CHAPITRE IV

Lésions trophiques de l’appareil tégumentaire.

M. Lewin (1), dans une étude récente de l’influence des nerfs sur les affections cutanées, a proposé une classification fort séduisante de ces dernières. Les rattachant presque toutes à un trouble de l’innervation, il les divise d'après la nature même des éléments nerveux qu’il suppose primitivement altérés. Le prurit est dû à un trouble des nerfs sensitifs ; la séborrhée, l’acné, à des lésions des nerfs sécréteurs ; l’érythème, les congestions, les inflammations de la peau, à l’irritation des nerfs vasculaires. Enfin les affections squameuses, pigmentaires , les papillomes sont dus au mauvais fonctionnement des nerfs trophiques agissant soit sur l’épiderme corné, soit sur la couche de Malpighi, soit sur le derme. Une pareille division faciliterait singulièrement l’étude des lésions trophiques de la peau. Malheureusement elle repose sur deux hypothèses: la première, c’est la dissociation des filets nerveux correspondant à chacune des fonctions de la peau; la seconde, c’est l’altération isolée de ces filets dans chaque classe de dermatoses. Cette subordination immédiate de lésions cutanées bien connues à des lésions nerveuses seulement supposées ne peut donc nous servir, et, comme pour les autres appareils, il nous faudra prendre successivement les diverses lésions

(1) Lewin. Influence des nerfs sur la production et l’évolution des maladies cutanées. Deutsch Zeitschr. für prakt. méd., n° 4, 1877.

de la peau et rechercher dans quels cas elles paraissent se rattacher à une altération nerveuse déterminée.

A la peau proprement dite, se rattachent le tissu conjonctif sous-cutané et les annexes de l’épiderme : ongles, poils, dents. Chacun de ces organes peut être atteint de lésions trophiques ; nous commencerons par celles du tissu sous-cutané.

A. LÉSIONS TROPHIQUES DU TISSU CONJONCTIF SOUS-CUTANE.

Sommaire : a. Œdème. — Dans les affections des centres nerveux. — Influence des nerfs sur la production de l'oedème. — Section du sciatique dans l’éléphantiasis. — Œdèmes réflexes.

b. Phlegmons et faux phlegmons.

Les lésions du tissu conjonctif sous-cutané observées dans les maladies du système nerveux sont de deux ordres : des œdèmes et des inflammations.

A. — Œdèmes dans les affections des centres nerveux.

La formation d’œdème dans lesmembresparalysésest un fait depuis longtemps connu. Il suffit de parcourir les anciennes observations (Lallemand, Gintrac) pour s’assurer qu’il avait été fréquemment signalé. Mais il ne paraît pas avoir vivement frappé les observateurs, qui le rapportent sans commentaires. En réalité, dans la plupart des cas, il n’offre de remarquable que sa limitation exacte au côté hémiplégié. Dans les hémiplégies de cause cérébrale, il survient à peu près en même temps que les arthrites secondaires dontnous avons parlé. S’il s’agit de lésions spinales, il peut présenter des caractères spéciaux. M. Mayet (1),

(1) Mayet. Gaz. méd. Lyon, 1868.

dans deux fractures de la colonne vertébrale, a vu l’œdème de la partie inférieure du corps survenir le jour même de l’accident, en quelques heures. Dans l’une d’elles, l’infiltration sous-cutanée se limita exactement aux régions privées de sensibilité, et disparut successivement en même temps que l’anesthésie des divers points qu’elle occupait.

Dans certains cas de paralysie infantile, Balmer (1) a noté des œdèmes dans les membres paralysés, ainsi que certaines altérations cutanées (crevasses, fissures, etc.). On sait que dans l’ataxie l’œdème n’est pas rare : il coexiste alors, ainsi que nous l’avons vu, avec les arthropathies, débute brusquement comme elles, et disparaît peu à peu tandis qu’elles poursuivent leur évolution. Une observation inédite due à mon ami le professeur Pitres, que je suis heureux de remercier ici de son obligeance et de ses précieux conseils, montre que l’évolution de ces accidents peut par exception être très lente. Il s’agit d’une femme de 40 ans, présentant des douleurs fulgurantes, de l’incordination motrice, chez laquelle une arthropathie du genou gauche se développa peu à peu et s’accompagna d’un œdème énorme, dur, indolore, absolument éléphantiasique en un mot, des deux membres inférieurs. Les phénomènes aigus firent se complètement défaut, que la malade ne resta pas alitée un seul jour. La sensibilité était intacte ; les réflexes abolis dans les régions malades. Au bout de quelques mois, l’œdème disparut; l’arthropathie persista.

Peu importants dans les affections cérébrales, peu observés dans les affections spinales, ces œdèmes n’ont pas reçu d’interprétation suffisante. L’immobilité, la position déclive, la compression des membres, toutes ces causes mé-

(1) Balmer. Arch, f. Heilkunde, 1875.

caniques sont indiquées par les auteurs ; M. Vulpian (1) ajoute la suppression de l’action musculaire, qui est une des causes les plus actives de la circulation veineuse des membres.

Influence des nerfs sur la production de V œdème. — L’indifférence où l’on semble être longtemps resté à l’égard de la pathogénie de ces œdèmes tient sans doute à ce qu’on ne soupçonnait pas la possibilité d’une action immédiate du système nerveux sur leur production. On vivait sur le souvenir des expériences si nettes de Lower: 1° ligature de la veine cave inférieure, œdème des membres postérieurs et ascite; 2° ligature des jugulaires, œdème de la tête et du cou, expériences que M. Bouillaud avait répétées avec un plein succès et rendues tout à fait vulgaires.

M. Ranvier (2) voulut les reprendre ; il n’eut que des résultats négatifs. Entre ses mains, la ligature de la veine cave n’était pas suivie de la moindre infiltration souscutanée ; mais si, à cette opération, il ajoutait la section du nerf sciatique, l’œdème se produisait du côté énervé, tandis qu’il épargnait complètement le membre opposé dont le sciatique était intact. Quelque temps après, M. Boddaert(3) confirme cette expérience. Après la ligature des veines jugulaires, l’œdème du cou n’apparaît qu’à la condition que le sympathique cervical soit à son tour lié ou coupé.

Quelques expériences négatives ou plutôt restrictives ont été opposées aux précédentes. M. Vulpian, qui a contrôlé tous ces faits, reconnaît que dans la plupart des cas, une simple ligature veineuse est insuffisante (4). La liga-

(d) Vulpian. Vaso-moteurs, t. II, p, 608.

(2) Ranvier. Recherches expérim. sur la production de l'oedème. C. R. Acad, sc., 1869.

(3) Boddaert. Note sur la pathog. du goitre exophth. Gand, 1872.

(4) Vulpian. Leçons sur les vaso-moteurs, t. II, p. 592.

ture simultanée d’un grand nombre de veines ou l’oblitération d’un tronc veineux important sur une assez longue étendue de son trajet peuvent être suivies d’œdème ; mais la ligature d’un nerf n’en est pas moins le meilleur moyen expérimental de provoquer l’exhalation séreuse, lorsqu’on a déjà lié une veine. Il est à remarquer que la section des racines d’un nerf ne produit pas, à ce point de vue, les mêmes effets que la section du cordon nerveux lui-même.

Ces données physiologiques ne sont pas suffisantes encore pour nous éclairer sur le mécanisme de l’œdème dans les lésions du système nerveux central; elles nous le feront mieux comprendre dans les cas de lésions des nerfs périphériques. L’infiltration des tissus sous-cutanés a été maintes fois constatée à la suite de plaies ou contusions des nerfs. Mougeot (1), Weir Mitchell en citent chacun de nombreux exemples, mais de simples névralgies peuvent présenter la même complication. Dans un court mémoire, M. E. de Stoffella (2) cite trois observations de névralgie cervico-brachiale accompagnée de gonflement œdémateux de la fosse sus-claviculaire. Le soin que met l’auteur à éliminer toutes les causes de tuméfaction qui auraient pu simuler l’œdème ne laisse pas de doute sur l’ exactitude des faits observés. Ce serait donc une lésion trophique à ajouler à la liste déjà longue de celles qui compliquent les névralgies. Le fait avait été antérieurement indiqué, mais il ne nous avait pas paru aussi complètement discuté.

Section du sciatique dans V éléphant iasis. — La paralysie vaso-motrice semble tout naturellement expliquer ces

(1) Mougeot. Recherches sur quelques troubles de nutrition consécutifs aux affections des nerfs. Th. Paris, 1867.

(2) Stoffella. Wiener med. Wochenschrift, nos 15 et 16, 1878.

œdèmes, et c’est l’explication à laquelle se sont rangés les physiologistes et les médecins qui ont étudié la question. Mais certaines observations prouvent que tout n’est pas dit encore sur ce point, et qu’il y a plus d’une inconnue à éclaircir. M. Morton (1) a réussi à améliorer un éléphantiasis de la jambe, qui avait résisté à lu ligature de l’artère fémorale, par la section du nerf sciatique au niveau du tiers supérieur de la cuisse. Le membre commença à diminuer à dater du jour de l’opération. Nous ne voulons pas assimiler à l’œdème vulgaire l’éléphantiasis, mais l’infiltration du tissu conjonctif sous-cutané n’en constitue pas moins la lésion essentielle de cette dernière maladie, et il est bizarre de la voir s’amoindrir sous l’influence de ces mêmes sections nerveuses qui la font apparaître dans les expériences de laboratoire.

Œdèmes réflexes . — Enfin les œdèmes peuvent ne pas se borner aux régions dont l’innervation est directement compromise. Dans certaines plaies de nerfs, nous trouvons l'infiltration séreuse dépassant ie territoire du nerf blessé. Dans d’autres circonstances, elle s’est limitée exactement à une moitié du corps, après la contusion du rein, ainsi que M. Potain en a signalé deux exemples (2). Le système nerveux intervient-il réellement dans la production de ces œdèmes? C’est un point qui se rattache à la question des lésions trophiques réflexes, question qu’il faudra plus tard étudier d’une façon générale.

(1) Morton. Philadelphia med. Times, 19 janvier 1878.

(2) Potain. Rhythme cardiaque appelé bruit de galop. Société méd. pes hôpitaux, 1875.

Arnozan.

b. — Phlegmons et pseudo-phlegmons.

Les lésions du tissu cellulaire ne se bornent pas toujours à une infiltration séreuse. On sait, depuis les travaux de M. Renaut (1), quelles transitions insensibles mènent de l’œdème simple à une dermite vraie. Toutes les lésions intermédiaires peuvent être constatées dans les maladies du système nerveux.

Une des formes les plus remarquables qu'elles puissent affecter, c’est celle de pseudo-phlegmons, indiquée pour la première fois par Hamilton (2), et que l’on constate surtout consécutivement aux plaies des nerfs. Mais, ainsi que le fait remarquer M. Couyba (3), cette complication n’est pas l’apanage exclusif des lésions traumatiques ; on peut la rencontrer dans les névralgies faciales dépendant des causes les plus diverses. Elle survient en général en même temps qu’un redoublement des douleurs; la joue ou la main, suivant le nerf affecté, se tuméfient; le gonflement, d’abord pâle et simplement œdémateux, devient peu à peu rouge et d’apparence tout à fait phlegmoneuse.

Cet état dure pendant quelques jours, puis disparaît peu à peu avec les douleurs. Il peut même disparaître brusquement en une nuit, à la suite d’une attaque d'hystérie (obs. III d’Hamilton). Si, trompé par les apparences, le chirurgien pratique une incision, il ne rencontre point de pus, aussi profondément qu’il divise les tissus. C’est ce

(1) Renaut. Etude anatomique de l’érysipèle et des œdèmes. Thèse Paris, 1874.

(2) Hamilton. Mémoire sur les lésions des nerfs. Arch. médecine,

(3) Couyba. Lésions trophiques consécutives aux plaies de la moelle et des nerfs. Thèse 1871,

qui arriva à Watson; le plus souvent la marche irrégulière de ces phlegmons, les brusques alternatives d’amélioration et d’aggravation qu’ils présentent, empêchent de commettre cette erreur.

Leudet (1) a signalé la présence de ces accidents au cours des névrites consécutives à l’asphyxie par les vapeurs de charbon.

Ces faux phlegmons peuvent survenir dans certaines affections centrales, mais dans des circonstances un peu différentes. Chez un ataxique, soigné à la Maison municipale de santé, dont mon ami M. Lalesque m’a remis l’observation, les injections hypodermiques de morphine faites pour calmer les douleurs fulgurantes déterminent au niveau de la piqûre la formation d’une « petite tumeur, du volume d’une noisette, dure, légèrement enflammée et acuminée, mais ne se résorbant pas et ne suppurant pas. » La preuve que l’état de l’innervation n’est pas étranger à cet accident, c’est que des injections de même dose faites sur les points du corps où n’ont pas encore paru les symptômes de l’ataxie ne donnent jamais lieu à cette complication. Ces petites tumeurs peuvent persister des mois entiers.

Chez une malade de la salle Ste-Madeleine (hôpital de la Charité, service de M. Yulpian), à laquelle on pratiquait un nombre considérable d’injections de morphine, j’ai vu des symptômes de phlegmon se développer avec une intensité telle que l’on soupçonnait presque une vaste suppuration sous-péritonéale au niveau de la région hypogastrique. On sentait sons la main une série de nodosités, dont chacune correspondait à une injection paraissant former le

(1) Leudet. Troubles des nerfs consécutifs à l’asphyxie par les vapeurs de charbon. Arch. de médecine, 1865.

centre d’un foyer phlegmoneux. Une incision pratiquée au point qui semblait le plus enflammé donna issue à quelques grammes de pus à peine. C’est par exception que ces faux phlegmons arrivent à maturité, et la suppuration n’est pas dans ce cas en rapport avec l’intensité des phénomènes locaux qui l’ont précédée.

Cependant, d’après Couyba, il pourrait arriver que la suppuration fût franche et s’établît avec les allures d’un abcès ordinaire. Mais ces cas sont rares, et il n’est pas toujours facile de les rattacher à une influence nerveuse.

Pour compléter ce qui est relatif aux lésions trophiques du tissu cellulaire, il faudrait revenir sur le développement exagéré que prend ce tissu dans certaines névrites et sur son atrophie dans la sclérodermie. Ces points ont été déjà traités d’une façon incidente. (Voy. pages 75 et 95) (1).