C. LÉSIONS TROPHIQUES DE l’ÉPIDERME ET DE SES ANNEXES

Bien que l’épiderme ne reste pas étranger aux lésions qui viennent d'être décrites, il n’est atteint par elles que d’une façon secondaire, parfois accessoire. Le travail ulcératif ou nécrosique débute dans le derme, et c’est par son extension au delà du point primitivement compromis qu’il arrive jusqu’à la cuticule épidermique, en amène le décollement et la destruction.

Tel est, au moins, le processus des eschares, de la plupart des éruptions pemphigoïdes, des érythèmes avec exsudation, etc. Les lésions de l’épiderme peuvent, dans d’autres circonstances, être les premières et les seules; elles intéressent soit la cuticule même, soit ses annexes , les ongles, les poils et même les dents, qui peuvent lui être rattachées au point de vue du développement.

Sommaire : a. Lésions de V épiderme. — Anomalies de desquamation, de pigmentation. — Maladie bronzée.

Anomalies de desquamation. — -La surface de la peau peut prendre l’aspect ichthyosique. Cet état se rencontre dans quelques affections centrales où les sueurs font défaut ; on peut l’observer sur les membres inférieurs de sparaplégi-

da es : *1 “’6St jamaiS aUSSi Persistant et aussi tenace que Γ certaines affections périphériques des nerfs. L’épiderme se desquame en petites écailles, sèches, lentes à se détacher, se décollant peu à peu par leurs boi-ds, souven no.rc.es ou brunies par les poussières extérieurs aux

rneT d 6Ur même de l6Ur c^u^e permet de s’amassera peau donne au toucher une sensation de râpe- lê

développement des poils est souvent arrêté-ou masqué’par 1 accumulation des squames. Ces lésions existaient à un egre assez prononcé chez un malade porteur d’un volumieux nevrome dusc.atiqueetdisparurentaprès la résection e ce nerf; la peau redevint souple et lisse (1). De pareils fa.ts ne sont pas rares. Il semble donc que cet état ichthvos.que appartienne aux névrites à marche très lente telle qu on les observe dans les cas de tumeurs des nerfs ’

Je dois à l’obligeance de M. Lancereaux et son interne, M. Gautier, une observation où cette ichthyose partielle a paru à la suite de troubles nerveux très complexes : paralysie saturnine, et anciennement gelure des orteils qui -semble avoir été suivie de névrite. Dans ce cas, « les deux gros orteils sont couverts de squames blanches, épaisses • Us sont froids, violacés, comme racornis, leurs ongles sont altérés, mais à un moindre degré. La face dorsale et la face plantaire des deux pieds, sont couvertes de squames analogues à celles des orteils, blanches, argentées remontant jusqu’au-dessus des malléoles» (2). Des désordres analogues, mais moins accentués, s’observent aux mains Comme aux pieds, ils subissent des alternatives d’aggravation et d’atténuation en rapport avec les modifications de la douleur, des sensations anormales de froid et des

(1) L’observatian de ce malade a été partiellement publiée dans l'article Sciatique du Dictionnaire encyclopédique. Les détails mentionnés acim ontete communiqués par M. Bouilly, qui a fait la résectiondu nerf.

(2) Observation inédite.

troubles circulatoires que présentent concurremment les extrémités du malade. Ici encore nous avons très probablement affaire aux conséquences d’une névrite chronique. Eulenburg (1) a signalé un cas où la compression de plusieurs branches du plexus brachial, dans une luxation de l’humérus, produisit des effets semblables.

Cependant, il ne faudrait pas établir d’après ces faits une différence absolue entre les lésions qui suivent la section et celles qui suivent la simple inflammation des nerfs. Car Everard Home (2) , après l’ablation d’un névrome du musculo-cutané, les chirurgiens américains après des coupures complètes des nerfs, ont observé l’état squameux de la peau que nous venons de signaler dans la névrite chronique.

Il serait intéressant de connaître dans ces conditions l’état des glandes sudoripares. On a signalé l’absence de sueurs, tandis que, d’autre part, il est fréquent de voir une augmentation des sécrétions cutanées dans les cas où la peau conserve sa souplesse. Mais les lésions anatomiques de ces glandes non plus que celles des glandes sébacées , n’ont été étudiées.

Anomalies de pigmentation. — Au lieu de ces phénomènes de desquamation, on peut observer des altérations de l’épiderme portant sur la pigmentation. Les altérations dyschromiques de la peau se rencontrent fréquemment dans certaines affections nerveuses. Morselli (1) a étudié, chez les aliénés, une forme spéciale de vitiligo, dont les plaques décolorées, circonscrites par un anneau pigmenté

(1) Eulenburg. Deutscher klinik Wochen., n° 3, p. 26.

(2) E. Home, cité par Frémy, p. 97. Etude critique de la trophonévrose faciale. Th. Paris, 1872.

(3) Morselli. Vitiligo des aliénés. Rivista di freniatria, fasc. 1 et 2, p. 77, 1879.

affecteraient souvent une disposition symétrique et se développeraient surtout dans le territoire du sympathique cervical chez les sujets qui offrent des symptômes d’excitation cérébrale. La décoloration par places de la peau a été observée dans quelques maladies des centres nerveux, par exemple, à la suite de tumeur cérébrale (1). « Les chirurgiens américains, après la section complète des nerfs, ont vu l’épiderme devenir jaune ou brun, se détacher par plaques. »

« Dans l’acrodynie, on remarque des plaques cuivreuses, des altérations pigmentaires consistant dans l’épaississement de l’épiderme ou dans sa coloration brune ou noirâtre » (2). M. Duménil a observé des altérations pigmentaires dans la névrite chronique. Couyba signale la pigmentation se produisant le long du cubital et du médian lésés; il note la coïncidence de ces faits avec l’hyperesthésie (3).

Maladie bronzée. — Ces faits, auxquels il serait facile d’en ajouter beaucoup d’autres, prouvent qu’une lésion nerveuse peut déterminer, dans des conditions qui d’ailleurs sont peu connues, des troubles dans la formation ou la répartition du pigment. Le type le plus remarquable de cette lésion trophique est sans contredit la maladie d’Addison. — Après une première période où l’on s’est attaché surtout à constater la caséification des capsules surrénales, on a recherché si une lésion nerveuse ne pouvait pas expliquer à la fois les lésions capsulaires et la pigmentation

(1) Bourneville et Poirier. Tumeur du lobe fronto-pariétal gauche. Progrès médical. 1879, n° 24.

(2) Frémy. Loc. cit., p. 97.

(3) Couyba. Loc. cit., p. 23.

de la peau. Eulenburg et Guttmann (1) ont réuni la totalité* des cas publiés avant 1867; ils ont relevé 19 cas où existaient des lésions du sympathique, 10 seulement où leur absence avait été constatée. On ne saurait donc méconnaître l’importance de ces altérations, variables d’ailleurs au point de vue de leur forme et de leur natures dans la pathogénie de la maladie bronzée.

On a objecté qu’il était fort singulier de voir cette lésion survenir aussi fréquemment chez les tuberculeux, alors queles sujetsindemnes de la diathèse en étaient si rarement atteints. Le fait peut paraître singulier. Deux observations de M. Henrot (2) en donnent la raison. Elles sont relatives à des tuberculeux atteints delamaladie d’Addison, chez lesquels les cordons sympathiques présentaient une hypertrophie considérable, dans la région lombaire, remontant dans la région dorsale dans toute la hauteur où ces nerfs se trouvaient en contact avec des adhérences pleurales anciennes. Le processus serait alors le suivant : pleurésie adhésive, propagation de l’inflammation au sympathique, hypertrophie de ses filets nerveux. La fréquence de la lésion nerveuse s’expliquerait ainsi chez les tuberculeux.

Ces deux cas ne suffisent pas évidemment à faire la base d’une théorie pathogénique. Le contrôle des faits négatifs,, l’étude complète dans les faits nouveaux de l’état du sympathique qui a été vu tantôt atrophié, tantôt hypertrophié, l’examen delà moelle qui a été jusqu’à présent trop négligé, tout cela nous paraît nécessaire avant de poser des conclusions définitives. Il serait aussi nécessaire de recherhersi la lésion des capsules surrénales est ou non un intermé—

(1) Eulenburg et Guttmann. Pathologie du sympathique. Traduction talienne de Manzi.

(2) Henrot. Extrait des Bulletins de la Société médicale de Reimsr

diaire nécessaire entre celle du grand sympathique et l’apparition de la teinte bronzée de la peau. Malgré tous ces desiderata, le problème semble posé dans des conditions assez simples pour qu’on puisse en espérer la solution.

b. — Altérations du système pileux.

Les annexes de l’épiderme sont souvent compromises. Nous avons vu la chute des poils au niveau des points qui présentent l’état lisse de la peau. Leur développement exagéré peut aussi être observé, à la suite par exemple de lésions traumatiques de la moelle, au niveau de toutes les surfaces paralysées (1), mais beaucoup plus souvent à la suite de névrites traumatiques ou de névralgies. Cette anomalie existe surtout aux extrémités, elle peut être absolument passagère et disparaît avec la lésion nerveuse dont elle dépend. C’est ce qui arriva dans l’observation déjà citée du Dr Poinsot, où elle succéda au Glossy-Skin à mesure que les douleurs se calmaient et que la peau reprenait sa structure normale. Au bout d’un an, les poils exubérants tombaient d’eux-mêmes et la guérison était complète.

Chez les animaux, où il semble que l’expérience devrait donner des résultats très précis, on observe des phénomènes très variables. La section du sciatique amène presque toujours la chute des poils, mais ceux-ci repoussent aussi bien dans le cas où le nerf se régénère que dans le cas où la régénération est rendue impossible.

Ce n’est pas seulement au point de vue de la longueur que les poilspeuvent être altérés. Ils deviennent plus épais,

(1) W. Jelly. British med. journal, 1873.

plus rudes, plus sensibles. Dans certains cas de névralgie trifaciale, ou de névralgies traumatiques; ils ne peuvent être touchés sans que le malade souffre. Enfin ils peuvent être lésés dans leur coloration.

A la suite de la pelade, il est fréquent de voir les cheveux repousser avec une teinte plus foncée que celle qu’ils présentaient avant leur chute. Nous n’insisterons pas sur ces faits, aujourd’hui que la pelade d’origine nerveuse perd chaque jour du terrain. Suivant les très judicieuses remarques d’Hans Büchner (1), les plaques d’alopécie n’ont dans cette affection aucun rapport avec la distribution des nerfs; une seule peut occuper sur le sommet de la tête des points appartenant au trijumeau et au nerf occipital. En outre, la recherche des parasites donne des résultats de plus en plus constants ; il n’y a donc plus lieu de considérer la pelade comme une trophonévrose.

Les faits qui nous intéiessent sont relatifs à la canitie prématurée, soit partielle, soit générale. Gubler et Bordier signalent chez une malade la décoloration partielle des cheveux, dans la portion dont la croissance se faisait au moment d’accès de migraine et quelque temps après. « Au bout d’un certain nombre de mois, on observait sur beaucoup de cheveux, non sur tous, des zones alternativement blanches et noires. (2) » La blancheur des cheveux ou de la barbe a été observée chez les sujets atteints de névralgie trifaciale.

La canitie rapide, niée par Kaposi (3), parce qu’il ne peut pas l’expliquer, compte cependant un certain nombre

(1) Hans Büchner. Virchow’s Archiv., 1878, p. 517.

(2) Gubler et Bordier. Art. Migraine. Dict. encyclop., t. VU, 2e série, p. 630.

(3) Kaposi. Traité des maladies de la peau, de Hébra et Kaposi, traduit par Doyon, t. II, p. 183.

d’observations positives. Elle survient sous l’influence des vives émotions, spécialement de la terreur (1). A ce titre elle se rattache à une perturbation nerveuse profonde et doit être au moins énumérée, parmi les lésions trophiques.

c. — Lésions des ongles.

Les lésions des ongles ont été surtout bien étudiées par W. Mitchell. Leur croissance s’arrêterait complètement d’après cet auteur dans les paralysies de cause cérébrale ; elle ne ferait que se ralentir après la section complète des nerfs. Ce serait un signe que l’on pourrait, dit-il (2), utiliser dans le diagnostic différentiel des paralysies au point de vue de leur origine. En dehors de cette observation, les auteurs ne mentionnent aucun fait sur les altérations unguéales, consécutives aux maladies des centres nerveux (3).

A la suite des plaies des nerfs, lorsque des ulcérations surviennent au voisinage d’un ongle, elles peuvent en entraîner la chute. Mais, indépendamment de ces altérations secondaires, l’ongle peutsubir des troubles immédiats dans sa nutrition ; il s’incurve dans le sens antéro-postérieur ou s’enroule dans le sens transversal (4). De ces deux lésions qui se limitent toujours aux doigts dont les nerfs sont blessés, la seconde est extrêmement douloureuse. En dehors de ces changements, il peut, lorsqu’il y a simple névralgie sans état luisant de la peau, s’épaissir en forme de massue, ou devenir sec, squameux et fragile ou enfin

(1) Charcot. De la canitie rapide. Gaz. liebdom,, 1861, p. 445.

(2) W. Mitchell Loc. cit., p. 182.

(3j Ledentu. Art. ongles. Dict. méd. et chir. pratiques, t. XXIV. (4) Mitchell, Morehouse et Keen. Loc. cit.

s’atrophier et être douloureux (i). D’autres fois «les ongles étaient courbés danstoutes lesdirectionscomme desécailles de tortue, noircis et comme élevés par l’hypertrophie des tissus sous-jacents. La matrice chez tous était séparée de l’ongle et ulcérée (2). » Enfin ils peuvent tomber complètement (3) et repoussent alors d’une façon irrégulière.

d. — Lésions des dents.

Les dents semblent peu sujettes à s’altérer sous l’influence des maladies du système nerveux ou du moins leurs lésions n’ont pas suffisamment attiré l’attention des observateurs.

Leur chute a été constatée prématurément dans l’ataxie locomotrice et à la suite de zona occupant le territoire des branches maxillaires du trijumeau. Mais dans ces cas les lésions semblent porter bien moins sur les dents que sur les os qui se nécrosent (cas de Paget (4) ou s’atrophient (cas de Vallin (5). Les dents tombent saines.

Les lésions propres des dents s’observeraient peut-être dans l’enfance. Magitot attribue les dents en escalier des rachitiques à des convulsions survenues au moment de leur évolution et troublant leur développement normal. M. Nicati (6) n’accepte pas cette interprétation. En somme,

(1) W. Mitchell. Traité des lésions des nerfs, p. 180.

(2) Mitchell. Transact. of the college of physic. of Philadelphia.

(3) Hayem. Troubles trophiques consécutifs à une plaie intéressant plusieurs nerfs.

(4) Cité par Barth. Loc. cit.

(5) Vallin. Lésions des maxillaires dans l’ataxie. Loc. cit.

(6) Nicati. Cataracte et lésions dentaires des rachitiques, 1879, Revue mensuelle, p. 18.

l’histoire des lésions trophiques des dents est encore à faire.