tome III

cette autopsie me démontre bien clairement qu’il n’y avait ni contusion de l’encéphale, ni épanchement dans aucun point du cerveau, ou dans la boîte crânienne.

En conséquence, soit par le raisonnement, soit par la rigoureuse interprétation des faits cliniques, soit par les autopsies bien interprétées, je suis conduit à admettre que l’ébranlement moléculaire de l’encéphale peut déterminer une série de phénomènes que la plupart des auteurs ont rangés et décrits sous le titre de commotion.

Quand il survient un trouble de l’intelligence, même très passager, je ne puis pas ne pas admettre qu’il s’est passé un phénomène anormal dans la composition de l’encéphale.

Nous n’avons pas, nous n’aurons probablement jamais d’autopsies qui viendront, sur le cadavre, nous montrer ce qui se passe, dans ces cas, dans la pulpe cérébrale; — lorsque les blessés éprouvent les signes fugitifs d’une commotion légère, qui ne laisse après elle aucune trace ni dans le présent, ni dans l’avenir.

Or, cette démonstration nous est fournie par une des expériences de M. Fano lui-même.

Il frappe un chien sur la tête, troubles passagers : le chien se relève, M. Fano applique un nouveau coup sur la tête de ranimai,— Le chien est étourdi; — cet étourdissement est passager, et au moment où l’animal veut fuir, M. Fano le tue en lui ouvrant les cavités thoracique et abdominale. A Y autopsie, on ne trouve rien dans les diverses parties de l’encéphale, de ses enveloppes, dans la boite crânienne. M. Fano nous donne sur cette autopsie les détails les plus précis, les plus minutieux. Quels étaient donc les désordres qui avaient amené ces troubles du côté de l’intelligence, de la sensibilité et du mouvement, si ce n’est un ébranlement cérébral, une commotion?

Du reste, voici le fait de M. Fano (!) :

Cinquième expérience (juin 1849). — J'ai pris un chien vigoureux, et, avec une planche de bois assez mince, je lui ai appliqué un violent coup a plat sur la tête. L’animal n’a pas perdu connaissance, il a simplement laissé échapper ses urines et des matières fécales. (!)

l'ne fois l’animal remis de sa frayeur, je lui ai appliqué sur la tête un coup, au moyen d'une grosse bûche de bois; à l’instant même il tombe, ferme les yeux qu’il rouvre bientôt.

Le chalouillemeut de la muqueuse oculaire, au moyen des barbes d’une plume, ne produit pas l’occlusion des paupières; il y a quelques mouvements légers des membres.

Au bout de deux minutes, l'animal se lève et cherche à fuir. Alors je le saisis et lui ouvre le ventre et la poitrine ; au bout d’une minute et demie, il cesse de vivre.

Je procède à l’ouverture du crâne : les muscles temporaux incisés se contractent violemment sous l’instrument. Après avoir enlevé la calotte crânienne au moyen de la scie, voici ce que je constate :

Le cerveau remplit très exactement la cavité crânienne, si exactement qu'il faut, pour en soulever les lobes, introduire un manche de scalpel mire la circonférence cérébrale et les parois du crâne. Les méninges ne présentent aucune altération. Nulle part les lobes cérébraux, coupés par tranches, n’offrent aucune contusion; la pression qu'exerce sur la substance cérébrale l’instrument tranchant, fait suinter un nombre considérable de gouttelettes de sang.

A la base de l’encéphale, aucune lésion appréciable, ni déchirure de la substance nerveuse, ni altération appréciable des nerfs de la base du crâne. Le cervelet n'offre rien à noter. Le bulbe rachidien et la portion cervicale de la moelle épinière ne présentent pas de déchirure, et les méninges qui les entourent ne renferment pas de traces de sang capables d’avoir exercé sur ces parties la moindre impression.

Le ciâne n’offre aucune fracture ; les téguments qui le recouvrent présentent un peu de sang infiltré.

11 semble que la commotion seule, qui ne laisse après elle aucune trace appréciable, agisse sur l’encéphale comme l’électricité, comme la foudre.

(I) Fano, loco citat> , page 191.

Tuez un animal à l’aide d’une forte décharge électrique dans le crâne, et, le plus ordinairement, vous ne trouverez aucune lésion de l’axe encéphalo-rachidien.

La commotion est donc une altération passagère de l’encéphale, déterminée par un ébranlement moléculaire plus ou moins général , et donnant lieu à une série de phénomènes cliniques, variables, quant à leur intensité, quant à leur durée.

La commotion est un accident relativement rare chez les enfants : les sutures n’étant pas complètes, une grande portion de l’effort est perdue par le déplacement des pièces osseuses les unes sur les autres.

Historique. — Les auteurs anciens ne s’étaient nullement préoccupés de ces théories , qui font encore le sujet de nos discussions.

Pour eux, il y avait une seule lésion traumatique, qui pouvait donner lieu à des symptômes variables , et si Hippocrate, Celse , Galien parlent de commotion , ils n’attachent pas à cette expression le sens que nous lui avons assigné de nos jours, pour les lésions encéphaliques.

Aussi Celse, Béranger de Carpi, etc., indiquent la commotion ; mais, pour eux, c’est une lésion grave, et non déterminée dans sa nature et dans ses degrés.

La première tentative de distinction entre ces diverses formes de traumatisme de l’encéphale est due à Boirel (1) . - La première forme répond à notre commotion, la seconde correspond à la fois à ce que nous appelons aujourd’hui contusions et épanchements. Cette division repose déjà sur le caractère qu’on a invoqué plus tard comme signe distinctif de l’absence ou de la présence d’une lésion matérielle. Du reste, cette distinction, quelque catégorique qu’elle paraisse, semble indiquer qu’il h’y a pas de différence .absolument tranchée entre ces diverses

(1) Boirel, Traité des plaies de tête, Alençon,- 1677, page 4 =

formes, puisqu’elles ne seraient que des degrés d’une même cause, agissant tantôt faiblement et tantôt d’une manière plus active. Voici du reste ce passage : « Je trouve deux sortes de contusions, dit-il, l’une faible ou médiocre, l’autre forte. La faible ou médiocre se fait lorsqu’il n’y a rupture d’aucune partie dans le cerveau ; mais la forte n’arrive jamais, sans qu’il y ait quelque veine rompue, ou nerf, ou membrane, ou le cerveau même. »

Cette théorie ne fit pas grande impression sur les contemporains de Boirel, du moins on la négligea pendant longtemps, et l’on s’en tint à l’unité confuse que la tradition conservait depuis Hippocrate.

Mais si les auteurs anciens n’avaient pas pu se rendre compte des diverses formes de lésions traumatiques, ils avaient noté avec soin certains symptômes qui nous semblent très importants pour la détermination de ces diverses lésions, aujourd’hui que la physiologie est venue nous éclairer sur leur signification.

Hippocrate parle de l'hémiplégie et des effets curieux de la paralysie; car il dit : « Capite vulnerati impotentes fiunt; si in » dextris fuerit vulnus , in sinistrâ parte ; si vero in sinistris, » in dextrà. »

Cette théorie d’Hippocrate paraissait oubliée, quand Guillaume de Salicet, chirurgien-troubadour , la reproduisit avec quelque complaisance : « A ce propos, te convient-il noter, dit-il, que aucun est blessé en la tête, ou d’épée ou autrement, si la lésion est si forte qu’à cause de telle lésion s’ensuive perclusion ; si la .lésion est faite en la partie dextre, la perclusion sera en la partie senestre; et, par l’opposite, si la lésion a été faite en la partie senestre, la perclusion sera en la partie dextre. Pourquoi pcux-lu entendre que les nerfs qui mouvent la partie dextre viennent de la partie senestre, et ceux qui mouvent la partie , senestre viennent de la partie dextre (1). »

(1) La cyrurgie demailre Guillaume de Saliçel, second tr-acitie, premier ‘Chapitre. Édition de Paris, 1805, in-4.

Béranger de Carpi parle bien des contre-coups, ainsi que l’avait fait Paul d’Égine, et ses œuvres ont servi, sans nul doute, à A. Paré.

Les leçons de Vidus-Vidius (Guido-Guidi, Florentin), professées au collège de France en 1542, ne renferment rien de remarquable pour notre sujet. Le professeur soutient qu’Hippocrate ne connaissait pas les fractures par contre-coup.

Les idées d’Hippocrate, de Guillaume de Salicet, ont reçu la consécration de l’expérimentation sur les animaux, par Valsalva, en 1804.

Pourtant, si les idées de Boirel ont été un peu oubliées ou laissées de côté, l’Académie de chirurgie va faire exécuter un progrès à la science.

La question du traumatisme de l’encéphale est mise au concours, et un grand nombre de travaux sont envoyés à Louis. Le prix est partagé entre Saucerotte et Sabouraud.

L’anatomie pathologique a fait un pas, on admet la commotion et les épanchements : mais quelle est cette commotion ? Saucerotte n’admet pas la vraie commotion encéphalique, mais Sabouraud l’a entrevue, car on ht dans son Mémoire : « Elle détermine des épanchements..., ou bien, elle peut atfecter la substance propre du cerveau et d’une manière en quelque sorte insensible, et faire perdre le ressort de la fibre organique... »

J.-L Petit vient décidément faire prendre à la commotion le rang qu’elle occupe aujourd’hui ; il admet des distinctions importantes, mais il ne fait pas mention de la contusion. Le Traité de J.-L. Petit parut en 1773 ; mais, au dire de Lesne, il était prêt depuis longtemps.

Quelle est donc la cause de cette commotion? On admettait, comme mécanisme, la théorie des oscillations. A. Paré l’avait en quelque sorte pressentie, quand il parle des esbranlements , des escousses du cerveau ; l’Académie de chirurgie l’a adoptée, et Morgagni l’a aussi nettement indiquée.

Boyer reproduit les idées de l’Académie de chirurgie, pourtant ileftleure une division importante; il distingue deux va-

riétés dans la commotion (p. 91). Il parle de deux effets différents qu’il serait bien utile de distinguer à priori. Dans la contusion , il y a lésion appréciable; dans la commotion, rien .de semblable. Ce serait plutôt, dans le second cas, la perte du ressort de la substance cérébrale que tout autre dérangement dans la masse encéphalique.

Dupuytren ajouta à ces lésions traumatiques la contusion , et depuis lors cette lésion a été très étudiée; elle est si commune dans les altérations résultant d’une violence extérieure, qu’elle se rencontre dans presque tous les cas de traumatisme de l’encéphale ; elle a même fini, pour quelques auteurs, par absorber la commotion. Cette dernière altération, quand on l’admet, devient, pour quelques-uns, une contusion moléculaire; pour Vidai (de Cassis), une compression moléculaire. Je me suis expliqué sur la valeur de cette forme de lésions traumatiques de l’encéphale.

Symptômes , marche , durée. — Si maintenant nous passons à l’étude des phénomènes cliniques de la commotion, nous pouvons, avec la plupart des auteurs classiques, admettre un certain nombre de degrés quant à son intensité.

La commotion peut exister seule et à des degrés variables.

La commotion peut être combinée avec la contusion ou l’épanchement. Nous allonsd’abord étudier la commotion proprement dite. — M. Denonvilliers a surtout donné des divers caractères de la commotion une description très remarquable (1).

Perte de connaissance, résolution complète des membres, coma profond, respiration régulière, paupières closes, pupilles dilatées et immobiles, pâleur de la face, ralentissement de la circulation, et quelquefois vomissements, émissions involontaires des urines et des matières fécales : tel est le tableau des symptômes de la commotion.

(I) L^co cilatOy tome U, pages G08 et suivantes,

7 Ix

Mais la commotion peut se présenter à divers degrés, et l’on a distingué dans cette lésion trois variétés importantes : commotion faible , commotion forte , commotion foudroyante. Cette division est essentiellement établie au point de vue clinique..

Au premier degré : le blessé éprouve des troubles passagers, c’est un étourdissement ; il voit voltiger des flammes, des langues de feu ; il entend des bruits confus, des bourdonnements, et pendant un temps quelquefois presque inappréciable, il n’a plus conscience des objets ni des personnes qui l’entourent. — D’autres fois il y a perte complète de connaissance , résolution des membres, coma ; mais cet état dure à peine quelques instants, quelques minutes, une demi-heure au plus. Puis ces accidents disparaissent, et le malade ne conserve plus aucune trace de ce trouble passager, il a seulement perdu complètement le souvenir de ce qui s’est passé depuis l’accident. Quelquefois, pendant ce coliapsus, il y a émission involontaire des urines et des matières fécales; quelquefois aussi des vomissements, surtout si le blessé vient de faire un repas au moment de l’accident.

Si la commotion est foudroyante , la mort peut être instantanée, ou bien elle arrive en quelques instants, en quelques heures. — Dans ce dernier cas, le pouls est lent, et disparaît même quelquefois complètement, pour battre encore quelques instants seulement. La respiration se fait difficilement ; elle est profonde et suspirieuse. Le blessé ne reprend pas connaissance, et il succombe promptement.

Souvent, dans ces circonstances, la commotion if existe pas seule, mais elle est compliquée de contusion ou d’épanchement.

Mais la commotion forte offre surtout pour l’étude un grand intérêt.

Au moment de l’accident, le blessé perd connaissance; les membres sont dans une résolution complète; si l’on soulève un bras, il retombe comme une masse inerte; les malades

restent couchés dans la position où on les a placés; la face est pale, les lèvres décolorées; les yeux sont fermés, le regard terne, les pupilles immobiles et dilatées; les conjonctives sont parfois insensibles aux excitants extérieurs; la muqueuse pituitaire est insensible; la respiration est lente, mais ressemble h la respiration d’un homme qui dort profondément; elle est calme, et par [moments suspirieuse; parfois la sensibilité est obtuse ou abolie ; si l’on vient à pincer ou à piquer le bras ou la cuisse, à chatouiller fortement la paume des mains ou la plante des pieds, ici le blessé ne manifeste la perception d’aucune sensation, là il retire les membres sans manifester aucun acte de volonté, comme si ce mouvement automatique n’était que le résultat d’une action réflexe; ailleurs ces mouvements sont accompagnés d’une légère contraction des muscles de la face, ou d’un mouvement d’impatience. On peut dire, dans ces circonstances, qu’il y a résolution, insensibilité complète des membres, mais non de la paralysie. Il survient parfois, comme dans le premier degré, quelques vomissements, et, surtout dans ces cas, il y a souvent émission involontaire des urines ou des matières fécales.

Pli. Boyer (1) rapporte, dans les notes qu’il a ajoutées au livre de son père, qu’une femme, frappée de commotion, ac^ coucha sans en avoir conscience; et, après qu’elle fut sortie de son sommeil léthargique, elle n’avait aucun souvenir de ce qui était arrivé.

Si l’on ouvre la bouche du blessé, et qu’on cherche, en versant quelques gouttes de liquide dans le fond de la gorge, à provoquer un mouvement de déglutition, ce mouvement s’opère quelquefois, mais il peut arriver qu’il fasse tout à fait défaut Aussi faut-il, avant de prescrire quelque potion plus ou moins excitante, s’assurer de l’état de la déglutition. — Le pouls est petit et très lent ; quelquefois on compte à peine 60, ZiO, 30 et même 20 pulsations par minute. — Les mouvements

(1) Boyer, éditjon de I8i7, tome IV, page 290.

du cœur sont lents; mais, à moins qu’il ait existé une maladie antérieure, il n’y a aucun bruit anormal.

Cet état peut se prolonger quelques heures ; on l’a vu persister deux, quatre, six, huit jours, rarement davantage.

Quand le premier effet de la commotion va se dissiper, on voit le blessé faire quelques mouvements; il se retourne dans son lit; si on le pince, il se retire et semble contrarié ; les organes des sens commencent à indiquer qu’ils ne sont plus insensibles aux excitants extérieurs. Le malade entend et cherche à éviter le bruit; il fuit la lumière ; quand on lui ouvre les yeux, les paupières se contractent, les pupilles se resserrent. Les excitants portés sur la muqueuse pituitaire, l’excitation avec les barbes d’une plume, ou la respiration de gaz irritants éveillent des sensations désagréables. Le pouls se relève, devient plus fréquent ; la respiration reste calme; la déglutition s’opère facilement, et alors généralement il y a constipation opiniâtre ou rétention d’urine.

L’intelligence revient; mais les malades répondent par des grognements ou des monosyllabes ; ils commencent une phrase sans l’achever, car ils retombent aussitôt dans le sommeil.

Toutes les tentatives faites pour exciter ou réveiller les blessés sont mal supportées, et ils manifestent leur mécontentement par des gestes d 'impatience. Celte impatience des malades est un phénomène constant et caractéristique de la commotion encéphalique.

Peu à peu l’intelligence revient, elle est d’abord obtuse, et les malades conservent même parfois des troubles fort graves de ce côté. Il peut rester des désordres intellectuels permanents ou des accidents nerveux fort graves. Mais ces troubles sont généralement passagers ; on voit reparaître la mémoire, puis la parole, et les malades ne conservent ordinairement nul souvenir de l’accident et de ses conséquences. C’est une page de leur existence qui n’exister pas pour eux. 11 reste quelquefois des signes de paralysie partielle, des troubles du côté de la vision ; mais ces troubles 11e sont que passagers, comme dans le

fait de M. Gosselin, où le malade présentait des accidents de diplopie.

Peu à peu les fonctions rentrent dans leur état normal, et après un temps variable, la guérison est parfaite, sauf quelques rares exceptions où l’on a vu des malades conserver toute leur vie des troubles nerveux graves. La maladie, grave d’abord à son début , marche donc toujours en diminuant d'intensité, suivant l’importante remarque de J.-L. Petit.

Le rétablissement de l’intelligence et des diverses fonctions se fait plus ou moins vite. En général, le premier signe important et favorable est le réveil des fonctions encéphaliques, de l’intelligence et des organes des sens. Aussi Abernetty a divisé la marche de la commotion en trois périodes, « dont la première est caractérisée par la perte de connaissance , la seconde par le retour de l’intelligence, et la troisième par le rétablissement normal des fonctions. »

Cette distinction est assez exacte. Notons en passant que Marjolin insistait sur la paresse des mouvements de l’intestin, persistant pendant un temps assez long, à la suite de commotion cérébrale.

Le fait suivant, observé tout récemment dans le service de M. Denonvilliers, nous donnera le tableau abrégé des symptômes que je viens de passer en revue.

Commotion cérébrale. — Théophile Couland , maçon, entré le 29 avril 1860 (salle Sainte-Marthe, n° 2, hôpital Saint-Louis), service de M. Denonvilliers.

Ce blessé élevait, avec ses compagnons, une grosse pierre taillée, lorsqu’il fut rudement frappé à la tête par cette pierre, dans le balancement qui lui était imprimé. Il tomba sans connaissance, et fut apporté de suite à l’hôpital Saint-Louis.

Le coup avait porté sur le côté gauche, à la région pariétale; le point même où a porté le choc est marqué par une bosse sanguine dô moyenne dimension. Il n’v a pas de plaie au cuir chevelu. Il s’est fait, par l’oreille droite, un écoulement sanguin dont il n’a pas été possible

d'apprécier la quantité, paroequ'il n'existait le lendemain de l’accident, au moment de la visite, qu’une traînée de sang desséché sur le pavillon de l’oreille et sur la peaa du cou, un peu en arrière de l’oreille.

L’oeil droit était le siège d’une forte ecchymose, apparente à la conjonctive, et surtout à la paupière inférieure.

Les membres du malade étaient dans la résolution.

Quand on soulevait le bras du côté dro:t, il retombait lourdement ; il était tout à fait inerte. La sensibilité y était abolie ; elle était seulement diminuée notablement au membre inférieur droit. Quant on piquait le coté gauche, on provoquait quelques mouvements du malade, mais pas de cris ni de plaintes. On ne pouvait réveiller son attention ; ses yeux étaient immobiles et dirigés en bas.

Le 1er mai, l’ecchymose de l’œil droit avait gagné en étendue. L’état du malade était le même. Il n’avait pas de selles, mais il urinait bien. Le pouls était plein et fort.

Sinapismes aux jambes et aux cuisses.

Le 2, l’état n’a pas changé. — Même traitement.

Le 4, l’œil droit est devenu ie siège d’une ecchymose; en même temps on peut faire sortir le blessé de sa torpeur. Il comprend les questions qu’on lui fait, et montre de i impatience quand on le pince. Il ne présente ni délire ni agitation. — Émétique 0,05, dans un litre d’eau.

Le 5, il est un peu plus éveillé que la veille. — Même traitement.

Le 7, il répond lentement et avec quelque hésitation à quelques questions, à la visite. Il n’a pas été à la garderobe depuis son entrée à l’hôpital.

Lavement avec 60 grammes de miel de mercuriale, sans effet le premier jour ; répété le lendemain.

Le 8, selles très abondantes. Le malade demande à manger.

A partir de ce jour, l’amélioration a été rapide et régulière. Le malade a très promptement recouvré l’usage de ses membres, mais il est resté hébété. Il dormait une bonne partie de la journée, et , pendant la veille, il tenait des propos en désaccord avec le sujet qui le faisait parler, jurant et criant sans motif, troublant la prière par des phrases incohérentes , et faisant avec un air hébété des plaisanteries et des taquineries à ses voisins, sans paraître avoir conscience de ses actes,

Il a quitté l’hôpital le 1 7 mai.

Il lui restait un peu de penchant au sommeil et un air absorbé. Pendant les jours qui ont précédé sa sortie, il avait paru comprendre un peu mieux tout ce qui l’entourait.

M. Nélaton a signalé dans son Traité de pathologie externe le délire nerveux comme pouvant survenir à la suite des commotions cérébrales. J’ai vu un pareil accident, et JM. Gosselin a observé un fait semblable à l’hôpital Cocbin. Cette aberration de l’intelligence n’a pas encore, je crois, été signalée, excepté par M. Nélaton, d’une manière spéciale; on ne lui a pas du moins assigné la place qu’elle doit occuper. Je la considère comme un accident immédiat, rare, il est vrai, de la commotion, et qu’il faut distinguer du délire nerveux, décrit par Dupuytren.

Dans les deux cas, celui de M. Gosselin et le mien, les blessés avaient éprouvé une commotion légère; les accidents avaient promptement disparu; puis les malades ont été pris tout à coup d’agitation, de délire, simulant tout à l'ait le delirium tremens. Les deux malades ont bien guéri par l’emploi des opiacés, et les accidents ont promptement disparu. Chez mon blessé, les accidents ont duré six à huit heures au plus. C’est un point qui a besoin de nouvelles recherches, et surtout de nouvelles observations. Mais il ne faut pas confondre ce délire nerveux immédiat avec d’autres accidents nerveux consécutifs, ou d’autres accidents plus spécialement inhérents à d’autres formes de lésions encéphaliques. Chez mon malade, il n’y avait aucune trace d’ivresse, et le blessé, menant une vie sobre, ne faisait pas abus des liqueurs alcooliques.

Lorsque les symptômes de commotion ont disparu, dans un temps qui peut varier entre quelques heures, quelques jours, et même plusieurs semaines, si la lésion est simple, le blessé est bien guéri, et à l’abri des accidents consécutifs. Je fais abstraction pour le moment de certains désordres nerveux qui nous occuperont plus tard. Mais si la commotion a été violente, il peut survenir quelques phénomènes de congestion, et même d’encéphalite ou de méningo-encéphalite. Ces signes

inflammatoires, quoique très rares, peuvent apparaître à des époques variables, et ils cèdent en général facilement à l’emploi des antiphlogistiques. Si j’indique cette complication, c’est qu’elle porte avec elle une indication importante, et que le chirurgien doit, en toute circonstance, même dans les cas de commotion vraie, insister sur le repos, sur le calme, etc., pendant un temps plus ou moins long.

Diagnostic . — Le diagnostic entre les divers degrés de commotion n’est pas dilficile. Je ne dirai rien de la commotion fou droyante. La commotion légère ne laisse généralement après elle aucune trace delà lésion, et les commémoratifs seuls, à moins que l’on ait été témoin de l’accident, peuvent servir à établir le diagnostic, Quant à la forte commotion, dont les effets se traduisent par les symptômes que j’ai enregistrés avec soin, on la reconnaît surtout aux caractères suivants: sommeil profond, respiration calme, résolution des membres, pupilles fixes et dilatées, paralysie plus ou moins complète, et (dans l’immense majorité des cas), portant à la fois sur la sensibilité et le mouvement; pouls petit et lent; pâleur de la face; et, par-dessus tout, suivant l’ingénieuse observation de J.-L. Petit, instantanéité des accidents, qui peuvent avoir de la tendance à diminuer, jamais à augmenter d’intensité.

Le fait suivant, communiqué par M. Tillaux, est intéressant, et résume bien le chapitre que je viens d’esquisser.

Commotion cérébrale (service de M. Gosselin). — Bernard (André), âgé de vingt-deux ans, charpentier, entré le 17 octobre 1859 , au n° 20 de la salle Cochin .

Bernard a fait une chute de 50 pieds de hauteur. Perle de connaissance immédiate.

Le 18, la nuit, vomissements et selles abondantes. — Une saignée.

Le 19, résolution complète; un peu d'agitation cette nuit. La sensibilité est conservée. — Sangsues aux oreilles ; lavement purgatif.

Le 20, coma profond ; pouls d’une lenteur et d’une faiblesse remarquables,

Huit sangsues derrière chaque oreille. Au soir, trois nouvelles sangsues derrière chaque oreille.

Coma profond ; ne répond nullement aux questions.

Le 21 , même résolution absolue; cependant il va à la selle et urine volontairement.

Le 22, il demande du bouillon; répond un peu aux questions, reconnaît ses parents. Cependant il a encore une grande tendance au sommeil, car, après avoir répondu un seul mot, il se tourne lentement dans son lit, du côté opposé, et il faut insister pour obtenir une seconde réponse qu'il fait très péniblement.

Le pouls est à 55; filiforme.

Les jours suivants, cet état s’améliore sensiblement ; les forces reviennent ainsi que l’intelligence. Ses parents l’emmènent le 27 octobre ; mais il y a encore un peu d’hésitation dans les mouvements, d’hébétude dans la physionomie.

Pronostic. — Abstraction faite de la commotion foudroyante, dont la gravité n’a pas besoin d’ètre discutée, la commotion u est généralement pas une lésion mortelle quand elle existe seule.

Cette opinion est la plus universellement admise, et elle repose sur des observations cliniques bien interprétées.

Tel n’est pas tout à fait l’avis de Percival Pott (1). Nous lisons, en effet, « que la concussion ou commotion du cerveau soit un phénomène fréquent, c’est là une vérité qui ne peut être mise en doute ; qvîelle soit souvent la cause de la mort , c’est encore vrai ; mais il est incontestable que beaucoup de cas, qui ont passé pour des commotions, et dans lesquels le crâne n’était pas brisé, ont été consignés comme produits par des causes très différentes, ainsi que l’a prouvé l’autopsie. Tels sont les épanchements de s^ing et de lymphe, etc. » Percival Pott confondait lui- même les lésions qu’il voulait distinguer.

La commotion légère guérit vite, et ne laisse après elle aucune suite fâcheuse. Pourtant, toutes les fois qu’il y a eu

(l) Percival Pott. London. 1768, page 232.

BAUCI1ET . 6

trouble (le l'intelligence, perte de connaissance, même très fugitive, il faut toujours se tenir en garde contre les accidents consécutifs, et porter le pronostic avec une certaine réserve.

La commotion forte est rarement mortelle, et cette proposition est excessivement importante.

Rien n’est effrayant, au premier abord, comme les signes de la commotion cérébrale ; un blessé est dans le coma, tous les membres sont dans une résolution complète, on croirait voir un cadavre, si la respiration ne s’exécutait point, — et pourtant cet état est loin d’être désespéré.

La commotion une fois reconnue (respiration calme, résolution des membres, sans contraction, etc.), on peut presque compter sur la guérison.

Mais, quant aux conséquences de l’accident, le pronostic doit être très réservé. On ne peut pas, dès l’abord, prédire la disparition complète des accidents nerveux; il peut rester des troubles du côté de l’intelligence, de la mémoire, des névralgies plus on moins rebelles, etc. Pourtant, mbins le coma aura été prolongé, plus on pourra espérer de voir disparaître tout à fait les troubles intellectuels.

Ces troubles disparaissent parfois lentement aussi. «Boyer rapporte l’histoire d’un enfant de trois ans, qui, à la suite d’une violente commotion, resta pendant plusieurs mois, comme hébété, et sans pouvoir prononcer une parole, quoiqu’il parlât très bien auparavant; ce n’est qu’au bout de ce temps qu’il commença à s’exprimer par oui et par non, et la parole ne lui revint entièrement que par degrés (1). »

S’il survient des phénomènes inflammatoires, ces symptômes constituent une complication séreuse; mais, s’il s’agit bien réellement d’une commotion, il ne faut pas trop redouter cette inflammation, il s’agit bien plus souvent de simples phénomènes de congestion ; ces accidents peuvent guérir, et guérissent souvent sous l’influence d’un traitement bien dirigé.

(1) Compendium, tonie II, page 610.

Si la commotion ne détermine pas la mort, le plus généralement elle constitue au moins une lésion fâcheuse. « On cite cependant d’exemple d’un fou, qui dut à une violente commotion le retour à la raison. — Le père Mabillon, était dit-on, d’une intelligence très faible, pendant sa première enfance, et son esprit ne commença à se développer qu’après une chute violente, à la suite de laquelle il dut subir une opération du trépan (1). » (Gama, loc. cit.y p. 108.)

La commotion est plus grave chez les vieillards, et laisse plus souvent encore, chez eux, des troubles de l’intelligence.

Traitement. — Le traitement de la commotion doit être dirigé avec une grande prudence.

Dans les cas de commotion légère, lorsque tout accident a disparu, il faut, par prudence, recommander au blessé un repos absolu, le calme le plus grand. Si le sujet est fort, vigoureux, pratiquer une abondante saignée le lendemain de l’accident. Pendant plusieurs jours : pédiluves sinapisés, et quelques purgatifs soit à l'huile de ricin, soit avec l’aloès, s’il y avait quelque douleur de tête.

Dans la commotion forte, il faut surtout consulter l’état du pouls et des battements du cœur. Si le pouls est petit, lent, filiforme, il faut éviter les émissions sanguines et surtout la saignée.

Aussi les premières indications sont les suivantes : frictions sur le corps, sinapismes nombreux promenés constamment sur le tronc et sur les membres ; lavement purgatif avec 3 ou l\ gouttes d’huile de crolon; frictions avec le Uniment ou la pommade ammoniacale sur la région précordiale, et même cautérisations suivant la méthode de M. Faure. On fait respirer au blessé des gaz irritants, des vapeurs ammoniacales.

Aussitôt que le pouls se relève, que le malade sent les divers irritants que l’on a pu employer pour produire de l’excitation à la périphérie du corps, on peut, on doit avoir recours aux

(1) Compendium , lococitàtof page 610.

antiphlogistiques : — une saignée abondante, répétée à plusieurs reprises et à divers intervalles, suivant la constitution et le tempérament du blessé; — une application de ventouses scarifiées à la nuque, ou bien d’un grand nombre de ventouses sèches soit à la région précordiale, soit le long de la colonne vertébrale.

Les sangsues appliquées en grand nombre et deux par deux aux tempes et aux apophyses mastoïdes, de manière à provoquer un écoulement sanguin continu , produisent de bons résultats.

Aussitôt que la déglutition peut s’opérer facilement, on donnera des potions excitantes soit avec l’acétate d’ammoniaque (2 à h grammes) dans les vingt-quatre heures, soit avec la teinture d’arnica, et promptement des dérivatifs sur le tube digestif, des purgatifs drastiques, parmi lesquels on choisira de préférence, à cause de leur action spéciale, les aloétiques.

Je rejette, d’une manière générale, les vomitifs , mais je prescrirai volontiers l’émétique en lavage.

Desault avait recommandé l’usage des vésicatoires volants sur la tête; mais c’est surtout à M. Velpeau que nous devons de bien connaître les effets de cet important moyen thérapeutique. Toutes les fois que les effets de la commotion se prolongent, il faut faire raser la tête du blessé, et sans hésiter, la faire couvrir d’un large emplâtre vésicant.

S’il reste quelques troubles intellectuels, quelques désordres du côté de la mémoire, il faut insister sur le repos, le calme, et, si c’est possible, sur le séjour à la campagne.

Quand il survient des accidents de délire nerveux, semblables à ceux que j’ai signalés, sans signes d’inflammation, il ne faut pas hésiter à prescrire l’usage des opiacés à l’intérieur soit en potion, soit en pilules, soit en lavements.

Mais il faut, dans bfen des circonstances, montrer de la persistance dans le traitement, suivre avec attention toutes les phases de la maladie et recueillir avec soin toutes les indica-

tions thérapeutiques qui peuvent se présenter. Voici un exemple bien curieux de guérison, obtenue après un temps fort long :

Hôpital des Cliniques. (Service de M. le professeur Nélaton).

Distos (Charles), quarante-sept ans, peintre en bâtiments , entre le 20 juin , à sept heures et demie (n° 4). Chute d’un deuxième étage sur le trottoir.

A l’arrivée du malade, on reconnaît une fracture avec plaie de l’extrémité inférieure de l’humérus, juste au-dessus de l’olécrâne. Sur le front et un peu à gauche de la ligne médiane, existe une plaie au fond de laquelle l’os est à nu, et on peut constater qu’il est brisé sans déplacement des bords de la fracture. Cette plaie est fortement contuse. La paupière supérieure gauche est couverte d’une épaisse ecchymose; une légère teinte bleuâtre se montre à l’inférieure. Pas d’ecchymose conjonctivale. L’œil gauche est caché par la paupière, mais le droit est animé de légers mouvements convulsifs, de mouvements rotatoires et latéraux ; les pupilles ne présentent rien de remarquable.

Un peu de sang s’écoule par le nez et par l’oreille droite , ce dernier paraît mêlé d’un peu de sérosité. Pouls médiocre, 68 battements. La peau est un peu froide ; nulle paralysie. Le blessé est sons l’influence de sa chute violente; il ne parle pas et est dans la résolution. Pas de syncopes ni de vomissements.

Onze heures. Le malade a à peu près sa connaissance; il se plaint d’une hernie dont il est. affecté; il se plaint encore quand on le change de position; du reste, il est tranquille. Mêmes mouvements de l’œil. Les hémorrhagies qui s’étaient produites par le nez et par l’oreille paraissent taries ; cependant on peut croire qu’un peu de sang a encore coulé par l’oreille dans la journée.

Deux heures. La paupière inférieure est ecchymosée. Une ecchymose sous-conjonctivale commence à paraître dans l’angle externe de l’œil gauche. La joue droite est emplâtrée, tuméfiée. Le malade a été pris d’une sueur froide. Le pouls est relevé, mais pas très fréquent.

Deux saignées ont été faites; glace sur la tête,

Minuit. Chaleur médiocre; pouls à 84 , assez développé (une troisième saignée a été faite). Pas de selles ; le malade a plusieurs fois uriné. Langue sèche, soif. La voix est comme celle des malades qui ont une amygdalite ; mucosités et gargouillements dans le pharynx.

La paupière inférieure droite offre une teinte bleue ecchymotique; c’est l’ecchymose du front qui descend là et dans la joue, du même côté. La vue est un peu affaiblie ; le malade ne voit pas ce qu’on fait à 40 centimètres de lui. Depuis le moment où il a repris connaissance, l’état de l'intelligence est le même. Le blessé répond bien aux questions qu’on lui adresse ; il signale exactement le siège de ses douleurs ; il est parfaitement tranquille, mais il a des idées fixes. Ainsi , de la gratture de vitrage aurait camé le grand feu de son œil. 11 dit qu’il a eu beaucoup de fièvre hier, qu’il est tombé hier, que c’est .aujourd’hui mardi (et il se trompe). Enfin , il a une grande tendance à l’assoupissement, sans sommeil. Les deux yeux sont fermés ; la peau pâle et couverte de sueur. Sentiment de fatigue assez prononcé.

Le 21 juin, huit heures du matin. Il y a eu peu ou pas de sommeil, mais pas d’agitation. Le malade est tranquille; pouls à 80. Même état que la veille. On peut dire, relativement à l’intelligence, que le blessé répond parfaitement aux questions ayant rapport au moment où on lui parle, comme : « Souffrez-vous? Où? Avez -vous froid? soif? etc. » Mais la mémoire est obtuse, et tout ce qui nécessite un travail d’intelligence est extrêmement pénible et ne produit quelquefois pas de résultat.

Pour toutes ces raisons, M. Nélaton admet une fracture du crâne, et de plus, une commotion ou contusion cérébrale. Il dit à ce propos, que Sanson croyait à la contusion par contre-coup , c’est-à-dire dans un point différent du choc. Ainsi le malade est arrivé sous l’influence de la commotion du choc qu’il venait d’éprouver, puis il a repris ses sens ; mais il est possible qu’il ait des foyers de contusion, et il faut tout faire pour éviter l’encéphalite.

Aujourd’hui, 21, on a posé trente sangsues derrière les oreilles , en les appliquant deux par deux; glace sur la. tête, diète. Le soir, même état de l’intelligence : le malade dit qu’il a bien dormi celte nuit (dix heures du soir).

La journée du 22 a été semblable. On a appliqué derrière les oreilles six sangsues, une toutes les deux heures. Quand on parle à ce malade, il répond nettement et sans aucune erreur, quoique avec quelque lenteur ; mais quand on l’abandonne à lui-mème, il tombe dans la somnolence et la respiration est ronflante. Nul délire, nul désordre du côté des sens.

Jeudi 24, le blessé est toujours plongé dans cet état de calme pro- : fond des jours précédents. Décubitus dorsal, paupières closes, respi- : ration médiocrement stertoreuse, rêvasseries; mots à haute voix, mais ! dénués de sens. Par intervalles , soubresauts de tout le corps. Dès qu’on approche, le malade ouvre les yeux et répond juste; à peine est-on retiré, que le sommeil recommence.

Depuis cette époque, le coma est sensiblement moindre ; cependant le sommeil est fréquent, la respiration profonde : il y a eu plusieurs fois quelques accès d'agitation. Le malade a voulu se lever pendant la nuit; il a parlé haut pendant le sommeil.

Voici son état le .2 juillet : maigreur, pâleur, pouls facile à déprimer, 70 pulsations ; les joues sont pendantes, les yeux un peu ternes et chassieux, la bouche collée, la langue sèche ; les ecchymoses sont presque résorbées. La plaie du front suppure bien, mais il y a touours un point, de 4 centimètres carrés environ, où l’os est à nu et légèrement noirâtre en quelques points. Le blessé éprouve un sentiment de fatigue extrême ; il demande sans cesse à se lever et à manger. Ce malado est irascible, excitable, impatient; la parole est évidemment lente, quelquefois même incertaine et embarrassée.

20 septembre. Le blessé a quitté l’hôpital vers le 10 septembre. Il a été revu le 20 ; il est dans le même état : ouïe très dure ; œil gauche paralysé; le blessé est maigre, pâle, sans forces, reconnaissant à peine les individus ; intelligence affaiblie. Tout dénote quelque grave désordre du cerveau,

Vers le 15 octobre, M. Trélat a revu cet homme : l’ouïe est revenue en partie à la suite d’un éternument violent ; du reste, même état.

Le 15 novembre, état meilleur; cependant œil gauche perdu, ouïe très dure, démarche pénible, mal assurée; embonpoint général. La plaie du front se couvre de bourgeons charnus, mais de petites fistules annoncent qu’il y a au-dessous d’eux un séquestre. Cet homme a toujours quelque chose d’anormal dans l’habitude générale.

Vers la fin de décembre, le blessé avait repris quelques occupations, mais n’était pas complètement guéri : faiblesse, intelligence lente. Il a été perdu de vue depuis cette époque.

Enfin, M. Magendie a tenté l’emploi de l’électricité dans ses expériences sur les lapins, et S. Cooper et Gama prétendent que

ce moyen peut être utilement employé. Au début, je ne voudrais pas produire d’excitation dans l’encéphale : du reste, il est assez souvent difficile, en province et même en ville, de disposer d’une pile au moment même où l’accident vient de se produire. Je signale ce moyen, mais je ne puis le vanter, car, è priori , ce moyen thérapeutique me paraît dangereux. Depuis qu’il a été préconisé, il n’a pas été mis en usage par nos maîtres dans nos hôpitaux.