II. — Déchirures de la partie moyenne

On trouve les mêmes lésions dues au forceps au niveau de la partie moyenne du vagin; elles peuvent exister soit sur la paroi postérieure du canal, soit sur sa paroi antérieure. En arrière, elles sont facilement reconnaissables, non-seulement à l'aspect, mais encore à la situation et à la direction des sillons imprimés par les cuillers de chaque côté de la ligne médiane. Les observations suivantes en sont des exemples.

Obs. — Présentation du sommet. Extraction avec le forceps. Sillon sur la

paroi postérieure du vagin.

Caroline D..., 38 ans, est reçue à la Maternité de Dresde le 29 mars 1864; elle est enceinte pour la sixième fois. L'accouchement a lieu le 11 juin 1864. La vie de l'enfant paraissant en danger (diminution de nombre et d'intensité des battements du cœur, écoulement de méconium), on fait une application de forceps et on extrait un fœtus en état d'as|ihyxie. On le ranime. Après la délivrance, il y eut une métrorrhagie assez grave qui fut arrêtée par une injection d'eau froide. Le 13 juin au matin on constate sur la paroi postérieure du vagin à droite, à 6 centimètres environ de la vulve une déchirure qui mesurait 2 centimètres de long et 5 millimètres environ de profondeur. Il se forme un abc^s para-vaginal qui le neuvième jour vient s'ouvrir au niveau du périnée.

Obs. — Extraction de la tête avec le forceps. Il ne se produit pas de rupture du périnée au moment de la sortie de la tête. La malade se plaignit d'éprouver des douleurs cuisantes, brûlantes.

(1) F. Winckel. Die Pathologie und Thérapie des Wochenbetts, p. 71, 3e édition, 1878.

L'auteur examina alors avec attention le vagin et constata sur la membrane muqueuse l'existence de deux fissures longitudinales comme si elles avaient été produites par les extrémités du forceps (1).

Les lésions peuvent aussi exister sur la paroi antérieure du vagin; elles sont dues, dans certains cas, à ce que le forceps a glissé sur la tête. « Je sais, dit Desormeaux, que souvent le forceps glisse et s'échappe de dessus la tète, ce qui n'est pas sans de grands inconvénients quand il glisse horizontalement, car le bord de la cuiller, portant fortement contre les parties de la mère, les sillonne, les contond, et peut même les déchirer (2). »

Dans d'autres circonstances, elles sont le résultat de la pression exercée sur les tissus par les bords antérieurs des cuillers. « Pour ma part, écrit M. le Dr Tarnier, après des opérations faites par différents accoucheurs, parmi lesquels j'en pourrais citer de fort habiles, j'ai vu plus d'une fois les tissus qui recouvrent la face postérieure des branches ischio-pubiennes coupés jusqu'à l'os, et ces lésions sont d'autant plus à craindre que la courbure pelvienne des cuillers est plus forte (3). »

Obs. — Application de forceps dans un bassin normal. Lésion traumatique des parties molles de l'excavation pelvienne. (Communiquée par MM. Bailly et Tarnier.)

En 1873, Mme R..., âgée de plus de 30 ans, très-bien conformée,

(1) D. Ch. Thomas. The American journal of obstetrics, t. X, 1877, p. 345.

Voyez aussi : P. Munde. The American Journal of obstetrics, t. X, 1877, p. 274.

Chailly Honoré. Traité pratique de l'art des accouchements. 3e édition, p. 911-912.

(u2) Desormeaux. Article Forceps. Dictionnaire en 30 vol., t. XIII, p. 368.

(3) Tarnier. Annales de Gynécologie, t. VII, 1877, p. 247.

très-vigoureusement musclée et ayant de l'embonpoint, était arrivée au terme d'une première grossesse. Pendant le travail de la parturition, elle fut assistée par M. Bailly, et par son mari, qui est docteur en médecine. L'enfant se présentait par le sommet, en position occtpito-iliaque gauche postérieure. Les douleurs étaient énergiques et fréquentes, mais l'orifice utérin était résistant et sa dilatation ne s'effectuait qu'avec une très-grande lenteur. Le troisième jour, il y eut une consultation à laquelle M. le professeur Pajot, M. le Dr Tarnier et M. le Dr Bailly prirent part. A ce moment, les membranes étaient rompues depuis longtemps; la dilatation de l'orifice était large, mais encore incomplète; la tête plongeait dans l'excavation et sa rotation n'était pas effectuée. Il fut décidé qu'on attendrait encore cinq ou six heures et qu'après ce laps de temps on appliquerait le forceps. Six heures plus tard, ainsi que cela avait été convenu, M. Tarnier revint près de la patiente; la dilatation était à peu près complète, et la position occipito-iliaque gauche postérieure transformée en position occipilo iliaque gauche antérieure, voisine d'une position transversale; mais Mme R... était tellement épuisée de fatigue qu'il parut opportun, aussi bien pour la mère que pour l'enfant, de terminer l'accouchement par une application de forceps qui fut faite par M. Bailly.

L'application et l'articulation des branches du forceps ne présenta rien de particulier, mais l'extraction fut difficile, pénible, et plusieurs fois M. Bailly changea la direction de ses tractions sans réussir à abaisser la tète; il parvint enfin à l'extraire, mais on vit sortir avec elle une petite masse jaunâtre, du volume d'un gros pois, qui fut recueillie soigneusement. L'expulsion du tronc se fit rapidement. L'enfant fut extrait vivant et vit encore aujourd'hui. M. Tarnier pratiqua le loucher immédiatement après l'accouchement et trouva dans le vagin une plaie qui intéressait les parties molles jusqu'à l'os. Cette plaie, d'une étendue de 3 centimètres environ, était à peu près verticale et siégeait au niveau de la branche descendante du pubis, du côté droit; il était manifeste qu'elle avait été produite par le bord antérieur de la cuiller droite du forceps.

Le lendemain la petite masse jaunâtre fut examinée à loisir, et il fut facile de constater qu'elle était constituée par du tissu conjonctif. Il paraît donc certain qu'elle provenait des tissus lésés par le forceps, car le corps de l'enfant ne présentait aucune plaie.

Les suites de couches furent entravées par un phlegmon qui vint former une tumeur ovale au-dessus du pubis, dans l'épaisseur de la paroi abdominale où M. Désormeaux en fit l'incision. Ce phlegmon mit la vie de la malade en danger, mais il se termina enfin par la guérison, et deux accouchements naturels ont eu lieu depuis cette époque.

Des expériences faites sur le fantôme que M. le Dr Pi-

nard et moi avons fait fabriquer montrent comment ces lésions peuvent se produire. Si le forceps de Levret ayant été appliqué sur la tète qui occupe l'excavation, l'opérateur exerce des tractions directes en portant un peu en arrière les branches de l'instrument, on voit le bord antérieur des cuillers venir buter contre la face postérieure des pubis et, au fur et à mesure que la tète descend, tracer un double sillon profond sur la lame de caoutchouc qui représente la paroi vaginale.

Enfin, dans certains cas, la lésion est due à ce que l'accoucheur s'étant servi du crochet pour faire l'extrao tion, cet instrument a glissé et est venu déchirer les parois du vagin.

Obs. — Primipare; 72 heures de travail. La iéte fut diminuée de volume et soigneusement extraite à l'aide du crochet. Péritonite aiguë peu de temps après le travail, mort le sixième jour. On trouva une petite ouverture sur la lèvre du col de l'utérus et une autre de la même dimension dans ie vagiu à 4 centimètres au-dessous du museau de tanche (1).