PREMIÈRE PARTIE

Considérations générales snr les lésions traumatiques de l’eneépliale.

§ I. — Causes et mécanisme .

Parmi les causes des lésions traumatiques de l'encéphale, les unes agissent directement sur la masse encéphalique ou sur la boîte osseuse; d’autres, au contraire, sont appliquées sur des parties du corps plus ou moins éloignées du crâne. De là, la division des causes en directes et indirectes.

Les corps vulnérants, agissant directement, peuvent blesser l’encéphale de plusieurs manières : les uns déterminent des lésions de la masse cérébrale sans fracture, d’autres avec fracture, d’autres, enfin, produisent des plaies plus ou moins étendues.

Nous étudierons ces diverses causes séparément, mais nous

rapprocherons des causes directes sans fracture de la boîte crânienne, les causes indirectes qui, en général, agissent à peu près de la même manière.

Lorsqu’une violence extérieure est appliquée sur le crâne, que se passe-t-il? — Ou bien la boîte osseuse résiste, et c’est ce que nous examinons en ce moment, ou bien elle se brise, et nous reviendrons, dans un instant, sur ce point.

Si la violence est peu considérable, la boîte crânienne reçoit des vibrations peu étendues; si le corps vulnérant a un volume considérable, s’il est animé d’une forte impulsion, il tend à aplatir le crâne. — La partie directement frappée résiste et s’aplatit. Comme le crâne forme une boîte complète, l’un de ses côtés ne peut pas se rétrécir, sans que le diamètre diminue d’étendue; si le diamètre se raccourcit, le diamètre opposé doit s’agrandir. Il résulte donc de ce choc un raccourcissement d’un des diamètres, pendarît que le diamètre opposé s’allonge. Si, par exemple, le coup a été porté sur l’occiput, le diamètre antéro' postérieur se raccourcit, le diamètre transversal s’allonge. Mais tout aussitôt, par suite de l’élasticité de la boîte osseuse, le diamètre antéro-postérieur revient à ses dimensions premières, il les dépasse même, et le diamètre latéral se raccourcit à son tour. En un mot, les parois du crâne sont mises en vibrations.

Je n’attache pas une grande importance aux calculs mathématiques que l’on a faits, pour apprécier rigoureusement le mécanisme delà résistance du crâne; ce point, du reste, rentre plus spécialement dans l’histoire des fractures : il faut tenir compte bien entendu des sutures, etc. De plus le crâne, n’étant pas une sphère parfaite et ayant des parois inégales dans ses différents points, ne se prête pas, par cela même, à des calculs rigoureux.

Ces vibrations se communiquent à la masse nerveuse, et l’encéphale participe à ces vibrations, à ces oscillations.

Or, cet ébranlement, cés oscillations, suivant leur intensité, suivant leur rapidité, pourront déterminer, dans le cerveau et

ses dépendances, des désordres variables et plus ou moins étendus.

Supposons maintenant que la violence extérieure soit appliquée sur le menton, ou bien à la partie intérieure de la colonne vertébrale ou des membres pelviens : si le maxillaire inférieur résiste, le choc se transmet à l’encéphale par cet os, par les arcades dentaires, les maxillaires supérieurs, etc. Mais, comme le choc suit un grand nombre de courbures, la force perd successivement de son intensité, en se décomposant; d’où il résulte qu’une violence extérieure, à laquelle aura résisté le maxillaire, déterminera bien rarement des désordres encéphaliques par vibration, par ébranlement.

Quant aux chutes d’un lieu élevé, soit sur les talons, soit sur les fesses, si cette chute a été rapide, instantanée, que le blessé n’ait pas pu, pour ainsi dire, accommoder ses articulations pour amortir la violence en la distribuant sur un certain nombre de segments du corps, le choc se transmet à la base du crâne et peut déterminer des accidents semblables à ceux d’une percussion directe. Les membres, la colonne vertébrale, étant transformés en une tige pour ainsi dire rigide, le choc arrive au crâne par cette tige.

Je n’insisterai pas davantage sur les causes indirectes, mais je reviendrai un instant sur les violences extérieures agissant directement.

Tantôt c’est un coup porté directement sur le crâne, tantôt c’est une chute sur la tête. Dans le cas célèbre de Littré, et dont nous aurons à reparler, le blessé s’était jeté violemment la tête contre un mur. D’autres fois c’est un corps contondant qui tombe sur le crâne ; dans d’autres circonstances, le corps, bien que léger, a été jeté d’une certaine hauteur, et le poids de l’objet, augmenté de la vitesse acquise, a pu déterminer des accidents très graves : ainsi une botte de foin, un oreiller, un matelas, etc.

Dans toutes ces circonstances, la masse encéphalique reçoit, ai-je dit, les oscillations de la boite osseuse, et ces oscillations

suivent la direction des vibrations des parties dures. Prenons un exemple :

Un coup est porté sur le front; l’ébranlement se transmet d’avant en arrière, puis revient d’arrière en avant. Or, dans ce double mouvement, la masse encéphalique peut éprouver des lésions diverses et qui se comprennent facilement : tantôt la violence sera répartie dans toute la pulpe nerveuse, tantôt elle sera concentrée à l’endroit correspondant au point d'application de la violence, tantôt dans le point diamétralement opposé, tantôt enfin suivant la direction du diamètre transversal.

Gama avait essayé de démontrer expérimentalement ces oscillations du cerveau : on trouvera ses expériences rapportées avec détail dans son Traité des plaies de la tête (1) ; je me bornerai à les rappeler sommairement. — Gama remplit un matras d’icthyocolle, et ferme hermétiquement ce matras. 11 le percute dans différents sens, et il constate des vibrations dans la masse gélatineuse. Pour s’assurer de la réalité de ses observations, il place des fils dans l’icthyocolle et il constate des vibrations dans ces fils.

Ces expériences prouveraient sans doute, de visu , qu’il peut se produire des ébranlements dans le cerveau, sous l’influence de coups violents portés sur le crâne,... si le crâne pouvait être comparé à un matras, si le cerveau pouvait être assimilé à une solution gélatineuse, si l’on faisait abstraction des replis de la dure-mère, des sinus, des sutures, du liquide céphalorachidien surtout, etc.

MM. Denonvilliers et Nélaton ont essayé de reproduire ces expériences, et ils n’ont pu obtenir les résultats annoncés par Gama, dans son ouvrage intéressant du reste à une foule de titres.

Quoique ces expériences de Gama n’aient pas douné la dé-

fi) Gama, Traité des plaies de la tête et de l'encéphale , 2e édition, 1335, page 101 .

monstration complète des oscillations de l’encéphale dans les cas de percussion de la boite crânienne, cet ébranlement est un fait incontestable , qui ressort assez nettement de ce que j’ai indiqué plus haut, et surtout des autopsies dans lesquelles on a trouvé des lésions cérébrales importantes, sans lésion osseuse.

Oui. le cerveau peut éprouver une commotion, un ébranlement plus ou moins violent. — Je ne parle pas encore ici de la commotion proprement dite et que je discuterai plus loin, considérée comme une affection distincte; je ne discute qu’un certain mécanisme des lésions cérébrales.

Les violences extérieures peuvent déterminer des lésions cérébrales après avoir produit des altérations plus ou moins profondes des os, des vaisseaux, des parties molles.

Je diviserai ces causes en plusieurs ordres : les unes brisent les os, sans plaie extérieure; les autres, au contraire, sont accompagnées de plaies variables.

Les fractures peuvent déterminer des lésions de l’encéphale soit directement , soit indirectement.

Ainsi une fracture qui, en se produisant, a déchiré un gros tronc vasculaire, ou un des sinus de la dure mère, peut donner lieu à un épanchement sanguin plus ou moins abondant, et, par suite aux phénomènes de la compression encéphalique.

La compression constitue une des complications les plus importantes des lésions de l’encéphale. Quand elle existe seule, c’est un accident qui ne rentre pas plus dans mon sujet que ne feraient les épanchements pleurétiques dans l’étude des lésions pulmonaires. Mais assez ordinairement elle complique les blessures de l’encéphale, et même elle peut être assez grave pour absorber par elle seule toute l’attention, et faire disparaître, pour ainsi dire, les autres symptômes des lésions cérébrales. A ce point de vue, la compression doit nous occuper, et nous l’étudierons plus loin avec soin.

Le fait suivant, choisi parmi un grand nombre d’observations que j’ai dépouillées, vient à l’appui de mon assertion :

Fracture du crâne. — Déchirure de la carotide gauche dans le canal carotidien. — Epanchement considérable dans le crâne. — Hémiplégie du même côté. — Le 26 janvier I 837, on apporta salle Sainte-Jeanne (Hôtel-Dieu) , à onze heures du matin, un individu qui venait de faire une chute de 20 pieds. 11 était tombé sur la tête, à la partie supérieure gauche de laquelle existe une plaie contuse, d'où i! s’écoule peu de sang. Le malade est sans connaissance ; ses yeux entr’ouverts sont insensibles à la lumière; la bouche est aussi entr’ouverle, les ailes du nez sont fortement dilatées ; la respiration se fait avec bruit et difficulté, elle est râleuse plutôt que stertoreuse; les pupilles sont légère ment dilatées et immobiles; le pouls est plein, mou du côté droit; au bras et à la jambe il y a de la contracture. Si l’on soulève les membres, ils retombent, mais moins pesamment que ceux du côté gauche, où l'insensibilité et la résolution sont complètes. De ce dernier côté, avec quelque force qu’on pince la peau, le malade ne témoigne aucun signe d’impatience ; nul écoulement fécal ni urinaire. — Deux saignées peu abondantes, sangsues en permanence derrière les oreilles, eau froide sur la tête, sinapismes aux mollets, petit lait émélisé.

A la visite du soir, son état est peu modifié, la respiration plus précipitée, tout annonce une fin prochaine ; du sang s’écoule par la bouche et le nez. Le malade meurt le 27 au matin, à cinq heures trois quarts.

Autopsie. — Roideur cadavérique très prononcée; le crâne est scié circulairementdu côté gauche : entre la dure-mère et le crâne, dans la région temporale et les fosses moyennes, on trouve un vaste épanchement circonscrit, qui s’étend d’avant en arrière, dans une étendue de 6 pouces, sur 3 de haut en bas. Le caillot a \ pouce d’épaisseur au centre. La fracture du crâne s’étend depuis le pariétal gauche, la portion écailleuse du temporal, le rocher, jusque sur la base du sphénoïde, la grande aile droite et le rocher du même côté. La petite aile du sphénoïde de ce côté est séparée du frontal ; l'hémisphère gauche du cerveau, dans les points correspondants au caillot, est déprimé, enfoncé, les ventricules contiennent un peu de sérosité sanguinolente; des traces de contusion occupent la portion gauche de la pro-

tubérance, et vont se perdre insensiblement vers la ligne médiane. Épanchement sanguin dans la plèvre gauche et dans l’épaisseur du muscle grand pectoral; du même côté, fracture des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes gauches (1).

Dans d’autres circonstances, la cause qui a déterminé la fracture peut occasionner des désordres de l’encéphale.

Le plus communément on trouve des contusions plus ou moins profondes, et même des épanchements plus ou moins abondants.

L’ébranlement de la masse cérébrale peut, sans nul doute, être aussi observé ; mais il semble que la fracture a arrêté les oscillations de la boîte crânienne, et que ces oscillations n’ont pas été communiquées à la masse cérébrale. Aussi les phénomènes d’ébranlement sont-ils plus rares dans ces circonstances.

Les fractures par enfoncement agissent aussi sur l’encéphale de deux manières différentes : tantôt elles sont une cause décompression, et l’on trouve au musée Dupuytren des exemples remarquables de cette variété de fractures; tantôt des esquilles pénètrent dans la masse nerveuse"et y déterminent des lésions directes.

J’ai parlé des épanchements sanguins qui, à la suite de fractures, peuvent déterminer des lésions de l’encéphale; ces épanchements peuvent aussi se rencontrer à la suite d’un ébranlement sans fracture : tels sont les épanchements de la contusion, les épanchements miliaires, qu’on a comparés à V apoplexie capillaire décrite par M. Cruveilhier. Mais les épanchements intra crâniens situés en dehors de la masse encéphalique sont excessivement rares, quand la blessure des vaisseaux ne reconnaît pas pour cause une fracture.

Les plaies forment un groupe très important des lésions de l’encéphale.

(I) Observation 26, p. 197, Sanson, Des hémorrhagies traumatiques ,

Les plaies par instruments’ piquants peuvent blesser le cer* veau tantôt à sa base, tantôt à sa convexité.

Les instruments piquants, quand ils pénètrent dans le crâne, produisent des désordres variables : s’ils blessent l’encéphale et les vaisseaux, ces plaies peuvent devenir le point de départ d’épanchements rapidement mortels, et reconnaissant des origines variables.

Dans l’observation suivante, il s’agit d’une blessure de l’artère du corps calleux :

Un homme qui venait de recevoir un coup de fleuret dans la fosse orbitaire droite, immédiatement au-dessous de l'arcade sourcilière, fut apporté à l'Hôtel-Dieu dans l’état suivant : l’œil blessé était proéminent, tous ses vaisseaux et ceux des paupières fortement injectés; le malade se trouvait dans un état de stupeur profonde, et sans la moindre faculté de voir, d entendre et de parler. Les accidents allèrent en s’aggravant ; le délire, la paralysie, la difficulté de la respiration, s’y joignirent ; il mourut.

Autopsie. — La pointe du fleuret avait traversé la partie supérieure de la voûte orbitaire, le tissu cérébral était gravement intéressé, une esquille osseuse poussée par le fleuret, avait déchiré une partie du lobe antérieur du cerveau vers sa base. L'instrument lui-même avait pénétré jusqu’au lobe antérieur, en passant au-dessous du ventricule latéral. On voyait des caillots de sang qui provenaient de l'artère du corps calleux que l'instrument avait lésée. 11 existait en outre, à la base du crâne dans la cavité de l’arachnoïde, un énorme épanchement de sang artériel, lequel provenait également delà même source (1).

Pourtant il existe dans la science des observations curieuses de pénétration, d’instruments piquants, dans la boîte crânienne, sans lésion de l’encéphale.

Larrey a bien expliqué ces faits, qui paraissent au premier abord si singuliers, et son explication est basée sur des considérations relatives à la disposition du cerveau, à l’écartement des lobes cérébraux, etc.

(1) Archives de médecine, année 1828.

là

Le fait le plus curieux est sans contredit celui que l’on trouve au musée Dupuytren, (sous le n° A3, a). M. Denonvilliers, dans le travail qu’il a publié sur les pièces du musée Dupuytren, nous en a donné la relation.

Tête traversée d'avant en arrière par une portion de baguette de fusil; pièce très remarquable donnée par M. le baron Larrey, avec l’observation :

Un soldat du 61e régiment d’infanterie, revenant de l’exercice à feu le !3 mars 1810, lira en jouant sur son camarade Christophe Cros, dans l'intime persuasion que son fusil n’était pas chargé; mais, à sa grande surprise, le coup part. Cros est renversé et l’on voit sa tête traversée de part en part, du front à la nuque, par une longue portion de la baguette laissée par mégarde dans le fusil. Cependant il se releva et fit le trajet de l’endroit où il fut frappé jusqu’à l'ambulance, éloignée de cinq quarts de lieue, en partie sur unecharetle, et en partie à pied. 11 n’y avait pas eu de saignement de nez ni d’oreilles, ce qui nous sera expliqué par le trajet du projectile à travers la base du crâne; les fonctions n’avaient pas été dérangées pendant la route.

Arrivé à l’ambulance, on fit des efforts pour extraire le corps étranger; il se rompit et le fragment antérieur, long de 15 centimètres environ, fut extrait; mais le postérieur résista à toutes les tentatives, et resta inébranlable dans la position qu’il occupait. On eut alors l’idée d’appliquer une couronne de trépan le plus près possible du point du crâne sur lequel la baguette faisait saillie. Contre tous les préceptes de l’art, dit avec raison M. Larrey, et malgré le danger d’une telle opération, le trépan fut appliqué sur le bord du trou occipital, à quelques lignes du trou condylien postérieur. Le malade expira le 25 mars : la blessure avait été reçue le 23.

Malheureusement le chirurgien qui a recueilli l’observation, préoccupé sans doute par les difficultés que présentait un cas aussi insolite, a omis tous les symptômes que le blessé a pu présenter avant et après l’opération du trépan et ceux qui ont précédé sa mort arrivée si promptement.

Voici le trajet que la baguette a parcouru à travers la base du crâne. Le frontal est percé entre les deux bosses sourcilières, un peu plus près de la droite que de la gauche, par une ouverture ronde, dont le plus

grand diamètre a 8 millimètres; le plus petit en a 6. Ses bords sont nettement coupés sans fracture et sans enfoncement. Cette ouverture conduit dans les sinus frontaux, dont la paroi postérieure, formée par la table interne du frontal, présente une ouverture beaucoup plus large que celle de la table externe; de là le projectile s’est dirigé d’avant en arrière et de haut en bas, de droite à gauche, en enlevant le sommet de l’apophyse crista-galli, et passant entre les deux hémisphères du cerveau, sans les léser, dit l’observation. Le projectile pénètre ensuite lecôtégauche du corps du sphénoïde, au-devant de la gouttière transversale des nerfs optiques, passe en dedans et un peu au-dessous du trou optique gauche sur le côté interne du sinus caverneux, dont il est séparé par une lamelle osseuse en partie détruite. Il s’engage ensuite entre le sommet du rocher et le bord gauche de l’apophyse basilaire, suit l’articulation de ces deux os jusqu’à la base du condyle gauche de l’occipital qu’il traverse dans toute sa longueur d’avant en arrière, et vient enfin sortir par le trou condvlien postérieur, après avoir traversé l’antérieur qu’il obstrue complètement. On voit par ce trajet que cette baguette a passé à côté des organes les plus importants, nerfs et vaisseaux, sans les léser, à l’exception de la neuvième paire (nerf grand hypoglosse) qui a dû nécessairement être déchirée à Son passage dans le trou condylien antérieur ; ce qui nous fait regretter plus vivement qu’on ne nous ait donné aucun renseignement sur la difficulté que le blessé peut avoir éprouvée dans les mouvements de la langue.

En traversant la base du condyle gauche, la baguette a fait éclater une portion de la table interne de l’occipital, depuis le trou déchiré postérieur jusqu’au trou occipital.

Les instruments tranchants peuvent aussi produire et produisent assez fréquemment des lésions de l’encéphale. Tantôt un coup de sabre a enlevé une portion de la voûte crânienne : Paroisse (1) nous a légué l’observation de vingt-deux malades qui, à la suite de la bataille de Landrecies, avaient eu le vertex emporté .

(1) Paroisse, 1806, page 41.

Dans le fait suivant, le coup de sabre a été porté verticalement :

Un homme fut blessé par un coup de sabre, qui porta sur la tête avec tant de violence, que la plaie commençant au pariétal droit, s’étendait sur le pariétal gauche dans une longueur de 108 millimètres, et qu’elle pénétrait fort avant. Les os, les membranes, le cerveau lui-même furent entamés. Il y eut une grande perle de sang, à laquelle succédèrent des sérosités abondantes, qui entraînaient des flocons de couleur blanchâtre. Néanmoins le malade guérit en deux mois sans avoir été fort incommodé. (Observation de Lamotte.)

Notons toutefois que l’instrument tranchant, à moins qu’il soit très acéré, à moins que le coup soit porté directement sur la boîte crânienne, et qu’il l’attaque par son tranchant, agit souvent comme corps contondant, détermine une fracture et parfois pousse devant lui un os ou plusieurs esquilles. Il peut aussi, de même que l’instrument piquant, rester dans la plaie et devenir la cause de désordres consécutifs plus ou moins variables.

Les corps contondants agissent de diverses manières : les uns déterminent des lésions par leur poids, leur volume et la force qui les met en mouvement; les autres, tels que les projectiles lancés parla poudre à canon, pénètrent, suivant leur vitesse et leur impulsion, plus ou moins promptement dans l’encéphale.

Aux premiers se rattachent plus spécialement les considérations dans lesquelles je suis entré à propos des ébranlements du crâne, des fractures, des enfoncements, etc. ; aux autres se rapportent des plaies d’une nature particulière, et qui doivent nous arrêter un instant.

Les observations de lésions produites par les projectiles de guerre sont innombrables; j’en ai dépouillé plusieurs centaines, et je ne parle que des plus curieuses.

Tantôt le projectile traverse l’encéphale de part en part ; il peut passer partout, et par conséquent déterminer les lésion les baüchet. 2

plus complexes et les plus graves; tantôt il agit comme corps contondant : ainsi fait quelquefois un éclat de bombe, etc. ; tantôt enfin il pénètre dans la boîte crânienne, et il y reste logé à diverses profondeurs.

Ce projectile peut donc déterminer des désordres immédiats ou consécutifs, par lui -même; mais il peut aussi produire d’autres lésions, telles que les épanchements, etc.

Ces plaies donnent lieu aux lésions les plus curieuses et les plus singulières: issue d’une quantité plus ou moins grande de matière cérébrale, enkystement des corps étrangers, séjour de ces corps dans la boîte crânienne, etc.

Je me bornerai à rappeler le fait suivant, que j’emprunte à la thèse de M. Chassaignac (1) :

Un jeune homme de dix-neuf ans déchargeait son fusil : celui-ci ayant éclaté, le jeune homme reçut au front une blessure qui s’étendait jusqu’au rebord supérieur de l’orbite; un morceau de la culasse avait traversé le crâne et pénétré dans le cerveau. On retira le morceau de culasse. La blessure, après avoir laissé sortir des portions de cerveau et des fragments d’os, finit par se fermer entièrement; mais le malade perdit la vue de l’œil gauche. Le corps étranger, avant son extraction, était resté logé dans la cavité crânienne pendant vingt-sept jours, et malgré cela, il en était résulté bien peu de mal.

Toutes les fois qu’un blessé a éprouvé une lésion de l’encéphale, il est important de s’enquérir de la nature du corps vulnérant, de sa forme, des conditions dans lesquelles l’accident est arrivé ; car la connaissance de la cause peut faire établir des présomptions en faveur de la lésion, non pas seulement par rapport aux désordres actuels, mais encore au point de vue des accidents consécutifs.

Avant d’aller plus loin, revenons sur les plaies de la boîte crânienne et de l’encéphale.

(1) Chassaignac, Des plaies de tête , 1842, page 89.

Les plaies peuvent donner lieu à divers accidents, les uns de compression, les autres de contusion, d’autres d’inflammation ; par conséquent à des accidents immédiats ou consécutifs.

Je ne consacrerai pas de chapitre spécial à leur étude ; mais les accidents auxquels elles peuvent donner lieu rentreront dans l’étude soit de la contusion, soit de la commotion, soit des accidents primitifs de compression, soit des accidents consécutifs.

Cette courte explication était nécessaire avant d’aller plus loin, pour justifier la marche que je suivrai dans l’étude des plaies de l’encéphale, quelle que soit leur nature.

Quant au siège des lésions et à la valeur des symptômes, suivant que telle ou telle partie de la masse encéphalique est blessée, je dirai un peu plus loin ce que la physiologie nous a appris sur ce sujet.

§ II. — Lésions traumatiques de V encéphale.

Ces lésions sont très nombreuses et très diverses.

J’étudierai plus loin les effets de cet ébranlement que l’on a décrit sous le nom de commotion ; j’examinerai s’il existe des lésions appréciables, ou s’il répugne à l’esprit d’admettre des lésions que nous ne pouvons pas, quant à présent, constater à l’aide des moyens d'investigation dont dispose l’art pour le moment, je m’appesantirai surtout sur les lésions bien franchement appréciables.

Ces désordres sont plus spécialement décrits par les auteurs sous le nom de contusions, plaies, compressions, etc.

Nous examinerons successivement la masse encéphalique, les méninges, les vaisseaux, la boîte osseuse.

L’encéphale présente des altérations variables : elles ont rarement leur siège à la base de la masse nerveuse; elles occupent bien plus souvent la périphérie du cerveau, ou l’un des lobes cérébraux. M. Malgaigne cite un cas de déchirure du

centre ovale gauche (1), M. Boinet un cas de contusion de la protubérance (2), J.-L. Petit un cas de contusion de la substance médullaire d’un des lobes (3), M. Malgaigne rapporte un autre fait d’altération de l’espace inierpédonculaire, et dans laquelle le malade avait des signes de paralysie du nerf moteur oculaire commun.

Quant à V étendue et à la profondeur de la lésion, tantôt la substance cérébrale est à peine entamée, tantôt elle est détruite, broyée et forme une bouillie, une pulpe méconnaissable. Ces lésions se rapportent principalement à un groupe d’accidents que l’on a rangés sous le titre de contusions ; — et suivant que la contusion est plus ou moins profonde, on a admis divers degrés.

Le premier caractère de ces désordres pathologiques consiste en une série d’épanchements petits, de la grosseur à peine d’une tête d’épingle, miliaires, que l’on a comparés avec raison à V apoplexie capillaire de M. Cruveilhier.

Pour quelques auteurs, ces épanchements seraient l’expression de certains accidents décrits sous le nom de commotion ; pour d’autres, ils devraient rentrer dans la contusion moléculaire.

Il est une distinction qui a été trop négligée. — Pour moi, toutes les fois que ces épanchements existent sans altération de la substance encéphalique, ils constituent une des variétés de la commotion; toutes les fois au contraire que la pulpe cérébrale est altérée dans sa texture, ils rentrent dans la catégorie des désordres attribués à la contusion.

Ces déchirures des capillaires cérébraux sont isolées ou multiples, larges ou étroites, superficielles ou profondes. Parfois elles occupent presque toute la masse encéphalique, d’autres fois elles ont leur siège dans un point assez circonscrit.

(1) Gazelle médicale , 1836.

(2) Archives générales de médecine > tome XIV, page 50.

(3) Œuvres complètes, 358.

La pulpe cérébrale elle-même est plus ou moins altérée. Ici, c’est un simple piqueté noirâtre, avec une teinte légèrement ardoisée ; là, la matière cérébrale, mêlée au sang, forme une bouillie rougeâtre, grisâtre, noirâtre, sanieuse. Voici un bel exemple de contusion avec mouvements convulsifs (1) :

Femme âgée de soixante-douze ans, petite, obèse, ayant le cou gros et court.

Chute de sa hauteur sur le plancher : la malade peut se relever, mais étant tombée de nouveau, elle est trouvée étendue à la renverse, privée de la parole et atteinte d’une paralysie du côté gauche du corps. Perte de connaissance incomplète.

Le surlendemain, jour de son entrée à l’hôpital, assoupissement profond, mots articulés avec peine et imparfaitement. Paralysie faciale gauche ; bras et jambe du même côté privés de mouvements; sensibles.

4e jour. — L’assoupissement disparaît; prononciation plus facile. La nuit, contractions convulsives des muscles du côté gauche. Mouvements spasmodiques de la mâchoire inférieure revenant par accès de demiheure en demi-heure, durant peu et cessant pour se manifester aux membres.

5e jour. — La déviation de la bouche a cessé; pesanteur de la tête; mouvements convulsifs persistants, mais plus rares et moins apparents.

6e jour. — Les mouvements convulsifs de la face n’existent plus; ceux du bras et de la cuisse persistent, mais ont diminué. Agitation ; figure animée, pouls plein, mou, mieux prononcé à droite.

7S jour. — Cessation des contractions spasmodiques; parole distincte et facile.

8e jour. — Bras et jambe gauches commencent à se mouvoir. Les jours suivants le mieux continue.

Le 14e jour la malade se lève.

Le 15e jour, au moment où la malade se lève, elle se trouve mal. On la recouche promptement et elle expire six ou huit minutes après, accusant un violent serrement d’estomac.

(I) Journal universel , 1824, tome XXXIV, page 198.

Autopsie. — Aucune trace de contusion à l’extérieur, si ce n’est vers la racine du nez. Il s’écoula de la cavité crânienne au moins 2 onces de sang semblant venir d'un sinus. Lobe postérieur de l’hémisphère droit réduit en une sorte de bouillie d'une couleur violacée; le reste du cerveau est sain.

Rarement la lésion dépasse les limites de la substance grise, pourtant elle peut avoir été, dans certains cas, poussée assez loin pour déterminer la destruction plus ou moins profonde d’une partie de l’encéphale. Je ne rapporterai que les trois faits suivants :

Premier fait. — Fracture du crâne avec destruction des lobes antérieurs du cerveau, et conservation de la parole (P. Bérard) 1 ).

Il est dit dans cette observation qu’un ouvrier, en chargeant une mine, fut surpris par l’éclat et frappé au front par de nombreux fragments de pierre ; il fut renversé, mais il ne perdit pas connaissance ; il ne put se relever. Conduit sur une voiture à Charenton, il a raconté lui-même son accident, et a répondu à toutes les questions qu’on lui adressa. A l'hôpital il a pu marcher depuis le bureau jusqu’à son lit.

M. Bergeron, interne du service, a observé : parole nette, intelligence parfaitement conservée, à part un peu de somnolence. Pas de paralysie des membres, pas de contracture.

Le lendemain on trouve de la matière cérébrale sur la charpie dont on avait bourré la plaie; pas de signes de paralysie ni de contracture.

A une heure de l'après-midi, hémorrhagie légère ; état comateux complet; hémiplégie faciale droite; sensibilité et mobilité conservées dans les membres ; tendance remarquable du malade à se porter à droite. Mort dans le coma à six heures du soir.

Autopsie. — Pierre enclavée dans la paroi postérieure du sinus frontal. Tout le lobe antérieur de l'hémisphère cérébral gauche est converti en une masse molle rouge, sanguinolente, uniforme, sans aucune trace d’organisation, et contenant dans son intérieur de nombreux fragments osseux. Cette altération s’étend jusqu'au fond de la scissure de Sylvius. La même désorganisation a détruit les deux tiers

(1) Société anatomique, 1843, page 110.

internes du lobe droit dans toute sa hauteur, par conséquent toute la partie de ce lobe qui repose sur la voûte orbitaire. En arrière, elle s’arrête au niveau de la divergence des racines blanches du nerf olfactif. Au niveau de ces fractures il est extrêmement difficile de séparer l’un de l’autre les hémisphères cérébraux. Tout le reste du cerveau est parfaitement sain, blanc comme à l'état normal.

Deuxième fait. — Contusion énorme du cerveau chez un garde mobile qui reçut sur le front un coup de crosse de fusil (1).

Dans cette observation on voit que le pouls est tombé de 4 20 à 40 pulsations, la veille de la mort, qui arriva le septième jour.

Autopsie. — Sur le cerveau, caillot de sang en nappe peu épaisse audessus du lobe cérébral antérieur droit, entre la grande scissure lobaire et la scissure de Sylvius. Fausse membrane jaunâtre, sous-arachnoïdienne, et s'étendant à tout l’axe cérébro-spinal. Le lobe antérieur droit présente, en rapport avec la lésion du crâne, une ouverture irrégulière, frangée, qui permet au doigt d’arriver dans une espèce de cavité. Une incision longitudinale pratiquée dans ce point, fait apercevoir un broiement complet des parties centrales de ce lobe jusqu’à la grosse extrémité du corps strié. La périphérie du cerveau a seule persisté; l’intérieur du lobe n’offre plus qu’un amas de bouillie rosée, formée de sang et de matière cérébrale, au milieu de laquelle on retrouve encore quelques esquilles détachées du coronal. Cette espèce de cavité communique avec les ventricules latéraux qui sont recouverts de fausses membranes jaunes, parsemées de taches ecchymotiques ; pointillé marqué dans le reste de la substance cérébrale.

Troisième fait (2). — Une balle a ricoché sur le sommet de la tête. Pas d’accidents immédiats. Le troisième jour, accidents ; mais ce n’est que trois semaines après que survint la paralysie. Trépanation par M. Denonvilliers, évacuation de 100 grammes de liquide sanguinolent. Les accidents ont cessé pour reparaître le troisième jour Mort le sixième jour sans paralysie, mais avec délire.

Autopsie. — Épanchement sanguin et purulent entre les os et la dure-mère, très peu épais; arachnitis avec fausses membranes et pus dans l’intérieur même de l’arachnoïde. Au niveau de la plaie, le cer-

(1) Société anatomique , 18 18, page 196.

(2) Bulletins de la Société anatomique , 1 848, page 325.

veau présente une contusion caractérisée par le ramollissement, là désorganisation de sa pulpe qui se trouve réduite en bouillie; le reste de l’encéphale est sain.

En même temps que ces désordres existent dans la pulpe cérébrale, il se rencontre des ecchymoses, des épanchements variables. Tantôt le sang forme une couche peu épaisse et plus ou moins étalée, remplissant un plus ou moins grand nombre d’anfractuosités; on dirait un vernis de sang appliqué sur la substance corticale du cerveau; tantôt l’épanchement est abondant et forme une collection plus ou moins considérable ; nous en parlerons tout à l’heure.

Cette ecchymose ou cet épanchement peut occuper des sièges variables. Dans les contusions ordinaires , dans les contusions qui n’ont pas amené très promptement la mort, on les rencontre à la surface de la masse cérébrale, mais quand la mort a été rapide ou instantanée, l’épanchement siégeait à la base du cerveau, et plus spécialement autour du bulbe ou de la protubérance. —Tels sont les désordres qu’a produits M. Fano, dans ses expériences sur les animaux, expériences qu’il a rapportées dans son travail sur la commotion, présenté à la Société de chirurgie. — M. Trélat m’a communiqué quelques expériences qu’il a faites sur les animaux, et, dans la plupart, les épanchements siégeaient aussi au niveau du bulbe.

Les lésions de la pulpe cérébrale et les épanchements peuvent se rencontrer dans le point de l’encéphale correspondant au point du crâne où a été appliquée la violence extérieure; mais il arrive aussi très souvent que des lésions se rencontrent à la fois dans ce point et dans un point opposé. M. Trélat pense même que ces désordres existent dans l’immense majorité des cas.

Je citerai seulement, à l’appui de ce que je viens de dire, les deux faits suivants :

4° Contusion et fracture avec enfoncement du pariétal droit. Le

lobe correspondant du cerveau est diffluent; celui du côté opposé, dans le point opposé, présente une contusion superficielle (1).

2° Extrême contusion dans un point diamétralement opposé au choc reçu ; contusion par contre-coup, caillot volumineux (2).

Si maintenant nous voulons établir divers degrés dans la contusion (distinction qui nous sera très utile dans un autre endroit de ce travail), nous pouvons admettre quatre degrés : — 1er degré, épanchements miliaires; sang mêlé à la pulpe cérébrale; lésion plus ou moins circonscrite; — 2e degré, la pulpe cérébrale est plus sensiblement altérée et forme, en certains points, une bouillie pénétrant plus ou moins profondément ; — 3e degré , mêmes altérations avec épanchement sanguin; — 4e degré , attrition d’une grande portion de l’encéphale avec ou sans épanchement.

Dans les trois derniers degrés, la substance cérébrale peut être plus ou moins déchirée; si la déchirure est profonde, la contusion est forte et appartient surtout aux deux derniers degrés.

La pie-mère est ordinairement fortement injectée, et cette injection est quelquefois portée au point qu’il semble qu’il existe un épanchement sanguin dans le tissu sous-arachnoïdien ; mais, avec un peu d’attention, on évitera facilement la confusion entre l’épanchement sanguin, proprement dit, et cette injection vasculaire.

L’épanchement peut avoir son siège dans les ventricules , et le sang peut remplir alors toutes les cavités cérébrales : il est noir, diffluent et forme parfois des caillots ressemblant tout à fait aux caillots apoplectiques.

La substance cérébrale, tout autour des points où existent les lésions que je viens de passer en revue, est plus ou moins ramollie : c’est surtout au moment où, à cette bouillie de la contusion, à ces épanchementssanguins, viennent s’ajouter d’autres

(1) Société anatomique, 1850, page 169.

(2) Ibid., 1852, page 531.

altérations résultant de l’inflammation consécutive, et, pour bien faire comprendre ce que j’avance, je citerai le fait suivant :

Violence considérable, encéphalite le troisième jour, mort le cinquième. Lésions multiples (1).

Fracture du crâne avec çnfoncement, déchirure du sinus latéral droit , déchirure de la dure-mère. — La cavité arachnoïdienne est remplie de sang et contient des fragments de substance cérébrale réduite en bouillie. Pus entre les os et la dure-mère dans la fosse occipitale gauche ; hémisphère droit déchiré et enflammé ; on trouve aussi du pus dans le cervelet.

Ce fait me conduit tout naturellement à l’étude des lésions des méninges, des vaisseaux et de la boîte crânienne.

En même temps que le cerveau est plus ou moins profondément altéré, les méninges peuvent être intactes ou déchirées, et, dans ces circonstances, les sinus eux-mêmes versent parfois dans la boite encéphalique une quantité de sang plus ou moins abondante. Cet accident reconnaît aussi pour cause une lésion d’un tronc vasculaire important.

Quand cet épanchement existe en même temps qu’une lésion de l’encéphale, ou même quand, par son abondance, il comprime plus ou moins fortement la substance nerveuse, il constitue un accident des lésions qui doivent 'nous occuper. Je serai bref sur ce sujet.

Ces épanchements peuvent avoir lieu immédiatement après l’accident, et occuper une surface plus ou moins large. Le sang épanché occupe soit l’espace sous-arachnoïdien , soit la cavité arachnoïdienne, ou bien il s’épanche entre la dure-mère et la boîte osseuse. Dans le premier cas, il est souvent diffluent et plus ou moins étalé; dans le second, il se répand aisément dans une large cavité; dans le troisième, il occupe en général un espace assez limité. Je n’ai pas besoin d'insister ici pour réfuter l’idée émise par certains auteurs, qui croyaient quelepan-

(1) Société anatomique, 1850, page 114.

chement pouvait être placé entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l’arachnoïde. MM. Velpeau et Baillarger ont fait justice de cette théorie inadmissible.

Le sang épanché peut être adhérent à la masse encéphalique, surtout quand il est étalé dans le tissu cellulaire sousaraclinoïdien.

Enfin, et cette partie de l’anatomie pathologique est fort intéressante, les plaies du crâne et de l’encéphale donnent lieu à des désordres variables.

J’ai déjà cité les faits de Paroisse : Percy et Quesnay en ont rapporté qui doivent être rapprochés de ceux-là. Il existe une perte de substance à la boîte crânienne, ou une plaie simple plus ou moins profonde. Tantôt la dure-mère est intacte, mais dans bon nombre de circonstances la substance Gérébrale est entamée et sort à travers la plaie du crâne. Les observations sont ici surtout excessivement nombreuses; j’en ai vu plusieurs exemples pendant les événements de juin de 18û8. M. Denonvilliers a rapporté à ce sujet un cas fort curieux dans le Compendium . Voici encore un fait remarquable.

Fracture de l'os frontal avec perte d'une portion considérable de substance cérébrale (i). — Le 2 août 1 822, C. H... , âgé de quinze ans, fut blessé au front par les éclats d’un canon trop chargé auquel il mettait le feu.

La plaie des téguments avait 3 pouces et demi de long sur 2 et demi de large. La fracture de l’os frontal dépassait de \ pouce en longueur la p'aie des téguments. Elle commençait à droite à un pouce environ de la ligne médiane qu’elle croisait, puis descendant à l’apophvse orbitaire interne gauche traversait l’orbite jusqu’à sa partie externe au point d’union du frontal et du sphénoïde, remontait sur le temporal en passant au-dessus du sourcil, traversait de nouveau la ligne médiane pour aller rejoindre à droite le point d’où elle était partie. Les lobes antérieurs du cerveau s’apercevaient ainsi que leurs battements. On voyait aussi la dépression du sinus longitudinal. On

(1) Thèse de M. Chassaignac, 1842, page 101.

retira plusieurs morceaux d’os; le plus grand avait 2 pouces et demi de long sur 1 pouce un quart de large ; un autre avait environ 1 pouce carré.

Un troisième, appartenant à la tempe gauche, avait un quart de pouce de long.

Un quatrième appartenait au bord sus-orbitaire. Trente-deux autres parcelles d’os furent extraites au moyen des pinces ; plusieurs d’entre elles avaient pénétré dans la dure-mère. En même temps il sortit plus d’une cuillerée à soupe de substance cérébrale. Dans les pansements qui suivirent, il en sortit environ quatre cuillerées à café.

Le 27 octobre suivant, la cicatrice était complète, le sourcil fortement froncé, abaissé sur la racine du nez et descendant sur la paupière et les cils qui la bordent jusqu’au niveau de la moitié de l’angle interne de l’œil ; on peut juger de l’étendue de la fracture par celle de la dépression.

Depuis l’accident le malade a toujours conservé la raison. Le traitement s’est borné aux émissions sanguines et aux purgatifs, repos, diète, silence, obscurité.

Des corps étrangers peuvent rester fixés dans l’encéphale : ce sont des instruments piquants, des pointes de fleuret, etc., des morceaux d’instruments tranchants, des lames de couteau, des bouts de lame de sabre, etc. Les projectiles lancés par la déflagration de la poudre se présentent de diverses manières : dans quelques cas, ils sont en partie enclavés dans la boîte crânienne; dans d’autres circonstances, ils ont pénétré plus profondément et sont souvent invisibles à travers la plaie du crâne. Parfois le projectile est entré dans l’encéphale et s’y est logé. Ils peuvent ainsi rester plus ou moins longtemps et quelquefois toute la vie, sans provoquer d’autres signes que ceux de la céphalalgie ; mais le plus ordinairement ils deviennent le point de départ d’accidents consécutifs souvent mortels.

Notons enfin que ces désordres peuvent exister isolément ou simultanément. Aussi l’on observe des plaies avec ou sans Issue de matière cérébrale, avec ou sans épanchement.

Les plaies larges et communiquant librement à l’extérieur sont assez souvent exemptes de cette complication immédiate.

La contusion à ses divers degrés se rencontre quelquefois seule, mais très ordinairement il existe en meme temps des fractures variées, des épanchements sanguins plus ou moins nombreux, plus ou moins étalés. 11 en est qui renferment à peine une cuillerée de sang; on en a vu d’autres contenant 150 à 200 grammes de sang et même davantage.

Quant aux altérations consécutives aux épanchements, elles ne doivent pas , elles ne peuvent pas nous arrêter longtemps. Le sang épanché subit dans la masse encéphalique les mêmes phases qui caractérisent ses diverses transformations dans d’autres régions du corps.^ Ainsi il peut être résorbé; mais la résorption est lente, surtout quand l’épanchement siège dans l’encéphale, ou entre la dure-mère et les os; la résorption s’opère sur la partie liquide ou sur toute la masse épanchée; il peut donner lieu à la formation d’un kyste plus ou moins vaste; enfin, si l’inflammation vient à s’emparer du foyer, il en résulte un abcès dangereux, à cause du mélange du pus avec le sang, et surtout à cause de son siège*

§ III. — Symptômes des lésions traumatiques de l'encéphale.

Les symptômes cliniques sont loin d’être toujours en rapport, quant à leur forme et à leur intensité, avec les désordres que l’on a pu constater dans les autopsies , les mêmes lésions ne donnant pas toujours lieu aux mêmes symptômes.

Les blessés de Paroisse ont pu faire plus de trente lieues à pied; dans le fait de Bérard, un des lobes du cerveau était presque complètement réduit en bouillie, et le blessé n’avait pas perdu connaissance, il rendait compte de son accident.

A côté de ces faits, nous en voyons d’autres dans lesquels il y a eu perte de connaissance pendant plusieurs heures, ou mort plus ou moins immédiate, et à l’autopsie on constatait un

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épanchement peu considérable à la surface ou à la base du cerveau, et des traces de contusion au second, voire même seulement au premier degré.

Ou bien encore : des plaies du crânes et de l’encéphale donnent lieu à des altérations profondes de la substance cérébrale, qui s’échappe en plus ou moins grande abondance, et la guérison survient, et les blessés présentent à peine quelques accidents de peu de gravité. Larrey, Percy, Quesnay nous ont rapporté des exemples nombreux et variés de ces plaies de l’encéphale. Tel est le fait suivant :

Coup de rateau sur le sommet de la télé , plaie et fracture comminutive , issue d'une grande quantité de matière cérébrale. Guérison (l). — Un individu est frappé sur le sommet de la tête avec le manche d'un pesant rateau ; fracture comminutive de la partie supérieure du crâne; sortie d’une portion de la substance cérébrale à travers une plaie située vers l’union du frontal avec le pariétal droit, estimé du volume d'une pomme d'api.

Nul trouble dans les fonctions intellectuelles; réponses parfaites aux questions adressées sur la douleur qu'il ressent; tout le côté gauche est privé de mouvement, la bouche n’est pas déviée. Malgré l’étendue du désordre et la gravité des accidents qui se montrèrent à plusieurs reprises pendant le cours du traitement, une guérison presque complète a été obtenue; au bout de six mois, le malade avait tout à fait recouvré l’usage de la jambe gauche, mais le bras restait encore paralysé.

A côté de cette observation, je rappellerai un grand nombre de faits dans lesquels les accidents suivent une marche toute contraire. Voici ce que tous les chirurgiens ont pu rencontrer dans les hôpitaux : chute ou coup sur la tête, perte de connaissance à peine appréciable ; le malade ne songe plus à son accident ; mais trois, quatre, huit, dix jours après, des complications surviennent ; de la fièvre, des abcès, et le blessé succombe.

(1) Rouelle, Archives générales de médecine, tome IV, page 382.

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À Y autopsie on trouve : une lésion presque insignifiante ail premier abord, une contusion circonscrite, une altération peu profonde de la substance corticale qui a été le point de départ d’une méningo-encéplialite, d’un abcès, etc.

Les signes cliniques ne sont donc pas toujours en rapport avec l’étendue des lésions de l’encéphale.

Il faut surtout tenir compte du siège de l’altération pathologique : les lésions qui occupent la base de l’encéphale, et notamment la protubérance et le bulbe, déterminent des accidents plus immédiats que ceux qui occupent les hémisphères cérébraux.

Il serait important sans doute de faire l’histoire clinique des maladies qui nous occupent, en ayant égard à leur étendue, à leur intensité; de mettre, en regard des altérations de la contusion , les symptômes qui se rapportent plus spécialement à ses divers degrés; d’indiquer les caractères de l’épanchement circonscrit et de l’épanchement considérable; — nous essayerons de le faire, en traitant de la contusion, mais il ne faut jamais perdre de vue que ces lésions sont rarement isolées et se présentent plus rarement encore avec des caractères spéciaux.

Il y a lésion cérébrale toutes les fois qu’il existe un trouble passager ou permanent de l’intelligence, de la motilité, de la sensibilité.

La lésion est-elle peu étendue : dans l’immense majorité des cas, les signes cliniques sont peu marqués Existe-t-il des lésions considérables et multiples : les symptômes sont plus importants et présentent un plus grand degré de gravité.

Ces signes cliniques peuvent aussi se présenter immédiatement après l’accident: d’autres fois, ils apparaissent quelques heures après que la lésion a été produite; d’autres fois enfin (et nous tombons dans les accidents consécutifs), c’est après trois, quatre, cinq jours, et quelquefois après plus de vingt jours que les désordres surviennent du côté de l’intelligence, de la sensibilité, du mouvement.

Les symptômes cliniques sont très variables.

Le premier effet des lésions de l’encéphale et celui qui se rencontre le plus ordinairement, c’est un trouble passager ou permanent de X intelligence.

Certains malades perdent connaissance au moment de l’accident. Cette perte de connaissance est accusée parfois par un simple étourdissement, ou bien par des troubles de la vision et de l’audition. Les blessés entendent des bruits singuliers, voient voltiger une foule de lumières ; quelquefois ils chancellent, puis les désordres disparaissent pour se montrer de nouveau après plusieurs jours d’un calme plus ou moins absolu.

Pendant ce temps, certains malades sont tristes, irritables : leur caractère a tout à coup changé. J’ai vu dans le service de M. Velpeau un exemple curieux de ces désordres de l’intelligence; voici, en quelques mots, cette observation :

Un jeune homme tombe d’un lieu élevé, il peut se relever et reprendre son travail ; une heure après il devient maussade, irritable, il se plaint d’une douleur de tête violente, et vient à l’hôpital de la Charité. Il n’a pas de fièvre, il souffre de la tête et répond assez nettement aux questions qu’on lui adresse, mais quand on cherche à fixer trop son attention, il se fâche. Or, ses camarades nous dirent qu’ifétait d’un caractère doux et facile avant sa chute.

Le lendemain et les jours suivants il est maussade, il descend au jardin et ne veut causer avec aucun des malades qui l'entourent. Quand nous l’interrogeons, il se fâche et menace même de nous frapper. Vers le quatrième jour, la fièvre s’allume, le malade s’inquiète, puis tombe dans le coma, et succombe au neuvième jour.

A l' autopsie, nous trouvons une contusion au second degré, bien circonscrite sur l’un des lobes cérébraux, et un épanchement peu épais, large comme la main, étalé en couche sur la surface convexe de l’hémisphère correspondant à la blessure.

J’ai remarqué depuis queues signes d’irritation dépendaient presque toujours d’un épanchement sanguin à la surface d’un des hémisphères et dans les anfractuosités cérébrales.

Quelques malades perdent immédiatement connaissance, et, à partir du moment de la chute, oublient ce qui s’est passé. — Les uns peuvent recouvrer leur intelligence après un temps variable; d’autres ne sortent de leur état de torpeur que pour y retomber plus profondément encore. A ces divers signes cliniques correspondent, en général, des désordres ditférents : ici, une contusion compliquée de commotion ; là, une contusion compliquée de compression, etc.

Il est parfois difficile de tirer les malades de leur somnolence, et la sensibilité est, règle générale, très obtuse.

Il y a parfois insensibilité complète; dans d’autres circonstances, l’insensibilité occupe un membre, ou les deux, membres du même côté. Il est souvent nécessaire d’exercer une forte pression ou un pincement violent, pour réveiller la sensibilité et déterminer quelques mouvements dans les membres.

La sensibilité peut encore être pervertie d’une autre manière : elle peut être exagérée, et l’on a trouvé quelquefois des signes évidents d’hyperesthésie.

La motilité peut être anéantie. Dans certains cas, c’est une paralysie complète des membres. Il y a en même temps insensibilité et résolution musculaire. — Dans d’autres circonstances, on peut constater que la paralysie occupe un membre, ou les deux membres d’un même côté. — La paralysie atteint quelquefois le mouvement seul, et la sensibilité persiste.

A côté de cette paralysie, nous trouvons des mouvements convulsifs, de la contracture dans les membres. J’insiste sur ce phénomène, qui joue un grand rôle dans l’étude des diverses lésions de l’encéphale. Quant aux soubresauts des tendons , on les observe plus spécialement dans les accidents consécutifs.

Les perturbations des nerfs spéciaux , et notamment des différentes parties des appareils sensoriaux , nous fournissent aussi des signes précieux. En général, c’est l’organe de la vision qui nous donne les symptômes les plus intéressants.

Les pupilles sont immobiles ou contractiles, dilatées ou resserrées, les paupières closes ou mobiles. — A ces signes se

' BAUCHET. 3

rattache l’interprétation de diverses lésions de l’encéphale : contusion, commotion, etc.

La respiration est variable : tantôt elle est normale et n’offre aucun caractère particulier à noter; d’autres fois, surtout quand les malades sont plongés dans un coma plus ou moins profond, elle est douce et calme, et les blessés semblent dormir; ou bien elle est bruyante, râlante , ou, suivant l’expression consacrée, stertoreuse ; souvent elle est ralentie, rarement exaspérée, excepté dans les cas où une inflammation est venue s’ajouter aux phénomènes immédiats des lésions de l’encéphale.

La circulation , au début de l’accident, est souvent ralentie; le pouls est petit, lent, filiforme; peu à peu il se relève; quelquefois cette lenteur dure à peine quelques minutes. — La face est pâle, les lèvres blêmes; et, quelques moments plus tard, la face peut se colorer, devenir vultueuse; mais ce dernier phénomène constitue surtout un des caractères de l’inflammation encéphalique.

La circulation, la respiration, peuvent être brusquement suspendues, mais c’est un cas fort rare.

Les blessés, au moment de l’accident, éprouvent parfois, du côté du tube digestif \ des phénomènes variables : issue involontaire et plus ou moins immédiate de l’urine et des matières fécales, et même vomissements. Ces désordres sont souvent passagers, mais on les a vus toutefois persister plus ou moins longtemps.

Quand la perte de connaissance a été passagère, l’appétit revient pour disparaître à l’époque de l’apparition des phénomènes inflammatoires. 11 peut rester, pendant un temps variable, une paresse plus ou moins grande du tube digestif. C’est ce fait clinique qui avait fait recommander par Marjolin (1) l’usage des purgatifs drastiques.

La marche de la lésion est variable, et elle détermine presque toujours des accidents consécutifs : ceux-ci apparaissent

(1) Dictionnaire en 30 volumes, article Tête.

souvent dès le troisième, le quatrième, le cinquième jour. Les exemples d’accidents tardifs, survenus après un laps de temps assez considérable, quelquefois un ou plusieurs mois, constituent une très minime proportion.

La marche des lésions de l’encéphale est insidieuse. C’est là une cause féconde en surprises et en mécomptes pour qui ne connaît pas bien ces altérations, pour qui ne les a pas étudiées au lit des malades et dans les livres classiques.

Ainsi, après plusieurs jours d’un calme parfait, les blessés sont pris d’accidents plus ou moins promptement mortels : c’est la marche ordinaire de ces lésions.

La marche de ces altérations n’est pas plus que les symptômes, en harmonie avec les désordres de l’encéphale.

Telle plaie très étendue, avec issue de matière cérébrale, marchera promptement, et sans accidents, vers la guérison. Telle lésion très circonscrite, après quelques jours d’un calme parfait, sera suivie d’accidents inflammatoires mortels.

La durée est aussi excessivemeut variable. —Telle lésion encéphalique, grave en apparence, pourra guérir en quelques jours, en quelques semaines; mais il faut toujours, à la suite de violences portées sur le crâne se tenir en garde contre les guérisons momentanées et souvent trompeuses. Une autre lésion entraînera la mort en quelques instants, en quelques heures, en quelques jours. D’autres fois les malades résisteront des semaines, des mois et même davantage.

La terminaison des lésions traumatiques de l’encéphale est assez souvent fatale. Mais pour donner cette assertion sous forme de proposition, je dois rappeler ce que j’ai dit, en commençant, des lésions qui nous occupent en ce moment.

Ces accidents sont ceux de la contusion, des plaies simples, i des plaies contuses et des diverses variétés d’épanchement;

! la compression, quelle qu’en soit la cause, constitue le plus ! ordinairement une complication. Aussi je n’hésite pas à répéter que la terminaison des lésions traumatiques de l’encéphale

est le plus souvent funeste. Cette terminaison est plus ou moins prompte; elle est quelquefois le résultat des accidents immédiats, mais le plus ordinairement elle est déterminée par les accidents consécutifs.

Revenons maintenant aux plaies de l’encéphale.

S’il existe une fracture ou une plaie plus ou moins profonde, ces altérations fourniront des signes importants.

Sans entrer ici dans l’étude de la symptomatologie des fractures du crâne, nous rappellerons les ecchymoses caractéristiques, les écoulements sanguins et séreux par l’oreille. Dans certains cas, la palpation de la boîte crânienne fera percevoir un enfoncement plus ou moins anfractueux, plus ou moins étendu.

S’il existe une plaie, on pourra constater l’existence d’une fêlure, d’un enfoncement dans le fond de la solution de continuité, d’une dénudation des os du crâne.

S’il y a une plaie pénétrant dans l’encéphale, tantôt la plaie sera unique, tantôt il en existera deux (plaie d entrée* plaie de sortie du corps vulnérant).

L’examen attentif de la plaie, de son étendue, de sa forme, est aussi fort essentiel; car cette exploration, rapprochée de la connaissance de la cause de l’accident, fournira souvent de précieuses indications pour le diagnostic.

A travers le crâne entr’ouvert, il faudra rechercher avec soin et avec une grande prudence l’état des méninges et de l’encéphale. L’issue de la matière cérébrale pourra être directement reconnue.

Remarque curieuse et singulière! en comparant les observations que j’ai dépouillées, j’ai trouvé que les contusions de l’encéphale avec plaie, voire même avec issue de matière cérébrale, étaient moins souvent mortelles que les contusions avec altrition de la matière cérébrale, sans plaie extérieure (1).

Voici à ce sujet une observation curieuse (?) que je rappro-

(1) Les auteurs ont sans doute publié surtout les observations de guérison.

(2) Extrait du mémoire de Quesnay, Mém. Acad, chirurgie.

clierai de deux autres faits dus à l’obligeance de mon excellent ami, M. Perrin, professeur agrégé au Val-de-Gràce. Je me bornerai à la relation de ces faits, car les observations sont si multipliées que j’ai dû faire un choix :

Encéphalite avec gangrène ; guérison. — Un laquais, âgé de quinze à seize ans, reçut un coup de pierre au milieu du pariétal droit. Le cerveau fut blessé, et le malade tomba le lendemain en convulsion du coup, et en paralysie du côté droit. Ces accidents furent accompagnés de fièvre, de délire et d’une diarrhée considérable. La substance du cerveau devint noire ; on y appliqua un médicament composé de deux parties d’esprit-de-vin et d’une de miel rosat. Le cerveau gonfla et sa consistance était plus molle qu’à l’ordinaire, ce qui engageait découper, tous les jours, une partie de celte substance gangrenée qui sortait. Le dix -huitième jour, le blessé tomba de son lit : toute la substance du cerveau qui débordait l’ouverture de l’os se détacha par cette chute et se trouva dans l’appareil ; mais le gonflement continua à pousser dehors la substance du cerveau qui était noire et on la retranchait à mesure tous les jours. Le trente-cinquième jour, le malade but et s’enivra; la substance du cerveau alors se gonfla davantage et se porta immédiatement en dehors. Ce malade glissa sa main sous l'appareil, empoigna toute la portion de cette substance, et l’arracha avec violence. On trouva, le lendemain, le cerveau en meilleur état, presque tout ce qui était corrompu était emporté, et l’on s’aperçut qu’on était proche du corps calleux. Une couleur vermeille succéda à la lividité; toute la pourriture fut nettoyée, et le malade guérit; la paralysie lui resta cependant; il devint même sujet à des mouvements épileptiques, mais l’esprit se rétablit entièrement.

On peut donc, à l’exemple de ce malade, ajoute Quesnay, remplir entièrement l’indication qui se présente naturellement en pareil cas. Le chirurgien timide, qui ne coupait de cette gangrène que ce qui se présentait chaque jour hors du crâne, travaillait inutilement, et il y a bien de l’apparence que le malade aurait péri s’il n’avait pas enlevé lui-même la cause du progrès de la mortification, en arrachant, pour ainsi dire d’un seul coup, toute la partie gangrenée de son cerveau.

P Quant aux deux faits deM. Perrin, les voici en quelques mots :

Deux soldats avaient eu la boite crânienne traversée par une balle. — La matière cérébrale sortait par la plaie. — Ces deux blessés furent évacués sur les hôpitaux de Constantinople.

Arrivés à Constantinople, ils furent pris d'accidents graves ; la pourriture d’hôpital s’empara (chez tous deux) de la plaie de tête. — Le chirurgien cautérisa la plaie, et la substance cérébrale (atteinte du reste de pourriture) avec de l’acide sulfurique.

La plaie se modifia promptement ; la portion de matière cérébrale, atteinte par le caustique, tomba et les deux blessés guérirent complètement.

Ils ont reçu leur congé et sont rentrés dans leurs foyers.

Les signes tirés des commémoratifs, de ce qui s’est passé au moment de l’accident, de l’état du malade à partir de l’époque où il a été soumis à une violence extérieure grave, de la position du blessé, de l’examen du corps vulnérant, pourront servir à fixer le diagnostic.

L’exploration directe de l’encéphale, à travers une plaie extérieure, doit être faite avec une grande circonspection Elle devra être tentée (avec une grande réserve toutefois), si l’on soupçonne la présence d’un corps étranger dans la plaie; — quand, par exemple, à la suite d’une plaie produite par une balle, on constate une ouverture suffisante pour avoir laissé pénétrer le corps étranger, et qu’il n’existe pas d’ouverture de sortie. Larrey nous a rapporté un grand nombre d’observations fort curieuses sur ce sujet.

Mais les balles ne sont pas les seuls corps étrangers pouvant donner lieu à des symptômes importants. Les instruments piquants et tranchants peuvent avoir pénétré dans l’encéphale et être restés enclavés dans les parois du crâne. Il faut alors, autant que possible, s’enquérir de la position du blessé au moment de l’accident, suivre, par la pensée, le trajet du corps

vulnérant, et, si c’est possible, examiner avec soin l’instrument qui a produit la blessure.

Ces plaies, ces corps étrangers donnent lieu à des phénomènes qui sont immédiats ou consécutifs. Les phénomènes immédiats sont le plus souvent dus à un épanchement plus ou moins vaste dans l’encéphale ou ses enveloppes. Dans quelques cas, les accidents peuvent revêtir un caractère particulier suivant que le corps vulnérant a intéressé telle ou telle partie de l’encéphale : le bulbe, la protubérance, le cervelet, etc., ou des nerfs importants : facial, nerf optique, etc.

La mort est parfois instantanée, ou bien l’on peut constater quelques-uns de ces désordres produits par les physiologistes dans des expériences sur les animaux : mouvements divers de rotation, diabète, etc.

" Quant aux accidents consécutifs, je ne fais que les indiquer ici.

Lorsque, comme dans les faits de Paroisse, de Percy, de Larrey, etc., une portion du crâne a été enlevée, si le cerveau a été atteint, si les membranes sont plus largement ouvertes, on voit la substance cérébrale à nu, et les signes sont assez évidents pour que je n’aie pas besoin de les décrire.

Dans certains cas, il peut survenir des hémorrhagies abondantes et quelquefois rapidement mortelles. Alors, si le sang s’épanche dans le crâne, il donne lieu aux phénomènes de compression; si le sang s’épanche à l’extérieur, à travers une plaie béante, l’écoulement sanguin, le siège de la blessure fournissent des données assez positives pour le diagnostic.

§ IV. — Diagnostic .

Un blessé a reçu un coup violent sur la tête, ou il est tombé d’un lieu élevé; il présente, ou il a présenté des troubles du côté de l’intelligence : quelles lésions de l’encéphale ont amené ces désordres fonctionnels?

Ce n’est pas le moment de faire Je diagnostic différentiel

AO

entre les diverses formes de lésions encéphaliques admises par les auteurs. Je vais, restant dans les considérations générales qui se rapportent aux lésions traumatiques de l’encéphale, indiquer les sources où l’on pourra puiser les éléments d’un bon diagnostic.

Le diagnostic est souvent fort embarrassant; car, ainsique je l’ai dit, et je me plais à le répéter souvent, les signes cliniques ne sont pas toujours en rapport avec les lésions anatomiques.

Les éléments du diagnostic sont tirés de l’étude des désordres de l’intelligence, de la motilité, de la sensibilité, etc., et de l’examen direct du point où a porté la violence extérieure.

Le blessé a-t-il perdu connaissance, et combien de temps a duré cette perte de connaissance?

Répond-il aux questions qu’on lui adresse, et quelles sont ses réponses? — Embarrassées, ou lucides?

Existe-t-il un coma plus ou moins profond?

Le malade peut-il être tiré de cet état de torpeur, et quand il semble sortir de son sommeil, manifeste-t-il des mouvements d’impatience ou de colère?

Est-il agité dans son lit? — Le sommeil est-il calme et paisible?

Les membres sont-ils dans une résolution complète? — Si l’on soulève un bras, retombe-t-il brusquement sur le lit, comme une masse inerte?

Les membres sont-ils contracturés? — Existe-t-il des mouvements convulsifs, des soubresauts des tendons?

La sensibilité est-elle plus ou moins obtuse? — Existe-t-il des phénomènes d’hyperesthésie ?

Les membres sont-ils paralysés, et quel membre affecte la paralysie? — La paralysie occupe-t-elle en même temps la sensibilité et le mouvement?

Les pupilles sont- elles resserrées ou dilatées?

Le blessé a-t-il conscience du mouvement qui se produit autour de lui?

Quel est l’état de la respiration ? — Est-elle facile, normale, ou gênée, ou râlante, ou stertoreuse?

Quel est l’état du pouls? — Est-il petit, lent, filiforme, ou , plein, vibrant, fréquent?

Y a-t-il des vomissements, émission involontaire des urines et des matières fécales?

Toutes ces questions, que j’ai rassemblées et groupées, résument l’importance des renseignements qu’il faut provoquer, aussitôt que l’on a à examiner un malade présentant des troubles du côté de l’encéphale. Chaque question a un but, et la réponse à chacune des questions conduit vers le diagnostic. C’est surtout ici que j’ai voulu, pour ainsi dire, me placer en face du malade et aborder la partie essentiellement clinique de mon sujet.

Sans entrer dans la discussion de tous ces signes, dont nous examinerons plus loin la valeur au point de vue du diagnostic, je puis plus spécialement appeler l’attention sur quelques-uns d’entre eux : je veux parler de la résolution complète des membres et du sommeil paisible, delà respiration stertoreuse et de la paralysie, des contractures et des troubles de la respiration, signes qui se rapportent plus spécialement, les premiers à la commotion, les seconds à la compression, les troisièmes à la contusion.

Des troubles fonctionnels peu prononcés indiquent généralement une lésion peu étendue;

Des troubles bien prononcés se rapportent plutôt à une lésion grave.

Mais l’état des parties molles, l’examen de la plaie, les commémoratifs, ne doivent pas être négligés, et j’ai longuement insisté sur ce point dans le précédent chapitre.

Quant au signe tiré des douleurs fixes dans la tête, et des mouvements automatiques du blessé, qui porte instinctivement la main au niveau de sa blessure, les premiers sont importants, les seconds n’offrent pour le diagnostic aucun degré de certitude.

Les plaies, les coups de toute sorte peuvent et doivent quelquefois produire des lésions dans un point opposé à l’endroit où a été appliquée la violence extérieure. — Que de fois l’oubli de la possibilité de cette lésion a-t-elle déterminé le chirurgien à appliquer une couronne de trépan dans le lieu où avait porté la violence extérieure, alors que la lésion encéphalique, primitive ou consécutive, était située dans un point diamétralement opposé! On verra plus loin une curieuse observation de Roux, où pareille erreur a été commise.

Pour distinguer les lésions de contre- coup , les signes sont rares et le diagnostic obscur. — Le seul signe important est tiré des phénomènes de compression et des effets croisés de paralysie produite par cette altération. — Aussi ne puis-je trop appeler l’attention des chirurgiens sur ce fait, et recommander avec trop d’insistance d’analyser avec le plus grand soin tous les signes fournis par les lésions de l’encéphale, et par-dessus tout les signes de paralysie du mouvement ou de la sensibilité.

Les chirurgiens ont voulu, à l’exemple des médecins et des physiologistes, chercher à déterminer quelle lésion de l’encéphale correspondait plus particulièrement à tels désordres fonctionnels. Jusqu’à présent, les résultats sont peu concluants. Tel fait qui vient prouver aujourd’hui, p.ir exemple, que la lésion des lobes antérieurs du cerveau anéantit la parole, est contredit bientôt par tel autre fait dans lequel, avec de semblables désordres, les effets ont été tout différents. La physiologie de l’axe cérébro spinal est encore bien peu avancée!

Pourtant nous avons déjà acquis certaines notions importantes, et qui pourront servir dans cette partie du diagnostic que j’aborde en ce moment. Ainsi Larrey cite un cas de lésion de l’encéphale suivi de glycosurie, et nous croyons avoir aujourd’hui l’interprétation de ce phénomène étrange. — Ce fait de Larrey est, j’ose le dire, le plus curieux que j’aie rencontré. Il montre la valeur de's observations que nous devons à ce chirurgien célèbre, et tout le soin, toute la sagacité qu’il apportait dans la relation des faits qu’il nous a légués.

Je vais essayer de suivre les auteurs qui ont si bien étudié les lésions de l’encéphale, et notamment M. Denonvilliers, pour chercher à mettre en harmonie, autant qu’il nous est possiblede le faire aujourd’hui, les lésions des diverses parties constituant l’encéphale, et les symptômes auxquels ces altérations peuvent donner lieu.

Les troubles fonctionnels de l’encéphale se rattachent à des lésions du mouvement, de la sensibilité, de l’intelligence, des fonctions nutritives, des sécrétions, etc. Voyons quel parti nous pourrons tirer, à ces différents points de vue, des connaissances physiologiques.

Un résultat des expériences physiologiques, le plus curieux sans contredit de tous ceux que nous aurons à signaler, c’est Y action croisée des hémisphères cérébraux sur le mouvement et 1 1 sensibilité.

Les lésions d’un hémisphère se traduisent, dans l’immense majorité des cas, par des troubles de musculation et de sensibilité dans la moitié du corps du côté opposé.

Si la physiologie nous donnait toujours des notions aussi pré^ cises et aussi sûres que la précédente, il deviendrait facile d’établir le rapport des symptômes morbides avec le siège des lésions encéphaliques. Malheureusement, il n’en est rien ; à côté de cette grande loi des effets croisés, nous n’en pouvons placer une seconde qui lui soit comparable.

L’ambition des physiologistes de tous les temps a été de localiser les fonctions de l’encéphale. Mais leurs efforts n’ont encore produit que des résultats bien incertains.

On avait cru, par exemple, pouvoir assigner dans le cerveau un siège distinct aux mouvements des membres thoraciques et abdominaux ; on avait placé dans les couches optiques le principe du mouvement du membre supérieur, et celui du membre inférieur dans les corps striés. Cette localisation, dont Saucerotte (1) parait avoir eu le premier l’idée, semblait

(1) Prix de l’Académie de chirurgie , tome IV, page 310. Paris, 1819, in-8. — Mémoire sur le contre-coup dans la lésion de la télé .

justifiée par les expériences de MM. Serres et Loustau (1) et par quelques faits pathologiques (Foville (2), Serres (3).) Mais plus lard les travaux de MM. Andral et Longet vinrent ruiner de fond en comble cette hypothèse.

Le principe incitateur de certains mouvements que les physiologistes produisaient dans leurs vivisections, a été localisé dans des portions définies de l’encéphale. L’on conçoit quelle serait l’utilité pratique de ces localisations, si le diagnostic clinique pouvait être ainsi éclairé d’avance par les résultats des vivisections.

C’est ainsi que plusieurs observateurs, Fodéra, Flourens, Magendie, Bouillaud, etc., ont noté chez les animaux une tendance au recul produite par des lésions profondes ou par la soustraction du cervelet. Le même phénomène a été observé sur l’homme, comme le prouve la curieuse observation de Petiet (1796) :

Un homme avait reçu à l'occiput, dans une rixe, des coups d'instrument coniondant. Il y avait déjà huit jours que cet homme, âgé de trente ans, avait été frappé. Ce qui nous surprit singulièrement, ce fut de le voir marcher en arrière. Ses courses consistaient à parcourir la distance de son lit à celui de son voisin, environ 6 pieds. Nous crûmes d’abord que cette manière de marcher était une singularité volontaire, mais le malade nous afûrma qu’aussitôt qu’il était debout, à dater du moment où il avait reçu le coup sur la tête, une puissance irrésistible le faisait marcher à reculons.

Autopsie. — La substance du cervelet n'existait plus, c’est-à-dire était dans un état de décomposition complète; elle était réduite à une espèce de bouillie blanchâtre. Le reste de l’encéphale était à l’état naturel (4).

(1) Anatomie comparée du cerveau , tome II, page 690.

(2) Recherches sur le siège jpécial de différentes fonctions du système nerveux , par Foville et Pinel-Grandchamp, 1820.

(3) Ouvrage cite, tome II, pages 664 et suivantes.

(4) Journal de physiologie expérimentale , tome VI, page 142.

D’autres mouvements ont été signalés par les physiologistes comme résultant de la lésion de certaines parties de l’encéphale. Tels sont : 1° le mouvement de propulsion en avant, produit par la lésion des corps striés; — ?,° le mouvement de manège, succédant à des blessures des couches optiques ou d'un seul des pédoncules cérébraux ; — 3° le mouvement de rotation sur l’axe longitudinal du corps, produit par la lésion des pédoncules cérébelleux moyens ou des libres transverses et superficielles de la protubérance. Ce dernier mouvement aurait été observé sur l’homme. M. Serres dit l’avoir constaté sur un malade qui tournait sur lui-même de droite à gauche, et sur lequel on trouva à l’autopsie une lésion placée à l’entrée du pédoncule cérébelleux moyen dans l’hémisphère droit du cervelet (1) Une autre malade, observée par le docteur Belhomme, « roulait le plus souvent à droite; » l’autopsie montra chez elle une double exostose siégeant sur les côtés de la gouttière basilaire ; l’exostose du côté gauche était plus volumineuse que la droite; »■ — U° le mouvement de courbure en arc de tout le corps, du côté de la blessure; — 5° les mouvements des yeux, des paupières, etc.

Mais, d’une part, ces différents mouvements ont été rarement observés chez l’homme ; d’autre part, il existe une telle divergence à leur sujet entre les opinions des physiologistes, qu’ils ne contiennent véritablement pour nous aucune instruction importante.

Un fait qui semblerait mieux démontré, c’est l'influence exercée sur le mouvement par le cervelet. Il paraît résulter des expériences de MM. Flourens, Bôuillaud et Longet, que « constamment chez tous les animaux et à tout âge, une altération légère du cervelet produit une légère désharmonie dans les mouvements; constamment , la désharmonie s’accroît avec l’altération; constamment , la perle totale du cervelet entraîne la perte totale des facultés régulatrices du mouvement (*2). »

(1) Analom;e comparée du cerveau , tome II, page 623.

(2) Flourens, Propriétés et fondions du système nerveux, page 1 î8.

D'après M. Longet même, les effets produits par les lésions du cervelet seraient les plus constants de tous ceux que fournissent les expériences tentées sur l’encéphale.

Il est remarquable de voir quelques faits pathologiques cou firmer ici le résultat des vivisections.

Ainsi ce défaut de coordination des mouvements se trouve signalé dans une observation de Pourtour Du Petit, relative à un soldat qui avait eu la partie gauche du cervelet et le lobule postérieur du cerveau traversés par une balle ; ce soldat présentait un grand désordre dans les mouvements. — Une jeune fille, morte dans sa onzième année, et privée de cervelet, « se laissait tomber souvent, » etc.

Il faut noter que M. Andral, sur un relevé de 93 cas de maladies du cervelet, n’en trouva qu’un seul tendant à confirmer l’opinion des physiologistes qui font du cervelet l’organe de la coordination des mouvements. Mais, comme le fait remarquer judicieusement M. Longet, « la contradiction entre les faits pathologiques et les données expérimentales n’est peut-être pas aussi grande qu’elle paraît l’être de prime abord, attendu que le plus souvent il s’agit, dans les faits pathologiques, de masses tuberculeuses ou cancéreuses, de kystes de diverse nature, etc., c’est-à-dire de lésions chroniques dans lesquelles les fonctions peuvent jusqu’à un certain point survivre à l’altération grave d’un organe encéphalique quelconque. Au contraire, dans les expériences, la lésion est brusque et la perversion fonctionnelle immédiate. Si la science possédait des cas nombreux de lésions traumatiques isolées du cervelet, il y aurait sans doute plus d’accord entre les révélations de la physiologie expérimentale et celles de la pathologie humaine (1). »

Il est cependant des cas où les données expérimentales paraissent avoir été mieux justifiées par les observations cliniques.

Une paralysie générale et subite peut faire supposer une

(1) Longet, Traité de physiologie, tome II, pages 263 et suivantes.

lésion de la protubérance, surtout lorsque les signes fournis par l’examen des conditions de la blessure, sont favorables à cette hypothèse.

Une hémorrhagie se produisant dans le lobe médian du cervelet , peut déterminer une paralysie générale assez rapidement, sans doute en raison de la compression exercée sur la moelle allongée.

La production de la paralysie paraît d’autant plus facile que les lésions sont plus voisines de la base du cerveau, des pédoncules et du bulbe.

Certains troubles fonctionnels du mouvement paraissent se relier plus spécialement à telles ou telles lésions de l’encéphale.

La résolution , par exemple, que l’on confond souvent à tort avec la paralysie, reconnaît, a-t-on dit, le plus souvent comme cause productrice un certain degré de compression exercée sur la substance nerveuse.

Les contractures constitueraient un phénomène presque constant des épanchements qui se produisent dans les ventricules.

Le tremblement , cette espèce de palpitation musculaire, appartiendrait soit aux affections chroniques des centres nerveux, soit à la contusion cérébrale.

Les convulsions seraient observées de préférence dans tous les états d'irritation et d’éréthisme des centres nerveux, congestions, encéphalites, etc. C’est probablement aussi en raison de l’excilation périphérique dont elles s’accompagnent, que les diverses tumeurs de l’encéphale provoquent si souvent ces accès convulsifs, épileptiformes, qui constituent un des caractères les plus saillants de ces lésions.

La compression qui se développe brusquement et sur une portion étendue de l’encéphale, produit presque nécessairement des phénomènes de paralysie.

L’on a émis encore cette idée qu’une diminution brusque de la compression, que subit habituellement le cerveau dans la boîte osseuse où il est contenu, pouvait produire des phénomènes convulsifs. — Voici à quelle occasion A. Bérard fit cette

curieuse remarque : une malade, affectée de fongus de la duremère, était soumise à l’opération du trépan ; seize couronnes avaient été appliquées successivement, et une large portion de la voûte du crâne avait été enlevée. Au moment de l’extirpation de la tumeur, la malade tomba privée de connaissance et fut agitée de convulsions. L’opérateur appliqua alors la paume de la main sur le cerveau mis à nu et exerça une certaine pression. L’intelligence revint aussitôt et les convulsions cessèrent.

Il n’est pas de partie dans l’encéphale dont la blessure ou l’irritation ne puisse donner lieu à des convulsions de diverse nature.

On a cru remarquer de plus que dans les méningites , ce sont surtout celles de la convexité du cerveau qui produisent les convulsions les plus violentes et les plus répétées; celles de la base, au contraire, sont remarquables en ce qu’elles font prédominer les symptômes propres à la compression (coma, résolution, paralysie); mais la méditation des observations relatives aux plaies de l’encéphale que nous avons dépouillées, ne nous permet pas d’établir une semblable distinction.

La plus grande partie de l’encéphale est dépourvue de sensibilité propre. Ainsi les hémisphères cérébraux, le cervelet, les couches optiques et les corps striés sont absolument insensibles à toute espèce d’irritation mécanique et chimique. On peut couper le cerveau et le cervelet sur un animal vivant sans réveiller de phénomènes douloureux. Ce résultat important trouvera plus loin son application à propos des plaies de l’encéphale. Les seules portions sensibles de l’encéphale sont : la protubérance (à sa face postérieure), le bulbe (également à sa face postérieure), et probablement les parties profondes des tubercules quadrijumeaux.

La sensibilité peut être affectée en même temps que la musculation, ou séparément, ce qui est plus rare.

La sensibilité n’est, pas une; elle s’exerce sous plusieurs formes. Aussi les troubles pathologiques dont elle est susceptible sont-ils multiples et différents (anesthésie, analgésie, insensi-

bilité). Mais ce serait sortir de mon sujet que de m’appesantir sur ces divers points.

L 'hyperesthésie, souvent observée par les physiologistes dans leurs vivisections, n’a élé que rarement notée chez l’homme dans les lésions cérébrales. Elle y est de plus passagère; elle ne se montre que comme phénomène de début et dans la première période de ccs affections. C’est donc un phénomène d’excitation, d'éréthisme cérébral .

On trouve dans le Traité de Boyer, annoté par son fils, Pli. Boyer, un exemple d’hyperesthésie curieuse, à la suite d’une lésion du cervelet.

Une douleur de tête fixe, permanente, et non explicable par des désordres traumatiques apparents, a une importance réelle dans les lésions traumatiques de l’encéphale.

On a observé dans quelques cas des signes analogues à ceux que les physiologistes ont décrits dans la piqûre ou la lésion des tubercules quadrijumeaux, couches optiques, etc., et autres organes qui présideraient plus spécialement à la vision; mais je n’ai pu trouver d’observations cliniques assez nettes pour les faire figurer à l’appui de telle ou telle théorie, et ne voulant pas répéter toutes les hypothèses formulées par les médecins, je ne m’étends pas plus longuement sur ce sujet. J’en dirai autant de l’audition, etc.

Si la perte ou le trouble de la parole a été attribué, comme on lésait, par M. Bouillaud, à la lésion du lobe antérieur du cerveau, il y a quelques faits qui prouvent que cette localisation n’est pas toujours exacte.

L 'érection du pénis a été rapportée spécialement aux lésions du cervelet. C’est un phénomène qui accompagne bien plutôt les lésions de la partie supérieure de la moelle. L’on a même prétendu, non sans quelque apparence de vérité, que dans les cas d’affections cérébelleuses où l’érection s’était produite, elle n’était due qu’à une compression de voisinage exercée sur la moelle allongée (1).

(I) Pétrequin,

BAUCHET,

C’est un tait aujourd’hui bien démontré que l’action exercée par le bulbe sur les mouvements respiratoires. — Coupez sur un animal, à l'aide de deux sections transversales, une rondelle du bulbe commençant avec l’origine même de la huitième paire et finissant un peu au-dessous, les mouvements de la respiration s’arrêtent brusquement, et ranimai périt asphyxié. Donc, le principe moteur du mécanisme respiratoire commence avec l'origine même de la huitième paire et s'étend un peu audtssous. C’est de ce point unique et si restreint que dépendent l’intégrité de la respiration et, par elle, la vie entière : c’est là le nœud vital de M. Flourens (1).

Les faits pathologiques sont venus confirmer ce que les physiologistes ont avancé sur les fonctions du bulbe rachidien, considéré comme partie immédiatement indispensable à la respiration et à la vie des animaux supérieurs. Les plaies , les fractures, les luxations, les hémorrhagies, etc., qui portent subitement atteinte à la structure de cet organe tuent l'homme sur-le-champ (2).

Les mouvements du cœur subsistent quelquefois plus ou moins longtemps chez les animaux en présence des lésions les plus variées et les plus profondes de l’encéphale; chez l’homme, on a vu dévastés destructions du cerveau, sans retentissement sur la circulation. Les médecins ont étudié très attentivement cette influence. Entre autres résultats de leurs études, signalons ce double fait.

Les troubles de circulation qui se traduisent par l’accélération, l’irrégularité, l’intermittence du pouls accusent surtout des maladies d’excitation , d’éréthisme cérébral , des phlegmasies : au contraire, les lésions qui agissent soit par dilacération, soit par compression de la pulpe nerveuse, ont pour caractère de déprimer et de ralentir le pouls.

(t) Les opériences récentes de M. Brown-Séquard ont un peu ébranlé cette doctrine du nœud vital.

(2) Longet.

Les lésions de l'encéphale retentissent jusque sur les sécré-*tions. L’influence exercée sur la sécrétion urinaire était depuis longtemps connue, et les pathologistes l’avaient notamment signalée à propos des lésions de la moelle. Mais dans ces derniers temps, un fait nouveau et surprenant a été annoncé au monde savant : c’est le diabète artificiel , produit par la piqûre d’un certain point de l’encéphale. Nous reviendrons sur ce fait.

Enfin, et pour montrer une fois de plus combien il faut se tenir en garde contre toutes ces tentatives de localisation des désordres cérébraux, fondée sur l’étude des phénomènes cliniques, je rappellerai un fait qui s’est passé à l’époque de la guerre de Crimée, et que mon ami, le docteur Ollier, m’a rappelé brièvement (M. Ollier connaît le blessé).

Un sous-officier, Victor T.. du département de l’Ardèche, voit tomber près de lui une bombe qui va éclater. Il se précipite vers cette bombe, et veut éteindre la mèche : la bombe éclate, et, par un hasard étrange, il ne reçoit aucune blessure, mais il éprouve un tel ébranlement, que depuis cette époque, bien que conservant toutes ses facultés intellectuelles, il est resté sourd et muet.

A côté de ce fait si singulier, j’en puis citer un autre :

Un blessé entre dans les salles de M. Velpeau (vers 18ûû) ; M. Chauffard était alors interne dans le service de notre maître. Cet homme vient de se tirer un coup de pistolet dans la bouche. — Tourmenté par une hémiplégie accidentelle et persistante, il a voulu se tuer : la voûte palatine est emportée, la balle a traversé l’encéphale et est venue sortir au niveau de la suture lambdoïde. Le blessé guérit, non-seulement de sa blessure, mais encore de son hémiplégie!

§ V. — Pronostic.

Si la symptomatologie des lésions traumatiques de l’encéphale, si le diagnostic laissent beaucoup à désirer au point de

vue de la rigueur de l’observation clinique et de la certitude du jugement, le pronostic aussi doit être, dans l’immense majorité des cas, marqué au coin d’une grande réserve.

Je prends quelques exemples opposés : dans le premier cas, un blessé a reçu un coup violent sur la tête, il existe une ecchymose plus ou moins large, une bosse sanguine sur les parties molles directement soumises ii la violence extérieure; le malade a perdu connaissance à peine quelques instants; il rend compte de son accident, il a recouvré toutes ses facultés intellectuelles.

Dans le second, un malade qui a subi une violente percussion sur le crâne, a perdu connaissance, et il n’a pas un seul instant, depuis l’accident, repris l’usage de ses sens; il est plongé dans un sommeil profond, mais il ne peut pas être tiré de cette léthargie qui se prolonge.

Enfin un troisième blessé a été frappé violemment par un corps contondant, une balle, un éclat de bombe, etc. Il existe une vaste plaie, par laquelle s’échappent du sang et de la matière cérébrale.

De ces trois faits, pour le vulgaire, pour le médecin qui n’a point suivi les hôpitaux avec assiduité, qui n’a pas vu ces accidents aux lits des malades, de ces trois faits, le premier est peu grave, le second et le troisième paraissent fatalement mortels.

Or, dans des circonstances malheureusement trop fréquentes, pour le premier cas, des accidents consécutifs vont survenir qui emporteront rapidement le blessé; — le second malade, atteint de commotion , sera guéri en quelques semaines;-— et chez le troisième (des exemples nombreux viennent à l’appui de mon assertion), il y aura guérison tout aussi bien, un peu moins vite peut-être, que pour le second.

Je puis rapprocher des cas précédents l’observation suivante :

Tentative de suicide par l’enfoncement dans le crâne d une lige de

fer de 3 pouces 1/2 de longueur sur 3 lignes de largeur. — Extraction du corps étranger. — Guérison. (Observation recueillie par J. Fournet.)

Le 1 0 juin 1 834, on conduisit à la salle de garde de l'hôpital Saint- Antoine un homme de soixante-cinq à soixante-huit ans, ouvrier en chaises, ayant l'intelligence un peu troublée depuis quelques années. — Récit du malade après sa guérison : il avait voulu se suicider en s’enfonçant dans le crâne, à coups de maillet, un de ces petits ciseaux dont se servent les menuisiers. Il perd connaissance, sa femme accourt et essaye de retirer l'instrument en le serrant sous la main de fer qu’on nomme valet de banc , puis en tirant sur la tête et les épaules de son mari. Efforts inutiles. Entré à l’hôpital sept heures après l’accident, le malade était venu de son pied, soutenu seulement par deux aides.

État de demi-hébétude, sentiment de lourdeur à la tête; sensibilité etmyotilité intactes; intelligence conservée. On fixe l’instrument dans un étau, on tire verticalement et avec force, d’une manière uniforme et continue.

Issue d’une grande quantité (2 palettes) de sang noir, épais, qui pendant l’expiration s’échappait par une sorte de flux et rentrait pendant l'inspiration sous forme de reflux.

Le sentiment de lourdeur, qui n’existait d'abord qu’au-dessus de l’œil droit, se répand uniformément dans toute la tête.

Le pouls devient plein et fréquent, de faible et petit qu’il était. *

Le malade marche jusqu’à son lit; saignée de 4 palettes; ^sangsues sous chaque oreille.

Frisson très fort remplacé par une réaction fébrile intense ; réponses prenant la forme du délire; myotilité et sensibilité intactes.

Compresses d’oxycrat sur le front; sinapismes aux jambes; potion calmante; pouls large, plein.

Dépression de la table externe de la voûte crânienne.

M. Bérard aîné prescrit une saignée de 4 palettes; compresse d’oxycrat sur le front ; diète; saignée de 4 palettes le soir.

Le 12, délire loquace; persistance du sentiment de pesanteur. 4 sangsues derrière chaque oreille, glace sur la tête, saignée de 4 palettes, potion gommeuse et opiacée.

Les 12, 1 4 et 15. môme état : le 15, application de sangsues der-

rière les oreilles. Le lendemain et le surlendemain, diminution, pui cessation du délire.

Le 24, convalescent; peu de jours après il sort guéri (1).

La gravité du pronostic ne dépend donc pas nécessairement de l’étendue de la lésion, de l’intensité des symptômes apparents, de la gravité de la violence extérieure, mais surtout de la nature et du siège de l’accident.

Toute lésion intéressant la base de l’encéphale est irès grave ; toute plaie produite sur l’encéphale par un corps vulnérant quelconque et frappant la masse encéphalique au niveau de sa base, produit des accidents promptement, et même quelquefois immédiatement mortels.

Toutes les fois qu'il existe sur la masse encéphalique une lésion ayant altéré son organisation anatomique, cette lésion est excessivement grave. Elle est presque toujours fatalement mortelle, à moins que la nature, par un de ces mécanismes si curieux dont elle a le privilège, isole, pour ainsi dire, la partie malade, et la sépare du reste de l’organisme. Toute contusion avec désorganisation étendue de la masse nerveuse, doit être, dans la boîte crânienne, comme sur tout autre point, suivie d’un travail d’élimination, et, partant, d’une inflammation qui se propage au reste de l’encéphale et de ses enveloppes J’excepte toutefois ces prétendus épanchements miliaires que j’ai rapprochés de l’apoplexie capillaire de M. Gruveilhier, et qui, pour quelques auteurs, appartiennent à la contusion proprement dite, et pour d’autres à la contusion moléculaire , ou commotion.

Toutes les fois que des accidents inflammatoires se montrent, surtout dans le premier septénaire, chez des blessés atteints de plaies de l’encéphale, ou chez des malades qui, après avoir éprouvé quelques troubles passagers de l’intelligence, ont pu se croire complètement guéris, ces accidents sont excessivement graves.

(1) Journal l’Expérience , 1837-1838, t. I, p. 363,

Le chirurgien doit, en conséquence, quand il observe un cas de ce genre, montrer une grande réserve pendant le premier et même le second septénaire qui suivent l’accident. C’est pour avoir perdu de vue cette indication clinique que des chirurgiens portent quelquefois un pronostic trop rassurant, et pourtant beaucoup de malades, après quelques jours d’une sécurité trompeuse, succombent à des complications rapidement mortelles. Voici un exemple curieux que j’ai conservé dans mes notes :

Un bûcheron, pour émonder un arbre fruitier, était monté à califourchon sur l’une des branches; la branche casse, et il tombe sur la tête, d’une hauteur de 20 à 30 pieds. — Il perd connaissance quelques instants, mais sans rien oublier de ce qui s’était passé au moment de sa chute ; il se relève, achève son travail et raconte le soir seulement ce qui lui est arrivé. Un médecin, fort intelligent et fort instruit, est appelé : il conseille le repos absolu pendant deux semaines au moins, et pratique le lendemain une abondante saignée.

Aucun accident ne survient, et le bûcheron, ennuyé de se condamner à un repos dont il ne comprend pas la nécessité, reprend ses occupations le sixième jour. Quatre jours après, des maux de tête surviennent, le malade devient taciturne, et il succombe en quinze jours aux progrès d’une méningo-encéphalite.

Mais, de ce que des phénomènes de congestion cérébrale, des accidents inflammatoires, du délire surviennent, il ne faut pas croire que ces accidents soient toujours mortels; j’entends seulement que ce sont des complications excessivement graves des lésions de l’encéphale.

Les épanchements, survenant comme complications, peuvent être aussi une cause de mort plus ou moins prompte, mais, par eux-mêmes, ils ne présenteraient pas un tel degré de gravité.

Quels sont donc les signes qui, au lit des malades, permet-

tent de porter un pronostic plus ou moins grave, appuyé seulement sur les observations cliniques?

Les signes les plus importants sont tirés de l’intelligence, de la paralysie, des contractures, des accès convulsifs, delà forme de la respiration, et, plus accessoirement, de l’examen du pouls et de l’appareil digestif.

Un blessé est apporté à l’hôpital, il a perdu connaissance, il est dans le coma ; mais la résolution des membres est complète, les pupilles sont dilatées, le pouls est petit, la respiration calme : si cet état surtout se prolonge un ou deux jours, ne désespérez pas de sauver le malade, comptez plutôt sur une guérison.

Au contraire, la respiration stertoreuse, l’agitation, la paralysie, et par-dessus tout les contractures, constituent les signes les plus graves au point de vue du pronostic, le blessé eùt-il plus ou moins recouvré sa connaissance

Toute violence extérieure, directe ou indirecte, suivie d’accidents cérébraux, même très passagers, est une lésion sérieuse, au point de vue du pronostic.

La présence d’un corps étranger dans l’encéphale constitue une grave complication, tant pour les accidents immédiats que pour les accidents consécutifs à redouter.

Enfin, toutes les fois qu’à la suite d’un trouble cérébral plus ou moins profond, et même passager, il sera survenu des phénomènes inflammatoires, le chirurgien devra même pendant un temps fort long, quelquefois pendant des années, être fort circonspect dans, son pronostic, et recommander au blessé un régime sévère.

Je traiterai plus loin des accidents consécutifs aux plaies de l’encéphale : inflammations, diabète, névralgies, etc., etc.

§ Vï. — 7 raitement.

Les indications thérapeutiques les plus importantes sont tirées de l’état du blessé au moment où l’on est appelé à l’examiner.

Si la violence extérieure a été telle que le blessé paraît avoir été frappé de mort instantanée, que le chirurgien soit appelé immédiatement, et arrive peu d’instants après l’accident, il doit essayer les moyens thérapeutiques préconisés par M. Faure dans le cas d’asphyxie, c’est-à-dire les cautérisations immédiates sur le trajet des nerfs intercostaux, soit avec le fer rouge, soit avec une allumette ou une pipe enflammée. 11 s’agit d’un cas désespéré, il faut mettre en usage les moyens énergiques qui paraissent avoir réussi dans certains cas d’asphyxie parle charbon, ou par immersion, et que l’on peut toujours avoir sous la main.

Si l’on avait à sa disposition un appareil galvanique, sans négliger les moyens que je viens d’indiquer, il faudrait aussi, et sans tarder, essayer d’exciter directement les mouvements du cœur, du diaphragme, par le nerf phrénique, et des muscles respiratoires.

Mais passons aux indications plus précises, et que le chirurgien est bien plus souvent appelé à remplir. Je tracerai de ces indications une esquisse rapide, et je la développerai ultérieurement.

Consulter l’état du pouls, et avoir recours, avec persistance, aux antiphlogistiques, toutes les fois que les circonstances le permettront.

De même, quand un blessé a eu une perte de connaissance momentanée, et qu’il a repris l’usage plus ou moins complet de ses facultés intellectuelles;

Quand le coma est survenu quelque temps après l’accident, et que les symptômes marchent en s’aggravant ;

Quand il existe une plaie de l’encéphale, même sans accidents immédiats.

Si le coma a été produit au moment de l’accident, chercher d’abord à ranimer le blessé, puis, quand le pouls sera relevé, recourir aux antiphlogistiques.

Les accidents de congestion cérébrale, qui sont des phénomènes mixtes, tenant le milieu entre les accidents immédiats et consécutifs, devront surtout réclamer un traitement énergique.

Parmi les antiphlogistiques, quand l’état du pouls le permet, préférer la saignée et y revenir plusieurs fois.

Quand les malades peuvent prendre des purgatifs par la bouche, suivant la remarque de Marjolin, il faut donner la préférence aux drastiques, à cause de la paresse de l’intestin, qui est une des conséquences presque inévitables des lésions de l’encéphale.

Dans le cas contraire, sangsues appliquées sur les apophyses mastoïdes, et en grand nombre, deux par deux, de façon à provoquer un écoulement sanguin continu.

En même temps, révulsifs appliqués sur le tronc, sur les membres, et même, au début, si les accidents sont graves, cautérisations transcurrentes, suivant la méthode de M. Faure.

Les dérivatifs sur le canal digestif, les excitants diffusibles, l’acétate d’ammoniaque, le musc, la teinture d’arnica, devront être mis en usage.

Je rejette les vomitifs, car les efforts qu’ils provoquent peuvent augmenter les accidents du côté de l’encéphale.

Les dérivatifs administrés parla bouche ne seront employés que si la déglutition s’opère facilement. Dans le cas contraire, on aura recours aux lavements purgatifs, parmi lesquels je préfère les lavements d’huile de ricin, additionnés de 2 à 3 gouttes d’huile de croton.

Résumé.

Nous avons étudié avec détail les causes , le mécanisme, et l’anatomie pathologique des lésions traumatiques de l’encéphale.

Nous avons esquissé à grands traits la symptomatologie générale de ces lésions, leur diagnostic, leur pronostic et les indications thérapeutiques qu’elles réclament.

Nous allons parler maintenant de diverses altérations de l’encéphale, présentant un ensemble de phénomènes qui les distinguent les unes des autres : la commotion , la contusion , les plaies et les complications immédiates des lésions de V encéphale (hémorrhagies, compression, corps étrangers).

Dans l’étude des lésions qui viennent de nous occuper nous avons surtout envisagé les désordres matériels , appréciables facilement à la vue, et consignés dans les livres classiques, ainsi que dans les autopsies d’une immense quantité d’observations que nous avons dépouillées. — Mais il est une certaine classe de lésions de l’encépliale que nous avons dû laisser un peu à l’écart ; je veux parler des accidents de la commotion céi'ébrale ou encéphalique. Nous allons les étudier en ce moment.