B. LÉSIONS ARTICULAIRES

Sommaire : Variétés d’arthrites d’origine nerveuse. — Arthrites des hémiplégiques. — Arthrites dans les lésions spinales. — Arthrites purulentes. — Arthrites par lésions des nerfs. — Tumeur dorsale de la main. — Arthrites réflexes. — Rapports du rhumatisme articulaire et du système nerveux. — Conclusions.

L’étude des lésions osseuses nous a obligé à parler des arthropathies dans lesquelles les altérations épiphysaires prédominent sur celles des parties molles des jointures. Cette forme toute spéciale d’arthrite sèche n’est pas la seule que Ton rencontre dans les maladies du système nerveux; il est des cas où les lésions trophiques sont primitivement articulaires et suivent alors une marche toute différente de celle des arthropathies précédentes.

Variétés d'arthrites d'origine nerveuse. — L’injection de la synoviale, sa rougeur, son épaississement, l’état dépoli et végétant de sa surface, l’état velvétique des cartilages, la Arnozan. 8

dissociation des ligaments, l’œdème péri articulaire, toutes ces lésions caractéristiques de l’arthrite véritable se rencontrent alors à des degrés différents, sans différer d’une façon notable de ceux d’une inflammation traumatique, par exemple (1).

En coïncidence avec ces lésions des parties molles, se rencontrent des épanchements de nature et d’abondance variées : tantôt c’est un épanchement séreux, citrin, qui distend complètement la synoviale et affecte tout à fait les caractères du liquide d’une hydarthose ; tantôt c’est un épanchement purulent, bien que ce fait soit plus rare et sujet, ainsi que nous le verrons, à diverses interprétations ; enfin il peut y avoir épanchement hémorrhagique. C’est une variété de lésion articulaire qu’Albertoni (2) a récemment décrite d’après des observations recueillies sur l’homme et des expériences faites sur des animaux.

Ces diverses arthrites, sauf les cas exceptionnels, ne semblent pas avoir par elles-mêmes une grande gravité. Si le malade guérit, elles peuvent aboutir à la guérison complète ou à la demi-ankylose. Souvent le malade meurt, car ces arthrites trophiques se rencontrent spécialement dans les maladies graves des centres nerveux.

Arthrites des hémiplégiques. — C’est en 1868 que, dans le mémoire où il décrivait pour la première fois les arthopa-

(1) Dans quelques cas, il semble que la longue immobilité à laquelle les jointures sont soumises dans l’arthralgie hystérique puisse déterminer quelques lésions. Dans un cas de Bœckel (Gaz. Strasbourg, 1870), il y avait atrophie graisseuse d’une partie du fémur. Ces faits sont exceptionnels ; nous croyons en conséquence ne pas devoir insister sur cette variété d’arthropathie où les désordres anatomiques font généralement défaut.

(2) Albertoni. Comptes rendus du laborat. de physiol, de l’Université de Sienne, J 877 .

thies de l’ataxie, M. Charcot (1) indiqua aussi les arthrites survenant dans les membres paralysés chez les hémiplégiques par lésions cérébrales. Les symptômes sont extrêmement variables : ici on. trouve tous les signes physiques et fonctionnels d’une inflammation aiguë ; là ils sont tellement peu accusés qu’ils passent inaperçus, malgré l’intensité des lésions que l’autopsie fera plus tard découvrir.

L’absence de toute condition extérieure capable d’expliquer le développement d’une arthrite, la généralisation fréquente des lésions à toutes les jointures d’un membre ou des deux membres paralysés, l’intégrité des jointures des membres sains, le début régulier des arthrites entre la troisième et la sixième semaine après le début de l’hémiplégie, montrent bien qu’il s'agit de lésions trophiques et que le traumatisme ou la diathèse rhumatismale n’ont aucune part dans leur production.

La marche clinique des accidents ne laisse pas de doute sur leur vraie nature ; l'anatomie pathologique ne nous a pas encore montré quelle est la lésion qui les explique. La névrite hypertrophique des hémiplégiques n’a été constatée que dans la moitié des cas ; peut-être rend-elle raison de l’intensité et de l’irradiation des douleurs, mais elle ne peut êlre rendue responsable des arthrites. M. Charcot a observé que celles-ci succèdent plutôt au ramollissement qu’à l’hémorrhagie du cerveau. Est-ce une affaire de localisation des lésions, le ramollissement étant souvent cortical et l’hémorrhagie étant plutôt centrale? Est-ce, au contraire, une question de nature ? Les faits sont encore trop peu nombreux pour permettre de se prononcer; cependant ilsemblequelesramollisseraents étendus et profonds soient

(1) Archives de physiol., 1868, p. 16J.

plus favorables que toute autre lésion hémisphérique à l’éclosion des arthrites.

Les épanchements sanguins articulaires ont une évolution un peu différente ; ils sont beaucoup plus précoces. Dans un cas de tumeur cérébrale, où M. Charcot constata que les cartilages diarthrodiaux étaient comme imbibés de matière colorante du sang (1), la mort avait eu lieu 12 jours seulement après que la malade était tombée dans le coma. Mais il s’agit là d’une maladie cérébrale à évolution lente, et on ne saurait s’appuyer sur ce fait pour démontrer la précocité des hémorrhagies articulaires, rien ne prouvant, en définitive, qu’elles n’ont pas précédé le coma final. Une observation d’Albertoni est décisive : homme de 32 ans frappé subitement d’apoplexie ; hémiplégie gauche ; mort en 3 jours. Les grandes articulations du côté gauche contenaient du sang, en partie liquide, en partie coagulé.

Albertoni a cherché à reproduire expérimentalement ces lésions articulaires. Il a échoué chez le lapin, mais réussi chez le chien, en pratiquant des lésions profondes du gyrus sigmoïde en arrière du sillon crucial. Les ramollissements du pédoncule cérébral ou sa section expérimentale sont aussi suivis d’hémorrhagies, non seulement dans les viscères, comme l’avait annoncé Schifï, mais aussi dans les grandes articulations du côté opposé à la lésion. Dans tous ces cas, la hanche et l’épaule ont toujours été lésées à un plus haut degré ; les autres articulations présentaient soit un épanchement sanguin, soit une simple injection de la synoviale, qui contrastait toujours avec la pâleur des articulations du côté sain.

Arthrites d' origine spinale. — Les lésions de la moelle

(1) Charcot. Arch. phys., 1868, p. 388.

s’accompagnent aussi d’arthrites de types différents. Les hémorrhagies articulaires ont été observées par le DrAlessandrini (1) à la suite d’une fracture de la cinquième et de la sixième vertèbre cervicale, qui avait déterminé la compression unilatérale de la moelle et une hémiplégie droite. Le malade survécut cinq mois à cet accident. Six semaines avant sa mort, il se plaignit de vives douleurs dans le genou droit; à l’autopsie, on trouva des épanchements sanguins non seulement dans ce genou, mais dans toutes les articulations du même côté. L’auteur évalue à 4 kilogrammes la totalité du sang ainsi épanché. Les synoviales de la moitié gauche du corps étaient pâles et saines, les viscères étaient anémiés.

Les arthrites simplement inflammatoires sont un peu plus fréquentes ; cependant elles ne constituent pas un accident de beaucoup aussi commun que les eschares. Les plaies de la moelle en ont fourni deux exemples souvent cités ; il s’agissait comme dans le cas précédent d’hémisections de la moelle avec paralysie motrice et hyperesthésie d’un membre inférieur, anesthésie de l’autre. Chez les deux blessés, le genou hyperesthésique devint le siège d'un épanchement; la fesse anesthésique, d’une eschare. Mais ces deux faits si remarquables restent isolés et ce sont les seuls cas où l’épanchement articulaire ait été signalé parmi les 62 observations que MM. Oré et Poinsot (2) ont réunies dans leur étude sur les lésions traumatiques de la moelle. Dans l’un d’eux, l’arthrite survint au douzième jour, dans l’autre au bout d’un mois. Il est remarquable que dans l’un et l’autre l’apparition de l’arthrite et de l’eschare fut simultanée.

(1) Albertoni. Loc. cit.

(2) Oré et Poinsot. Plaies delà moelle. Dict. medecine et chirur. pratiques, t. XXII.

Les compressions lentes de la moelle, surtout dans le mal dePott, se sont aussi accompagnées quelquefois d’arthrites. On en a enfin observé dans les tumeurs de la moelle, dans diverses myélites chroniques, même dans la paralysie infantile. Toujours limitées aux membres atteints par la paralysie, ces arthropathies n’ont rien de spécial dans leurs symptômes; ce qui en fait tout l’intérêt, c’est qu’elles sont souvent précédées de véritables douleurs fulgurantes (1), c’est qu’on voit souvent survenir en même temps qu’elles des lésions cutanées (bulles ou eschares), c’est qu’enfin elles cèdent parfois à une médication dirigée contre l’état du rachis et de la moelle, plutôt qu’à un traitement local (2). Ainsi associées aux troubles de la sensibilité, aux lésions trophiques d’organes sensibles, rattachées au point de vue de leur évolution à l’affection spinale, elles sont justiciables des considérations que nous avons exposées à propos des arthropathies ataxiques et sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

Des arthrites purulentes . — Nous avons laissé de côté jusqu'à présent la question des arthrites purulentes. Elles ne constituent qu’une exception dans l’histoire des affections spinales. Dans un cas de sclérose en plaques, MM. Bourneville et Guérard (3) ont rencontré une nappe purulente dans la cavité supplémentaire de l’articulation de l’épaule et ont pu considérer cette périarthrite comme dépendant des lésions de la moelle. Chez quelques ataxiques, on a vu, dans des conditions tout exceptionnelles, les lésions articulaires arriver à suppuration : ici il s’agissait

(1) Vincent, d’Armentières. Bull. méd. du Nord, n° 71, 1874.

(2) J. -K. Mitchell, cité par Talamon. Revue mensuelle, 1878.

(3) Bourneville et Guérard. Los. cit,, obs. II, p. 8.

d’un phlegmon de la cuisse ouvert dans la synoviale du genou, là d’une fracture intra-articulaire du col du fémur ; dans un autre cas l’arthrite existait depuis deux ans, quand la purulence s’est établie. Il est rare de ne pas trouver une circonstance qui donne la raison de cette complication exceptionnelle.

Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, on a observé soit de l’injection, soit de la suppuration d’un grand nombre de synoviales. Mais ces cas sont trop complexes ; rien ne permet de décider s’il s’agit de lésions trophiques ou d’une manifestation locale tout à fait indépendante d’un trouble nerveux et en rapport avec l’infection générale qui constitue la maladie. L’arthrite purulente n’est en définitive qu’un accident rare des affections du système nerveux ; on ne peut la rattacher aux lésions trophiques qu’avec de grandes réserves (1).

Arthrites par les lésions des nerfs . — Les lésions des nerfs périphériques s’accompagnent assez sou vent de complications articulaires. Dans le Traité de chirurgie de Holmes (2), Brown-Séquard décrit sommairement une tuméfaction périodique des jointures, survenant à la suite des névralgies ou des plaie des nerfs. Cette arthritis spuria suivant le terme emprunté à Romberg, aurait toutesles al-

(1) D’après quelques auteurs, les arthrites d’origine spinale seraien fréquemment purulentes, surtout dans les affections aiguës (myélite, hématomyêlie). Ces maladies s’accompagnant souvent d’eschares et présentant à leur période ultime des accidents pyohémiques, il y aurait lieu de distinguer les arthrites dues à l’infection purulente de celles qui sont dues à des désordres d’innervation. La délimitation de ces deux influences est parfois des plus difficiles (voir une note de M. Vallin. Soc. méd. hôpitaux, 1878). Mais nous croyons que les arthrites purement nerveuses suppurent rarement.

(2) Holmes. A System of surgery, t, IV. p. 176.

lures de la goutte ou du rhumatisme et se terminerait par l’épaississement et l’induration des parties molles périarticulairesavec ankylosé incomplète. Weir Mitchell rapporte quelques exemples de plaies des nerfs suivies d’accidents tout à fait analogues. Leur description anatomo-pathologique, du reste, est encore très incomplète ; les lésions cutanées et les douleurs, les lésions musculaires et les attitudes vicieuses attirent beaucoup plus l’attention des chirurgiens, et les désordres articulaires restent au second plan dans l’ensemble des lésions trophiques.

Tumeur dorsale delà main . Dans laparalysie des extenseurs de la main, il se forme à la face dorsale du poignet une tuméfaction qui siège non pas dans l’articulation même, mais dans les gaines synoviales des muscles paralysés et qu’en raison de ce siège on peut étudier avec les arthrites. Cette tumeur, regardée pendant longtemps comme appartenant spécialement au saturnisme, a été rencontrée dans toutes les paralysies du nerf radial. Elle est constituée par un état fongueux des tendons et de leur gaine. Bien que plusieurs auteurs ne voient en elle que la conséquense de l’immobilité, il semble plus logique de la regarder comme un vice de nutrition des tendons. Cette opinion fondée sur la marche clinique de cette tumeur dorsale de la main est d’autant plus probable, que les lésions du nerf radial sont aujourd’hui mieux démontrées dans la paralysie saturnine (1). Bededikt (2) n’a-t-il pas d’ailleurs signalé un fait où la galvanisation du grand sympathique au cou ramenait chez un saturnin l’apparition de la tumeur dorsale ?

(1) Renaut. De l’intoxication saturnine chronique.

(2) Benedikt, cité par Mougeot, p. 34.

Arthrites réflexes. — Dans les affections que nous avons passées en revue, la nature trophique des artfyropathies pouvait être mise en question ; mais, dans toutes, le système nerveux était manifestement atteint. Des pathologistes ont cru voir dans certaines arthrites une lésion due à la perversion de l’influence nutritive du système nerveux, lésion survenant sans altération nerveuse vraie et par le mécanisme d’un simple réflexe. Bien que cette question ne rentre pas absolument dans notre sujet, puisque nous ne devons avoir en vue que les cas où le système nerveux est malade, nous croyons devoir en dire ici quelques mots. C’est poui l’arthrite blennorrhagique que cette théorie a été inventée et défendue par M. Fournier (1).

Elle s’appuie surtout sur ce fait que la muqueuse de l’urèthre est extrêmement susceptible, que le cathétérisme est suivi souvent d’un frisson, que les moindres opérations sur l’urèthre peuvent se compliquer d’arthrites. Ce sont des observations fort exactes, mais rien ne démontre qu’elles aient trait à des actes réflexes. Ce qui caractérise surtout ces actes, c’est que la réaction centrifuge (motrice ou autre) est presque instantanée et suit, sans intervalle, l’impression périphérique qui les provoque. Si le frisson peut, dans quelques cas, remplir ces conditions, il n’en est pas de même des arthrites, qui semblent beaucoup plus se rapprocher des arthrites pyohémiques. On a voulu rattacher à ces dernières l'arthrite blennorrhagique : c’est une hypothèse séduisante, sur laquelle nous n’avons pas à nous prononcer. Quant à croire que le système nerveux, agissant régulièrement par voie réflexe, peut , sans être malade lui-même , déterminer une inflammation articulaire , sous l’influence de l’excitation

(1) Société méd. des hôp., 1866-1867.

qu’il reçoit de l’inflammation uréthrale, nous ne saurions nous résigner à le faire, sans un supplément de preuves.

Rapports du rhumatisme articulaire et du système nerveux. — Des hypothèses plus téméraires encore ont été faites dans le même ordre d’idées. Dès 1831, J. -K. Mitchell ayant observé des arthropathies dans deux cas de mal de Pott, les assimila absolument à des inflammations rhumatismales et émit l’hypothèse que le rhumatisme était une maladie de la moelle. La discussion d’une pareille théorie est des plus délicates. Avant de prouver que les lésions articulaires du rhumatisme sont des lésions trophiques dépendant de la moelle, il faudrait démontrer d’abord que celle-ci est réellement atteinte. Les autopsies manquent à cet égard. Mais alors même que l’on constaterait des lésions spinales, le problème serait, dans un grand nombre de cas, difficile à résoudre, ainsi que l’a fort judicieusement remarqué M. Bail (1). Aurait-on affaire à du rhumatisme spinal ou à des arthropathies d’origine spinale? En 1878, M. Rendu présentait à la Société médicale des hôpitaux une observation de méningite cérébro-spinale compliquée de manifestations articulaires ; en 1879, nous présentions à la Société anatomique les centres nerveux d’un sujet atteint de méningite cérébro-spinale, que notre excellent maître, M. Desnos, avait considérée comme compliquant un rhumatisme subaigu. En comparant ces deux observations, on est frappé tout à la fois de la similitude des détails cliniques et de la différence des interprétations pathogéniques. Deux cas presque identiques ont reçu d’hommes compétents une explication opposée. Le fait peut se représenter. La question court donc grand risque

(1) Bail, Rhumatisme viscéral. Th. agrég., 1866.

de rester longtemps en suspens. Des études anatomopathologiques minutieuses sont nécessaires pour la juger.

! « L’étude comparative, dit notre savant maître, M. E. Besnier (l),des arthropathies dites médullaires et des arthropathies rhumatismales mènera peut-être au but, c’est-à-dire à la constatation de l’origine réelle du rhumatisme articulaire général dans le système nerveux central. »

Conclusions. — L’étude des arthrites d’origine nerveuse nous conduit à formuler les propositions suivantes :

1° Les arthrites peuvent être séro-fibrineuses, hémorrhagiques, rarement purulentes ;

2° Elles succèdent plutôt au ramollissement qu’à l’hémorrhagie du cerveau , aux lésions spinales postérieures qu’aux antérieures; quand un seul côté de la moelle est i lésé, elles surviennent du côté paralysé ;

3° Les arthrites réflexes ne sont pas démontrées ;

4° Les rapports entre le système nerveux et le rhumatisme articulaire sont encore à trouver.

(1) E. Besnier. Société médio. des hôp., 1878.