieur. Les premières manœuvres eurent lieu le 25 mai à 8 heures du matin. Après avoir pratiqué la version, fait d'inutiles tentatives pour extraire la tête, ils coupèrent ou arrachèreni le tronc laissant la tête dans l'utérus: en ^ain ils appliquèrent le forceps, en vain ils tentèrent de la saisir avec un crochet aigu, ils ne purent l'extraire. Voyant la patiente dans un état désespéré, ils l'envoyèrent à l'hôpital Saint-Louis. Elle y entra à 7 heures du soir.

(1) Presse médicale belge, 17e année, 1865, p. 77.

A son entrée, on constate une perforation par laquelle la têle s'ecliappe dans l'abdomen; en la repoussant, elle démasque l'ouverture par laquelle les intestins viennent aussitôt faire hernie. La femme mourut à 4 heures du matin.

En ouvrant l'abdomen, un sifflement indique que la tympanite observée avant la mort était produite par la pénétration de l'air dans le péritoine; les parois de l'abdomen et les cuissos étaient le siège d'un emphysème étendu. La têle était logée dans le flanc gauche, dans la cavité péritouéale. Une large déchirure ouvrait le vagin au niveau de son union avec le col de l'utérus dans le cul -de-sac postérieur et s'étendait jusqu'à la vulve (1).

§ 2. Contusions du vagin.

A la suite des accouchements artificiels, on peut observer des contusions multiples sur les différents points du vagin ; les tissus sont alors meurtris et même quelquefois détruits sur une étendue plus ou moins considérable. Il en résulte souvent des eschares, des inflammations du tissu cellulaire, des suppurations prolongées et consécutivement des brides fibreuses, cicatricielles, et même dans certains cas une véritable oblitération du canal vaginal . Voici des exemples de ces différentes lésions.

Obs. — Rétrécissement sacro-pubien de 6 c. 5. Accouchement à terme. Tractions faites par deux personnes. Enfant faible, ranimé incomplètement. Perforation du vagin. Mort de la mère et de l'enfant. (Obs. résumée.)

Elisa R..., 20 ans, petite (1 m.45) primipare, n'a marché qu'à deux ans. Diamètre sacro-sous-pubien , 9 c. Premières douleurs le 5 janvier 1866 à 11 heures du soir. Dilatation complète le 7 à 9 heures rlu matin. Application de forceps. Tractions énergiques à deux, pendant dix à douze minutes. Extraction d'un enfant pesant 2 kilog 840.

Les lochies sont abondantes, hémorrhagies vers la première moitié du jour.

L'enfant incomplètement ranimé succombe trois jours après sa naissance.

(1) Moysant. Bulletins de la Société anatomique, 1857.

La femme meurt 30 heures après l'accouchement.

Autopsie delà mère. — Le péritoine sans injection, quelques cuillerées de sérosilé limpide. Ramollissement superficiel de toute la face interne de l'utérus, mais surtout de la moitié inférieure de l'organe; une bouillie glutineuse, d'une odeur gangréneu»e, couvre cette surface. Pas de caillot sanguin dans la cavité utérine. La muqueuse du vagin présente à gauche une solution de continuité longue de 8 cent, sur une largeur de 5 cent.; les autres tuniques, perforées dans une moindre étendue, établissent une communication entre le conduit et le tissu cellulaire du vagin infiltré de sérosilé non purulente.

Perforation à droite de 2 centimètres seulement. Le tissu cellulaire pelvien de ce côté est infiltré de petits foyers sanguins (l).

Obs. — Occlusion du vagin après l'accouchement, avec rétention subséquente des règles, par Samuel Craddock (2).

Mme M , âgée de 26 ans, femme délicate à teint jaunâtre,

entre à l'hôpital, le 14 février. Elle raconte qu'elle est accouchée il y a neuf mois, qu'elle a eu un travail prolongé, et qu'on dut extraire à l'aide d'instruments un enfuit mort-né. Elle eut de bonnes suites de couches, mais conserva toujours depuis une certaine pesanteur périnéale sur laquelle elle attira à plusieurs reprises l'attention de son médecin. Celui-ci y atlacha peu d'importance et ne fit jamais d'exploration vaginaie. Six semaines environ apiès son accouchement, elle fut saisie de douleurs dans le ventre et dans le dos et pensa qu'elle allait avoir ses règles ; mais elle ne les eut pas, non plus que par la suite, bien qu'elle continuât à éprouver, toutes les trois semaines, les mêmes symptômes accompagnés d'efforts d'expulsion. Les douleurs augmentent aussi au retour de chaque période et ne peuvent être calmées d'une manière temporaire que par l'emploi de fortes doses de narcotiques. Au bout de 3 ou 4 jours les douleurs disparaissent et la malade reste bien portante jusqu'à la période suivante.

Examen. — On peut trouver l'utérus au-dessus du pubis,avec le volume qu'il offre d'ordinaire immédiatement après l'accouchement. Il est mobile, symétrique dans la forme et mou. En tentant d'introduire le doigt dans le vagin, on est immédiatement arrêté par un obstacle qui paraît solide, et, en plaçant la malade dans la position de la lithotomie, on voit une membrane présentant une faible concavité en

(1) E. Bailly. De l'emploi de la force dans les accouchements. Thèse d'agrégation, p. 78. Paris, 1866.

(2) Obstétrical transactions of London, vol. XIII, p. 101, 1872.

dehors et qui ferme parfaitement l'orifico externe du vagin: à sa partie tout à fait inférieure on peut voir distinctement les restes d'une cicatrice. En introduisant le doigt dans le rectum, on sent une masse globuleuse volumineuse, molle et facile à mobiliser, qui peut être aisément ballottée entre la main qui palpe l'abdomen et le doigt placé dans le rectum, et qui occupe sa partie antérieure dans une hauteur de deux pouces et demi environ. Le col de l'utérus, dudiamètre d'une pièce de 4 pences environ, peut-être très-distinctement senti, et par une pression soutenue on peut y faire pénétrer le doigt.

Le diagnostic porté fut celui de gangrène du vagin consécutive à l'accouchement avec adhérences subséquentes des parois antérieure et postérieure, empêchant l'écoulement des règles qui sont survenues régulièrement depuis l'accouchement. La malade a été opérée.

§ 3, Rupture du vagin dans les cas d'altération préexistante de ce conduit.

Les parois du vagin peuvent être le siège de brides cicatricielles ou d'une rétraction fibreuse générale consécutive à une inflammation. Lorsque ces brides cicatricielles existent, elles peuvent mettre obstacle à l'accoucbement. Parfois elles se déchirent sous l'influence des tractions, parfois, au contraire, la résistance qu'elles offrent est telle qu'elles obligent l'accoucheur à pratiquer des incisions. Celles-ci peuvent, comme la déchirure survenue à la suite des tractions, s'étendre très-loin, déterminer des complications, la déchirure de la vessie, par exemple, et même amener la mort de la femme.

Obs. — Brides fibreuses du vagin. Accouchement impossible. Incisions,

Mort de la femme (1).

Deux accouchements antérieurs, le dernier ayant eu lieu 8 ans aupiratant. II avait été prolongé et l'enfant (fille) n'avait survécu que quelques minutes. La malade ne peut pas dire si on a employé quelque instrument, mais se rappelle qu'elle n'a pu marcher qu'au bout de

(1) Johnstonet Sinclair. Practical Midwilery. London, 1858. p. 439.

six serrâmes. Elle fut reçue à 9 heures du soir, le travail ayant débuté depuis quelques heures et « les eaux s'étaot écou'ées. » On trouva le vagin obstrué, à 2 cent. 1/2 environ de la vulve, par une solide cloison formée de fortes bandes fibreuses, se détachant des cotés et des faces antérieure et postérieure du canal, et venant se réunir au centre. Le doigt ne put découvrir aucune ouverture, et l'on ne put reconnaître aucune présentation. Douleurs légères. Les contractions utérines devinrent énergiques à 2 heures du matin et continuèrent jusqu'à 9 heures. Il n'y avait aucun symptôme alarmant, et l'on pouvait sentir la tête pressant au-dessus du septum. A 11 heures, on fit pénétrer avec quelque difficulté un cathéter d'argent au centre du septum et on dilata l'ouverture ainsi produite, à l'aide d'une pince à pansement, jusqu'à lui permettre de recevoir l'index jusqu'au niveau delà seconde articulation.

Comme il n'y avait pas de troubles de l'état général, on se décida à attendre afin de voir si une dilatation plus grande pourrait se faire naturellement. Jusqu'à 2 heures de l'après-midi, les douleurs se soutinrent, mais l'ouverture ne s'agrandit pas. La tète fœtale pressait fortement alors sur le septum, et les bords de l'orifice paraissaient être cartilagineux au toucher. La malade se plaignait de souffrir au-dessus du pubis et en un point correspondant en arrière. On entendait les battements du cœur fœtal dans la région hypogaslrique gauche. A 4 heures, on constata encore que, bien que les contractions fussent encore vigoureuses par moment, l'orifice de la cloison ne s'était pas encore modifié. On se décida alors, la dojleur augmentant dans les points ci-dessus signalés, à intervenir de suite et l'ouverture fut agrandie latéralement avec le bistouri boutonné, de façon à admettre les doigts. La contraction chassa la tumeur formée par le cuir chevelu à travers l'ouverture ainsi obtenue. L'état général demeurant bon, on attendit un peu afin d'observer le résultat de nouvelles douleurs. Les contractions intenses persistèrent encore pendant trois heures environ, mais devinrent à la fin faibles; on ne constata à ce moment aucun progrès. Le pouls avait atteint 124, était devenu petit et la sensibilité à la pression avait augmenté. On la mit alors sous l'influence du chloroforme; la tête fut diminuée de volume, le crochet introduit et l'extraction tentée, mais sans succès. Pendant ces tentatives, des vomissements se produisirent et le chloroforme fut suspendu. Après une heure d'eflorls soutenus, la téte fut attirée, au-dessous de la coarctation, et l'extraction fut complétée. Le placenta suivit bientôt; il n'y eut pas d'hémorrhagie. La malade s'évanouit après l'opération; on lui administra de l'opium dans du grog chaud. Quand la réaction se fut établie, elle se plaignit d'une douleur lancinante dans l'abdomen, quand elle respirait profondément, et d'une sensibilité vive à la pression. On lui donna des opiacés. Le matin sui-

vant, après une nuit sans repos, on lui trouva le pouls à 132, petit et intermittent; l'abdomen était tympanisé et très-sensible à la pression ; il n'y avait pas eu de selle. On lui administra cinq grains de calomel, suivis d'un lavement contenant de l'essence de U'rébentine et de l'asa fœtida, mais sans résultat; on obtint par le cathéterisme trois onces d'urine sanglante. Le second jour, pas de selle, nuit sans repos, pas d'augmentation dans les souffrances, mais l'agonie commence évidemment. Mort dans la matinée du troisième jour.

Autopsie. — Grande quantité de sérosilé sanglante dans l'abdomen. Congestion interne du péritoine qui revêt le bord convexe des intestins et Jesparoisabdominales. Exsudât brunâtre de l.vmphe formé sur divers points des intestins. Utérus volumineux, présentant des taches ecchymotiquessur sa surface antérieure et sur son fond. A la jonction de l'utérus avec le vagin, on découvrit une large déchirure transversal s'étendant depuis le côté gauche à deux pouces de la ligne médiane jusqu'au côté droit. La déchirure élait remplie de caillots, et ceux-ci s'étendaient à une certaine dislance au milieu du tissu cellulaire souspéritonéal. Les parties voisines étaient extrêmement ramollies. Les incisions de la cloison cicatricielle ne purent être reconnues, les tissus étant en ce point dans un état de sphacèle, et la seule trace du seplum qu'on put trouver était à la partie postérieure. Le tissu utérin était sain.

Enfin, on conçoit que s'il existe une altération cancéreuse du vagin, soit isolée, soit coïncidant avec une altération analogue du col utérin, la paroi malade puisse se rompre pendant l'extraction.

Obs. — Cancer du col et du vagin. Céphalotripsie. Déchirure du tissu malade. Ouverture de la vessie, par le docteur Galabin (1).

Ellen L..., 41 ans, entre le 24 février 1875 à Guy's hospital. A eu onze enfants; pas de fausses couches. Menstruation habituellement régulière. — Arrivée au septième mois de sa grossesse elle a eu une forte hémorrhagie. Elle est à terme actuellement et présente les caractères indubitables d'une affection cancéreuse avancée du col de l'utérus. Le col utérin tout entier est occupé par le néoplasme ainsi que le vagin et la base de la vessie. On pouvait introduire le doigt dans le col; membranes rompues, présentation du vertex.

Un « sac dilatateur de Barnes » fut introduit dans le col, qui se

(1) Obstétrical Transactions of London, XVIII, 1876, p. 239.

laissa dilater jusqu'à pouvoir admettre trois doigts. La tête fut alors perforée au niveau de la fontanelle antérieure et le céphalolribe appliqué. On réussit facilement, par des applications successives, à écraser la totalité de la voûte du crâne, mais on eut beaucoup de peine à saisir la base du crâne à cause de sa situation très-élevée au-dessus du pubis, et- de l'etroitesse de l'orifice. Pendant trois heures environ, des tentatives d'extraction furent vainement répétées. Il aurait peut-être été possible, à cette période, de pratiquer la version par la méthode bipolaire. Je m'abstins de la tenter dans la crainte de ne pouvoir, à cause de la contraction du col et de la partie supérieure du vagin, appliquer le céphalolribe sur la tête venant en second. Je suis cependant disposé à croire que la version aurait pu accélérer la délivrance. A la fin le col atteignit, sous l'influence des manipulations, des dimensions suffisantes pour permettre le passage de la main entière. La préhension de la base du crâne put alors être effectuée à l'aide de l'introduction de la main, et l'extraction du fœtus fut obtenue.

A la suite, il n'y eut pas de symptômes généraux très-graves, mais la femme ne put retenir ses urines, ni vider sa vessie.

Le neuvième jour, on trouva que le tissu friable dont on avait remarqué la présence à la base de la vessie le premier jour avait cédé, et qu'une large communication existait entre le vagin et la vessie, un pont de substance cancéreuse demeurant intact entre la fistule et le col de l'utérus. Le tissu détruit n'avait subi de pression qu'au moment du passage de la tête au delà du col et n'avait été par conséquent comprimé que pendant quelques minutes.

Amélioration graduelle, à part quelques hémorrhagies. Le soixantième jour la malade put retourner chez elle, en Ecosse.