COMMOTION

En étudiant le mécanisme des lésions de l’encéphale et les oscillations de la boîte crânienne, j’ai montré que ces oscillations devaient se transmettre à la masse encéphalique.

Cet ébranlement peut être porté au point de déterminer entre

les molécules constituant l’encéphale un dérangement plus ou moins considérable. Si cet ébranlement est renfermé dans certaines limites et dans certaines conditions, la pulpe cérébrale résistera à la violence extérieure, et ne deviendra le siège d’aucune de ces altérations visibles et appréciables que j’ai étudiées précédemment.

Ce mécanisme n’avait pas échappé à Morgagni, car il dit :

« Cerebrum, agitatum versus caput durum et retropulsum per illud, subit uno momento duos motus contrarios; si cranium non frangitur, totus impetus percussionis dirigitur in cerebrum. »

Il est, du reste, plus facile de comprendre cet ébranlement que de le démontrer; car les expériences de Gama laissent trop à désirer pour qu’on puisse les invoquer rigoureusement à l’appui de la démonstration de cette altération de l’encéphale qui nous occupe en ce moment.

Que cet ébranlement soit poussé plus loin, alors surviennent les lésions que l’on rapporte plus spécialement à la contusion.

La commotion est donc plus facile à concevoir qu’à démontrer expérimentalement. — Mais où finit la commotion, où commence la contusion?

Aussitôt qu’une désorganisation survient dans la pulpe de l’encéphale, pour moi, c’est de la contusion : aussi existe-t-il des lésions qui servent à distinguer la commotion de la contusion, et à marquer les limites de ces deux variétés d’accidents. Lorsqu’on observe sur une surface plus ou moins étendue de l’encéphale, ce piqueté rouge, miliaire, capillaire, sur lequel j’ai déjà insisté; si cette altération consiste seulement en une injection vasculaire, si même elle est constituée par de petits épanchements miliaires sans altération notable de la pulpe cérébrale, ce sont des lésions que je rapporte à la commotion. — Mais aussitôt que la pulpe nerveuse est altérée, que cette altération soit peu étendue, peu profonde, qu’elle consiste seulement en un mélange peu intime encore entre la substance nerveuse et le sang épanché; si, en un mot, les petits épanche-

tnents miliaires ne sont plus nettement circonscrits, bien isolés, ce sont des lésions de la contusion.

L’ébranlement est plus général, la contusion plus limitée. Dans le premier cas, toute la force a été répartie dans toute la masse encéphalique; dans le second, la force s’est concentrée, s’est épuisée quelquefois sur un point. Plus la contusion est violente, moins il y a d’ébranlement. Aussi, à moins d’attrition profonde de la masse cérébrale, à moins que la lésion ait plus spécialement pour siège les organes les plus essentiels à la vie, dans les autopsies, à la suite de morts promptes, immédiates, instantanées, on trouve des lésions plus circonscrites que dans les autopsies que l’on a l’occasion de pratiquer à une époque plus éloignée de l’accident.

C’est en raison de ce point de contact entre la commotion et la contusion que les auteurs, MM. Velpeau, Denonvilliers, Nélaton, Blandin, etc., avaient appelé la commotion une contusion moléculaire.

Cette expression peut sans doute avoir pour but de présenter à la pensée une image capable d’expliquer et de faire comprendre la commotion. Mais je ne puis l’accepter, attendu que, pour moi, chaque fois qu’il y a contusion, il y a altération plus ou moins profonde de la substance contuse, et que cette substance doit être soumise presque inévitablement à un travail d’élimination. Cette distinction fait déjà pressentir la ligne de démarcation clinique entre la contusion et la commotion.

Au lieu de contusion moléculaire, appelons la commotion un ébranlement moléculaire.

Que produit donc, anatomiquement, cet ébranlement?

A part le piqueté, sur lequel j’ai déjà insisté, rien d’appréciable : peut-être survient-il entre les molécules du cerveau un changement; peut-être quelques tubes nerveux, quelques fibres nerveuses viennent-ils à se rompre. Mais ce sont là des hvpothèses, et jusqu’à présent nous n’avons découvert, coïncidant avec cet ensemble de phénomènes que l’on réunit en un même groupe, sur lequel on place l'étiquette commotion , nous

n’avons vu, dis-je, aucune lésion appréciable. Plus tard, si le blessé résiste, il survient de la congestion (1), puis de l'inflammation; mais la congestion n’est souvent que le prélude des phénomènes consécutifs.

J’admets la commotion ; et si les preuves négatives fournies par l’anatomie pouvaient la faire rejeter, certains faits cliniques nous ramèneraient forcément à l’admettre.

Ainsi, on voit fréquemment dans les hôpitaux des faits semblables à celui-ci : c’est le plus curieux que j’aie rencontré.

Commotion cérébrale. — Cette observation m’a été communiquée par M. Tillaux et a été recueillie daus le service de M. le professeur Gosselin. — Elle est remarquable en ce que le malade a présenté deux fois, dans la même année, des symptômes d’une violente commotion cérébrale , à la suite d’une chute d’un lieu élevé.

Chaque fois on a constaté un symptôme remarquable et qui n’avait pas encore été signalé, une diplopie très prononcée au moment où la connaissance commençait à revenir. — Cette diplopie existait si le3 objets étaient placés à la distance d’un mètre environ ; plus rapprochés ou plus éloignés, ils étaient vus simples.

Peyron (Laurent), maçon, âgé de dix-huit ans, entre une première fois au n° 2 de la salle Cochin, le 20 janvier I 859.

Ce jeune maçon est tombé du troisième étage. Quand on l’apporte à l’hôpital, il est dans une résolution complète. Il porte à la tempe gauche une plaie contuse, avec dénudation sans fracture.

Il ne répond pas aux questions, paraît dormir; les yeux sont fermés, la bouche entr’ouverte; décubitus dorsal. Cependant il sent si on le pince et exécute des mouvements.

Une saignée du bras.

Le 22, le malade répond un peu aux questions, et accuse, par des paroles extrêmement lentes, une violente céphalalgie. Il a eu des vomissements cette nuit.

M. Gosselin fait pratiquer une nouvelle saignée, et donne de la glace au malade.

(1) Voy. Morgagni, lettre 51, etc.

Le 23, il a encore vomi une fois, mais la céphalalgie est beaucoup moindre. Cest alors que nous constatons le symptôme dont nous avons parlé, la diplopie. Le malade voit doubles tous les objets placés à 1 mètre de distance environ.

A partir de ce jour, les accidents vont en diminuant. L’appétit renaît, la plaie de tête cicatrise très bien. Le malade sort guéri le 27. Il ne présente plus de diplopie.

Peyron entre de nouveau à la salle Cochin, le 1 4 juillet de la même année, dans Je même service, et est couché au n° 23.

Il est encore tombé du troisième étage.

On l’apporte à l’hôpital privé de toute espèce de connaissance. Un morceau de la mâchoire inférieure est détaché.

La face est congestionnée, les yeux fermés, les pupilles dilalées. Pas d'agitation, ni de respiration stertoreuse. Aucune paralysie du mouvement ni du sentiment.

Trente sangsues derrière les oreilles; limonade émétisée; sinapismes.

Les 15, 16, 1 7 et 1 8 juillet, à peine donne-t-il quelques marques de connaissance; il faut beaucoup le presser pour le pousser à ré- pondre, et encore le fait-il faiblement et par monosyllabes. Le pouls est lent et peu développé.

Pendant ces quatre jours , oii applique chaque jour des sangsues derrière les oreilles.

Le 19, il répond mieux; les yeux sont ouverts. On constate de nouveau le phénomène diplopie.

Peu à peu les symptômes diminuent, et, le 25, il peut se lever et marcher. Mais tandis que la première fois il avait recouvré complètement, peu de jours après l’accident, l'usage de ses facultés intellectuelles, la deuxième fois, tout en se levant, se promenant, mangeant quatre portions, il perd la mémoire, ne sait pas où il est, divague de temps en temps, et présente en un mot un peu d’idiotie.

Il part bientôt pour Vincennes, avec le même état de l’intelligence.

On voit en effet des malades, à la suite d’une violence extérieure plus ou moins intense, tomber dans le coma. Cette tor-

peur, ce sommeil léthargique dure un jour, deux jours, quatre jours, et meme une semaine; puis ces symptômes disparaissent, et, le plus ordinairement les blessés sont complètement guéris, ne conservant aucun trouble de l’intelligence , de la sensibilité, delà motilité.

Quelle était donc cette lésion assez grave pour anéantir les facultés pendant plusieurs jours, et qui a disparu sans laisser de traces après elle? — une contusion? — Mais j’ai déjà fait pressentir, et je dirai encore un peu plus loin que les signes de cette lésion ne sont pas les mômes que ceux rangés sous le titre de commotion. Et la contusion, quelque faible qu’elle soit, est presque toujours suivie de symptômes inflammatoires, — J’en dirai autant des épanchements,

Cette altération avait consisté en un ébranlement capable de troubler passagèrement les rapports intimes des molécules cérébrales, mais qui n’avait produit aucune désorganisation permanente. — Cette altération, je l’appelle: Commotion. — Je prends cette expression parce que je la trouve dans la science, et quelle nous représente un groupe de phénomènes cliniques importants.

Une violence extérieure produit quelquefois des désordres passagers de l’intelligence, un étourdissement, des vertiges, le blessé voit voltiger des chandelles, voit filer des langues de feu, et ces désordres passagers disparaissent promptement, en quelques heures, en quelques minutes, en quelques secondes même. Puis il ne survient aucun accident. Est-ce ainsi que se comporte la contusion, même au premier degré?

Enfin,, dans les autopsies, à la suite de morts subites instantanées, déterminées par une violence extérieure, on trouve parfois des lésions insignifiantes: pas de fracture du crâne, un épanchement de peu d’importance, une contusion légère, superficielle. Ces désordres seuls peuvent-ils amener la mort? Poser la question, c’est la résoudre.

M. Fano(l), qui a voulu, dans un travail assez récent, fort

(I) Mémoires delà Société de chirurgie ♦ tome MI, page 163,

BM'CHET.

intéressant du reste, s’élever contre la commotion, rapporte huit expériences dans lesquelles il a assommé les animaux. Les huit animaux sont morts immédiatement, ou très promptement.

Six fois il y avait fracture du crâne et épanchement à la base de la protubérance (lésion que produisent du reste, pour le dire en passant, les abatteurs de bœufs), deux fois il n’y avait pas de fracture, mais il existait un épanchement insignifiant ; — et appuyé sur ces expériences, il rejette la commotion !

Que la commotion s’associe dans beaucoup de cas, surtout quand la mort arrive promptement, à la suite d’une violence extérieure, à d’autres lésions, à la contusion, à l’épanchement, je le veux bien ; mais rejeter la commotion, l'ébranlement moléculaire, parce qu’il y a une contusion légère et un épanchement insignifiant, voilà ce que je ne puis admettre !

Il existe dans la science des exemples de commotion de l’encéphale ayant elle-même, et seule, occasionné la mort, ,1e rappellerai ici les faits de Littré (1), de Sabatier, de Dumas, et deux faits fort curieux rapportés par M. Mounier (2), dans sa thèse inaugurale. Je rapprocherai de ces cas un fait cité par Morgagni (H) et un fait de M. Chassaignac (A).

Dans le fait de M. Chassaignac, il y avait de petits épanchements miliaires sans altération de la substance nerveuse; dans les autres, l’autopsie, faite avec soin, n’a pas permis de rencontrer la plus petite trace de lésion appréciable de l’encéphale.

Un fait de Bayard et un autre fait de M. Denonvilliers (5), doivent être rapprochés de l’observation de M. Chassaignac.

M. A. Fournier a présenté à la Société anatomique (6) un exemple curieux d’épanchement miliaire. Dans cette observa-

(1) Mémoires cle l'Académie des sciences, 1705, page 54.

(2) Mounier, thèse de 1834.

(3) Margagni, Hénel, lettre 51, § 10.

(4) Chassaignac, thèse de 1842, page 105.

(5) Compendium de chirurgie , voyez Commotion, tome II.

(6) Bulletins de la Société anatomique , 1855, page 48.

tîon, on a constaté des symptômes graves de commotion cérébrale, et le biessé a succombé assez promptement. A l’autopsie, on a trouvé des lésions de l’apoplexie capillaire décrite par M. Cruveilher.

M. Deville (1), en 1843, a pratiqué, à l'hôpital Saint-Antoine, l’autopsie d’un homme qui avait très promptement succombé à un coup violent porté sur la tète. M. Deville n’a trouvé aucune lésion, quelque minime qu’elle lût, dans l’encéphale, aucun épanchement, et pourtant (il le dit lui-même) il a scruté très minutieusement toute la boîte crânienne et les organes qu’elle renferme. Il a constaté, ajoute t il, un épanchement de sang dans le canal rachidien. Mais si cet épanchement avait comprimé le bulbe, M. Deville n’eut pas manqué de le dire, et il eut de suite trouvé la cause de la mort de ce blessé, sans être obligé d’ouvrir le canal vertébral. Je n’ai pas besoin de faire ressortir que l’épanchement dans le canal rachidien ne peut, en aucune manière, rendre compte des accidents que l’on avait constatés du côté de l’intelligence, et surtout de la mort rapide survenue dans ce cas. Je n’hésite pas à ranger ce fait à côté d’autres faits de commotion cérébrale, seule, et existant indépendamment d’autres lésions traumatiques de l’encéphale.

Lorry (2) avait voulu démontrer expérimentalement que, dans ces cas, il peut se faire un tassement de la pulpe centrale. Remplissant un matras de sable, il le percutait doucement, le sable finissait j ar ne plus remplir complètement le matras. Cette expérience est encore plus mauvaise que celle de Gama.

Loin de moi donc la pensée d’adu.cttie avec Littré ét Morgagni un ret i ait, un lasscir.cnt de la masse encéphalique Mais si je rejette, sans arrière-pensée, cette explication de Littré, le fait n’en reste pas moins, et le soin que Littré a apporté dans

(1) Fano, Mémoires de la Sociélê de chirurgie ( loco citato ).

(2) Mémoires de V Académie des sciences (savants étrangers), t TCO,